循證醫(yī)學(xué)在藥物遴選中的應(yīng)用-oweroinre

循證醫(yī)學(xué)在藥物遴選中的應(yīng)用樓洪剛浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥劑科提綱EBM簡介循證藥物遴選藥物遴選的必要性評(píng)價(jià)指標(biāo)藥物遴選步驟舉例EBL遴選我院藥物遴選實(shí)踐舉例IntroductionofEBM1972年英國流行病學(xué)家ArchieCochrane（1909-1988）指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率?；貞?yīng)：英國衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點(diǎn)，開始收集和總結(jié)。發(fā)現(xiàn)：英國醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:

20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)Background1992年，加拿大臨床流行病學(xué)家Sackett首次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。

(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Therationalclinicalexamination.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;268:2420-53)與20世紀(jì)90年代的醫(yī)學(xué)教育改革模式（ProblemBasedLearning）相呼應(yīng)。什么是循證醫(yī)學(xué)(EvidenceBasedMedicine，EBM)？"...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients."(Sackett,1996)循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。

循證

尋求可靠證據(jù)證據(jù)：證明某事物真實(shí)性的材料。醫(yī)學(xué)實(shí)踐

以客觀事實(shí)為依據(jù)，科學(xué)決策為準(zhǔn)繩“醫(yī)學(xué)是一門與治療、緩解和預(yù)防疾病以及恢復(fù)和保持健康有關(guān)的科學(xué)和技巧”〔牛津簡明字典〕。

循證的含義

已應(yīng)用：臨床醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療教育等在內(nèi)的一切醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。人們開始把它自覺地當(dāng)作一個(gè)科學(xué)的方法來使用。EBM在臨床藥學(xué)上的應(yīng)用也毫無例外,是藥物治療學(xué)的重要內(nèi)容,也將成為臨床藥學(xué)工作的一個(gè)重要方法。

EBM是應(yīng)用非常廣泛的一門學(xué)科

提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策，以推動(dòng)醫(yī)藥發(fā)展，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研、制藥各環(huán)節(jié)優(yōu)質(zhì)高效，節(jié)省資源，避免重復(fù)性勞動(dòng)，以最小的投入，創(chuàng)造盡可能大的效益，在重大衛(wèi)生決策上不致失誤。盡可能少的衛(wèi)生資源→最佳的臨床效果循證醫(yī)學(xué)的目的EBM的應(yīng)用指導(dǎo)、制定某些疾病治療方案某種方法對某一疾病的有效性評(píng)價(jià)對患者的生活質(zhì)量和預(yù)后結(jié)果循證衛(wèi)生政策指導(dǎo)新藥研究、開發(fā)、臨床試驗(yàn)藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)藥物的遴選（基本藥物目錄、OTC目錄、新藥準(zhǔn)入等）

采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行藥物評(píng)價(jià)的結(jié)果，可以幫助：1.醫(yī)院新藥品種的錄用；2.招標(biāo)品種的選擇；3.國家基本藥物目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和非處方藥品目錄的制定；4.淘汰藥品品種的選擇；

循證醫(yī)學(xué)的新模式對于政府的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門制定政策法規(guī)具有重要指導(dǎo)與參考價(jià)值。離開循證醫(yī)學(xué)很難制定出一個(gè)科學(xué)合理的基本藥物目錄。循證藥物遴選循證藥物遴遴選的必要要性治療一種疾疾病有多類類作用機(jī)制制各異的藥藥物，哪一一類的有效效性和安全全性最高？？同樣作用機(jī)機(jī)制的一類類藥物又有有多個(gè)品種種，選用哪哪一種更好好？如果為了控控制病情，，需要使用用某種藥物物，而這種種藥物又有有副作用，，到底該不不該用？……所有這些問問題，其實(shí)實(shí)都是藥物物遴選的問問題。作為藥師，，經(jīng)常面臨臨的詢問藥害事件不不斷，治病病的藥到底底怎么了？？1998年年西沙必利利（普瑞博博思）事件件2000年苯丙丙醇胺（（PPA））事件2001年西伐伐他汀（（拜斯亭亭）事件件2004年年羅非非昔布布（萬萬絡(luò)））事件件2005米米非司司酮事事件2005年年雌激激素（（口服服避孕孕藥））事件件2006年年亮菌菌甲素素注射射液事事件2006年年克林林霉素素注射射液（（欣弗弗）事事件層出不不窮的的新藥藥到底底“新新”在在何處處？2005年年，藥藥監(jiān)局局批準(zhǔn)準(zhǔn)了藥藥品注注冊申申請事事項(xiàng)11086件，，包括括批準(zhǔn)準(zhǔn)臨床床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)和上上市生生產(chǎn)。。其中中，批批準(zhǔn)新新藥1113個(gè)個(gè)、改改變劑劑型的的品種種1198個(gè)、、仿制制藥品品8075個(gè)。。同期美美國FDA批準(zhǔn)的的81個(gè)新新藥FDASFDA2004新分子實(shí)體360結(jié)構(gòu)改造77仿制藥改變劑型、給藥途徑，新組方等總共113100092005新分子實(shí)體180結(jié)構(gòu)改造6311131198仿制藥改變劑型、給藥途徑，新組方等8775總共8111086新藥系系指我我國未未生產(chǎn)產(chǎn)過的的藥品品，在在我國國已生生產(chǎn)的的藥品品改變變劑型型、改改變給給藥途途徑、、增加加新的的適應(yīng)應(yīng)癥或或制成成新的的復(fù)方方制劑劑，亦亦按新新藥管管理。。美國FDA的新藥藥申請請，則則不包包括更更改劑劑型等等所謂謂“新新藥””。近5年來我我國真真正意意義上上的新新藥不不到100種，真真正的的新分分子實(shí)實(shí)體更更是鳳鳳毛麟麟角，，我國國已經(jīng)經(jīng)被列列入全全球最最大的的“仿仿制藥藥”大大國之之一。。如何選選擇－－藥物物遴選選的困困惑??！旁白：：不是是我不不明白白，這這世界界創(chuàng)新新快！！像孫悟悟空一一樣擦擦亮““火眼眼金星星”拿拿起起手中中的武武器金金箍棒棒，分分清好好壞。。我我們也也應(yīng)該該利用用手中中的武武器－－“循循證醫(yī)醫(yī)學(xué)””來客客觀評(píng)評(píng)價(jià)藥藥物的的優(yōu)劣劣，遴遴選出出最好好的藥藥物。。藥物遴遴選的的評(píng)價(jià)價(jià)指標(biāo)標(biāo)原則：：安全全、有有效、、經(jīng)濟(jì)濟(jì)安全性性、ADR臨床療療效生物等等效性性、藥藥動(dòng)學(xué)學(xué)等藥物物經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)學(xué)學(xué)藥劑劑學(xué)學(xué)指指標(biāo)標(biāo)等等安全全第第一一療效效再再好好的的藥藥物物如如果果缺缺乏乏安安全全的的保保障障，，等等于于零零上市市前前評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)（（臨臨床床前前、、Ⅰ～Ⅲ期臨臨床床試試驗(yàn)驗(yàn)））上市市后后評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)（（ADR監(jiān)測測等等））舉例例：：EBM的的應(yīng)應(yīng)用用1.默沙沙東東公公司司主主動(dòng)動(dòng)撤撤回回萬萬絡(luò)絡(luò)（（羅羅非非昔昔布布））這一一決決定定是是根根據(jù)據(jù)一一項(xiàng)項(xiàng)最最新新的的為為期期三三年年前前瞻瞻性性、、隨隨機(jī)機(jī)、、雙雙盲盲、、安安慰慰劑劑對對照照的的臨臨床床實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)－－－－－－AAPROVe（萬萬絡(luò)絡(luò)預(yù)預(yù)防防腺腺瘤瘤性性息息肉肉研研究究））做做出出的的。。該研研究究旨旨在在評(píng)評(píng)估估曾曾患患結(jié)結(jié)腸腸直直腸腸腺腺瘤瘤的的病病人人萬萬絡(luò)絡(luò)25mg3年對對結(jié)結(jié)腸腸直直腸腸息息肉肉復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)的的預(yù)預(yù)防防效效果果，，有有2586名病人參加加。在該研研究中，自自用藥18月后，與安安慰劑相比比，服用萬萬絡(luò)的病人人中發(fā)生確確定的心血血管事件（（如心臟病病發(fā)作和中中風(fēng)）的相相對危險(xiǎn)性性增加（3.6%和2.0%）。BresalierRS,SandlerRS,QuanH,etal,fortheAdenomatousPolypPreventiononVioxx(APPROVe)TrialInvestigators.Cardiovasculareventsassociatedwithrofecoxibinacolorectaladenomachemopreventiontrial.NEnglJMed2005;352:1092-102.PeterJ,LindaN,StephanR,etal.Riskofcardiovasculareventsandrofecoxib:cumulativemeta-analysis.Lancet2004;364:2021–292.尼莫地平治治療局灶性性腦缺血HornJ,deHaanRJ,VermeulenM,etal.Nimodipineinanimalmodelexperimentsoffocalcerebralischemia:asystematicreview.Stroke.2001，32(10):2433-248.結(jié)果表明:尼莫地平在在梗死面積積和腦水腫腫發(fā)生率上上均較安慰慰劑高。動(dòng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的的系統(tǒng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)果提示示，臨床試試驗(yàn)在動(dòng)物物實(shí)驗(yàn)已提提示有不安安全結(jié)果，，并尚未結(jié)結(jié)束之前被被錯(cuò)誤地提提前啟動(dòng)了了。更令人人震驚的是是第一個(gè)臨臨床試驗(yàn)啟啟動(dòng)(1982年)和最后一一個(gè)動(dòng)物物實(shí)驗(yàn)結(jié)結(jié)束(1997年)之間竟有有15年的時(shí)間間重疊尼莫地平平治療腦腦缺血Figure2.Resultsofanalysisonamountofedema藥物遴選選評(píng)價(jià)指指標(biāo)臨床療效效－設(shè)計(jì)計(jì)臨床試試驗(yàn)觀察察臨床療療效缺點(diǎn)：周周期長、、費(fèi)用高高在相似產(chǎn)產(chǎn)品效果果差距不不大時(shí)，，需大樣樣本量才才能說明明問題1.β受體阻滯滯劑與充充血性心心力衰竭竭藥理實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證明，，β受體阻滯滯劑可抑抑制心肌肌收縮，，不利于于充血性性心力衰衰竭的改改善。多中心臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)肯定了了β受體阻滯滯劑的療療效，使使臨床決決策由不不用β受體阻滯滯劑轉(zhuǎn)為為合理使使用β受體阻滯滯劑。ClelandJG,McGowanJ,ClarkA.Theevidenceforbetablockersinheartfailure.BMJ.1999,318(7187):824一825施仲偉.阿替洛爾爾的無能能和某些些試驗(yàn)的的尷尬.中國醫(yī)藥藥導(dǎo)刊，，2005,7(2):122~124BoCarlberg,OlaSamuelsson,LarsHjalmarLindholm.Atenololinhypertension:isitawisechoice?Lancet2004;364:1684––892.阿替替洛洛爾爾的的無無能能和和某某些些試試驗(yàn)驗(yàn)的的尷尷尬尬生物物等等效效性性試試驗(yàn)驗(yàn)－－與與原原研研藥藥物物比比較較方法法學(xué)學(xué)和和質(zhì)質(zhì)控控嚴(yán)嚴(yán)重重影影響響結(jié)結(jié)果果的的客客觀觀性性影響響藥藥物物療療效效的的因因素素除除了了藥藥代代動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)和和生生物物利利用用度度外外，，還還有有原原藥藥物物純純度度、、雜雜質(zhì)質(zhì)含含量量（（ADR））、、輔輔料料、、制制劑劑工工藝藝等等多多方方面面因因素素。。費(fèi)用用高高1999~2007年年國國內(nèi)內(nèi)共共公公開開發(fā)發(fā)表表生生物物等等效效性性研研究究文文章章1500篇篇國內(nèi)內(nèi)一一年年仿仿制制近近萬萬種種藥藥物物，，但但是是沒沒有有一一只只新新藥藥質(zhì)質(zhì)量量超超過過原原研研藥藥物物，，真真正正被被臨臨床床認(rèn)認(rèn)可可的的國國產(chǎn)產(chǎn)同同類類品品種種亦亦很很少少。。去藥藥店店配配藥藥，，藥藥劑劑師師會(huì)會(huì)問問，，你你要要原原研研藥藥還還是是仿仿制制藥藥？？仿制制藥藥只只是是復(fù)復(fù)制制了了原原研研藥藥的的主主要要成成分分的的分分子子結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)，，其其余余成成分分的的添添加加和和制制造造工工藝藝與與原原研研藥藥都都不不盡盡相相同同，，因因此此其其吸吸收收進(jìn)進(jìn)入入血血液液循循環(huán)環(huán)的的速速度度和和程程度度也也不不同同美國藥物物使用委委員會(huì)歷歷時(shí)2年的時(shí)間間對仿制制藥品的的研究公公布的““針對仿仿制藥的的白皮書書”指出出，原研研藥的療療效和安安全性是是仿制藥藥不可替替代的，，尤其在在治療危危急患者者危重疾疾病時(shí)更更是如此此。認(rèn)清原研研藥和仿仿制藥藥物經(jīng)濟(jì)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)價(jià)將用藥的的經(jīng)濟(jì)性性和藥物物的安全全性、有有效性放放在等同同的位置置。以臨床療療效評(píng)價(jià)價(jià)為基礎(chǔ)礎(chǔ)，多為為回顧性性評(píng)價(jià)，，缺乏說說服力發(fā)展方向向：應(yīng)設(shè)設(shè)計(jì)前瞻瞻性隨機(jī)機(jī)對照試試驗(yàn)實(shí)例：ACEI治療CHF不不但療效效肯定，，更能節(jié)節(jié)省醫(yī)療療費(fèi)用Flather,MarcusD;Yusuf,etal.Long-termACE-inhibitortherapyinpatientswithheartfailureorleft-ventriculardysfunction:asystematicoverviewofdatafromindividualpatients.Lancet.355(9215):1575-1581.共三項(xiàng)大大型試驗(yàn)驗(yàn)12763例患者者納入分分析，隨隨訪時(shí)間間長達(dá)35月。。藥劑學(xué)評(píng)評(píng)價(jià)控制藥品品質(zhì)量的的標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－常高于法定標(biāo)準(zhǔn)，某些關(guān)鍵項(xiàng)目和方法不公開。其制定依據(jù)為國內(nèi)外現(xiàn)行藥典、同類產(chǎn)品的先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嵨镔|(zhì)量先進(jìn)水平、用戶意見與需求、企業(yè)的生產(chǎn)能力與技術(shù)水平研究用指標(biāo)－拉開差距的指標(biāo)設(shè)計(jì)藥劑劑學(xué)評(píng)價(jià)價(jià)的方法法參考藥品品的質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合藥物物的劑型型結(jié)合藥物物的生產(chǎn)產(chǎn)工藝結(jié)合藥物物的包裝裝結(jié)合臨床床應(yīng)用過過程中發(fā)發(fā)現(xiàn)的問問題臨床沒有有客觀指指標(biāo)來評(píng)評(píng)價(jià)的問問題制定質(zhì)量量指標(biāo)比比較不同同品牌的的產(chǎn)品選定藥劑劑學(xué)評(píng)價(jià)價(jià)項(xiàng)目物理性狀狀均勻度有關(guān)物質(zhì)質(zhì)粘度吸附與釋釋出輔料與賦賦形劑組份含量量溶出度微粒物質(zhì)質(zhì)穩(wěn)定性包裝價(jià)格崔剛,李淑芳,常明等.五廠家魚魚腥草注注射液質(zhì)質(zhì)量評(píng)價(jià)價(jià).中國醫(yī)院院藥學(xué)雜雜志，2004，24（12)：784藥物遴選選的步驟驟查網(wǎng)站、、數(shù)據(jù)庫庫、權(quán)威威文獻(xiàn)尤尤其是cochrane系統(tǒng)統(tǒng)評(píng)價(jià)的的資料評(píng)價(jià)安全全性、有有效性、、經(jīng)濟(jì)性性、質(zhì)量量指標(biāo)等等缺乏文獻(xiàn)獻(xiàn)者設(shè)計(jì)計(jì)試驗(yàn)，，多方評(píng)評(píng)價(jià)Example：硫酸氨氨基葡萄萄糖鉀膠膠囊我院已有有品種：：硫酸氨氨基葡萄萄糖鈉鹽鹽（維骨骨力），，鹽酸氨氨基葡萄萄糖（葡葡立）該產(chǎn)品申申請的主主要理由由是：鉀鉀鹽對心心血管具具有保護(hù)護(hù)作用，，尤其適適用于高高血壓患患者長期期服用。。該申請請理由由是否否真正正成立立，展展開循循證藥藥物遴遴選過過程氨基葡葡萄糖糖治療療骨性性關(guān)節(jié)節(jié)炎的的療效效已有有較多多文獻(xiàn)獻(xiàn)證實(shí)實(shí)，氨氨基葡葡萄糖糖在美美國作作為保保健品品，很很容易易得到到（如如在超超市））問題的的關(guān)鍵鍵是：：鉀鹽鹽和鈉鈉鹽的的區(qū)別別，鉀鉀鹽是是否真真正對對高血血壓有有益。。高鈉飲飲食與與高血血壓成成正相相關(guān)。。FJHeandGAMacGregor.Effectoflonger-termmodestsaltreductiononbloodpressureCochraneDatabaseofSystematicReviews2007Issue2MuntzelM.DruekeT.Acomprehensivereviewofthesaltandbloodpressurerelationship.AmericanJournalofHypertension.5(4Pt1):1S-42S,1992鉀與血血壓的的關(guān)系系33項(xiàng)隨機(jī)對照照試驗(yàn)（共共2609例）meta分析結(jié)果表表明：低鉀鉀攝入是發(fā)發(fā)生高血壓壓的重要因因素；增加加鉀鹽攝入入是預(yù)防和和治療高血血壓的有效效措施，尤尤其對于那那些不能低低鈉飲食的的人群。Whelton,P.K.He,J.Cutler,J.A.etal.Effectsoforalpotassiumonbloodpressure:meta-analysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.JAMA,1997.277(20):1624-1632.DickinsonHO,NicolsonDJ,CampbellF,etal.Potassiumsupplementationforthemanagementofprimaryhypertensioninadults.

TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2007Issue2共6項(xiàng)隨機(jī)對照照試驗(yàn)符合合納入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，其中對對5項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行行meta分析(n=483),結(jié)果表明：：補(bǔ)鉀對對于成人血血壓具有降降低的趨勢勢，但達(dá)不不到統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)的意義，，尚需設(shè)計(jì)計(jì)更為更大大樣本、高高質(zhì)量的隨隨機(jī)對照試試驗(yàn)證實(shí)。。適量的補(bǔ)鉀鉀是安全的的，沒有發(fā)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的的ADR。Cutler,JA.Theeffectsofreducingsodiumandincreasingpotassiumintakeforcontrolofhypertensionandimprovinghealth.[Review][36refs].Clinical&ExperimentalHypertension,1999,21(5-6):769-83.動(dòng)物試驗(yàn)、、流行病學(xué)學(xué)調(diào)查、隨隨機(jī)對照試試驗(yàn)的結(jié)果果均證實(shí)，，調(diào)整飲食食結(jié)構(gòu)，低低鈉、高鉀鉀飲食對于于控制高血血壓很有幫幫助適量補(bǔ)充鉀鉀利于鈉的的排泄。鉀的攝取不不宜過量否否則會(huì)造成成鈉的流失失與不足硫酸氨基葡葡萄糖的藥藥動(dòng)學(xué)硫酸氨基葡葡萄糖分子子量較小，，為456.42，是天然氨氨基單糖氨氨基葡萄糖糖的硫酸鹽鹽衍生物，，氨基葡萄萄糖本身的的分子量為為179.17?？诜?0%被吸收，迅迅速彌散到到血液，并并分布到組組織和器官官，和血漿漿蛋白結(jié)合合率少于10%，口服4h后，血藥濃濃度達(dá)到峰峰值。服藥藥1~8h后，在肝、、腎、胃壁壁、小腸、、腦、骨骼骼和關(guān)節(jié)軟軟骨等部位位均可測出出濃度遞增增的硫酸氨氨基葡萄糖糖，24h后開始下降降，其半衰衰期為18h，氨基葡萄萄糖經(jīng)肝臟臟代謝為較較小的分子子，最終成成為二氧化化碳、水和和尿素，吸吸收的藥物物約10%從糞便中排排出，約20%~30%可出現(xiàn)于尿尿液中，近近70%的氨基葡萄萄糖以CO2形式呼出，，8%~10%保留在組織織中。靜脈脈和肌肉的的藥代動(dòng)力力學(xué)與口服服相似。氨基葡萄糖糖鉀鹽、鈉鈉鹽對體內(nèi)內(nèi)鉀、鈉濃濃度的影響響氨基葡萄糖糖的常規(guī)用用量為0.5,Tid（以硫硫酸氨基葡葡萄糖計(jì)））如服用氨基基葡萄糖鉀鉀鹽則相當(dāng)當(dāng)于每日增增加攝入鉀鉀0.24g如服用氨基基葡萄糖鈉鈉鹽則相當(dāng)當(dāng)于每日增增加攝入鈉鈉0.15g結(jié)論：從目前的證證據(jù)來看，，硫酸氨基基葡萄糖鉀鉀鹽較鈉鹽鹽有優(yōu)勢。。但是，作為為單一鉀、、鈉外來補(bǔ)補(bǔ)充，其鉀鉀鹽、鈉鹽鹽因劑量很很小，對心心血管的影影響不大。。（鉀0.24/2g，鈉0.15/5g）藥物遴選過過程中證據(jù)據(jù)的評(píng)價(jià)至至關(guān)重要首先要查找找與該種藥藥物治療有有關(guān)的當(dāng)前前最佳證據(jù)據(jù)證據(jù)的評(píng)價(jià)價(jià)和應(yīng)用真實(shí)性評(píng)價(jià)價(jià)重要性評(píng)價(jià)價(jià)實(shí)用性評(píng)價(jià)價(jià)真實(shí)性評(píng)價(jià)價(jià)是否為治療療性RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)價(jià)，凡為RCTs的SR真實(shí)性最佳佳；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的的方法是否否交代清楚楚；是否納入了了全部RCT；是否對每個(gè)個(gè)RCT的真實(shí)性都都作了嚴(yán)格格評(píng)價(jià)；每個(gè)RCT是否具有同同質(zhì)性；每個(gè)RCT的病人資料料是否齊全全并都作了了分析。重要性評(píng)價(jià)價(jià)重要性評(píng)價(jià)價(jià)：治療效效果的重要要程度如何何？是否報(bào)報(bào)道了合并并后的RR或OR，以及NNT、NNH等指標(biāo)。治治療效果的的準(zhǔn)確程度度如何，是是否列出95%CI。實(shí)用性評(píng)價(jià)價(jià)是否適合國國情？是否否能滿足不不同的需求求？治療性證據(jù)據(jù)被采用的的技術(shù)環(huán)境境與條件，，病人可接接受性以及及經(jīng)濟(jì)承擔(dān)擔(dān)的可行性性如何。治治療性證據(jù)據(jù)如被采用用，對患者者的利弊比比如何？是是否達(dá)到利利>弊的治治療目的。。評(píng)價(jià)藥物的的方法和依依據(jù)藥物評(píng)價(jià)應(yīng)應(yīng)遵循循證證醫(yī)學(xué)的原原則，就是是要盡量找找到有關(guān)該該藥有效性性、安全性性和經(jīng)濟(jì)性性的證據(jù)。。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的的評(píng)價(jià)如果收集的的合格證據(jù)據(jù)頗多，則則在每個(gè)單單個(gè)證據(jù)評(píng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上綜合起起來就可以以做系統(tǒng)評(píng)評(píng)價(jià)，以求求得最佳證證據(jù)。但更更為省時(shí)省省力的是檢檢索到該藥藥治療的系系統(tǒng)評(píng)價(jià)。。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的的評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（（systematicreview）也稱薈萃分分析（meta-analysis）；目前，Cochrane協(xié)作網(wǎng)生產(chǎn)產(chǎn)的系統(tǒng)評(píng)評(píng)價(jià)被公認(rèn)認(rèn)是循證醫(yī)醫(yī)學(xué)中最高高質(zhì)量的證證據(jù)。證據(jù)金字塔塔EML遴選選基本藥物定定義為：能能優(yōu)先滿足足人們衛(wèi)生生保健需求求的藥物，，是按照一一定的遴選選原則，經(jīng)經(jīng)過認(rèn)真篩篩選確定的的、數(shù)量有有限的藥物物。我國對對基本本藥物物的遴遴選原原則是是臨床床必需需、安安全有有效、、價(jià)格格合理理、應(yīng)應(yīng)用方方便、、中西西藥并并重。?；舅幩幬锸鞘菑拇蟠罅扛鞲黝惻R臨床應(yīng)應(yīng)用藥藥物中中，經(jīng)經(jīng)科學(xué)學(xué)評(píng)價(jià)價(jià)遴選選出的的能夠夠滿足足人們們重點(diǎn)點(diǎn)衛(wèi)生生保健健需求求，并并在同同類藥藥物中中具有有代表表性的的藥品品?；舅幩幬锏牡腻噙x選與調(diào)調(diào)整是是由多多學(xué)科科參與與，對對藥物物進(jìn)行行綜合合評(píng)價(jià)價(jià)的系系統(tǒng)工工程，，評(píng)價(jià)價(jià)過程程中，，要將將藥物物臨床床前的的研究究與臨臨床研研究，，國內(nèi)內(nèi)研究究與國國外研研究，，上市市前的的評(píng)價(jià)價(jià)與上上市后后的再再評(píng)價(jià)價(jià)，案案頭資資料與與專家家經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)等各各方面面的工工作充充分結(jié)結(jié)合。。我國的的基本本藥物物工作作起步步較晚晚，1992~2004年共公公布了了６６版版《國家基基本藥藥物目目錄》。當(dāng)前前，我我國國《國家基基本藥藥物目目錄》面臨嚴(yán)嚴(yán)峻考考驗(yàn)：：品品種數(shù)數(shù)居世世界首首位（（包括括中成成藥１１２６６０個(gè)個(gè)品種種，化化學(xué)藥藥品、、生物物制品品為７７７３３個(gè)品品種，，總計(jì)計(jì)為２２０３３３個(gè)個(gè)品種種），，除了了臨床床上治治療各各種疾疾病所所必需需的藥藥品外外，還還包括括預(yù)防防接種種用的的疫苗苗、菌菌苗，，以及及消毒毒、診診斷等等品種種，基基本涵涵蓋了了臨床床用藥藥的主主要藥藥品種種類。。遴選標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及及遴選選程序序缺乏乏科學(xué)學(xué)性和和規(guī)范范性以以及基基本藥藥物的的作用用難以以發(fā)揮揮等。。勞動(dòng)和和社會(huì)會(huì)保障障部《國家基基本醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)和和工傷傷保險(xiǎn)險(xiǎn)藥品品目錄錄（２２０００４版版）》西藥達(dá)達(dá)到２２２６６０種種，中中成藥藥達(dá)到到１２２６００種（（含民民族藥藥４７７種））我國EML存在在的主主要問問題品種數(shù)數(shù)量世世界第第一客觀原原因：：中西西藥并并重其他原原因：：藥物物遴選選制度度不夠夠完善善，缺缺乏合合理的的藥物物評(píng)價(jià)價(jià)方法法?！秶一舅幩幬锬磕夸洝泛汀秶一踞t(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)和和工傷傷保險(xiǎn)險(xiǎn)藥品品目錄錄》并存，，各自自為政政藥廠過過多，，競爭爭激烈烈，滿滿足不不同需需求分散藥藥物遴遴選的的精力力我國基基本藥藥物的的遴選選已開開始倡倡導(dǎo)循循證醫(yī)醫(yī)學(xué)理理念。。在2002年年的基基本藥藥物調(diào)調(diào)整過過程中中，對對西藥藥3個(gè)個(gè)類別別（抗抗變態(tài)態(tài)反應(yīng)應(yīng)、調(diào)調(diào)血脂脂、及及ACEI抗高高血壓壓藥））、中中藥2個(gè)病病癥（（中風(fēng)風(fēng)、眩眩暈））開展展了循循證醫(yī)醫(yī)學(xué)的的系統(tǒng)統(tǒng)評(píng)價(jià)價(jià)工作作，增增加了了調(diào)整整的技技術(shù)性性。中國循循證醫(yī)醫(yī)學(xué)雜雜志，，2005,5(1)：：8他汀類類藥物物的等等效劑劑量（（LDL-C降低25%）為：：阿托托伐他他汀10mg/d，辛伐伐他汀汀20mg/d，普伐伐他汀汀40mg/d，洛伐伐他汀汀40mg/d，西立立伐他他汀0.3mg/d，氟伐伐他汀汀80mg/d循證評(píng)評(píng)價(jià)的的結(jié)果果：微?；侵Z諾貝特特的國國內(nèi)研研究充充分，，多中中心臨臨床試試驗(yàn)取取的一一致共共識(shí)，，其降降脂作作用明明顯，，且安安全性性較非非諾貝貝特普普通制制劑有有所提提高，，建議議調(diào)入入。而而阿西西莫司司研究究文獻(xiàn)獻(xiàn)數(shù)量量較少少，證證據(jù)級(jí)級(jí)別較較低，，與同同類藥藥物比比較無無優(yōu)勢勢，且且價(jià)格格較高高，建建議調(diào)調(diào)出目錄調(diào)調(diào)整的的結(jié)果果：微微?；侵Z諾貝特特調(diào)入入，阿阿西莫莫司調(diào)調(diào)出我院藥藥物遴遴選的的實(shí)踐踐臨床藥藥師對對醫(yī)藥藥代表表遞交交的新新藥申申請報(bào)報(bào)告進(jìn)進(jìn)行技技術(shù)評(píng)評(píng)估，，并在在藥事事會(huì)議議上進(jìn)進(jìn)行介介紹，，供專專家投投票參參考。?！炯夹g(shù)要要點(diǎn)】○申請科科室的的申請請理由由；○藥效效學(xué)、、藥動(dòng)動(dòng)學(xué)；；○有無無同通通用名名產(chǎn)品品以及及同類類藥品品；○與同同質(zhì)產(chǎn)產(chǎn)品及及同類類藥品品的綜綜合比比較（（不良良反應(yīng)應(yīng)、療療效、、起效效時(shí)間間、依依從性性、每每療程程的費(fèi)費(fèi)用比比較、、相互互作用用風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、本本品特特色之之處、、文獻(xiàn)獻(xiàn)評(píng)價(jià)價(jià)等））；○對于于中藥藥注射射劑，，則進(jìn)進(jìn)行文文獻(xiàn)檢檢索看看有無無引起起過敏敏性休休克等等報(bào)道道。建立新新藥引引進(jìn)系系統(tǒng)評(píng)評(píng)價(jià)制制度浙二醫(yī)院2006第二季度新新藥申請報(bào)報(bào)告

（非非抗生素部部分）整理人：樓樓洪剛1.安澤興－復(fù)復(fù)方氨基酸酸注射液（（18AAⅢ）優(yōu)點(diǎn)：高濃濃度，不含含氯離子我院已有同同類產(chǎn)品及及價(jià)格：10.36%復(fù)方氨基酸酸(18AAⅢ)250ml：44.905％復(fù)方氨基基酸(18AA)500ml：28.408.5％樂凡命(8AAⅡⅡ)250ml:37.4010.32%綠支安(18B)200:42.50安澤興(18AAⅢ)10.36％*250ml：48.50品名廠家不溶性微粒（個(gè)/ml）抗氧劑（mg/L）細(xì)菌內(nèi)毒素（<EU/ml）>10μm>25μm8.5%樂凡命華瑞1.410.32<330.310.36%復(fù)方氨基酸注射液(18AAⅢ）天津天安藥業(yè)1.550.56>5000.65％復(fù)方氨基酸注射液（18AA）廣州僑光制藥0.830.213300.3參考文獻(xiàn)：：北京協(xié)和和醫(yī)院，梅梅丹等.市售三廠家家18種復(fù)方氨基基酸注射液液的質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià).中國臨床營營養(yǎng)雜志.2004,4:244~248.抗氧劑的ADR：增加過敏敏反應(yīng)的發(fā)發(fā)生率損害肝功能能延長活化凝凝血酶原時(shí)時(shí)間。國標(biāo)推薦<0.1%，F(xiàn)DA推薦<0.02％.安澤興哈爾濱三聯(lián)

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恩度針－重重組人血管管內(nèi)皮抑制制素特點(diǎn)：國家一類新新藥，世界界上首例血血管內(nèi)皮抑抑制素抗癌癌新藥。機(jī)制：干擾血管生生成因子，，阻斷腫瘤瘤血管生成成，用于Ⅲ/Ⅳ期非小細(xì)胞胞肺癌。血管抑素素素能明顯抑抑制原發(fā)瘤瘤和轉(zhuǎn)移瘤瘤的生長，，是迄今為為止最有效效的內(nèi)原性性血管生成成抑制劑，，藥物療效效確切，無無耐藥性、、毒副作用用小，能夠夠有效延長長腫瘤患者者的生存時(shí)時(shí)間。這種藥品原原來由美國國Entremed醫(yī)藥公司生生產(chǎn)，但由由于無法獲獲得樣大量量的、高純純度、高活活度的血管管抑素，因因此無法滿滿足臨床需需求。麥得津公司司完成的國國家“863”計(jì)劃－“公公斤級(jí)重組組蛋白的分分離、純化化、復(fù)性技技術(shù)平臺(tái)研研究”解決決了該蛋白白復(fù)性的技技術(shù)難題，，開發(fā)成功功高純度和和高活性的的血管抑制制素。5％人血白蛋蛋白價(jià)格：貝林20％*50ml：247.1奧達(dá)20％*50ml：261.1安普萊士20％*50ml：260.0安普萊士25％*50ml：362.6蓉生白蛋白白25％*50ml：360.5人血白蛋白白5%*250ml：350.0人血白蛋白白5%*500ml：700.0白蛋白用于于外科手術(shù)術(shù)或創(chuàng)傷所所致

低血血容量（和和晶體液相相比）Cochrane損傷組系統(tǒng)統(tǒng)評(píng)價(jià)比較輸注ALB或血漿蛋白白與不輸注注或輸注晶晶體液后，，對定量死死亡率的影影響，結(jié)果果顯示：ALB治療后，低低血容量者者死亡的相相對危險(xiǎn)度度RR是1.46（95%CI為0.97～2.22）循證藥物遴遴選的關(guān)鍵鍵就是進(jìn)行行科學(xué)、合合理的循證證藥物評(píng)價(jià)價(jià)隨著醫(yī)藥科科學(xué)的發(fā)展展，藥物品品種不斷增增多，新藥藥的療效和和安全性需需要進(jìn)一步步確認(rèn)；老藥是否被被取代、淘淘汰或確定定其新用途途；藥物聯(lián)合合應(yīng)用普普遍存在在，致使使藥物不不良反應(yīng)應(yīng)、藥源源性疾病病頻繁發(fā)發(fā)生；同類藥、、不同生生產(chǎn)廠家家的藥物物大量充充斥醫(yī)藥藥市場，，致使醫(yī)醫(yī)生在選選用藥物物時(shí)無所所適從。。因而進(jìn)行行藥物評(píng)評(píng)價(jià)顯得得尤為重重要。循證藥物物評(píng)價(jià)臨床研究究隨機(jī)對照照試驗(yàn)查找證據(jù)據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)據(jù)利用證據(jù)據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)價(jià)和臨床床研究文獻(xiàn)的檢檢索真實(shí)性重要性實(shí)用性生產(chǎn)證據(jù)據(jù)利用證據(jù)據(jù)隨機(jī)對照照試驗(yàn)的的系統(tǒng)評(píng)評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師師和藥師師的治療療決策作為藥師師，應(yīng)用用循證醫(yī)醫(yī)學(xué)模式式進(jìn)行藥藥物應(yīng)用用評(píng)價(jià)研研究，遴遴選出市市場上最最佳的藥藥物，可可為臨