CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策

CRRT的概念C:continuous-連續(xù)的,不間斷的R:renal-腎臟的R:replacement-替代T:therapy-療法,治療CRRT連續(xù)的腎臟功能替代療法CBP?CBP連續(xù)性血液凈化1995年，美國(guó)圣地亞哥首屆國(guó)際性的CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議CRRT被正式定義：所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對(duì)臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù)

=?CRRTCBP連續(xù)性血液凈化（一）概念

CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱。目的清除血液中的有害物質(zhì)清除物質(zhì)主要有三種方式彌散、對(duì)流、吸附連續(xù)性血液凈化(二）不同治療模式的清除原理不同：

血液透析以彌散清除為主；

血液濾過(guò)以對(duì)流及部分吸附清除為主；而血脂吸附、血液灌流及免疫吸附則以吸附清除為主。不同物質(zhì)被清除的方式也不同：小分子物質(zhì)（如BUN、Scr）以彌散清除效果好（CVVHD）；而中大分子物質(zhì)（如細(xì)胞因子等）則以對(duì)流及吸附清除效果好（CVVH）.

治療模式

連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)CVVH動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V-VSCUF連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CAVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF連續(xù)性高通量透析CHFD高容量血液濾過(guò)HVHF血漿置換PE連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA血漿雙重濾過(guò)DFPP日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRT

CBP與HD的主要區(qū)別

從概念角度：CBP是連續(xù)緩慢的清除體內(nèi)毒素及水份的治療方式，更符合人體的生理功能。HD是在短時(shí)間內(nèi)快速清除體內(nèi)毒素及水分的治療方式

從適應(yīng)癥角度：

HD適應(yīng)于慢性、需要長(zhǎng)期進(jìn)行治療的腎功能衰竭患者CBP主要用于搶救急性的腎功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重癥胰腺炎等危重患者的搶救從使用設(shè)備材料角度：

HD需要使用水處理系統(tǒng)

CBP不需要使用水處理系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持水電解質(zhì)、酸堿平衡溶質(zhì)清除率高CRRT提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持CBP有較好的生物相容性

CBP清除炎性介質(zhì)CBP加快急性腎衰竭的恢復(fù)連續(xù)性血液凈化的特點(diǎn)血濾機(jī)的組成

蠕動(dòng)泵：

血液泵前稀釋/透析泵超濾泵置換液泵安全裝置壓力感應(yīng)器漏血探測(cè)器空氣測(cè)探器靜脈鉗夾血漿鉗夾廢液鉗夾

液體平衡控制

磅秤系統(tǒng)(補(bǔ)充液與廢液磅秤)提供精確的液體平衡；其精確度為交換體積的0.2%

資料參數(shù)管理

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由彩色觸控屏幕介面，操作容易且方便閱覽，并且可回顧治療過(guò)程CBP過(guò)程中的護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策

生命體征監(jiān)測(cè)上機(jī)前后注意觀察生命體征尤其是血壓的變化注意觀察神志的變化血管通路的護(hù)理

原則：患者治療的“生命線，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管路通暢

血管通路類型：永久性血管通路：動(dòng)靜脈瘺臨時(shí)血管通路：中心靜脈置管question

原因預(yù)防措施處理措施感染沒(méi)有無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作內(nèi)瘺：更換穿刺部位局部污染局部或全身抗感染治療皮膚過(guò)敏保護(hù)過(guò)敏處皮膚留置導(dǎo)管：保持插管處皮膚干燥清潔，定期消毒更換敷料。

不通暢內(nèi)瘺：穿刺失敗制動(dòng)內(nèi)瘺：重新穿刺凝血觀察血流量是否充足導(dǎo)管：彎曲、脫落勤觀察留置導(dǎo)管：血栓形成（尿激酶溶栓）扭曲、貼壁動(dòng)靜脈側(cè)更換更換體位

重置導(dǎo)管

置換液準(zhǔn)備原則：無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，三查七對(duì)，加藥準(zhǔn)確。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑條件許可，可由靜脈配置中心統(tǒng)一配制常見(jiàn)故障原因及處理

靜脈壓異常靜脈管路壓力過(guò)低

可能原因：血流速低靜脈置管位置不當(dāng)壓力報(bào)警值設(shè)定范圍過(guò)小管路脫落靜脈管路壓力過(guò)高

可能原因：管路堵塞、受壓、扭曲或有多余鉗夾；靜脈回路凝血壓力報(bào)警值設(shè)定范圍過(guò)小

處理：保持管路通暢，停止血泵，生理鹽水沖管路凝血嚴(yán)重的，更換管路或?yàn)V器根據(jù)病情及需要，設(shè)置適當(dāng)?shù)难魉俣饶袛鄻?biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血

I級(jí)：血濾器少部分纖維凝血

II級(jí)：血濾器半數(shù)以上纖維凝血

Ⅲ級(jí)：血濾器大部分纖維凝血II級(jí)以上凝血即更換濾器常見(jiàn)故障原因及處理動(dòng)脈壓力過(guò)低/過(guò)高可能原因：靜脈導(dǎo)管側(cè)孔貼血管壁靜脈導(dǎo)管血栓管路松脫移位扭曲多余鉗夾等導(dǎo)致血流量不足管路凝血壓力報(bào)警值設(shè)定值過(guò)小處理：設(shè)法解除上述原因，如無(wú)堵塞，降低血流速，如管路凝血或穿刺導(dǎo)管血栓，考慮重新建立新的體外循環(huán)通路

常見(jiàn)故障原因及處理氣泡報(bào)警原因：空氣循環(huán)血路或靜脈回路未正確放置在空氣監(jiān)測(cè)器中監(jiān)測(cè)器故障有空氣處理：正確將管路放在空氣監(jiān)測(cè)器中用干布或酒精棉球擦拭監(jiān)測(cè)器靜脈小壺上接注射器釋放管路壓力用注射器抽去靜脈壺空氣常見(jiàn)故障原因及處理TMP異常原因：逐步升高是期望的，快速升高表示凝血處理：檢查壓力感受器檢查管路狹窄部分檢查血流量和超濾比率關(guān)系根據(jù)凝血報(bào)告，適當(dāng)加大肝素及前稀釋量鹽水沖管更換濾器常見(jiàn)故障原因及處理平衡秤報(bào)警

原因：觸動(dòng)機(jī)身及平衡秤管路夾閉處理：保持平衡秤運(yùn)行時(shí)平衡及對(duì)稱更換置換液后檢查管路通暢

在治療過(guò)程中反復(fù)忽視平衡秤報(bào)警，可導(dǎo)致患者液體缺失或補(bǔ)充過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致患者血容量過(guò)低或過(guò)高，如不能立即解決，應(yīng)停止治療，聯(lián)系公司校準(zhǔn)設(shè)備常見(jiàn)故障原因及處理漏血報(bào)警原因：濾器破膜、漏血壺液面低、反光鏡臟、漏血壺臟、高膽紅素血癥患者、假性報(bào)警處理：小壺正確放置在漏血報(bào)警監(jiān)測(cè)器內(nèi)清潔漏血壺和漏血感應(yīng)器的鏡面排除漏血壺內(nèi)氣泡檢查濾器，如需要更換濾器及管路常見(jiàn)故障原因及處理溫度報(bào)警原因：設(shè)置溫度過(guò)高、未及時(shí)更換置換液處理：合理設(shè)置溫度打開(kāi)加熱泵及時(shí)更換置換液常見(jiàn)故障原因及處理夾閉實(shí)驗(yàn)未通過(guò)原因：動(dòng)靜脈管路沒(méi)有連接在同一個(gè)鹽水袋內(nèi)、靜脈壓力太低、有氣泡報(bào)警狀態(tài)存在、壓力傳感器沒(méi)有安裝到位、收集液袋為單向處理：保持管路通暢，開(kāi)放夾閉處無(wú)法通過(guò)時(shí)可進(jìn)行再預(yù)沖CBP過(guò)程突發(fā)情況及處理透析器破膜的應(yīng)急處理

一、發(fā)生原因

1、短時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)大，使跨膜壓超過(guò)限度。2、濾器本身質(zhì)量不合格。

二、破膜表現(xiàn)

血濾機(jī)漏血報(bào)警（BloodLeak)，廢液液顏色變紅。

三、破膜預(yù)案

破膜時(shí)應(yīng)更換濾器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP)的變化來(lái)確定血液是否受污染，如確實(shí)污染則不能回血。CBP過(guò)程突發(fā)情況及處理透析中發(fā)生休克的應(yīng)急處理

一、發(fā)生原因嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。二、臨床表現(xiàn)

患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降

BP<80/50mmHg、心率增快HR>120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。

三、處理原則

1、低血壓引起的休克，立即回輸生理鹽水200—300ml，調(diào)低超濾率，取休克臥位，給予合適的氧療方法，必在時(shí)輸入高滲液體，

2、危重病人當(dāng)SaO2<90%,HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)、立即回血暫停血濾,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇等。四、預(yù)防措施

1、根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及患者的出入量確定超濾率，治療過(guò)程中做好病情觀察隨時(shí)調(diào)整超濾率。

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。

3、危重病人進(jìn)行心電、SaO2監(jiān)測(cè),備除顫囂、搶救藥等，上機(jī)前做好生命體征監(jiān)測(cè)。

CBP過(guò)程突發(fā)情況及處理透析時(shí)電源中斷的應(yīng)急處理

一、發(fā)生原因：突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。

二、停電表現(xiàn)：血泵停止，血濾機(jī)報(bào)警三、停電處理

1、停電時(shí)應(yīng)迅速查找原因，如果是短時(shí)停電不必忙于回血，因血濾機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行15分鐘左右。2、如是機(jī)器短路或不能迅速恢復(fù)供電，應(yīng)首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機(jī)器因停電靜脈夾未打開(kāi)而出現(xiàn)溢血或管路破裂，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)（手搖）血泵（以50－60ml/min速度轉(zhuǎn)動(dòng)），以防時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成病人血液在體外凝固CBP過(guò)程中的抗凝問(wèn)題抗凝目標(biāo)：盡量減輕濾過(guò)膜和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和管路的有效性。使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運(yùn)行。盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)管路內(nèi)。CBP過(guò)程中的抗凝問(wèn)題理想的抗凝條件用量小，維持體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)。不影響或可改善濾過(guò)膜的生物相容性。抗血栓作用強(qiáng)而至出血作用弱。藥物后作用短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。監(jiān)測(cè)手段方便、簡(jiǎn)單、最好適合床旁進(jìn)行。長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。過(guò)量時(shí)有拮抗劑對(duì)抗。CBP過(guò)程中的抗凝問(wèn)題常用的抗凝方法NS沖洗（無(wú)肝素）：其特點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)小，濾器壽命短，低血小板，短管路，前稀釋易成功。肝素：負(fù)荷量1000~2000