機械通氣臨床應用中的一些問題(09-4-28)課件

機械通氣中的一些問題問題無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣如何選擇？有創(chuàng)通氣患者人工氣道如何選擇？增加氧合時的一些問題脈氧計如何評價？問題機械通氣后患者發(fā)熱怎么辦？撤機問題在不同疾病和臨床情況下，如何應用IPPV？無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的選擇？①急性呼吸衰竭的基礎病因是否有利于成功應用NPPV，屬推薦應用NPPV的較高等級；②患者是否有NPPV的適應證而無禁忌證；③預測NPPV成功或失敗的可能性多大？并結合本單位的水平和條件；④如果選用NPPV，初始（1~2h）的療效如何?這非常重要。應加強NPPV時的監(jiān)護。

哪些疾病較適合應用NPPV？

ARF有各種不同的病因，哪些疾病引起的ARF較適合應用NPPV，容易取得成功，經過30多年的臨床實踐和許多循證醫(yī)學研究，以及近年的多篇薈萃分析，結果總結見表1。

表1不同疾病所致急性呼吸衰竭選用NPPV

治療的分類等級

A．強烈的證據——推薦應用

AECOPD

急性心源性肺水腫免疫功能受損（惡性血液病，骨髓或實體器官移植，AIDS）COPD患者的拔管失敗

B．中介的證據——有選擇的應用（指導性應用）哮喘促進COPD患者的撤機/拔管

COPD患者的社區(qū)獲得性肺炎低氧性呼吸衰竭不插管的患者（COPD和CHF）“不應用有創(chuàng)通氣”的患者手術后呼吸衰竭（肺切除，超體重，冠脈搭橋術）

表1不同疾病所致急性呼吸衰竭選用NPPV

治療的分類等級

C．低水平證據——較少應用

ARDS單器官受累社區(qū)獲得性肺炎（非COPD）囊性纖維化促進撤機/拔管（非COPD）神經肌肉疾病/胸壁畸形阻塞性睡眠呼吸暫停/肥胖低通氣（已發(fā)生ARF）創(chuàng)傷上氣道阻塞

D．通常不用晚期間質性肺疾病急性加重嚴重ARDS伴MODF

上氣道或食管外科手術后上氣道阻塞并有閉塞的高度危險急性肺水腫

有研究提示：常規(guī)治療加NPPV組顯著加速生理學參數的改善，降低氣管插管率。但要明確急性肺水腫的病因，如果是急性心肌梗死、急性冠脈綜合征，或已合并心血管不穩(wěn)定（低血壓或致命性心律失常），即應直接應用有創(chuàng)性通氣而不是NPPV。有創(chuàng)正壓通氣撤機拔管后的應用(后述)NIV的長期應用：限制性胸部疾病、慢性阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。非常嚴重的呼吸窘迫和晚期呼吸衰竭患者，因為應用NPPV時配合困難和去適應的時間太短而更容易失敗。應用NPPV有一個“時間窗”的問題，當發(fā)生中度或中度以上呼吸窘迫時，可看到“時間窗”的開放，有應用NPPV的指征，而當晚期的危象發(fā)生時，“時間窗”關閉，已不適宜應用NPPV。NPPV的適應證和禁忌證

基本看法表2急性呼吸衰竭應用無創(chuàng)正壓通氣的標準（至少有以下2項）

臨床標準

中至重度呼吸困難，伴呼吸頻率＞25次/min（COPD），>30/min（Ⅰ型呼衰）；輔助呼吸肌的應用；胸-腹矛盾運動

血氣標準

中至重度酸中毒（pH<7.35）和高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg）；

PaO2/FiO2≤200

表3正壓通氣的排除標準（任何1項即可）呼吸驟停；心臟血管功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）；嗜睡、意識障礙、高度不配合的患者；高度誤吸的危險（損害咳嗽、吞咽反射機制）；粘稠或大量的氣道分泌物；近期有面部或胃食管外科手術史；頭面的創(chuàng)傷，燒傷，固定的鼻咽異常；高度肥胖NPPV成功或失敗的預測因素大量循征醫(yī)學資料：即使同一疾病，NPPV也有成功和失敗，失敗可分為應用NPPV數小時內的早期失敗和數天后的晚期失敗。能否提高應用NPPV成敗的預見性和選擇的準確性是近年NPPV研究的重要課題。NPPV失敗與患者年齡、病變嚴重程度、酸中毒、肺功能、活動程度等有關。

表4無創(chuàng)通氣：成功或失敗的預計指標

成功的預計指標：

對NPPV簡短治療的反應（1~3小時）降低PaCO2＞8mmHg

改善pH＞0.06

呼吸性酸中毒的糾正失敗的預計指標：

疾病的嚴重性：酸中毒（pH＜7.25）高碳酸血癥（PaCO2＞80和pH＜7.30）

APACHEⅡ（＞20）意識水平：神經病學評分（＞4，昏呆，只在強烈刺激后喚醒；遵從指令不一致）腦病評分（＞3，嚴重意識模糊，白天嗜睡，或焦慮不安）

Glasgow昏迷評分（＜8）除了疾病的病種和病情以外，NPPV的成敗率也因應用技術的高低差異較大。不同醫(yī)院的設備條件和人力配備，NPPV操作者的個人經驗，患者的接受和配合程度等都與NPPV的成功與否密切相關。應對參加NPPV的工作人員進行規(guī)范培訓，提高應用NPPV的水平。NPPV技術本身也有許多局限，不能把應用NPPV失敗原因籠統(tǒng)歸因于應用技術不當或水平不高。應用NPPV后，除了監(jiān)測患者的氣體交換反應（動脈血氣、脈氧計等）外，還應監(jiān)護以下的臨床參數：主觀反應（呼吸困難、舒適感和神志狀態(tài)）；客觀反應（呼吸頻率，心率和輔助呼吸肌的應用）；可能的并發(fā)癥（腹部膨脹、呼吸困難、面部皮膚壓迫壞死，分泌物潴留、惡心和嘔吐等），和腹橫肌的收縮（過高吹氣引起）可以用視診或捫觸來協(xié)助監(jiān)護。

表5中斷NPPV的標準

1．因為不舒適或疼痛，不能耐受面罩；

2．不能改善氣體交換或呼吸困難；

3．需要氣管插管來處理分泌物或保護氣道；

4．血流動力學不穩(wěn)定；

5．心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著的室性心律失常；

6．因CO2潴留而嗜睡或低氧血癥而煩躁不安的患者，應用NPPV30分鐘后神志狀態(tài)沒有改善。小結：明智地選擇和合理性應用NPPV和有創(chuàng)通氣具有不同的適應證和應用范圍，兩者各有優(yōu)缺點。否定NPPV在ARF救治中的地位是錯誤的，任意夸大其作用，擴大其應用范圍也是不科學的。兩種通氣技術的合理選擇和恰當應用，可揚長避短，最大限度地有利于呼吸衰竭患者從機械通氣支持技術中獲益。

表6經鼻與經口插管的優(yōu)缺點比較經鼻插管經口插管優(yōu)點1．易耐受，增加患者舒適感，保留時間較長。2．易于固定，可提供較穩(wěn)定的人工氣道。3．便于口腔護理，允許口腔閉合。缺點1．管腔較小，氣流阻力較大。2．吸痰不方便，管腔容易阻塞。3．不易迅速插入，不適用于急救場合。4．易產生鼻出血，出血素質者禁用。5．易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等。優(yōu)點1．插入容易，適用于急救場合。2．插管的管腔較大，氣流阻力較小。3．吸痰容易，不易發(fā)生中心氣道的分泌物潴留。缺點1．容易移位，脫出。2．不易長期耐受。3．不能閉口，口腔護理不便。4．可發(fā)生牙齒、口咽損傷。5．插管管腔較大，易損傷聲門，拔管后易遺留聲門功能異常。

＊無論經鼻或經口插管，均不能喂食。有創(chuàng)通氣患者人工氣道的選擇20世紀80年代前，我們和國內大多數醫(yī)院一樣，較多采用經口插管;1987年始，我們用纖支鏡引導行經鼻插入高容低壓氣囊的硅膠氣管導管，使插管成功率達100%，并能長時間保留;但近年來，歐美一些國家和國內的一些ICU提倡經口插管和早做氣管切開，又激起了有創(chuàng)通氣患者如何選擇人工氣道的爭論。

近10多年研究顯示，經鼻氣管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%患者有上頜竇炎的CT證據。7d后，上頜竇炎的CT改變增加至80%。而且認為鼻竇炎是患者sepsis的重要來源。也增加VAP的發(fā)生率。如此高的鼻竇炎發(fā)生率和危害性，當然有充分理由淘汰經鼻插管和鼻胃管，改為經口途徑。要淘汰經鼻插管，改為經口途徑嗎？

②已經將感染性上頜竇炎與影像學（radiographic）上頜竇炎清楚地區(qū)別開來。感染性竇炎的定義是上頜竇腔內存在膿液，需要對竇腔的內容物進行細胞和細菌學檢查。

機械通氣患者人工氣道的選擇

感染性竇炎的診斷需要完全滿足以下條件：每個高倍視野超過5個變形的多形核白細胞和培養(yǎng)陽性，在鼻刷檢陰性情況下，細菌濃度＞103CFU/ml，或在鼻刷檢陽性時，細菌濃度＞104CFU/ml。氣管插管＞7d后，影像學上頜竇炎的發(fā)生率增至80%，感染性竇炎僅20%~30%。感染性竇炎比影像學竇炎的發(fā)生率要少得多。機械通氣患者人工氣道的選擇

③雖然，醫(yī)院內竇炎和VAP之間的相關性似乎是高度可能的，但從鼻竇獲得的微生物結果和下呼吸道培養(yǎng)的菌群通常不一致，提示這兩種感染可能是同時發(fā)生，和獨立地因共同危險因素和對感染的宿主防御能力降低引起的。機械通氣患者人工氣道的選擇有一研究，300例需要機械通氣至少7d的患者隨機分為經鼻和經口插管兩組，所有患者都用CT對鼻竇進行了檢查。結果鼻竇炎的發(fā)現率，經鼻插管組略多于經口插管組（p＝0.08）。但如果只考慮細菌學證實的鼻竇炎，那么兩組的差別就消失了。機械通氣患者人工氣道的選擇至今還沒有一項研究能證明，和經鼻氣管插管比較，經口氣管插管減少感染性鼻竇炎的發(fā)生率。因此沒有研究證實一些指南中的推薦：為防止VAP，最好的氣管插管途徑是經口。機械通氣患者人工氣道的選擇我們總結110例高齡老年機械通氣患者，其中經鼻氣管插管108例，插管時間＞21d的有73例，占該組患者的66.4%，73例插管時間為60.38±31.96天。臨床上發(fā)現有鼻竇炎表現的僅3人次，占2.8%。機械通氣患者人工氣道的選擇

我們的經鼻氣管插管患者感染性鼻竇炎的發(fā)生率很低，可能有以下原因：

①

采用了經纖支鏡引導插管，減少了鼻道的損傷；

②氣管導管（ETT）的管徑較細（國外要求ETT管徑8mm以上，我們采用男性7.5mm，女性7.0mm）；機械通氣患者人工氣道的選擇

③絕大多數患者氣管插管機械通氣的原因都是因感染誘發(fā)或加重呼吸衰竭，故都應用了抗生素。

④大多數患者為預防食物反流和誤吸，采取了高枕臥位或斜坡臥位，這對鼻腔分泌物的引流和預防呼吸機相關鼻竇炎也是有利的。機械通氣患者人工氣道的選擇至今我們在救治老年呼吸衰竭需要氣管插管機械通氣時，仍應用纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管。在保留經鼻氣管插管和鼻胃管期間，經常檢查鼻腔和鼻竇區(qū)，如有陽性發(fā)現，或患者有不明原因的發(fā)熱，再進一步作鼻竇超聲，CT或必要時再拔除氣管導管，進行鼻竇鏡檢查或穿刺。機械通氣患者人工氣道的選擇氣管插管患者何時進行氣管切開？問題近年來歐美國家推薦和提倡經口氣管插管,經鼻插管減少,推薦和提倡早做氣管切開。隨著ICU醫(yī)師在床旁行經皮氣管切開的開展，氣管切開患者明顯增加。在撤機困難患者，若沒有氣管切開禁忌證，醫(yī)生又堅持經口插管的情況現已不常見。美國北卡羅來納州醫(yī)療保險資料庫統(tǒng)計，氣管切開率過去10年已從8.3/10萬增至24.2/10萬，增長近3倍，這種趨勢和做法是否合理，是否有充分依據值得討論。

表7延長機械通氣期間氣管插管和氣管切開的好處比較比較內容氣管插管氣管切開耐受性和舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的應用大多數人可以耐受，尤其是老年患者和經鼻氣管插管耐受性好呼吸機相關肺炎的危險影響吸引分泌物，鼻竇炎問題氣管切開是危險因素有利于撤機，減少住

ICU時間阻力較高，但不影響自主呼吸能力阻力較低，減少醫(yī)生撤機壓力減少病死率沒有證據證明何時氣管切開最好沒有證據證明何時氣管切開最好反復應用次數反復應用次數一生一般氣管切開2

次表8氣管切開時機的研究第一作者發(fā)表年份研究主題設計例數患者特征比較指標Rumbak2004早期對晚期隨機對照120MICU2d對16dBouderka2004早期對晚期隨機對照62頭部受傷5d對插管Saffle2002早期對晚期隨機對照44燒傷4d對14.8Teoh2001早期對晚期回顧性30神經ICUBrook2000早期對晚期前瞻性觀察90MICU<11dMaziak1998切開時間系統(tǒng)回顧Armstrong1998早期對晚期回顧性157鈍傷Koh1997切開時間回顧性17神經ICUSugerman1997早期對晚期隨機對照155創(chuàng)傷3~5d對10~14dBlot1995早期對晚期回顧性53D’Amelio1994早PEG對晚期前瞻性病例31頭部受傷≤7d對>7dLesnik1992早期對晚期回顧性101鈍傷Rodriquez1990早期對晚期隨機對照106鈍傷1~7d對>7dDunham1984早期對晚期隨機對照74鈍傷Stauffer1981早切對插管隨機對照150綜合ICU5d切開對插管El-Nagger1976早切對插管隨機對照52急性呼吸衰竭3d切開對插管問題是：

①在開始研究之前沒有統(tǒng)一規(guī)定“早期”的定義；②影響呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)生率的因素很多，VAP的診斷標準也不一致，難以比較；③需要考慮病例參雜所帶來的撤機難易程度的變異。綜上所述，早期氣管切開能否減少VAP發(fā)生率、早撤機的問題，迄今尚無定論。

ACCP－SCCM－AARC撤機指南

特別工作組的選擇性推薦內容

推薦九：氣管切開在撤機中的作用

當患者需要延長呼吸機輔助已變明顯時，應考慮行氣管切開。氣管切開應該在應用呼吸機，病情開始穩(wěn)定之后和患者可能從氣管切開術獲益時進行。2007年ERS-ATS5個學會專題組對氣管切開最適時機沒有做任何推薦；強調今后需要加強氣管切開最適時機的前瞻性隨機研究氣管插管患者何時進行氣管切開？

我們觀點：

2~3周時評估，>3~4周行氣管切開。

我們的做法：1.想撤機和拔管,盡量保留經鼻插管(纖支鏡引導)；2.不能撤機或不能拔管，行氣管切開,插管后發(fā)生鼻竇炎，中耳炎，Sepsis行氣管切開。3.長時間氣管插管是否增加VAP發(fā)生率？尚未肯定，關鍵是護理。三、氧合問題機械通氣的作用主要解決通氣和氧合問題；缺氧的治療比高碳酸血癥的治療要復雜和困難。問題3氧合問題1．缺氧的治療比高碳酸血癥的治療要復雜和困難。2．觀察氧合的指標：PaO2、SaO2、SpO2、SvO2、CvO2、CaO2、DO2、VO2、P(A-a)O2、PaO2/PAO2、PaO2/FiO2－－．糾正嚴重低氧血癥的措施目標值：FiO2<0.6，PaO2>8.0kPa(60mmHg)，SaO2>90%措施：1．增加FiO2，盡快糾正嚴重缺氧，使PaO2和SaO2達目標值以后，再逐漸降低FiO2；2．加用PEEP,從3~5cmH2O開始逐漸增加,直至達目標值,一般ARDS10~20cmH2O,非ARDS3~8cmH2O；3．延長吸氣時間，增加吸：呼氣時比，直至反比通氣；4．增加潮氣量；5．降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩燥者給予鎮(zhèn)靜)；6．增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、糾正休克、心衰、心律失常，增加心輸出量)增加氧合的主要措施

增加FiO2有限度，>60%氧中毒；增加PEEP有限度，過高PEEP導致C.O.、DO2下降。．FiO2、PEEP如何搭配？ARDSnet:FiO2PEEP0.30.40.40.50.60.70.70.70.855881010121414FiO20.80.90.91.0PEEP14141620~24生理性PEEP“生理性PEEP”：3~5cmH2O，氣管插管使正常的會厭功能喪失，臥床導致膈肌抬高，導致功能殘氣量的減少，為維持功能殘氣量，常加用生理性PEEP是標準的做法，除非有其他禁忌證。COPD患者，因上氣道旁路不能用縮唇來控制呼氣，加用低水平PEEP有類似“縮唇”的作用。近年機械通氣有減少潮氣量，加低水平PEEP的趨勢。大多數長期氣管切開患者已適應對會厭的旁路而不需要應用PEEP或CPAP。治療性PEEP治療性PEEP：>5cmH2O高水平PEEP：>15cmH2O最佳PEEP：所謂最佳PEEP(thebestPEEP)是指治療作用最好而副作用又最小時的PEEP水平。

表9PEEP的益處和害處之間的平衡

益處害處肺泡復張改善PaO2保護肺免受呼吸機所致肺損傷減低吸氣功負荷改善肺順應性輔助左心室血管的去復原支撐穩(wěn)定胸壁驅動遠端氣道內分泌物肺泡的過度擴張(氣壓傷)心輸出量減少(氧輸送量的減少)吸氣肌用力的減少減少腦血流灌注需加強監(jiān)護“最佳PEEP”的選擇1．達到適當氧合的最低PEEP:

在FiO2≤0.6時能提供PaO2≥60mmHg的最低PEEP水平；或維持PaO2/FiO2≥300為理想。2．最大的氧輸（DO2）：

逐漸增加PEEP，若PEEP不高(≤10cmH2O)則出現循環(huán)改變，可給予補液、必要時加用多巴胺等；若加用PEEP達10cmH2O以上尚不能達到目標PaO2，需進一步增加PEEP，則主張插入Swan-Ganz漂浮導管，測定心輸出量(Qt)，根據公式：DO2=1.39Hb×SaO2×Qt+0.003×PaO2

計算DO2，確定進一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP是能使DO2達最大值時的水平。“最佳PEEP”的選擇．．．．3．最低的肺內分流率(Qs/Qt)：這主要是在ARDS患者。測定QS/Qt需采用有創(chuàng)傷性方法，且測定方法的影響因素較多，結果不易準確等限制了它的臨床應用。4．最低的PaCO2－PetCO2(動脈血和潮氣末CO2分壓差)：

Jardin等發(fā)現呼出氣CO2測定對于決定PEEP是無幫助的?！白罴裀EEP”的選擇

5．最低的死腔氣量(VD/VT)之比；6．恰當的氧耗量(VO2)；7．最好的順應性；8．最小的動態(tài)過度充氣(DH)；9．P-V曲線；10．對抗靜水壓的PEEP水平；“最佳PEEP”的選擇．

評價危重患者應用PEEP的生理學作用時，存在大量的矛盾結果。很少有嚴格對照的研究檢查PEEP對臨床后果的影響?！白罴裀EEP”的選擇

Rouby等指出（AmJRespirCritCareMed2002;165:1182~1186）自60年代后期開始應用PEEP，發(fā)表論文9000多篇，至今意見不一?！白罴裀EEP”的試驗

為了決定什么水平的PEEP是最有利的，應該進行系統(tǒng)的評估──PEEP“試驗”。在試驗期間，PEEP應該是唯一的變量。體位，鎮(zhèn)靜劑，FiO2，潮氣量或壓力和所有其它呼吸機參數保持在固定的安全水平。輸注的液體，增強心肌收縮藥和血管活性藥物也應維持在恒定水平。試驗應從疾病所處階段，判斷可能適合的最低PEEP開始，選擇的FiO2盡可能接近完成試驗后要選用的PEEP時的FiO2。開始PEEP試驗前，吸凈氣道內分泌物，讓患者俯臥或側臥位。在適當鎮(zhèn)靜后開始試驗，每10~20分鐘增加PEEP2~3cmH2O，直至達規(guī)定的上限(如15~20cmH2O)或見到明顯的好處或害處為止?！白罴裀EEP”的試驗

在每一PEEP水平，應測定氣道壓、呼吸系統(tǒng)順應性、氧飽和度、血壓、心率和呼吸頻率，如有可能應測定心輸出量和/或SvO2。每次間隔的時間應該準確(如果檢查動脈血氣，PEEP水平的定時改變不應該因為上一次實驗檢測結果沒有回報而推遲)?！白罴裀EEP”的試驗

－整個試驗應迅速完成，以減少除改變PEEP之外的其它因素所引起的PaO2偏移。在兩次增加PEEP的間歇時間應是足夠的，以便能不遺漏“慢作用改善”的效果(應該認識到間歇

20分鐘獲得的PaO2值仍可能低估最后的反應)。這種反應的延遲和較高的PEEP水平可能開放氣道，并在較低的PEEP水平維持通暢，很多醫(yī)生從PEEP范圍的高限值開始，逐步降低PEEP來確定最佳值。

“最佳PEEP”的試驗

舉例1:男，重癥肺炎患者

PEEP0510152025FiO2PaO2動脈血壓平臺壓0.440100/60230.44898/58240.55790/56260.662(98/60)290.76995/60330.87895/6240

注：表中動脈血壓括號內數字是加用多巴胺以后的數字。舉例2:增加PEEP對PvO2和相關

參數的影響

PEEP（cmH2O）PvO2（mmHg）C(a－v)O2(ml/100ml)C.O.DO20353.77.08505373.77.087510393.67.595015373.86.785020354.16.5825－

例3：PEEP(cmH2O)時間(min)血壓(mmHg)Cs(ml/cmH2O)PaO2(FiO2＝1.0)CaO2(vol%)PaCO2(mmHg)pHP(A－a)O2(mmHg)PaCO2－PETCO2(mmHg)PvO2(或SvO2)[(mmHg)(或%)]C.O.(L/min)C(a－v)O2(vol%)PCP(mmHg)PAP(mmHg)DO2(C.O.×CaO2)015117/80364315.3377.4160716274.15.3337/21627530120/85365917.8377.4259115374.25.2539/257481045120/80376518.3387.4258513384.05.4841/247321560110/70357318.9377.4257710384.55.01143/258512075115/754010319.2397.405479394.44.91240/218452590115/754515219.4377.416988404.44.91338/248543010590/653616719.6387.4148315343.36.71845/30647

應用PEEP的適應證急性呼吸窘迫綜合征胸部創(chuàng)傷手術后肺不張心源性肺水腫急性人工氣道auto-PEEP四、脈氧計的評價

廣泛用于危重病監(jiān)護和麻醉科；可較準確和敏感反映患者的動脈血氧飽和度和脈搏數?？勺?4h連續(xù)監(jiān)測，自動記錄、打印或描記變化曲線，設置報警范圍；最近有多篇研究和薈萃分析對其進行評價。問題４局限性：以下情況影響脈氧計的準確性和功能

1．活動引起的偽差；

2．異常的血紅蛋白（尤其是碳氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白）；

3．血管內染料；

4．測定的傳感器暴露于大氣光源；

5．低血流灌注狀態(tài)；

6．皮膚色素；

7．指甲油；

8．低血氧飽和度（即＜83%）。脈氧計應用的經驗性校正曲線來自對健康志愿者的研究資料。在飽和度大于80%時，脈氧計的準確性誤差范圍大約是4%~5%。我們應該充分理解這些準確性限度的臨床意義。如果脈氧計顯示SpO2是95%，那么意味著真正的血氧飽和度可以低至90%或高達100%。如果實際氧飽和度是90%，那么PO2將大約是60mmHg，如果實際氧飽和度是100%，那么PO2可以是非常高（如150mmHg或更高）。SpO2低于80%，脈氧計的準確性是差的。脈氧計的評價

當我們用SpO2時，必須了解SO2和PO2之間的關系；由于它的可變性，在SO2和PO2之間常存在不穩(wěn)定的關系，因此我們用SpO2來推算PaO2時必須小心；SO2和PO2兩者之間的關系也表明這樣的事實，脈氧計并不能很好地發(fā)現低氧血癥。脈氧計的評價

雖然脈氧計十分常用，但仍有不少人誤解，最近有幾個研究報道，醫(yī)生和護士缺乏脈氧計的知識，在解釋SpO2時犯嚴重的錯誤。脈氧計作為一種監(jiān)護儀是很獨特的，它不需要用者來校正。制造商推導的校正曲線已編程入裝置的軟件，各型脈氧計之間其校正的編程軟件也存在差異。因此，對某位患者的每次SpO2測定都應該應用相同的脈氧計和探針。脈氧計的評價

脈氧計顯示心率和氧飽和度。如果脈氧計顯示的心率與實際心率有較大差異，那么顯示的氧飽和度讀數是值得懷疑的。脈氧計的心率和實際心率相符，并不能保證SpO2讀數一定準確無誤。理想的，SpO2應該定期地與用動脈血氣同時測定的SaO2進行比較。脈氧計的評價

SpO2的檢查部位，如果某位患者在此部位的

SpO2和SaO2的關系是不知道的，那么在解釋

SpO2的意義時要格外謹慎。如果手指脈氧計戴用不適宜，光可以從光電器直接分流到檢測器上，這理論上可以引起如SpO2

>85%，SpO2虛假的低，而SpO2<85%，

SpO2是虛假的高。脈氧計的評價

脈氧計電極可以被病原菌污染，一個脈氧計為多位患者應用，可成為院內感染的來源。而一次性應用又代價太大，現有文獻報道可以消毒和反復應用。雖然脈氧計已成為機械通氣時的重要監(jiān)測項目，但值得注意的是，至今尚沒有充分的研究表明這種監(jiān)測對患者預后的改善有何意義。有一大宗病例（>2萬例）的研究顯示，患者在麻醉前和麻醉后，用與不用脈氧計，對預后沒有影響。脈氧計之所以那么常用，可能與其應用方法簡便有關，但應用時一定要小心，別掉入它的陷阱。脈氧計的評價

五、氣管插管、機械通氣后

發(fā)熱，怎么辦？發(fā)熱的鑒別診斷問題5

肺皮膚和軟組織肺炎傷口感染氣管支氣管炎縱隔炎膿胸燒傷感染上呼吸道褥瘡潰瘍鼻竇炎神經系咽后腔感染腦膜炎血管內導管感染顱內壓監(jiān)護感染尿路感染原發(fā)性菌血癥腹部心內膜炎腹腔膿腫敗血癥性血栓性靜脈炎腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎抗生素相關性結腸炎

Acalculous膽囊炎病毒性肝炎

(一)感染性

(二)非感染性

肺梗死

ARDS的增生期心肌梗死肺栓塞腦梗死肺不張腸肺外的胰腺炎藥物熱酒精戒斷惡性高熱血栓性靜脈炎輸液輸血反應手術后

C反應蛋白和降鈣素原的升高有利于感染的診斷，并用來追隨抗感染治療的反應。肺“浸潤影”的鑒別診斷

質量不理想的床旁胸片可能對“浸潤影”作出過度評價

X線新浸潤影可與原有的慢性基礎病變混淆出現新浸潤影也可由其它非感染性原因，如肺不張，胃液誤吸、肺栓塞、肺出血、ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液和閉塞性細支氣管炎引起①要求有一個高質量的床旁胸片,對放射科提出要求,攝片時按吸氣末屏氣鈕②要動態(tài)觀察,前后對照,投照條件一致③不斷提高看片水平④提倡機械通氣患者進行肺縱隔CT檢查

T＞38.3℃2次血培養(yǎng)臨床上有明顯的感染源是適當的藥物試驗＋經驗性選用抗生素否＞39℃否是放置中心靜脈導管＞48h是拔除并培養(yǎng)鼻插管是拔除插管和CT鼻竇檢查腹瀉是大便鏡檢和查難辨羧菌經驗性用抗生素觀察48h持續(xù)發(fā)熱或進行性感染征象是？抗真菌藥物靜脈造影腹部影像學檢查？藥物熱否停止是否非感染原因酒精撤停胰腺炎胃腸出血靜脈炎血腫輸血后缺鈣性膽囊炎等觀察48h持續(xù)發(fā)熱，或進行性感染征象六、撤機問題問題6撤機進展的資料來自:1．美國3個學會(ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會；ACCM：美國危重病醫(yī)學會；ARRC：美國呼吸治療學會)；Chest2001;120(suppl6):375sRespirCare2002;47:69RespirCare2004;49:8302．歐美5個學會(ERS:歐洲呼吸學會，ATS:美國胸科學會，ESICM:歐洲加強醫(yī)學學會，SCCM:危重病學會,(SRLF)EurRespiratoryJ2007；29：1033~1056（一）近年撤機方面的進展撤機程序和12條推薦,6條推薦自主呼吸試驗（SBT），沒有強調撤機指標、自動撤機模式和呼吸肌鍛煉問題撤機方案的制訂和實施撤機失敗原因及其病理生理學的研究無創(chuàng)性通氣(NPPV)在撤機時的應用（二）撤機程序撤機前評估(呼吸治療師或護士來實施方案)休息~24h繼續(xù)進行撤機評估30~120minSBT準備耐受拔除氣管插管*鑒定和治療導致撤機失敗的可逆性因素完全通氣支持不準備失敗*如果患者沒有上氣道阻塞的證據,沒有過多的分泌物和具備有效的自主咳嗽能力,可拔除氣管插管。撤機程序進行SBT前要達到的標準必須達到的標準（適用于所有患者）1．PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%

和PEEP≤5cmH2O的情況下)；2．血流動力學穩(wěn)定（無或僅小劑量應用升壓藥,

例如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和沒有活動的心肌缺血。RespirCare2002;47:69

附加標準(理想的標準,有研究者采用)RespirCare2002;47:69

1．撤機指標：呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮氣量

>5ml/kg，吸氣負壓<－20~－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心體溫≤38℃~38.5℃；4．血清電解質正常；5．意識狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒。

表10撤機前評估需要考慮的情況

臨床上的評估：適當的咳嗽沒有過多的氣道分泌物導致患者氣管插管的急性期病情已經解決

客觀測定：臨床情況穩(wěn)定

心血管狀況穩(wěn)定（即心率＜140/min，收縮壓90~160mmHg，已停用或僅少量應用血管活性藥物）

代謝狀況穩(wěn)定

適當的氧合在FiO2≤0.4，SaO2＞90%（或PaO2/FiO2≥150mmHg）PEEP≤8cmH2O

適當的肺功能

f≤35/minMIP≤―20~―25cmH2OVT＞5ml/kgVC＞10ml/kgf/VT≤105/（min·L）沒有明顯的呼吸性酸中毒

適當的意識水平未用鎮(zhèn)靜劑或在用鎮(zhèn)靜劑情況下，有適當的意識水平（或患者的神經系統(tǒng)功能狀況穩(wěn)定）資料來自EurRespiratoryJ2007；29：1033~1056撤機前需具備的條件？松緊度？對意外或自主拔管患者的研究表明，接受完全機械通氣患者的23%和開始撤機過程患者的69%并不需要重新插管。此方法是積極的，在應用升壓藥、核心體溫≤38℃、f/VT<105的情況下就可以做SBT。為了更早的撤機，今后的研究應確定入選SBT所需的最低標準。在SBT之前是否需要進行篩選試驗（如淺快呼吸指數）？（三）自主呼吸試驗

（SBT）診斷性試驗：能否撤機不是撤機前的呼吸肌鍛煉不是真正的自主呼吸，但要求最接近自主呼吸狀態(tài)正規(guī)的SBT

篩查階段：先讓患者SBT數分鐘，以確定患者能否做更長的SBT，SBT可任選以下一種：①低壓力水平PSV（成人:5~8cmH2O,兒童:10cmH2O）；②T型管法；③持續(xù)氣道正壓（CPAP)：5cmH2O；④ATC。SBT時間：30min~120min（SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用)

機械通氣24h以上，因為滿足撤機前準備的標準而直接撤機的患者中，幾乎有40%的患者需要重新插管，所以進行SBT一般是指令性的。但對哪種SBT是理想的，尚存爭議。

表明患者能耐受SBT的標準

客觀標準

1．SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.40~0.50）或PaO2/FiO2>150；

2．PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；

3．呼吸頻率≤35次/min；

4．心率≤140bpm或比基礎心率增加≤20%；

5．收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎血壓的改變<20%。

RespirCare2002;47:69

表明患者能耐受SBT的標準

主觀標準1．沒有增加呼吸功的體征,包括胸腹矛盾運動，輔助呼吸肌的過度應用。2．沒有其他窘迫的體征，如出汗

或焦慮的征象。RespirCare2002;47:69

表11自主呼吸試驗（SBT）失敗的標準

臨床評估和主觀標準：激動不安和焦慮精神上的抑制狀態(tài)出大汗發(fā)紺增加呼吸用力的證據輔助呼吸肌的活動增加呼吸窘迫的面部體征呼吸困難

客觀測定：在FiO2≥0.5，PaO2≤50~60mmHg或SaO2＜90%PaCO2＞50mmHg或PaCO2增加＞8mmHgpH＜7.32或減低pH＞0.07f/VT＞105/（min·L）

f＞35/min或增加≥50%

心率＞140/min或增加≥20%

收縮壓＞180mmHg或增高≥20%收縮壓＜90mmHg

心律失常

資料來自：ATS和ERS等5個學會。

PaO2：動脈氧分壓；FiO2：吸氧濃度；SaO2：動脈血氧飽和度；PaCO2：動脈二氧化碳分壓；f：呼吸頻率；VT：潮氣量。1mmHg＝0.133kPa關于SBT問題SBT可以30min~2h,SBT通過就可以撤機，行不行？在延長撤機時間，增加并發(fā)癥和縮短撤機時間，增加重插管危險之間尋找平衡。允許有一定的失敗率（10%~15%）。SBT的理想時間？有一隨機對照研究顯示，30min和120min的T型管試驗，在撤機成功率上沒有差別。但該研究選擇的都是SBT的第一次試驗，急性呼吸衰竭63%~65%，COPD19%~25%,至于其他情況進行SBT的理想時間仍不清楚。COPD患者的SBT可能要長于120min。例如，有一對75例COPD，機械通氣≥15d的患者的研究發(fā)現，試驗失敗的平均時間是120min。自主呼吸試驗在機械通氣撤機過程中的應用

徐磊,展春,張納新,秦英智(天津市第三中心醫(yī)院ICU,天津300170)

ChineseCriticalCareMedicime,March2002,Vol.14,No13（四）人工氣道

的去除ACCP－SCCM－AARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內容推薦四：人工氣道的去除已成功撤機的患者，是否能去除人工氣道，應根據對患者氣道通暢性和患者保護氣道的能力的評估來決定。定量氣囊漏氣試驗

將氣管插管的氣囊放氣時，可聽診漏氣情況（漏氣試驗）?；驊幂o助-控制通氣，監(jiān)測吸入和呼出潮氣量差，如果氣囊漏氣量<110ml，或<輸入潮氣量的10%則提示拔管后喘鳴的危險性增加（定量氣囊漏氣試驗陽性），但氣管插管外周粘附分泌物可引起試驗假陽性，或由于機械潮氣量加上從導管周圍自主吸入氣體而使吸入潮氣量隱性增加導致吸入潮氣量增加?？人再|量和分泌物評估

觀察患者在氣道吸引時咳嗽的質量，咳嗽流速峰值＞160L/min預示拔管成功?；颊邲]有過多分泌物。對“過多”還沒有確切定義?？捎脷獾牢l率作指標，如平均不到2h就要吸引謂“過多”。（五）撤機的成功或失敗撤機（Weaning）成功

或失敗的定義

撤機成功是指拔除氣管導管，在拔管后48h內沒有通氣支持。撤機失敗的定義是：①SBT失??；②在拔除氣管插管后48h內需要重新插管，和（或）再恢復通氣支持；或③拔管后48h內死亡。如果拔除氣管導管后繼續(xù)應用NIV作序貫治療時，這種“中介類型”可稱之為“撤機在進行中”或“正在撤機（Weaninginprogress）”。

Vallverdu等報道COPD的撤機失敗率高達61%，神經疾病患者為41%，低氧血癥患者38%，但對于神經系統(tǒng)疾病的撤機成功率也有不同的結果。SBT后的撤機失敗率因研究人群的不同而改變。例如COPD即似乎是增加撤機時間和撤機失敗的獨立危險因素。隨機對照研究未能證明高脂肪/低碳水化合物腸營養(yǎng)或外源性生長激素對撤機的成功率有任何影響。大標本隨機對照試驗薈萃分析顯示：在機械通氣期間設法保持血色素>10g/dl，未能證明對成功撤機有何影響。

患者的分類：按照撤機過程的困難程度和所需要的時間，Brochard主張將患者分為3類（表）。

表13按照撤機過程對患者進行的分類類別/組別定義簡單撤機（第一組）從開始撤機到成功拔除氣管導管的過程，首次嘗試就沒有遇到困難的患者。困難撤機（第二組）初始撤機失敗，從首次SBT到成功撤機需要高達2~3次的SBT或長達7d的患者延長撤機（第三組）至少3次撤機嘗試失敗或首次SBT后，撤機時間＞7d的患者

注：SBT為自主呼吸試驗簡單撤機組患者占撤機患者的~69%，這組患者的預后是好的，ICU的病死率~5%，住院死亡率~12%。其余的第二、三組患者占~31%，這部分人群的ICU病死率為25%。SBT失敗者的處理

對SBT失敗者有2個重要問題需要回答：①SBT失敗的原因？有哪些可逆因素需要糾正；②這些患者隨后的機械通氣如何進行？（六）撤機失敗的原因

及其對策加強撤機失敗原因及其病理生理學的研究撤機失敗的原因及其對策

失敗原因:

通氣需要增加(VE>15L/min提示CO2產量增高)對策:

發(fā)熱者退熱，避免過量喂食以便減少CO2產量；治療低血容量來減少死腔，治療膿毒癥,嚴重代謝性酸中毒時給予碳酸氫鈉。．撤機失敗的原因及其對策

失敗原因:阻力負荷增加[測定氣道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力負荷增加對策:給予支氣管擴張劑或皮質激素；應用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來清除分泌物，放置較大管徑的氣管內導管。失敗原因:彈性負荷增加(臨床檢查,胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應性<50~70ml/cmH2O提示彈性負荷增加)。對策:因肺水增加可用利尿劑；胸腔積液或氣胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺來減低腹壓；應用支氣管舒張劑以降低PEEPi；治療肺炎。

失敗原因:通氣驅動降低(不能解釋的高碳酸血癥,呼吸頻率<12次/min提示其存在)對策:減少應用鎮(zhèn)靜劑以避免過度鎮(zhèn)靜,用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒。失敗原因:神經肌肉能力下降[最大吸氣壓異常(>－20~－30cmH2O)提示其存在]。對策:糾正電解質異常；減少神經肌肉阻斷劑的應用；提供恰當的營養(yǎng)；治療膿毒癥和甲狀腺機能低下。

危重病神經肌肉異常（Criticalillnessneuromuscularabnormalities,CINMA)

是在ICU中很常見的周圍神經肌肉疾病，常累及肌肉和神經。文獻報道的CINMA發(fā)生率為50%~100%，其發(fā)生與疾病的嚴重性、多器官功能不全、應用皮質激素、高血糖，以及住ICU時間延長有關。應用“醫(yī)學研究咨詢評分”（theMedicalResearchCouncilScore）可在床旁對CINMA作出診斷，當評分＜48時，與臨床上顯著的肌無力相關。有適當指征時，可用電生理試驗和肌肉活檢來證實?！昂粑鼨C所致膈肌功能障礙”（Ventilator-induceddiaphragmaticdysfunction，VIDD）機械通氣引起膈肌的功能障礙，導致膈肌肌力降低，膈肌萎縮，膈肌損傷，統(tǒng)稱之為“VIDD”。動物研究證明：控制通氣（CMV）導致橫膈肌力的降低,引起跨膈壓降低，在控制通氣后不久即發(fā)生。并隨著機械通氣時間的延長而加重，在數日內產生跨膈壓的能力下降至40%~50%。而且橫膈的耐力也明顯受損。VIDD的治療積極的呼吸肌鍛煉，增強呼吸肌的強度和耐力是防治VIDD的最有效方法。補充抗氧化劑可減輕氧化應激反應，因此可減輕VIDD。一些增強呼吸肌的藥物，如氨茶堿，洋地黃類，β受體激動劑等是否對防治VIDD有確切療效，尚缺乏研究。（七）無創(chuàng)性通氣（NPPV）在撤機時的應用撤機時應用NIV有3種情況：1．對初始撤機試驗（SBT）不能耐受的患者，用NIV替代常規(guī)方法來撤機（序貫治療）；2．對已經拔管，但在48h內發(fā)生ARF患者，以NIV作為治療的選擇，以避免重插管；3．對于拔管后有重插管高度風險，但還沒有發(fā)生ARF的患者，作為預防性措施應用NIV。1.“序貫治療”

對于序貫治療，盡管有4個研究表明，大多數患者可以成功撤機，減少插管時間和VAP發(fā)生率，但有幾點需要強調：①所有的研究不是雙盲的，參試單位均有較多應用NIV的經驗；②雖然早期拔管可減少與氣管插管相關的并發(fā)癥發(fā)生率，但對于SBT失敗的患者來說，SBT失敗的原因是復雜和多種多樣的，因此即使拔管后應用NIV，也面臨失敗的危險，而至今尚無預測拔管失敗的方法；“序貫治療”③這些患者即使拔管了，若還在用NIV，就