2022年醫(yī)學專題-人體營養(yǎng)狀況測定和評價正式版

營養(yǎng)狀況測定(cèdìng)和評價的內容和意義是一切營養(yǎng)科研工作和臨床診斷的基礎營養(yǎng)狀況的測定和評價一般通過膳食調查、人體測量和資料分析、人體營養(yǎng)水平的生化檢驗以及(yǐjí)營養(yǎng)不足或缺乏的臨床檢查來進行綜合評價評價營養(yǎng)狀況最好的方法是結合膳食調查、體格檢查、營養(yǎng)缺乏病檢查以及生化檢查全面的綜合評價第一頁，共九十六頁。體格測量(cèliáng)的主要指標身高上午(shàngwǔ)10測量三點靠立柱

體重頭圍胸圍成年女性胸骨中線第四肋間高度固定坐高可反映軀干生長情況上臂圍皮褶厚度第二頁，共九十六頁。營養(yǎng)學評價的主觀和客觀(kèguān)指標客觀指標：體格檢查、人體測量、實驗室 檢查的結果主觀指標：通過(tōngguò)病史、主訴的詢問獲得第三頁，共九十六頁。體格測量(cèliáng)評價指標及標準參考值體質指數（BMI）：

體重（Kg）/身高（m）2標準體質指數：

[實測體重(kg)-標準體重(kg)]/標準體重(kg)×100%Vervaeck指數：衡量(héngliáng)青年體格發(fā)育情況

[體重(kg)+胸圍（cm）]/身高（cm）×100參考值P88-89第四頁，共九十六頁。成人肥胖和超重的常用(chánɡyònɡ)指標肥胖度：10%、20%、20-30%、30-50%、50%-100%體質指數：P93-P94WHO與我國腰臀比值：男性(nánxìng)≥0.9、女性≥0.85第五頁，共九十六頁。常用兒童(értóng)測量指標體重：

標準體重（kg）=年齡(niánlíng)×2+7（3歲以下）標準體重（kg）=年齡×2+8（3歲-青春前期）

身高：

身高（cm）=年齡×7+70（3歲-青春前期）

胸圍：

出生時小于頭圍，12月時與頭圍相同，12-21月超過頭圍第六頁，共九十六頁。兒童發(fā)育(fāyù)狀況常用的評價標準BMI:兒童和青少年超重和肥胖的判斷要考慮年齡、性別 因素(yīnsù)。年齡越小超重、肥胖的BMI數值越低。（P103四級）第七頁，共九十六頁。第1節(jié)人體體格(tǐgé)測量人體體格測量的根本目的是評價機體膳食營養(yǎng)狀況，特別是學齡前兒童的測定結果，常用來評價一個地區(qū)人群的營養(yǎng)狀況。人體測量指標隨年齡、生理狀況(zhuàngkuàng)不同成年人測量項目通常包括身高、體重、上臂圍、腰圍、臀圍、皮褶厚度等。兒童應測量體重、身高、胸圍、頭圍、坐高及上臂圍等項。嬰幼兒應采用臥位分別測定頭頂至臀部、足底的距離，即頂-臀長和身長反映嬰幼兒體格縱向發(fā)育情況。第八頁，共九十六頁。

體格(tǐgé)測量的標準化體格(tǐgé)測量的質量直接關系到機體營養(yǎng)狀況評價的準確性。該項工作具有共同的和重復發(fā)生的特性。對體格測量工作進行標準化是該項工作質量管理的重要基礎。提高測定的準確性和精確性，使體格測量工作達到規(guī)范化、系統(tǒng)化和科學化。第九頁，共九十六頁。概念標準：指對某項活動或其結果規(guī)定共同的和重復使用的規(guī)則、導則或特性的文件。標準化：指制訂共同的和重復使用的規(guī)則（即標準）的活動過程。標準的本質特征是一種“統(tǒng)一規(guī)定”，標準化的實質是“通過制訂、發(fā)布和實施標準，達到(dádào)統(tǒng)一”，其目的是“在一定范圍內獲得最佳秩序和效益”。第十頁，共九十六頁。體格(tǐgé)測量工作的標準化通過標準化使體格測量的精確度和準確度均盡量接近真值。精確度：精密度，指以最小的差異(chāyì)重復測定一個個體的能力。準確度：指測定值和“真值”相同的程度，即以盡可能的程度使所測值代表真實值的能力。真值：真實值，最能反映被測個體體格的值。實際工作，平均值作為近似的“真值”。第十一頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)程序程序1準備（測量工具：體重計、身高測量儀、 標準化表格、筆和記錄(jìlù)用表）程序2填表程序3測量程序4計算監(jiān)督員測量數據程序5數據計算程序6比較程序7評價程序8標準化的使用第十二頁，共九十六頁。嬰幼兒身長(shēncháng)、頭頂至臀長、頭圍、胸圍和體重的測量0-3歲嬰幼兒身長、頂-臀長（3歲以上兒童測坐高）、頭圍、胸圍和體重等形態(tài)指標測量，可以由于(yóuyú)評價嬰幼兒的營養(yǎng)狀況。第十三頁，共九十六頁。嬰幼兒身長(shēncháng)、體重、頭頂至臀長、頭圍、胸圍兒童身高、坐高、體重、頭圍、胸圍、上臂圍標準(biāozhǔn)量床第十四頁，共九十六頁。臥式標準(biāozhǔn)測量床或量板的使用臥式標準測量床或量板是一種專門的測量工具(gōngjù)，用于3歲以下的嬰幼兒體格發(fā)育縱向測量指標的測定。標準量床由一塊底板、兩塊固定的頭板、兩塊帶刻度尺的圍板和一塊可移動的滑動板組成，使用時嬰幼兒仰臥于量床上，頭頂著一端頭板，移動滑動板與嬰幼兒的臀部或腳跟緊貼住，從滑動板與圍板接觸處讀取刻度尺上的讀數，即分別為嬰幼兒的身長、頂-臀長。第十五頁，共九十六頁。嬰幼兒身長、頂-臀長、頭圍、胸圍(xiōnɡwéi)、體重測量的方法及意義嬰幼兒身長、頂-臀長測量身長測量方法：進行身高測定時，被測嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標準量床地板中線上。由一名助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板。測量者位于嬰幼兒右側，左手握住其雙膝，將腿伸直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒雙側足跟，讀取圍板上的刻度讀數，保留小數點后一位。頂-臀長測量方法：進行頭頂至臀長測量時，被測嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標準量床地板中線上。由一名助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板，滑板緊貼嬰幼兒骶骨。測量者位于嬰幼兒右側，左手提嬰幼兒下肢，使膝關節(jié)屈曲，大腿與底板垂直(chuízhí)，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒臀部，讀取圍板上的刻度讀數，保留小數點后一位。意義：對應兒童的坐高和身高。反映嬰幼兒體格縱向發(fā)育情況。第十六頁，共九十六頁。頭圍：指從雙側眉弓上緣經后腦勺枕骨粗隆繞頭一周的長度(chángdù)，間接反映顱內容量的大小。第十七頁，共九十六頁。嬰幼兒頭圍和胸圍(xiōnɡwéi)測量頭圍的測量：頭圍是指從雙側眉弓上緣經后腦勺枕骨粗隆繞頭一周的長度，表示頭顱的圍長，間接反映顱內容量的大小。采用軟尺測量，嬰幼兒可采取坐位或仰臥位。胸圍(xiōnɡwéi)的測量：胸圍(xiōnɡwéi)是指從雙乳頭線到后面兩肩胛骨下角下緣繞胸一周的長度。采用軟尺測量，嬰幼兒可采取仰臥位。意義：頭圍和胸圍是嬰幼兒體格測量最常用的橫向測量指標。通過嬰幼兒頭圍和胸圍的測量數據，觀察其頭尾和胸圍的交叉年齡并與實際年齡比較，對于評價嬰幼兒的營養(yǎng)狀況有一定意義。第十八頁，共九十六頁。出生時胸圍比頭圍小1-2cm隨年齡增長，胸廊的橫徑增長迅速，1歲左右頭圍和胸圍大致相等，12-21個月時胸圍超過頭圍。與營養(yǎng)狀況關系密切。營養(yǎng)狀況好則提前(tíqián)，反之則推遲。若2歲半時胸圍還比頭圍小，則考慮營養(yǎng)不良或胸廊、肺發(fā)育不良。嬰幼兒頭圍和胸圍(xiōnɡwéi)測量第十九頁，共九十六頁。嬰幼兒體重(tǐzhòng)測量體重是指身體各部分的重量總和，它主要反映構成體重成分(chéngfèn)的骨骼、肌肉、內臟、體質和水分等的變化情況。是嬰幼兒營養(yǎng)狀況評價的常用指標。測量方法：一般采用專門的嬰幼兒體重磅秤，其最大載重量為50kg。若沒有，則可用成人體重測量計，采用減差法。第二十頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)準備選擇好工作場地，準備好軟尺、標準量床、嬰幼兒專門(zhuānmén)體重磅秤或成人體重計。事先需檢查各測量工具的精密度及準確度。第二十一頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)程序程序1頭圍測量程序2胸圍測定程序3身長和頂-臀長測定程序4體重測定體重測量注意：被測嬰幼兒不能多脫衣服時，應設法(shèfǎ)扣除衣物重量。第二十二頁，共九十六頁。上臂(shàngbì)圍和皮褶厚度的測量上臂圍反映機體的營養(yǎng)狀況，與體重(tǐzhòng)密切相關。皮褶厚度是衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度較好的指標，測定部位有上臂肱二頭肌、肱三頭肌和肩胛下角皮褶厚度等，可分別代表肢體和軀干的皮下脂肪堆積情況，對判斷肥胖和營養(yǎng)不良有重要意義。第二十三頁，共九十六頁。上臂(shàngbì)的解剖學第二十四頁，共九十六頁。測量上臂(shàngbì)圍和皮褶厚度的意義上臂圍反映機體的營養(yǎng)狀況，與體重密切相關。一般量取上臂自肩峰至鷹嘴連線中點的臂圍長。5歲以內變化不大。我國1-5歲兒童上臂圍13.5cm以上為營養(yǎng)良好(liánghǎo)，為營養(yǎng)中等，12.5cm以下為營養(yǎng)不良。第二十五頁，共九十六頁。測量上臂(shàngbì)圍和皮褶厚度的意義皮褶厚度是衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度的較好的指標。WHO推薦選用肩胛下角、肱三頭肌和臍旁三個測量點。胖、中等、肥胖的界限，男性分別為小于10mm、10-40mm和大于40mm，女性分別為小于20mm、20-50mm和大于50mm.皮褶厚度可反映人體皮下脂肪的含量，與全身脂肪含量具有一定線性關系，可進而推算全身脂肪含量。相關系數在0.7-0.9(公式在P78-79）不同部位的皮褶厚度可反映人體皮下脂肪的分布情況。上臂肱三頭肌、肩胛下角和腹部分別可代表個體四肢、軀干和腰腹等部位的皮下脂肪堆積(duījī)情況。用上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度可以計算上臂肌圍和上臂肌面積，反映機體肌肉的發(fā)育狀況。公式見P79第二十六頁，共九十六頁。皮褶厚度計的使用(shǐyòng)方法校準壓力符合規(guī)定標準使用左手拇指和食指將特定解剖部位的皮膚連同皮下組織捏起，右手握住皮褶計測量距離左手拇指捏起部位1cm處的皮褶厚度。右手拇指松開皮褶計卡鉗鉗柄，使鉗尖充分夾住皮褶。在皮褶計指針迅速回落時立即讀數。一般要求(yāoqiú)在同一部位測量3次，取平均值作為測量結果。第二十七頁，共九十六頁。三頭(sāntóu)肌皮褶厚度（TSF）

測量方法第二十八頁，共九十六頁。皮褶厚度(hòudù)儀第二十九頁，共九十六頁。皮褶厚度(hòudù)測量工作程序：程序1上臂圍的測量程序2肱三頭肌皮褶厚度測量程序3肱二頭肌皮褶厚度測量程序4肩胛下角皮褶厚度測量程序5其他部位皮褶厚度測量注意事項：測量時手法的不同是造成誤差的主要原因。在調查前應進行(jìnxíng)相關培訓。夾提時不要把肌肉也夾提出。妥善保存皮褶計。第三十頁，共九十六頁。人體成分(chéngfèn)測定體成分(chéngfèn)分析儀第三十一頁，共九十六頁。體成份(chéngfèn)分析儀第三十二頁，共九十六頁。第三十三頁，共九十六頁。蘋果(píngguǒ)型與洋梨型肥胖

肥胖有很多種，女性常見為臀部及大腿肥胖的下半身肥胖，這種稱為“洋梨型肥胖”。而男性及年長女性中常見為腹部周圍肥胖，上身呈酒桶型，這種稱為“蘋果型肥胖”。這種差異是由存積脂肪方式不同引起的，也可稱洋梨型為“皮下脂肪型肥胖”，蘋果型為“內臟脂肪型肥胖”。即使兩者的肥胖程度、體重、BMI值相同，如果查看腹部CT（電腦斷層照片）的話，就會發(fā)現(fāxiàn)兩者巨大的差異。內臟脂肪型內臟脂肪比皮下脂肪更加明顯。外表苗條而脂肪含量很高的人即是這種類型。減肥失敗后反彈等常常形成這種內臟脂肪型肥胖。第三十四頁，共九十六頁。人體成分(chéngfèn)測定測定方法第三十五頁，共九十六頁。第二節(jié).實驗室指標收集(shōují)和判斷*生物樣品的收集是生化檢驗的前提，準確地收集適當的樣品才能順利進行人體營養(yǎng)水平鑒定，分析人體臨床營養(yǎng)不良癥、營養(yǎng)儲備(chǔbèi)水平低下或營養(yǎng)過剩狀況，以便較早掌握營養(yǎng)失調征兆和變化動態(tài)。尿液——水溶性維生素耐受實驗、肌酐測定、維生素和礦物質代謝實驗、蛋白質代謝和骨代謝實驗糞便——消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等，并可間接判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)功能狀況，進行營養(yǎng)代謝實驗第三十六頁，共九十六頁。尿液樣品的收集(shōují)和保存（24小時尿樣）尿液的種類(zhǒnglèi)任意尿晨尿餐后尿白晝尿及夜間尿

3h尿（準確留取早晨6時至9時的全部尿液）負荷尿

24h尿第三十七頁，共九十六頁。尿液的保存(bǎocún)收到標本后迅速進行(jìnxíng)檢查，如需保存則應冷藏于4℃冰箱加入化學防腐劑:福爾馬林甲苯麝香草酚濃鹽酸碳酸鈉氯仿混合防腐劑第三十八頁，共九十六頁。尿液用于營養(yǎng)評價(píngjià)的意義測定人體(réntǐ)蛋白質的需要量和氨基酸代謝實驗。測定水溶性維生素的耐受實驗和研究水溶性維生素的需要量。評價礦物質代謝。評價機體水溶性維生素的營養(yǎng)狀況。研究人體礦物質（鈣、鐵、鋅）的需要量。第三十九頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)準備收集容器：24h尿液需要能容納500mL的收集瓶或尿杯和盛裝2L以上(yǐshàng)的容器（廣口瓶）。冰箱和防腐劑第四十頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)程序程序124h尿液的收集在收集容器上貼上標簽，寫上被檢者的姓名、性別、年齡。要求被檢者清晨8時排空小便但不收集，收集此后至第二天清晨8時的所有(suǒyǒu)尿液，包括排大便時排出的尿液。盛裝尿液的容器需放置于溫度4℃的冰箱。每次收集的尿液及時倒進盛裝的容器。收集完后，測量總體積，并將尿液混勻。取出約60mL于棕色瓶內并在送檢單上寫明總尿量，從速送檢。程序2尿液的保存冷藏：及時將尿液保存在溫度4℃的冰箱。加防腐劑：每升尿中加入5mL福爾馬林，或5-10mL甲苯，或10mL濃鹽酸，或0.5-g麝香草酚（根據檢驗目的只加入一種即可），混勻后室溫保存或放入冰箱中冷藏。第四十一頁，共九十六頁。注意事項收集容器要求清潔、干燥、一次性使用，口較大便于收集；無化學干擾物質混入；容器上有明顯標記。留有足夠的標本，任意(rènyì)一次尿標本至少留取12mL，其余項目最好超過50mL，容器應夠大，加蓋，必要時加防腐劑，置于陰涼避光處。如需進行尿培養(yǎng)，應在無菌條件下，用無菌容器收集中段尿液。要想獲得準確的資料，必須掌握正確的收集方法，及時送檢。尿標本收集后放置一段時間后發(fā)生細菌繁殖、蛋白變性、細胞溶解等。第四十二頁，共九十六頁。糞便的收集(shōují)和保存正常糞便主要由消化后未被吸收的食物殘渣、消化道分泌液、大量細菌和無機鹽及水等組成。糞便檢查的主要目的：了解消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等情況(qíngkuàng)。根據糞便的性狀、組成，可間接的判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)的功能狀況；了解腸道菌群分布是否合理，檢查糞便中有無致病菌以協助診斷腸道傳染??；進行營養(yǎng)代謝實驗。第四十三頁，共九十六頁。糞便(fènbiàn)的種類一般只要核桃大小（20-40g）的成型糞便或5-6湯匙的水樣便。常規(guī)糞便標本：采用自然排出的糞便，取一小塊糞便放在紙盒內送檢即可。一般約拇指(mǔzhǐ)大小的一塊。如為腹瀉病人應采取膿血或黏液部分送檢。濃縮糞便標本：；應將24h排出的所以糞便收集于同一容器中送檢，注意防治小便的混入。第四十四頁，共九十六頁。糞便(fènbiàn)的保存糞便本身含有大量細菌、水分、食物殘渣、消化道分泌物，其中的有形成分、阿米巴滋養(yǎng)體等容易分解破壞，致病菌也容易被優(yōu)勢菌群的過度繁殖(fánzhí)所掩蓋，因此要求，糞便標本應盡快送檢。不同的保存措施：固定保存——適用于寄生蟲及蟲卵檢測?？稍诰垡蚁┐迹≒VA）、硫柳汞、碘-甲醛（MIF）或其他固定液中保存數周。冷藏保存——用有蓋玻璃容器可冷藏2~3天運送培養(yǎng)基保存——腹瀉病人，用于致病菌檢測0.05mol/L硫酸保存——氮平衡實驗冷凍保存——礦物質代謝研究第四十五頁，共九十六頁。糞便(fènbiàn)用于營養(yǎng)學研究的意義測定人體蛋白質的需要量（氮平衡法）。評價(píngjià)食物蛋白質的營養(yǎng)價值（氮平衡法）。研究人體礦物質（鈣、鐵、鋅）的需要量。評價食物中礦物質的吸收率以及影響礦物質吸收的因素。監(jiān)測體內礦物質隨糞便的排泄情況。第四十六頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)準備收集容器：干凈的廣口瓶，用紙盒收集則要有蠟紙(làzhǐ)外包裝和緊密封口，有蓋的塑料容器、玻璃容器。應有棉簽或竹簽輔助。第四十七頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)程序程序1常規(guī)糞便的收集在收集容器上貼上標簽，寫上被檢者的姓名、性別、年齡、編號和檢測內容。向被檢者介紹收集糞便標準的注意事項：收集標本時應使用干凈的竹簽選取含有黏液、膿血等病變成分的糞便；外觀無異常的糞便需從表面、深處等多處取材。被檢者解出糞便，用竹簽或棉簽挑選指頭大小一塊糞便，連同竹簽或棉簽一并放入收集容器內，也可戴手套直接采樣。從速送到檢驗部門。程序2糞便的保存(bǎocún)新鮮糞便標本如需要較長時間才能送到實驗室，或需要收集數天的糞便，則需要采取適當措施。第四十八頁，共九十六頁。注意事項應取新鮮的標本，盛器應潔凈，不得混有尿液，不可有消毒劑及污水的污染，最好直接收集到容器中。找寄生蟲蟲體及作蟲卵計數時應收集24h糞便，前者應從全部(quánbù)糞便中仔細搜查或過篩，以鑒別其種屬；后者應混勻后檢查?；瘜W法隱血實驗——前三天禁食肉類及含動物血食物并禁食鐵劑及維生素C糞膽原定量——連續(xù)收集3天的糞便，混勻取出20g送檢細菌學檢驗——收集于滅菌有蓋的容器之內送檢氮平衡或礦物質平衡實驗——使用糞便標記物（如卡紅），以區(qū)分不同代謝期間的糞便。第四十九頁，共九十六頁。血樣的收集(shōují)和保存血液中不少化學成分可受飲食、藥物以及離體后物理和化學因素的影響。因此，應在早晨空腹或禁食6h以上時采取血液，其結果才具有真實(zhēnshí)的代表性?？鼓齽┑氖褂?。用量控制一般用血量少的項目可采用毛細血管取血（耳垂、手指尖或足跟部）用血量大則應采靜脈血。第五十頁，共九十六頁。1、血液樣品(yàngpǐn)包括指血、耳垂(ěrchuí)血、足跟血、靜脈血、眼眶取血等。第五十一頁，共九十六頁。2、抗凝劑的使用(shǐyòng)好的抗凝劑應該是用量少、溶解快、不帶進干擾實驗(shíyàn)的雜質和不改變細胞的形態(tài)。常用的有：草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA鈉鹽、肝素等。其中草酸鹽最常用，配成10%溶液，分裝，每瓶0.2mL（含草酸鹽20mg），80℃下烘干后加塞備用，可使10mL血液不凝。其次是肝素，配成10mg/mL溶液，分裝，每瓶0.1mL（含肝素0.1g），60℃下烘干后加塞備用，可使10mL血液不凝。第五十二頁，共九十六頁。3、血清(xuèqīng)或血漿的分離血清和血漿[有纖維蛋白]采血后立即分離。常用化學(huàxué)或生化方法，大多數用血清進行。凝固后取上層的血清加入抗凝劑后，蓋塞，混勻，離心法分離血漿第五十三頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)準備采血容器：耳垂血、指尖血、足跟血可用150mm長、1.5mm孔徑的玻璃毛細管或聚乙烯管，盛裝(shèngzhuāng)2/3-3/4為宜。靜脈血一般用注射器，采血容器及裝血樣的容器必須經過嚴格清洗及消毒。抗凝劑：草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA鈉鹽、肝素等離心機、冰箱、試管或離心管、試管架等第五十四頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)程序程序1血樣的采集(cǎijí)末梢采血靜脈采血程序2血清或血漿的分離盡快分離，離心速度不應過高。應放于溫度4℃的冰箱，且存放時間不能超過72h。程序3血樣保存4℃可保存數天。-30℃以下可放置幾周、幾個月乃至數年。第五十五頁，共九十六頁。注意事項采血操作中應防止溶血(rónɡxuè)。注射器及針頭應干燥、清潔，抽血后應將針頭取出，將血沿管壁慢慢注入試管，不可注入氣泡，不能用力搖動。一般一清晨空腹血標本為宜。第五十六頁，共九十六頁。第三節(jié)．營養(yǎng)不良的癥狀(zhèngzhuàng)和體征判斷對居民營養(yǎng)不良的癥狀和體征進行(jìnxíng)判斷，對人體的營養(yǎng)狀況做出評價是營養(yǎng)師的基本技能。人體營養(yǎng)素缺乏的評價主要包括體格檢查、人體測量和實驗室檢查等客觀指標的結果，以及通過病史和癥狀詢問而獲得的主觀指標結果，包括營養(yǎng)史、體格檢查和某些實驗室檢查。第五十七頁，共九十六頁。蛋白質-能量(néngliàng)營養(yǎng)不良(PEM)判斷PEM，嬰幼兒最為敏感，約有一半的PEM患兒很難活到5歲，發(fā)展中國家的死亡率是發(fā)達國家的20－50倍。目前已成為(chéngwéi)許多發(fā)展中國家的一個主要公共衛(wèi)生問題。第五十八頁，共九十六頁。1、能量需要基本知識2、蛋白質需要基本知識3、PEM癥狀與體征的基本知識是所有營養(yǎng)不良中最致命的一種。嬰幼兒生理需要較高能量和蛋白質，抵抗力差，易發(fā)生感染。長期蛋白質能量攝入不足，人體多種激素水平和身體成分會發(fā)生明顯改變，體重下降，各組織器官萎縮，嚴重負氮平衡和一系列臨床癥狀（1）主要癥狀：極易疲勞、情緒不好、虛弱無力、嚴重者意識模糊、認知能力下降（2）主要體征：生長停滯，體重下降，易被感染，可出現(chūxiàn)腹瀉，低血壓，低體溫和心動過速。蛋白質-能量(néngliàng)營養(yǎng)不良第五十九頁，共九十六頁。4、分類（1）水腫型營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）蛋白質缺乏為主而能量供給尚能適應機體需要，以水腫為主要特征。凹陷型水腫常見于腹部、腿部，也可能遍布全身。主要表現：水腫、腹瀉、伴發(fā)感染，頭發(fā)稀少易脫落，表情冷漠或情緒不好。（2）消瘦(xiāoshòu)型營養(yǎng)不良（Marasmus）[一般發(fā)生老年人]會損失2-3CM能量不足為主，主要表現為皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗和內在器官萎縮。四肢猶如皮包骨。體重常低于其標準體重的60%。（3）混合型蛋白質和能量均有不同程度的缺乏，同時伴隨維生素和其他營養(yǎng)素缺乏。蛋白質-能量(néngliàng)營養(yǎng)不良第六十頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)程序程序1了解一般情況——年齡、性別、籍貫等程序2膳食史調查(diàochá)程序3了解個人健康狀況基本資料程序4進行相關體格檢查程序5建議患者進行一些實驗室指標的檢查包括：血清蛋白濃度、血清總蛋白、血清白蛋白、血清運鐵蛋白、血清甲狀腺素結合前白蛋白、血漿視黃醇結合蛋白、血清氨基酸比值、尿肌酐、尿肌酐/身長指數、尿羥脯氨酸指數、氮平衡和一些免疫功能指標。程序6詢問獲得相關信息程序7分析考慮要點p101，表2-8第六十一頁，共九十六頁。營養(yǎng)評價的可能診斷(zhěnduàn)指標營養(yǎng)評價可能的判斷指標（必須包括一個或更多）個人史先天性營養(yǎng)不良吸收不良疾病或殘疾服用影響食欲的藥物，如多動癥使用的藥食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期食物攝入不足母乳不足喂養(yǎng)不當饑餓拒食人體測量皮褶厚度減少BMI<18.5，兒童可根據生長發(fā)展與曲線圖體檢結果消瘦型明顯消瘦，肌肉重量減少，肌萎縮皮膚干燥，毛發(fā)稀少水腫型凹陷性水腫，肝臟腫大皮膚干燥，毛發(fā)稀少色素沉著精神萎靡，反應冷淡生化數據，臨床檢驗血紅蛋白濃度、血清白蛋白、血運鐵蛋白、血清甲狀腺素結合前白蛋白等指標下降第六十二頁，共九十六頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)性貧血的判斷1、基本知識：多發(fā)生于2歲以下的兒童，兒童、青少年、育齡婦女、孕婦、乳母中也可發(fā)生。包括(bāokuò)缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血前者是體內鐵缺乏引起后者則是體內維生素B12和葉酸缺乏引起全球包括中國最常見的是缺鐵性貧血。第六十三頁，共九十六頁。缺鐵性貧血(pínxuè)的癥狀與體征第一階段鐵減少期(IDs)：儲存鐵減少，血清鐵濃度下降，無臨床癥狀(zhèngzhuàng)；第二階段紅細胞生成缺鐵期（IDE)：血清鐵濃度下降，運鐵蛋白濃度降低，游離原卟啉濃度升高，亞臨床癥狀；第三階段缺鐵性貧血期(IDA)：血紅蛋白和紅細胞比積下降，并伴有缺鐵性貧血的臨床癥狀。第六十四頁，共九十六頁。主要表現起病緩慢，一般先是發(fā)現皮膚黏膜逐漸蒼白，尤其以口唇和甲床最明顯疲乏無力、不愛活動，常有煩躁不安或萎靡不振食欲減退常出現口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮(wěisuō)，有時還會出現異食癖機體免疫功能和抗感染能力下降，抗寒能力降低?；颊吒纹⒛[大，心率增快，化驗檢查以血紅蛋白血清運鐵蛋白等減少為主。缺鐵性貧血(pínxuè)的癥狀與體征第六十五頁，共九十六頁。缺鐵性貧血(pínxuè)的判斷程序1獲得相關信息程序2進行相關體格檢查程序3建議患者進行必要的實驗室檢查程序4詢問病史獲得相關信息程序5考慮分析要點（表2-9）程序6膳食(shànshí)調整建議第六十六頁，共九十六頁。表2-9缺鐵性貧血(pínxuè)的判斷要點營養(yǎng)評價可能的判斷指標（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病服用影響食欲或抑制鐵吸收的藥物體檢結果心慌、氣促、頭昏畏寒、抵抗力下降口唇、甲床、黏膜蒼白易疲勞兒童發(fā)育遲緩、注意力不集中、認知能力障礙等食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期食物，特別是動物性食物攝入不足喂養(yǎng)不當節(jié)食和/或限制食物類別食物選擇不當和/或不良的膳食行為生化數據，臨床檢驗血紅蛋白濃度、血清鐵、血清白蛋白、血運鐵蛋白、血清甲狀腺素結合前白蛋白等指標下降Hb：男性<130g/L，女性<120g/L第六十七頁，共九十六頁。維生素A缺乏的判斷(pànduàn)與評價維生素A又稱為視黃醇，屬于脂溶性維生素。只存在與動物性食物中，主要存在哺乳動物及魚的肝臟中。一般黃綠色植物中含有類胡蘿卜素，可在人體小腸和肝臟中轉變?yōu)榫S生素A，稱為維生素A原。主要功能是維持正常的視覺功能，特別是暗光下的視覺，同時維持皮膚健康，以及促進(cùjìn)生長和增強免疫力的作用。維生素A缺乏病是公認的四大營養(yǎng)缺乏病之一，可引起以眼、皮膚為主的全身性疾病，干眼癥在發(fā)展中國家部分地區(qū)發(fā)病率非常高。第六十八頁，共九十六頁。維生素A缺乏(quēfá)的基本體征缺乏病以兒童及青少年較為多見，男性多于女性，其病變可累及視網膜、上皮、骨骼等組織，甚至影響免疫、生殖功能。（1）眼部癥狀：眼干燥癥；夜盲癥；角膜軟化（2）皮膚(pífū)癥狀：皮膚(pífū)干燥，毛囊性丘疹，蟾皮癥（3）骨骼系統(tǒng)：兒童骨組織停止生長，發(fā)育遲緩， 出現齲齒（4）生殖功能：導致胎兒畸形和死亡，男性精子減 少，性激素合成障礙（5）免疫功能：下降，患兒易發(fā)反復呼吸道感染和 腹瀉。第六十九頁，共九十六頁。維生素A缺乏(quēfá)的判斷標準（1）血清視黃醇含量成人1.05－3.15μmol/L。<0.70μmol/L表示 不足，低于0.35μmol/L表示缺乏。兒童應大 于1.05μmol/L，0.7－1.02μmol/L為邊緣 缺乏，小于0.7μmol/L為缺乏。（2）暗適應能力測定（3）生理(shēnglǐ)盲點正常人生理盲點面積約為1.8cm2，若維生素 A缺乏，生理盲點會擴大。（4）眼結膜印跡細胞學法（5）尿液上皮細胞檢驗第七十頁，共九十六頁。表2-10維生素A缺乏(quēfá)的可能診斷指標營養(yǎng)評價可能的判斷指標（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素A吸收的藥物或食物體檢結果夜盲癥，畢托氏斑，濾泡角化過度干眼癥上皮干燥、增生、毛囊角化過度發(fā)育不良、毛發(fā)干燥、易脫落食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素A的食物攝入不足喂養(yǎng)不當脂肪攝入不足節(jié)食和/或限制食物類別、偏食食物選擇不當和/或不良的膳食行為生化數據，臨床檢驗維生素A；血清視黃醇<0.70μmol/L第七十一頁，共九十六頁。骨軟化?。ňS生素D缺乏(quēfá)）的判斷與評價維生素D是鈣平衡最重要的生物調節(jié)因子之一。直接或間接參與骨內進行的所有過程：骨細胞的增生、分化，骨基質的形成、成熟和鈣化，骨質的重吸收等。缺乏癥主要發(fā)生在氣溫偏低、日照不足的地區(qū)，以食物(shíwù)中缺乏維生素D來源的人群中多見。特別是嬰幼兒、孕婦、乳母和老年人。第七十二頁，共九十六頁。骨軟化病的癥狀(zhèngzhuàng)和體征發(fā)生于成年人，多見于寒冷貧困地區(qū)的妊娠(rènshēn)多產婦女及體弱多病的老人。常見癥狀：骨痛、肌無力和骨壓痛患病的孕婦、乳母和老人主要表現為骨骼軟化、變形，易折斷，嚴重時發(fā)生骨骼脫鈣，骨質疏松，有自發(fā)性、多發(fā)性骨折。第七十三頁，共九十六頁。骨軟化病的判斷(pànduàn)標準骨質軟化、骨樣組織增生、骨骼變形病因多為維生素D和鈣、磷缺乏[美國缺磷]，早期表現(biǎoxiàn)腰酸腿痛、行動不便、骨骼壓痛，偶有抽搐或麻木，骨質疏松、骨骼變形，可出現骨折或假性骨折等營養(yǎng)因素引起者可通過改善飲食，補充維生素D及鈣劑，增加室外活動來治療。第七十四頁，共九十六頁。表2-11維生素D缺乏的可能診斷(zhěnduàn)指標營養(yǎng)評價可能的判斷指標（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素D和鈣吸收的藥物或食物骨質疏松、骨質軟化、骨折次數日光照射不足生育次數人體測量身高是否有變化體檢結果手足痙攣癥、抽搐、驚厥肌無力X線檢查改變食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素D或鈣的食物攝入不足食物選擇不當和/或不良的膳食行為生化數據，臨床檢驗低血鈣、低血磷、維生素D：25-（OH）D3<20nmol/mL血清堿性磷酸酶活性升高第七十五頁，共九十六頁。兒童佝僂病的判斷(pànduàn)與評價小兒(xiǎoér)佝僂病俗稱軟骨病，18世紀在英國發(fā)現小兒因少見太陽，出現前囟門閉合晚、出牙晚、走路晚、顱骨軟、行走時兩腿彎曲等骨骼變形癥狀，并發(fā)現只需要用日光照射即可治愈。常見于3歲以內的小兒，1歲以內最多見。戶外活動少，尤其是冬季不能堅持戶外活動的嬰幼兒，發(fā)病率比戶外活動多者高七八倍。發(fā)病率北方高于南方。第七十六頁，共九十六頁。兒童(értóng)維生素D缺乏-佝僂病的臨床表現主要是神經精神癥狀和骨骼變化（1）神經精神癥狀：多汗、夜驚、易激怒，出現枕禿或環(huán)形脫發(fā)（2）骨骼變化頭部，前囟門閉合延遲至2－３歲，方顱、鞍狀頭、十字頭，出牙遲胸部肋骨串珠胸廊畸形四肢及脊柱（3）其他表現發(fā)育不良，神情(shénqíng)呆滯等第七十七頁，共九十六頁。X線檢查(jiǎnchá)時期X線檢查表現初期或輕癥期改變不顯著，干骺端鈣化預備線可有輕度模糊，以尺橈骨段明顯活動期干骺端鈣化預備線消失，呈毛刷狀，常有杯口狀凹陷；骺線顯著增寬，骨質稀疏，皮質變薄，可伴有不完全骨折及下肢彎曲畸形恢復期鈣化預備線重新出現，但仍不太規(guī)則，杯口狀改變漸消失，骨密度漸恢復。第七十八頁，共九十六頁。判斷(pànduàn)標準項目佝僂病診斷檢查項目主要條件次要條件臨床癥狀多汗、夜驚煩躁不安體征乒乓頭、方顱、肋串珠、雞胸、手足鐲、“O”型腿、典型肋軟溝枕禿、方顱、肋軟溝血液鈣磷乘積<3030－40堿性磷酸酶活性（金氏法）>28單位20－28單位胸骨X線（干骺端）毛刷狀、杯口狀鈣化預備線模糊第七十九頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)程序程序1詢問病史早產、雙胎、人工喂養(yǎng)、接受日照少、?；疾〖吧L發(fā)育快程序2進行相關體格檢查骨骼表現，即頭部、胸部、四肢脊柱以及其他程序3根據現有的條件和技術選擇實驗室檢測方法程序4評價和判斷病因(bìngyīn)：母親懷孕時缺乏維生素D與鈣，導致胎兒儲備少，易患?。恍荷僖娙展?，維生素D攝入不足，鈣攝入也常常不足癥狀：p118第八十頁，共九十六頁。維生素C缺乏的判斷(pànduàn)與評價壞血病，長期缺乏維生素C所致。常見牙齦出血，四肢深部出血、腫脹，全身皮膚與內臟(nèizàng)皆可出血，嚴重時牙齒脫落，危及生命。目前大規(guī)模維生素C缺乏病較少，在嬰幼兒和老年人中仍可發(fā)生。限制飲食或長期不吃果蔬的人群也會發(fā)現該缺乏病。第八十一頁，共九十六頁。維生素C缺乏的基本(jīběn)癥狀和體征一般癥狀：3-4個月出現癥狀，早期無特殊癥狀出血癥狀：皮膚瘀點為其最突出表現。貧血：維生素C不足可影響鐵的吸收，貧血常為中度，一般為血紅蛋白正常的細胞性貧血。骨骼癥狀：四肢疼痛(téngtòng)成蛙狀體位，“壞血病串珠”其他癥狀：水潴留而出現水腫，亦可有黃疸、發(fā)熱等表現。第八十二頁，共九十六頁。維生素C缺乏的判斷(pànduàn)標準具有特征性的皮膚出血病變，可作出診斷。兒童多見于6個月－２歲的嬰幼兒。實驗室檢查毛細血管脆性實驗(shíyàn)（出血點數目反映毛細血管受損程度）血漿及白細胞中維生素C含量測定（血漿維生素C含量≤11.4μmol/L(2.0mg/L)，白細胞中維生素C含量<2μg/108細胞，為缺乏）維生素C負荷實驗（服用500mg，收集隨后4h尿液測總維生素C，>10mg正常，<3mg缺乏）治療實驗第八十三頁，共九十六頁。工作(gōngzuò)程序程序1獲得相關信息程序2進行相關體格檢查身高、體重、牙齒、皮膚黏膜、毛發(fā)(máofà)等程序3分析和判斷第八十四頁，共九十六頁。表2-14維生素C缺乏的可能診斷(zhěnduàn)指標營養(yǎng)評價可能的判斷指標（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素C吸收的藥物或食物體檢結果疲勞、困倦牙齦腫脹出血、皮下出血、瘀斑關節(jié)液滲出、關節(jié)疼痛食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素C的食物攝入不足喂養(yǎng)不當節(jié)食和/或限制食物類別、偏食食物選擇不當和/或不良的膳食行為生化數據，臨床檢驗維生素C：血漿濃度<0.2mg/dL（11.4μmol/L）第八十五頁，共九十六頁。維生素B2缺乏(quēfá)的判斷與評價核黃素，許多重要輔酶的組成成分參與多種生理活動。生物氧化過程發(fā)生障礙，表現出的癥狀多種多樣(duōzhǒnɡduōyànɡ)。我國居民易缺乏中醫(yī)稱為：口瘡、腎囊風、繡球風等第八十六頁，共九十六頁。維生素B2缺乏(quēfá)的基本體征早期癥狀：口腔(kǒuqiāng)生殖綜合癥舌炎唇炎和口角炎脂溢性皮炎