千醫(yī)產(chǎn)后出血610課件

第1頁

產(chǎn)后出血山山東省千佛山醫(yī)院

郭偉第1頁

產(chǎn)后出血

概述發(fā)病率：12.8%

與出血量測量有關(guān)占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因

貧血感染

Sheehan’s綜合征2概述發(fā)病率：12.8%占孕產(chǎn)婦死亡第一

定義早期產(chǎn)后出血：胎兒娩出后2h出血≥400ml

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血≥1000ml

胎兒娩出后24h出血≥500ml晚期產(chǎn)后出血：胎兒娩出24h后-產(chǎn)褥期(6W)3定義早期產(chǎn)后出血：晚期產(chǎn)后出血：3

病因?qū)m縮乏力70%軟

產(chǎn)

道

損

傷10%胎盤因素20%凝血功能障礙1%4病因?qū)m縮乏力70%軟產(chǎn)道損傷1中國產(chǎn)后出血診治問題

1.產(chǎn)后出血評估----少于出血量----（延誤診斷）2.缺乏確實可用數(shù)據(jù)--------------（延誤治療）3.缺乏良好的教育與培訓(xùn)-------（影響治療效果）4.與其他科室未能較好溝通5.對重癥患者診治缺乏很好組織

可防治、可控制第5頁中國產(chǎn)后出血診治問題

1.產(chǎn)后出血評估----少于出血量--

出血量的判別最佳標(biāo)準(zhǔn)：判別失血量占總血容量的百分比失血速度：也是反映病情輕重的重要指標(biāo)反映失血量的重癥指標(biāo)(1)每分鐘的失血量＞150ml(2)3h內(nèi)出血超過血容量的50%(3)24h內(nèi)出血量超過全身血容量總量6出血量的判別最佳標(biāo)準(zhǔn)：判別失血量占總血容量的百分比失血速失血量的測定和估計失血量的測定和估計（1）稱重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05（2）容積法（3）面積法：血濕面積按10cm×10cm＝10ml（4）根據(jù)失血性休克程度估計出血量第7頁失血量的測定和估計失血量的測定和估計第7頁休克指數(shù)＝脈率/收縮壓

第8頁1.SI＝0.5，為正常2.SI＝1，失血量10%～30%（500～1500ml）3.SI＝1.5，失血量30%～50%（1500～2500ml）4.SI＝2，失血量50%～75%（2400～3500ml）休克指數(shù)＝脈率/收縮壓

第8頁1.SI＝0.5，為正常失血量的測定和估計(5)血色素：每下降1g約失血500ml(6)紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降﹥3g（1500ml）(7)血球壓積：下降3%約失血500ml第9頁失血量的測定和估計(5)血色素：每下降1g約失血500ml第

產(chǎn)后出血的預(yù)防循證醫(yī)學(xué)研究表明：積極干預(yù)第三產(chǎn)程能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。具體內(nèi)容包括：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素等（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮等。10產(chǎn)后出血的預(yù)防循證醫(yī)學(xué)研究表明：積極干預(yù)第三產(chǎn)程能有效降產(chǎn)后出血的治療成功治療決定于：分娩前診斷---------產(chǎn)科水平產(chǎn)科止血能力-------團(tuán)隊建立并發(fā)癥防范能力------學(xué)科能力第11頁產(chǎn)后出血的治療成功治療決定于：第11頁產(chǎn)后出血的“四級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：

預(yù)警期、處理期、危重期和有生命危險。搶救方案1、預(yù)警期2、處理期3、危重期4、有生命危險一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案四級搶救方案12產(chǎn)后出血的“四級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：搶（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道（A）；2、呼吸道管理：吸氧（B）；3、監(jiān)測生命體征和尿量(C)；4、向上級醫(yī)護(hù)人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理13（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml二級急救處理1、病因治療：a）宮縮乏力；

b）胎盤原因

c）軟產(chǎn)道損傷

d）凝血功能障礙2、抗休克治療14（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml二級急救（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、麻醉科協(xié)助治療2、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救3、血液科醫(yī)師協(xié)助搶救4、糾正休克、DIC5、強心、利尿、升壓、抗炎治療(D)15（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、麻醉科協(xié)助（四）有生命危險：休克、DIC、神志不清四級急救處理1、請示院級領(lǐng)導(dǎo)到場組織搶救。2、補液：酌情補液及輸血，缺什么輸什么3、必要時血透糾正腎衰4、病情穩(wěn)定后考慮切除子宮5、團(tuán)結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)16（四）有生命危險：休克、DIC、神志不清四級急救處理1、請示產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理

子宮收縮乏力1加強宮縮：

1）手法

2）宮縮劑

3）手術(shù)：動脈結(jié)扎、栓塞

4）宮腔填塞5）切除子宮17產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理子宮收縮乏力1加強宮縮：1718按摩子宮18按宮縮劑第19頁①縮宮素②麥角新堿③前列腺素類藥物宮縮劑第19頁①縮宮素子宮動脈結(jié)扎術(shù)第20頁子宮動脈結(jié)扎術(shù)第20頁21211子宮動脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮下段的上部初進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎為動靜脈整體，用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2~3cm子宮肌結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下2~3cm進(jìn)行結(jié)扎。2若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在第一針下3~5cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供給子宮下段的子宮動脈支。3若仍然有持續(xù)出血，可進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。4逐步血管阻斷法：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎→雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎→低位子宮血管結(jié)扎→單側(cè)卵巢血管結(jié)扎→雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎

。第22頁1子宮動脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮下段的上部初進(jìn)行動脈栓塞第23頁動脈栓塞第23頁24紗布填塞24紗2525宮腔紗布填塞1紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米，用碘伏或滅滴靈浸透并擰干，有序填塞，并壓緊不留空隙2剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞紗條，在縫合子宮切口時要特別小心，避免縫到紗條，引起取出困難3紗條放置24~48小時取出，要注意預(yù)防感染第26頁宮腔紗布填塞1紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米，用碘第27頁宮腔水囊填塞第27頁宮腔水囊填塞子宮切除術(shù)第28頁子宮次全切子宮全切1提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時間，減少出血量。2前置胎盤時應(yīng)行全子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)第28頁子宮次

胎盤因素2

胎盤粘連,胎盤滯留,胎盤嵌頓

--胎盤不剝離，宮縮乏力，出血胎盤植入,胎盤完全粘連

--胎盤不剝離胎盤胎膜殘留,部分胎盤植入

--出血少或不出血胎盤剝離后出血29處理措施：考慮行子宮切術(shù),若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳胎盤因素2胎盤粘連,胎盤滯留,胎盤嵌頓2第30頁NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜第30頁NormalImplantation:Accret3131軟產(chǎn)道損傷（1）3損傷原因：

a、宮縮過強

b、產(chǎn)程進(jìn)過快

c、胎兒過大

d、操作不當(dāng)32軟產(chǎn)道損傷（1）3損傷原因：32軟產(chǎn)道損傷（2）3損傷類型：

a、側(cè)切傷口沿裂

b、陰道黏膜裂傷

c、宮頸裂傷

d、會陰裂傷I0II0III033軟產(chǎn)道損傷（2）3損傷類型：33軟產(chǎn)道損傷（3）3臨床表現(xiàn)

a、胎兒娩出后即刻出現(xiàn)陰道出血

b、血鮮紅色處理措施：

a、仔細(xì)檢查

b、根據(jù)情況適當(dāng)縫合34軟產(chǎn)道損傷（3）3臨床表現(xiàn)處理措施：343535

凝血功能障礙4病因：產(chǎn)前即有凝血功能障礙臨床表現(xiàn)：

a、血不凝；b、不易止血處理措施：根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)按內(nèi)科處理36凝血功能障礙4病因：臨床表現(xiàn)：處理措施：36Thankyouforyourattention!37Thankyouforyourattention!3第38頁

產(chǎn)后出血山山東省千佛山醫(yī)院

郭偉第1頁

產(chǎn)后出血

概述發(fā)病率：12.8%

與出血量測量有關(guān)占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因

貧血感染

Sheehan’s綜合征39概述發(fā)病率：12.8%占孕產(chǎn)婦死亡第一

定義早期產(chǎn)后出血：胎兒娩出后2h出血≥400ml

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血≥1000ml

胎兒娩出后24h出血≥500ml晚期產(chǎn)后出血：胎兒娩出24h后-產(chǎn)褥期(6W)40定義早期產(chǎn)后出血：晚期產(chǎn)后出血：3

病因?qū)m縮乏力70%軟

產(chǎn)

道

損

傷10%胎盤因素20%凝血功能障礙1%41病因?qū)m縮乏力70%軟產(chǎn)道損傷1中國產(chǎn)后出血診治問題

1.產(chǎn)后出血評估----少于出血量----（延誤診斷）2.缺乏確實可用數(shù)據(jù)--------------（延誤治療）3.缺乏良好的教育與培訓(xùn)-------（影響治療效果）4.與其他科室未能較好溝通5.對重癥患者診治缺乏很好組織

可防治、可控制第42頁中國產(chǎn)后出血診治問題

1.產(chǎn)后出血評估----少于出血量--

出血量的判別最佳標(biāo)準(zhǔn)：判別失血量占總血容量的百分比失血速度：也是反映病情輕重的重要指標(biāo)反映失血量的重癥指標(biāo)(1)每分鐘的失血量＞150ml(2)3h內(nèi)出血超過血容量的50%(3)24h內(nèi)出血量超過全身血容量總量43出血量的判別最佳標(biāo)準(zhǔn)：判別失血量占總血容量的百分比失血速失血量的測定和估計失血量的測定和估計（1）稱重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05（2）容積法（3）面積法：血濕面積按10cm×10cm＝10ml（4）根據(jù)失血性休克程度估計出血量第44頁失血量的測定和估計失血量的測定和估計第7頁休克指數(shù)＝脈率/收縮壓

第45頁1.SI＝0.5，為正常2.SI＝1，失血量10%～30%（500～1500ml）3.SI＝1.5，失血量30%～50%（1500～2500ml）4.SI＝2，失血量50%～75%（2400～3500ml）休克指數(shù)＝脈率/收縮壓

第8頁1.SI＝0.5，為正常失血量的測定和估計(5)血色素：每下降1g約失血500ml(6)紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降﹥3g（1500ml）(7)血球壓積：下降3%約失血500ml第46頁失血量的測定和估計(5)血色素：每下降1g約失血500ml第

產(chǎn)后出血的預(yù)防循證醫(yī)學(xué)研究表明：積極干預(yù)第三產(chǎn)程能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。具體內(nèi)容包括：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素等（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮等。47產(chǎn)后出血的預(yù)防循證醫(yī)學(xué)研究表明：積極干預(yù)第三產(chǎn)程能有效降產(chǎn)后出血的治療成功治療決定于：分娩前診斷---------產(chǎn)科水平產(chǎn)科止血能力-------團(tuán)隊建立并發(fā)癥防范能力------學(xué)科能力第48頁產(chǎn)后出血的治療成功治療決定于：第11頁產(chǎn)后出血的“四級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：

預(yù)警期、處理期、危重期和有生命危險。搶救方案1、預(yù)警期2、處理期3、危重期4、有生命危險一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案四級搶救方案49產(chǎn)后出血的“四級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：搶（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道（A）；2、呼吸道管理：吸氧（B）；3、監(jiān)測生命體征和尿量(C)；4、向上級醫(yī)護(hù)人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理50（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml二級急救處理1、病因治療：a）宮縮乏力；

b）胎盤原因

c）軟產(chǎn)道損傷

d）凝血功能障礙2、抗休克治療51（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml二級急救（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、麻醉科協(xié)助治療2、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救3、血液科醫(yī)師協(xié)助搶救4、糾正休克、DIC5、強心、利尿、升壓、抗炎治療(D)52（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、麻醉科協(xié)助（四）有生命危險：休克、DIC、神志不清四級急救處理1、請示院級領(lǐng)導(dǎo)到場組織搶救。2、補液：酌情補液及輸血，缺什么輸什么3、必要時血透糾正腎衰4、病情穩(wěn)定后考慮切除子宮5、團(tuán)結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)53（四）有生命危險：休克、DIC、神志不清四級急救處理1、請示產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理

子宮收縮乏力1加強宮縮：

1）手法

2）宮縮劑

3）手術(shù)：動脈結(jié)扎、栓塞

4）宮腔填塞5）切除子宮54產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理子宮收縮乏力1加強宮縮：1755按摩子宮18按宮縮劑第56頁①縮宮素②麥角新堿③前列腺素類藥物宮縮劑第19頁①縮宮素子宮動脈結(jié)扎術(shù)第57頁子宮動脈結(jié)扎術(shù)第20頁58211子宮動脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮下段的上部初進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎為動靜脈整體，用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2~3cm子宮肌結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下2~3cm進(jìn)行結(jié)扎。2若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在第一針下3~5cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供給子宮下段的子宮動脈支。3若仍然有持續(xù)出血，可進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。4逐步血管阻斷法：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎→雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎→低位子宮血管結(jié)扎→單側(cè)卵巢血管結(jié)扎→雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎

。第59頁1子宮動脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮下段的上部初進(jìn)行動脈栓塞第60頁動脈栓塞第23頁61紗布填塞24紗6225宮腔紗布填塞1紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米，用碘伏或滅滴靈浸透并擰干，有序填塞，并壓緊不留空隙2剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞紗條，在縫合子宮切口時要特別小心，避免縫到紗條，引起取出困難3紗條放置24~48小時取出，要注意預(yù)防感染第63頁宮腔紗布填塞1紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米，用碘第64頁宮腔水囊填塞第27頁宮腔水囊填塞子宮切除術(shù)第65頁子宮次全切子宮全切1提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時間，減少出血量。2前置胎盤時應(yīng)行全子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)第28頁子宮次

胎盤因素2

胎盤粘連,胎盤滯留,胎盤嵌頓

--胎盤不剝離，宮縮乏力，出血胎盤植入,胎盤完全粘連

--胎盤不剝離胎盤胎膜殘留,部分胎