呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎課件

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎一、概述二、診斷及臨床表現(xiàn)三、發(fā)病機(jī)制四、治療五、VAP的非抗生素防治策略內(nèi)容概要22020/11/4呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎一、概述一、概述二、診斷及臨床表現(xiàn)三、發(fā)病機(jī)制四、治療五、VAP的非抗生素防治策略內(nèi)容概要2020/11/42一、概述內(nèi)容概要2020/11/42概念氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-15212020/11/43概念氣管插管或氣管切開中華外科雜志,2004,42:15是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。早發(fā)性VAP—MV≤4d

晚發(fā)性VAP—MV≥5d屬難治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法，治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)用藥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）2020/11/44是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。VAP主要致病菌是革蘭陰性桿菌（GNB）60%以上由需氧GNB引起

常見依次為：

銅綠假單胞菌（MDR-PA）

、不動(dòng)桿菌(MDR-AB)

、變形桿菌、金黃色葡萄球菌（MRSA）、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等。病原學(xué)：2020/11/45病原學(xué)：2020/11/45分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）多重耐藥菌（MDR）

/泛耐藥菌

(XDR)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加2020/11/46分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d必要條件：機(jī)械通氣48小時(shí)以上，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾?。?，同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：(1)發(fā)熱，體溫>38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃以上；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；(4)氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)陽性。

該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為69%，特異性為75%.

診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/47必要條件：機(jī)械通氣48小時(shí)以上，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)臨床表現(xiàn)體征：新出現(xiàn)或程度加重的濕羅音胸部X線檢查：新的肺部浸潤影實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、纖支鏡檢查癥狀：發(fā)熱，膿性的呼吸道分泌物2020/11/48臨床表現(xiàn)體征：新出現(xiàn)或程度加重的濕羅音胸部X線檢查：新的肺部VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染2020/11/49VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌上呼吸道和胃腔內(nèi)氣道防御

1.人工氣道的建立2.呼吸機(jī)管路污染3.抗菌藥物的應(yīng)用4.手術(shù)：以心胸外科和頭部創(chuàng)傷的術(shù)后患者為主

5.醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播常見外源性感染因素2020/11/410常見外源性感染因素2020/11/4101.口咽部細(xì)菌定植和誤吸（1）細(xì)菌的定植是VAP的“前奏”（2）細(xì)菌侵入方式：

細(xì)菌從氣管周圍進(jìn)入肺部

細(xì)菌從氣管插管中進(jìn)入肺部

基礎(chǔ)病情嚴(yán)重、住院/ICU時(shí)間長、曾經(jīng)用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，為定植菌通過誤吸進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道和肺創(chuàng)造了條件常見內(nèi)源性感染因素2020/11/4111.口咽部細(xì)菌定植和誤吸基礎(chǔ)病情嚴(yán)重、住院/ICU時(shí)間長、曾常見內(nèi)源性感染因素（3）有人工氣道存在時(shí)，不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

微誤吸是指氣管導(dǎo)管氣囊與氣道壁存在細(xì)小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。

2020/11/412常見內(nèi)源性感染因素（3）有人工氣道存在時(shí)，不僅是明顯的誤吸，2.胃容物反流和吸入（1）食管括約肌功能缺失（2）危重患者臥位不當(dāng)（3）胃容量和壓力升高常見內(nèi)源性感染因素2020/11/4132.胃容物反流和吸入常見內(nèi)源性感染因素2020/11/413

3.肺防御功能缺失：粘液纖毛清除系統(tǒng)4.機(jī)體免疫力下降5.低鎂血癥和外周血白細(xì)胞的增生：導(dǎo)致肺組織和免疫防御功能損傷6.其他：纖維蛋白原的增加可以產(chǎn)生肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等。

常見內(nèi)源性感染因素2020/11/4143.肺防御功能缺失：粘液纖毛清除系統(tǒng)常見內(nèi)源性感染因素2VAP的危險(xiǎn)因素聲門下氣囊上區(qū)細(xì)菌寄植2020/11/415VAP的危險(xiǎn)因素聲門下氣囊上2020/11/4151.抗菌藥物選擇依據(jù)：（1）結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況（2）患者的年齡、肝腎功能（3）本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況（4）藥代和藥效學(xué)（5）借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南

建立“最佳經(jīng)驗(yàn)治療方案”初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療2020/11/4161.抗菌藥物選擇依據(jù)：初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療2020/11/2.早發(fā)性VAP：通常由敏感菌引起，應(yīng)用單一抗菌藥物

晚發(fā)性VAP：致病菌常為多重耐藥菌（MDR），需聯(lián)合用藥3.MDR感染的高危因素有：（1）90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；（2）本次住院＞5d；（3）所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；（4）存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療。

初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療2020/11/4172.早發(fā)性VAP：通常由敏感菌引起，應(yīng)用單一抗菌藥物初始抗菌降階梯治療方案Day1留取微生物標(biāo)本，開始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)Day1-3臨床評(píng)估，臨床癥狀改善Day3微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性微生物培養(yǎng)陽性（非MDR)停用抗生素降階梯治療：廣譜—窄譜聯(lián)合—單用療程7-8天微生物培養(yǎng)陽性（MDR)必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療療程10-15天注意單位隔離2020/11/418降階梯治療方案Day1留取微生物標(biāo)本，開始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌VAP非抗生素防治策略2020/11/419VAP2020/11/419洗必泰口腔護(hù)理手衛(wèi)生對(duì)于已經(jīng)存在MDR菌感染病人做好床邊隔離，

避免耐藥菌的播散戴手套和穿隔離衣，減少和

防止交叉感染一般性措施：2020/11/420洗必泰口腔護(hù)理一般性措施：2020/11/420口腔護(hù)理口腔護(hù)理、口咽部定植與VAP的關(guān)系尚不清楚。牙菌斑可能是細(xì)菌的儲(chǔ)主嚴(yán)格的口腔護(hù)理能降低VAP的研究很少調(diào)查表明大多數(shù)護(hù)士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003GrapM.AmerJofCriticalCare2003;12:113-119.AACNVAPPracticeAlert(美國護(hù)士協(xié)會(huì)VAP操作警戒)2020/11/421口腔護(hù)理口腔護(hù)理、口咽部定植與VAP的關(guān)系尚不清楚。牙菌斑可洗手洗手在預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎中起重要作用Albert,NEJM1981;Preston,AJM1981;Tablan,1994AACNVAPPracticeAlert(美國護(hù)士協(xié)會(huì)VAP操作警戒)在重癥患者、醫(yī)院環(huán)境以及醫(yī)務(wù)人員手中革蘭陰性桿菌大量存在，特別是氣管插管患者的呼吸機(jī)管路上，如接近口腔的呼氣管路。接觸患者前后洗手對(duì)于預(yù)防交叉感染非常重要。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員有皮膚破損或皮炎時(shí)應(yīng)戴手套。盡管疾控中心（CDC）建議接觸患者應(yīng)洗手，但研究資料表明洗手依從性很少超過50％。2020/11/422洗手洗手在預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎中起重要作用Albert,NE

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑避免長時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管早期的胃造瘺和應(yīng)用鼻腸管空腸營養(yǎng)測(cè)胃殘余量與消化道相關(guān)控制策略：2020/11/423 與消化道相關(guān)控制策略：2020/11/423EN時(shí)胃潴留護(hù)理經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第1個(gè)48h內(nèi)應(yīng)每4h檢測(cè)胃殘余量，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)后可每6—8h一次胃內(nèi)殘余量﹥200ml，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥胃殘余量﹥500ml，應(yīng)停止EN經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)2020/11/424EN時(shí)胃潴留護(hù)理經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)2020/1抬高床頭(30～45°)應(yīng)用動(dòng)力翻身床預(yù)防深靜脈血栓與患者體位相關(guān)策略：2020/11/425抬高床頭(30～45°)與患者體位相關(guān)策略：2020/11避免經(jīng)鼻插管維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和聲門下分泌物引流加強(qiáng)氣道護(hù)理，加強(qiáng)人工氣道的濕化和引流與人工氣道相關(guān)策略：2020/11/426避免經(jīng)鼻插管與人工氣道相關(guān)策略：2020/11/426保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(>30cmH2O)，可導(dǎo)致粘膜缺血壞死氣囊壓力不足(<20cmH2O)可導(dǎo)致微量吸入，引起VAP2020/11/427保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(>30cmH2O)，保持足夠的氣管插管氣囊壓力目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣囊，來感受壓力大小通常會(huì)導(dǎo)致壓力過大，正確的方式是用氣囊壓力表測(cè)壓氣囊壓力會(huì)隨著時(shí)間降低，所以要持續(xù)監(jiān)測(cè)2020/11/428保持足夠的氣管插管氣囊壓力目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣改變氣管插管和氣囊的材料常規(guī)的ETT是有聚乙烯組成，在氣囊表面可形成垂直的皺褶，允許微量吸入當(dāng)微生物吸附在氣囊表面，會(huì)引起細(xì)菌繁殖，然后轉(zhuǎn)移至氣管及肺部2020/11/429改變氣管插管和氣囊的材料常規(guī)的ETT是有聚乙烯組成，在氣囊表傳統(tǒng)ETT通常有一個(gè)柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同位置也有不同。因此，使用傳統(tǒng)柱形ETT可能不可以有效的吸留/密封氣管，微量吸入仍然可以發(fā)生。

改變氣管插管氣囊形狀2020/11/430傳統(tǒng)ETT通常有一個(gè)柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同改變氣管插管和氣囊的材料超薄ETT氣囊是由聚氨酯組成，可降低皺褶形成，降低微量吸入鍍銀ETT可以減少細(xì)菌在其表面上群集繁殖與生物膜的形成，從而降低VAP2020/11/431改變氣管插管和氣囊的材料超薄ETT氣囊是由聚氨酯組成，可降低近年，研發(fā)了圓錐梨形(Conical,pear)ETT這種ETT承諾，它能夠更好地適應(yīng)人體氣管大小的自然變化。在這種情況下，圓錐梨形氣囊可以在一個(gè)點(diǎn)上密封氣管而不會(huì)形成折疊部份。椎形ETT氣囊2020/11/432近年，研發(fā)了圓錐梨形(Conical,pear)ETT椎

分泌物的清除人工氣道的凈化——分泌物的清除和防止反流翻身、扣胸、拍背濕化吸痰振痰儀的應(yīng)用膨肺技術(shù)的應(yīng)用氣囊上聲門下分泌物吸引纖維支氣管鏡灌洗2020/11/433分泌物的清除人工氣道的凈化翻身、扣胸、拍背濕化吸痰振痰儀的聲門下吸引氣管插管后，口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間，可從氣囊邊緣流入下呼吸道，微吸入。聲門下吸引可降低VAP發(fā)生率7.5倍。Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙2020/11/434聲門下吸引氣管插管后，口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間

12/14/2022|Confidential35|濕化裝置2020/11/43512/11/2022|Confidentia避免頻繁更換呼吸機(jī)管路及時(shí)傾倒管道冷凝水密閉式吸痰裝置無須每日更換避免過度鎮(zhèn)靜每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能機(jī)械通氣相關(guān)策略：2020/11/436機(jī)械通氣相關(guān)策略：2020/11/436

12/14/2022|Confidential37|管路消毒或更換頻率推薦一周一消/更換，更換病人后消毒/更換消毒方法：高溫高壓消毒常采用115度30分鐘高溫高壓。溫度高易加速橡膠老化。環(huán)氧乙烷消毒不適用?！吨型饨】滴恼?012年1期NPB呼吸機(jī)管路消毒方法硅膠回路一次性回路2020/11/43712/11/2022|Confidentia

如強(qiáng)化胰島素治療，使血糖維持在4.5～6mmol/L，并警惕低血糖的發(fā)生，能減少ICU患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率、肺炎發(fā)病率和病死率，縮短其通氣治療時(shí)間和入住ICU時(shí)間。

應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。其它措施：2020/11/438如強(qiáng)化胰島素治療，使血糖維持在4.5～6mmol/L，預(yù)防定植預(yù)防誤吸其他預(yù)防

口腔消毒液

刷牙

鍍銀ETT氣管插管

抬高床頭

鼻腸管營養(yǎng)-胃殘余量

聲門下吸引

保持足夠之ETT氣囊壓力

＞20cmH2O

PU聚氨酯

超薄ETT氣囊

椎形ETT氣囊

手衛(wèi)生

鎮(zhèn)靜休假，每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管

消化道潰瘍預(yù)防

深靜脈栓塞預(yù)防

集束化方案(VCB)2020/11/439預(yù)防定植預(yù)防誤吸其他預(yù)防口腔消毒液抬高床頭手衛(wèi)生集束化謝謝！謝謝！呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎一、概述二、診斷及臨床表現(xiàn)三、發(fā)病機(jī)制四、治療五、VAP的非抗生素防治策略內(nèi)容概要22020/11/4呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎一、概述一、概述二、診斷及臨床表現(xiàn)三、發(fā)病機(jī)制四、治療五、VAP的非抗生素防治策略內(nèi)容概要2020/11/442一、概述內(nèi)容概要2020/11/42概念氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-15212020/11/443概念氣管插管或氣管切開中華外科雜志,2004,42:15是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。早發(fā)性VAP—MV≤4d

晚發(fā)性VAP—MV≥5d屬難治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法，治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)用藥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）2020/11/444是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。VAP主要致病菌是革蘭陰性桿菌（GNB）60%以上由需氧GNB引起

常見依次為：

銅綠假單胞菌（MDR-PA）

、不動(dòng)桿菌(MDR-AB)

、變形桿菌、金黃色葡萄球菌（MRSA）、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等。病原學(xué)：2020/11/445病原學(xué)：2020/11/45分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）多重耐藥菌（MDR）

/泛耐藥菌

(XDR)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加2020/11/446分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d必要條件：機(jī)械通氣48小時(shí)以上，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病），同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：(1)發(fā)熱，體溫>38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃以上；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；(4)氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)陽性。

該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為69%，特異性為75%.

診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/447必要條件：機(jī)械通氣48小時(shí)以上，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)臨床表現(xiàn)體征：新出現(xiàn)或程度加重的濕羅音胸部X線檢查：新的肺部浸潤影實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、纖支鏡檢查癥狀：發(fā)熱，膿性的呼吸道分泌物2020/11/448臨床表現(xiàn)體征：新出現(xiàn)或程度加重的濕羅音胸部X線檢查：新的肺部VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染2020/11/449VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌上呼吸道和胃腔內(nèi)氣道防御

1.人工氣道的建立2.呼吸機(jī)管路污染3.抗菌藥物的應(yīng)用4.手術(shù)：以心胸外科和頭部創(chuàng)傷的術(shù)后患者為主

5.醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播常見外源性感染因素2020/11/450常見外源性感染因素2020/11/4101.口咽部細(xì)菌定植和誤吸（1）細(xì)菌的定植是VAP的“前奏”（2）細(xì)菌侵入方式：

細(xì)菌從氣管周圍進(jìn)入肺部

細(xì)菌從氣管插管中進(jìn)入肺部

基礎(chǔ)病情嚴(yán)重、住院/ICU時(shí)間長、曾經(jīng)用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，為定植菌通過誤吸進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道和肺創(chuàng)造了條件常見內(nèi)源性感染因素2020/11/4511.口咽部細(xì)菌定植和誤吸基礎(chǔ)病情嚴(yán)重、住院/ICU時(shí)間長、曾常見內(nèi)源性感染因素（3）有人工氣道存在時(shí)，不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

微誤吸是指氣管導(dǎo)管氣囊與氣道壁存在細(xì)小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。

2020/11/452常見內(nèi)源性感染因素（3）有人工氣道存在時(shí)，不僅是明顯的誤吸，2.胃容物反流和吸入（1）食管括約肌功能缺失（2）危重患者臥位不當(dāng)（3）胃容量和壓力升高常見內(nèi)源性感染因素2020/11/4532.胃容物反流和吸入常見內(nèi)源性感染因素2020/11/413

3.肺防御功能缺失：粘液纖毛清除系統(tǒng)4.機(jī)體免疫力下降5.低鎂血癥和外周血白細(xì)胞的增生：導(dǎo)致肺組織和免疫防御功能損傷6.其他：纖維蛋白原的增加可以產(chǎn)生肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等。

常見內(nèi)源性感染因素2020/11/4543.肺防御功能缺失：粘液纖毛清除系統(tǒng)常見內(nèi)源性感染因素2VAP的危險(xiǎn)因素聲門下氣囊上區(qū)細(xì)菌寄植2020/11/455VAP的危險(xiǎn)因素聲門下氣囊上2020/11/4151.抗菌藥物選擇依據(jù)：（1）結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況（2）患者的年齡、肝腎功能（3）本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況（4）藥代和藥效學(xué)（5）借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南

建立“最佳經(jīng)驗(yàn)治療方案”初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療2020/11/4561.抗菌藥物選擇依據(jù)：初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療2020/11/2.早發(fā)性VAP：通常由敏感菌引起，應(yīng)用單一抗菌藥物

晚發(fā)性VAP：致病菌常為多重耐藥菌（MDR），需聯(lián)合用藥3.MDR感染的高危因素有：（1）90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；（2）本次住院＞5d；（3）所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；（4）存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療。

初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療2020/11/4572.早發(fā)性VAP：通常由敏感菌引起，應(yīng)用單一抗菌藥物初始抗菌降階梯治療方案Day1留取微生物標(biāo)本，開始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)Day1-3臨床評(píng)估，臨床癥狀改善Day3微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性微生物培養(yǎng)陽性（非MDR)停用抗生素降階梯治療：廣譜—窄譜聯(lián)合—單用療程7-8天微生物培養(yǎng)陽性（MDR)必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療療程10-15天注意單位隔離2020/11/458降階梯治療方案Day1留取微生物標(biāo)本，開始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌VAP非抗生素防治策略2020/11/459VAP2020/11/419洗必泰口腔護(hù)理手衛(wèi)生對(duì)于已經(jīng)存在MDR菌感染病人做好床邊隔離，

避免耐藥菌的播散戴手套和穿隔離衣，減少和

防止交叉感染一般性措施：2020/11/460洗必泰口腔護(hù)理一般性措施：2020/11/420口腔護(hù)理口腔護(hù)理、口咽部定植與VAP的關(guān)系尚不清楚。牙菌斑可能是細(xì)菌的儲(chǔ)主嚴(yán)格的口腔護(hù)理能降低VAP的研究很少調(diào)查表明大多數(shù)護(hù)士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003GrapM.AmerJofCriticalCare2003;12:113-119.AACNVAPPracticeAlert(美國護(hù)士協(xié)會(huì)VAP操作警戒)2020/11/461口腔護(hù)理口腔護(hù)理、口咽部定植與VAP的關(guān)系尚不清楚。牙菌斑可洗手洗手在預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎中起重要作用Albert,NEJM1981;Preston,AJM1981;Tablan,1994AACNVAPPracticeAlert(美國護(hù)士協(xié)會(huì)VAP操作警戒)在重癥患者、醫(yī)院環(huán)境以及醫(yī)務(wù)人員手中革蘭陰性桿菌大量存在，特別是氣管插管患者的呼吸機(jī)管路上，如接近口腔的呼氣管路。接觸患者前后洗手對(duì)于預(yù)防交叉感染非常重要。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員有皮膚破損或皮炎時(shí)應(yīng)戴手套。盡管疾控中心（CDC）建議接觸患者應(yīng)洗手，但研究資料表明洗手依從性很少超過50％。2020/11/462洗手洗手在預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎中起重要作用Albert,NE

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑避免長時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管早期的胃造瘺和應(yīng)用鼻腸管空腸營養(yǎng)測(cè)胃殘余量與消化道相關(guān)控制策略：2020/11/463 與消化道相關(guān)控制策略：2020/11/423EN時(shí)胃潴留護(hù)理經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第1個(gè)48h內(nèi)應(yīng)每4h檢測(cè)胃殘余量，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)后可每6—8h一次胃內(nèi)殘余量﹥200ml，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥胃殘余量﹥500ml，應(yīng)停止EN經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)2020/11/464EN時(shí)胃潴留護(hù)理經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)2020/1抬高床頭(30～45°)應(yīng)用動(dòng)力翻身床預(yù)防深靜脈血栓與患者體位相關(guān)策略：2020/11/465抬高床頭(30～45°)與患者體位相關(guān)策略：2020/11避免經(jīng)鼻插管維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和聲門下分泌物引流加強(qiáng)氣道護(hù)理，加強(qiáng)人工氣道的濕化和引流與人工氣道相關(guān)策略：2020/11/466避免經(jīng)鼻插管與人工氣道相關(guān)策略：2020/11/426保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(>30cmH2O)，可導(dǎo)致粘膜缺血壞死氣囊壓力不足(<20cmH2O)可導(dǎo)致微量吸入，引起VAP2020/11/467保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(>30cmH2O)，保持足夠的氣管插管氣囊壓力目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣囊，來感受壓力大小通常會(huì)導(dǎo)致壓力過大，正確的方式是用氣囊壓力表測(cè)壓氣囊壓力會(huì)隨著時(shí)間降低，所以要持續(xù)監(jiān)測(cè)2020/11/468保持足夠的氣管插管氣囊壓力目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣改變氣管插管和氣囊的材料常規(guī)的ETT是有聚乙烯組成，在氣囊表面可形成垂直的皺褶，允許微量吸入當(dāng)微生物吸附在氣囊表面，會(huì)引起細(xì)菌繁殖，然后轉(zhuǎn)移至氣管及肺部2020/11/469改變氣管插管和氣囊的材料常規(guī)的ETT是有聚乙烯組成，在氣囊表傳統(tǒng)ETT通常有一個(gè)柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同位置也有不同。因此，使用傳統(tǒng)柱形ETT可能不可以有效的吸留/密封氣管，微量吸入仍然可以發(fā)生。

改變氣管插管氣囊形狀2020/11/470傳統(tǒng)ETT通常有一個(gè)柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同改變氣管插管和氣囊的材料超薄ETT氣囊是由聚氨酯組成，可降低皺褶形成，降低微量吸入鍍銀ETT可以減少細(xì)菌在其表面上群集繁殖與生物膜的形成，從而降低VAP2020/11/471改變氣管插管和氣囊的材料超薄ETT氣囊是由聚氨酯組成，可降低近年，研發(fā)了圓錐梨形(Conical,pear)ETT這種ETT承諾，它能夠更好地適應(yīng)人體氣管大小的自然變化。在這種情況下，圓錐梨形氣囊可以在一個(gè)點(diǎn)上密封氣管而不會(huì)形成折疊部份。椎形ETT