2022年醫(yī)學(xué)專題-乳腺癌-2概述

乳腺癌

(breastcancer)第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。前言乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤全世界每年有120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，50萬(wàn)死于乳腺癌。北美、北歐(Běiōu)高發(fā)，4倍于亞、非、拉美我國(guó)上海發(fā)病率最高第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。我國(guó)乳腺癌的發(fā)病狀況五個(gè)最：發(fā)病率增長(zhǎng)最快：每年以3-4%的速度增長(zhǎng)；死亡率增長(zhǎng)速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療(zhìliáo)水平最低：I期乳腺癌不超過(guò)20%，美國(guó)達(dá)80%；對(duì)普查的認(rèn)識(shí)最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費(fèi)用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬(wàn)元/人，中晚期乳腺癌平均20萬(wàn)元/人。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)病的高危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素：

1、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲2、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、）40歲未孕3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時(shí)間長(zhǎng)短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)4、產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)5、家族史：3－8倍于正常人群6、其他：肥胖(féipàng)與飲食，電離輻射，藥物等第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。病理目前多采用的病理分型1、非浸潤(rùn)性癌也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。2、早期(zǎoqī)浸潤(rùn)性癌早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，仍是早期第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。3、浸潤(rùn)性特殊(tèshū)癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好4、浸潤(rùn)性非特殊癌包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見，占60%。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。5、其他罕見型

纖維(xiānwéi)腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)

1、腫塊

首發(fā)癥狀多為無(wú)意發(fā)現(xiàn)的無(wú)痛性腫塊常位于外上象限，其次(qícì)在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。乳腺外形改變：可見腫塊(zhǒnɡkuài)處皮膚隆起，有的局部皮膚呈橘皮狀，甚至水腫、變色、濕疹樣改變等。

第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。乳頭近中央伴有乳頭回縮。乳房皮膚有輕度的凹陷（醫(yī)學(xué)上叫做“酒窩(jiǔwō)癥”），乳頭糜爛、乳頭不對(duì)稱，或乳房的皮膚有增厚變粗、毛孔增大現(xiàn)象（醫(yī)學(xué)上叫做“橘皮癥”）。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。酒窩(jiǔwō)征腫瘤累及乳房Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂(suǒwèi)的“酒窩征”第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。桔皮征若皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，可引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮(zhēnpí)水腫，乳房皮膚呈橘皮樣改變。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。3晚期局部表現(xiàn)①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”

②衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細(xì)胞浸潤(rùn)表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。

③皮膚破潰腫瘤向外生長(zhǎng)突破(tūpò)皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑1、直接浸潤(rùn)：可浸潤(rùn)皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺(rǔxiàn)內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。4轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對(duì)轉(zhuǎn)移側(cè)。早期淋巴結(jié)先是散在、活動(dòng)好，以后(yǐhòu)數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)處常見肺、骨、肝轉(zhuǎn)移。第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。5特殊類型的乳癌①炎性乳癌多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無(wú)局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預(yù)后極差。②乳頭濕疹樣癌paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛(kuìlàn)、潮濕、結(jié)痂，反復(fù)交替進(jìn)行。局部有或無(wú)腫塊。預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)診斷

1、根據(jù)臨床體檢：無(wú)痛性孤立的腫塊，硬、不光正、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩(jiǔwō)征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

2、乳腺透照、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。

3、病理學(xué)證實(shí)。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。治療(zhìliáo)原則盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫(miǎnyì)等措施的綜合治療。手術(shù)(shǒushù)-首選化學(xué)藥物治療(chemotherapy)內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy)第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。乳腺癌的手術(shù)(shǒushù)治療乳腺癌根治術(shù)(Halsted)乳腺癌的擴(kuò)大(kuòdà)根治術(shù)(Margottini)乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)單純?nèi)榉壳谐g(shù)乳房部分切除術(shù)保乳手術(shù)第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。2化療(huàliáo)(chemotherapy)是重要的全身性治療?？筛鶕?jù)病情實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療(huàliáo)?？山档托g(shù)后復(fù)發(fā)率40%。浸潤(rùn)性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率。多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF或CAF等第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。3放療(fànɡliáo)（Radiotherapy)常用深部X線和 60Co為局部治療。術(shù)前放療(fànɡliáo)：部分病人使用可提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療：提高生存率，療效肯定。姑息性治療：適用于晚期病人。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。4內(nèi)分泌治療(zhìliáo)(Endocrinotherapy)絕經(jīng)(juéjīnɡ)前的病人可用卵巢去勢(shì)（手術(shù)切除或X線照射卵巢）的方法抑制病灶。絕經(jīng)后的病人如果ER+可用TAM治療。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。乳腺癌圍手術(shù)(shǒushù)期護(hù)理術(shù)前護(hù)理1，做好心理護(hù)理做好耐心的心理疏導(dǎo)工作,告訴患者手術(shù)前后的注意事項(xiàng),讓患者知道切除一側(cè)乳房不會(huì)影響工作和操持家務(wù),形象是可以通過(guò)多種方式來(lái)彌補(bǔ)的,并讓患者與曾做過(guò)乳房切除術(shù)且痊愈患者取得聯(lián)系,讓這些成功者談經(jīng)驗(yàn),從而幫助病人度過(guò)心理調(diào)適期。2，皮膚準(zhǔn)備備皮范圍是:上至鎖骨上部,下至臍水平,兩側(cè)至腋后線,同側(cè)上臂上部1/3和腋窩部。其目的是去除毛發(fā)和清除污垢(wūgòu),防止切口感染。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。術(shù)中護(hù)理(hùlǐ)手術(shù)常規(guī)是先切除腫塊,快速切片活檢,此時(shí)患者在手術(shù)臺(tái)上等待是最無(wú)助最難熬的時(shí)候,巡回護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者,注意保暖,多與患者交談,了解(liǎojiě)其思想動(dòng)態(tài),按患者心理需要進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理,使其安靜的度過(guò)。第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)體位患者術(shù)后安返病房,應(yīng)先了解麻醉方式。若硬膜外麻應(yīng)去枕平臥4-6h,若全麻應(yīng)去枕平臥頭偏一側(cè),清醒(qīngxǐng)后血壓平穩(wěn)取半臥位,此體位有利于切口引流和使膈肌下降改善呼吸。觀察生命特征嚴(yán)密觀察生命體征,尤其是呼吸情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并協(xié)同處理。切口止痛為使患者有良好的休息及睡眠,術(shù)后短時(shí)間內(nèi)適當(dāng)用止痛劑對(duì)身體無(wú)礙。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。保持切口引流管暢通術(shù)后引流管置于術(shù)野最低處負(fù)壓吸引，其目的是吸出創(chuàng)面積血、積液,應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)和量,并妥善固定引流管避免過(guò)度牽拉,防止受壓、扭曲、堵塞及滑脫,更不能隨意拔除。術(shù)后1-2日，每日引流血性液約50-200ml。以后顏色及量逐漸變淡，減少(jiǎnshǎo)拔管指征：術(shù)后4-5日，每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量少于10-15ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無(wú)空虛感，即可考慮拔管。。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。觀察和保護(hù)患肢密切觀察切口及患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn),若患肢脈博捫不清、皮溫低、顏色紫紺(zǐɡàn),患者局部腫脹、麻木,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,患肢不宜行靜脈穿刺和肌肉注射、抽血、測(cè)血壓,避免牽拉,受壓,保護(hù)患肢免受傷害。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。增加飲食(yǐnshí)營(yíng)養(yǎng),避免禁忌的食物患者進(jìn)多樣化易消化的高蛋白質(zhì)、高營(yíng)養(yǎng)的食物,多維生素及微量元素以加速傷口愈合。忌食高脂肪飲食,避免飲酒,少喝咖啡。第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。常見(chánɡjiàn)護(hù)理診斷1，自我形象紊亂與手術(shù)前擔(dān)心乳房缺失，術(shù)后乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)。2，知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)手術(shù)后患肢功能鍛煉(duànliàn)的知識(shí)。3，潛在并發(fā)癥：皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫，感染與腹帶包扎的過(guò)松或過(guò)緊，患側(cè)上肢淋巴引流不暢，頭靜脈被結(jié)扎，腋靜脈被栓塞，術(shù)后感染有關(guān)。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。1，自我形象(xíngxiàng)紊亂護(hù)理目標(biāo)病人能夠主動(dòng)應(yīng)對(duì)自我形象的變化。護(hù)理措施：1，評(píng)估病人形體改變后在情感上和行為上的表現(xiàn),病人對(duì)形體改變的關(guān)心程度,病人對(duì)自我形象改變抱怨的次數(shù)、方式,對(duì)家庭生活(shēnghuó)社會(huì)交往的適應(yīng)程度。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。2,建立新型的醫(yī)患模式,因乳腺癌切除術(shù)后,由于體形的改變(gǎibiàn),病人思想負(fù)擔(dān)重,為了取得病人的充分理解及密切配合,應(yīng)該告訴她們目前的病期及治療策略,為她們制定合理的可以接受的治療計(jì)劃,使病人有安全感依賴感,幫助病人度過(guò)心理調(diào)適期,將系統(tǒng)治療計(jì)劃落到實(shí)處,達(dá)到積極配合治療的目的。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。3,
創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境,癌癥不僅給病人帶來(lái)生理的痛苦,更給病人及其家屬帶來(lái)巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此患者家庭同樣需要經(jīng)歷一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激和適應(yīng)階段,鼓勵(lì)病人與配偶討論形體的改變,增強(qiáng)相互理解,引導(dǎo)病人家屬在病人面前保持良好的心境,多體諒理解病人,在生活上給以無(wú)微不至的關(guān)懷,使病人體驗(yàn)到親人的關(guān)心和理解,求在達(dá)到(dádào)臨床治愈的同時(shí)達(dá)到(dádào)心理治愈,幫助病人重樹生活信心。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。2，知識(shí)(zhīshi)缺乏護(hù)理目標(biāo)：病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識(shí)并能正確(zhèngquè)進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)理措施：1，為減少疤痕孿縮影響患肢功能,應(yīng)告知患者功能鍛煉對(duì)患肢功能的恢復(fù)非常重要。2，術(shù)后3d內(nèi)患肢制動(dòng)以免腋窩皮瓣滑動(dòng)影響愈合。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。3，活動(dòng)方法是:術(shù)后1-2天可做伸指、握拳、曲腕動(dòng)作5-10遍/次,5-6次/d;第3-4天做曲肘運(yùn)動(dòng)3遍/次,3-4次/d;第5-6天練習(xí)患側(cè)手掌(shǒuzhǎng)摸對(duì)側(cè)肩及同側(cè)胸廓,能自行梳理頭發(fā);第7天可做肩部運(yùn)動(dòng),第9-12天可鍛煉抬高患側(cè)上肢,做手指爬墻運(yùn)動(dòng),初時(shí)用健側(cè)手掌(shǒuzhǎng)托住患側(cè)肘部慢慢抬高直至與肩平;第14天練習(xí)將患側(cè)手掌(shǒuzhǎng)置于頸后,開始低頭位逐漸抬頭挺胸位。功能鍛煉循序漸進(jìn),并避免用患肢搬動(dòng)提拉重物。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。3，潛在并發(fā)癥：皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫(shuǐzhǒng)，感染護(hù)理目標(biāo)：病人的并發(fā)癥能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和治療護(hù)理措施：1，,針對(duì)乳房切除術(shù)后,需用胸帶加壓包扎的情況,護(hù)士應(yīng)格外注意胸帶松緊(sōngjǐn)適宜,并密切觀察切口及患肢遠(yuǎn)端血液運(yùn)行情況。過(guò)松易導(dǎo)致皮下積液或積氣，過(guò)緊影響血運(yùn)，易導(dǎo)致皮瓣壞死。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。2，患側(cè)上肢水腫可能(kěnéng)發(fā)生,可能(kěnéng)是淋巴液及靜脈回流不暢引起。平臥時(shí)抬高患肢10至15度，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲，半臥位時(shí)屈肘90度放于胸腹部，下床活動(dòng)時(shí)可用吊帶托或用健側(cè)手將患肢抬高于胸前，需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)，避免患肢下垂過(guò)久。避免患者身體某部位長(zhǎng)期受壓。3，患肢不宜行靜脈穿刺和肌肉注射、抽血、測(cè)血壓,避免牽拉,受壓,保護(hù)患肢免受傷害。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。4，局部感染者及時(shí)應(yīng)用(yìngyòng)抗生素。以控制感染。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。乳腺癌化療(huàliáo)護(hù)理術(shù)后全身化療可盡量殺滅殘存的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，提高患者的生存率。1心理護(hù)理消除患者的焦慮情緒耐心細(xì)致地給患者講解術(shù)前化療的意義及其必性，告訴患者手術(shù)并不是唯一的治療方法，讓患者明白醫(yī)護(hù)人員的心情和病人的心情是一樣的，醫(yī)生會(huì)拿出最佳的治療方案盡力將其治愈，使其愉快(yúkuài)的接受治療。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)?；熐皽?zhǔn)備：化療前，應(yīng)測(cè)量患者的身高(shēnɡāo)、體重，準(zhǔn)備好血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等檢測(cè)材料，充分了解各種化療藥物的毒副作用，以便出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)做出相應(yīng)的處理。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。化療(huàliáo)不良反應(yīng)的預(yù)防及處理胃腸道反應(yīng)是患者自述的最嚴(yán)重且最憂慮的化療副作用指導(dǎo)患者合理(hélǐ)飲食，不宜在飽餐后或空腹時(shí)行化療，在飯后2～3h應(yīng)用化療藥物最佳;飲食宜少量多餐，化療期間不宜食過(guò)飽及過(guò)油膩的食物?；熐?0min肌肉注射非那根25mg，胃復(fù)安20mg，等止吐藥物?；熤星谘惨暡》?，多與病人交談，分散其注意力，有條件者，可在聽音樂(lè)、看電視中接受化療。保持大便通暢，必要時(shí)可給緩瀉劑;化療中出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)及時(shí)處理，嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)給靜脈營(yíng)養(yǎng)。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。骨髓抑制是化療藥物最常見的副作用。應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)?；煹耐瑫r(shí)應(yīng)按醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物，如瑞白。定期復(fù)查血象，白細(xì)胞低于1.0×109/L，應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，實(shí)施隔離治療和護(hù)理，限制探視(tànshì)，以避免交叉感染。白細(xì)胞低于3×109/L時(shí)應(yīng)停止化療。第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。脫發(fā)由于脫發(fā)所致的“化療特殊形象”是影響患者自尊(zìzūn