住院患者注射用質(zhì)子泵抑制藥使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

住院患者注射用質(zhì)子泵抑制藥使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)李朵璐;楊晶;孫雅;安琪;李峰;朱振峰;于玲漲曉堅(jiān);闞全程【摘要】目的了解住院患者注射用質(zhì)子泵抑制藥的使用情況，促進(jìn)這類藥物的安全、有效、合理應(yīng)用.方法基于循證原則，制定注射用質(zhì)子泵抑制藥應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)抽取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年363份住院患者病歷，針對(duì)注射用質(zhì)子泵抑制藥使用過(guò)程中的適應(yīng)證、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程、使用劑量及頻率、溶媒選擇等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)分析.結(jié)果大部分住院患者注射用質(zhì)子泵抑制藥使用合理.抽查的5個(gè)科室中，各科室注射用質(zhì)子泵抑制藥符合適應(yīng)證應(yīng)用的合格率分別是:重癥監(jiān)護(hù)室100.0%,消化內(nèi)科43.2%,呼吸內(nèi)科74.2%,骨科60.7%,腎內(nèi)科90.0%.不合理應(yīng)用情況主要表現(xiàn)在無(wú)明確適應(yīng)證用藥或用藥級(jí)別過(guò)高、給藥療程偏長(zhǎng)等.結(jié)論注射用質(zhì)子泵抑制藥臨床應(yīng)用廣泛，應(yīng)當(dāng)建立用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)不同患者的不同情況調(diào)整給藥方案，注意合理用藥.【期刊名稱】《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》【年(卷)，期】2014(033)002【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P254-257)【關(guān)鍵詞】質(zhì)子泵抑制藥;合理用藥;評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);循證原則;處方點(diǎn)評(píng)【作者】李朵璐;楊晶;孫雅;安琪;李峰;朱振峰;于玲漲曉堅(jiān);闞全程【作者單位】鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州,450052;鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州,450052;鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州,450052;鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州,450052;鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州,450052;鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州,450052;鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州,450052;鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州,450052；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州,450052【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R969質(zhì)子泵抑制藥(protonpumpinhibitors，PPIs)經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐，已成為大多數(shù)酸相關(guān)疾病治療的首選用藥，在預(yù)防和治療急性胃黏膜病變及應(yīng)激性潰瘍(stressulcer，SU)、預(yù)防全身麻醉過(guò)程中發(fā)生的酸吸入綜合征以及治療胃結(jié)石方面均有很好的療效［1-3］。通常認(rèn)為PPIs在較長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐中是一個(gè)相對(duì)比較安全的藥物。然而，隨著近年來(lái)PPIs應(yīng)用人群的不斷擴(kuò)大，其潛在風(fēng)險(xiǎn)和不合理應(yīng)用的問(wèn)題逐漸增多［4-6］。然而，有關(guān)PPIs的報(bào)道主要集中在長(zhǎng)期應(yīng)用的潛在風(fēng)險(xiǎn)、臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展以及不同品種的用藥情況等綜述性研究。目前國(guó)內(nèi)夕卜都沒(méi)有明確的〃指南”或規(guī)范性文件指導(dǎo)該類藥物的合理應(yīng)用。筆者檢索目前有關(guān)PPIs臨床應(yīng)用及合理性評(píng)價(jià)的循證依據(jù)，制定我院PPIs注射制劑應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我院2012年共363例住院患者應(yīng)用注射用PPIs情況進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查和分析，評(píng)價(jià)其用藥合理性，為臨床合理應(yīng)用提供參考。1資料與方法1.1資料來(lái)源采用回顧性調(diào)查方法，利用我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospitalinformationsystem,HIS)對(duì)2012年住院患者使用的注射用PPIs制劑(奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑)進(jìn)行用量排名，選擇用量最多5個(gè)科室作為抽查對(duì)象，分別是:重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科和腎內(nèi)科。隨機(jī)抽查這5個(gè)科室，共363份2012年住院病歷:ICU70份，消化內(nèi)科75份，呼吸內(nèi)科73份，骨科69份和腎內(nèi)科76份。1.2點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)以〃質(zhì)子泵抑制藥”〃合理應(yīng)用”“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”〃指南”〃處方點(diǎn)評(píng)”〃應(yīng)激性潰瘍”“臨床應(yīng)用”等為關(guān)鍵詞，在生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(ChineseNationalKnowledgeInfrastructure，CNKI)中檢索有關(guān)PPIs臨床應(yīng)用及合理性評(píng)價(jià)的循證依據(jù)，并對(duì)此進(jìn)行閱讀評(píng)價(jià);同時(shí)依據(jù)有關(guān)藥品說(shuō)明書、美國(guó)保健系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)出版的《預(yù)防應(yīng)激性潰瘍》指南等制定如下PPIs應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1.2.1適應(yīng)證適應(yīng)證分為注射用PPIs用于治療用藥和預(yù)防用藥兩部分。治療用藥:①十二指腸潰瘍和胃潰瘍;②非靜脈曲張性上消化道出血;③應(yīng)激狀態(tài)時(shí)弓I起的急性胃黏膜損傷，非甾體抗炎藥弓I起的急性胃黏膜損傷;④反流性食管炎;⑤胃食管反流性慢性咳嗽;⑥聯(lián)合用藥應(yīng)用于根除幽門螺桿菌;⑦急性胰腺炎。預(yù)防用藥，主要指預(yù)防下列情況引起的應(yīng)激性潰瘍:①高齡(265歲);②嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦夕b傷、燒傷、胸腹部復(fù)雜困難大手術(shù)等);③并發(fā)多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrom,MODS)、機(jī)械通氣＞3d;④嚴(yán)重全身感染;⑤休克或持續(xù)低血壓;⑥重度黃疸;⑦腦梗死，并發(fā)凝血機(jī)制障礙(國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值、凝血因子H時(shí)間);⑧臟器移植術(shù)后;⑨手術(shù)時(shí)間＞4h;⑩糖皮質(zhì)激素用量＞250mg?d-1;?急性腎衰竭;?1年內(nèi)有潰瘍病史;?長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥與胃腸道外營(yíng)養(yǎng);?化療患者;?預(yù)防非甾體抗炎藥及抗血小板治療相關(guān)性胃腸黏膜損傷。1.2.2用法用量及溶媒選擇PPIs在治療性應(yīng)用時(shí)，如用于治療消化性潰瘍、反流性食管炎，推薦用法用量一般是:一次20-60mg,—日1或2次，4~8周可治愈[7];PPIs在用于上消化道潰瘍出血及急性胰腺炎時(shí)，可以采用加大劑量、增加給藥次數(shù)的方法，用量可以增加至一次80mg,—日2次，也可以在大劑量(80mg)PPIs靜脈注射后，再以8mg-h-1靜脈滴注72h[8];PPIs在用于預(yù)防SU時(shí)，推薦用法是:一次40-80mg,—日1或2次，對(duì)于ICU的一些嚴(yán)重創(chuàng)傷的高危人群，預(yù)防SU的給藥頻次可根據(jù)患者的情況增至q12h、q8h甚至是q6h[9]。一般推薦用0.9%氯化鈉注射液100mL作為注射用PPIs的溶媒。PPIs的注射劑呈堿性，《中華人民共和國(guó)藥典》2012年版規(guī)定葡萄糖注射液的pH為3.2~5.5,—般控制在約4,0.9%氯化鈉注射液的pH為4.5~7.0，一般控制在約6。因此，注射用PPIs在pH較高的氯化鈉注射液中比在葡萄糖注射液中更穩(wěn)定。另外，溶媒稀釋量一般控制在100mL,因?yàn)槿绻苊接昧窟^(guò)大，配制后注射劑pH偏低，在使用過(guò)程中容易出現(xiàn)變色及產(chǎn)生沉淀的現(xiàn)象。特別是在和其他藥物聯(lián)合使用時(shí)，容易出現(xiàn)配伍禁忌［10］。1.2.3給藥時(shí)機(jī)PPIs在用于預(yù)防SU時(shí)，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防應(yīng)在疾病發(fā)生后立即靜脈滴注，或手術(shù)后1d內(nèi)給藥;對(duì)擬做重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前1周口服抑酸藥，提高胃內(nèi)pH;對(duì)于化療患者，在使用非高致吐性化療方案時(shí)，建議化療當(dāng)天單次靜脈給藥即可;在使用含順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，可在化療期間連用PPIs5d以內(nèi)［11］。1.2.4給藥療程PPIs治療性應(yīng)用時(shí)，一般療程較長(zhǎng)，不在評(píng)價(jià)范圍內(nèi)。PPIs用于預(yù)防SU時(shí)，目前尚無(wú)明確的停藥指征，美國(guó)多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征，一般不超過(guò)3d。術(shù)后禁食患者腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營(yíng)養(yǎng)情況下，不建議繼續(xù)使用注射用PPIs［12］。2結(jié)果2.1一般情況僅針對(duì)注射用奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑進(jìn)行用量排名，用量最多5個(gè)科室分別是:ICU、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科和腎內(nèi)科。隨機(jī)抽查這5個(gè)科室，共363份2012年的住院病歷，各科室注射用PPIs使用率見(jiàn)表1。2.2適應(yīng)證抽查的5個(gè)科室中，各科室注射用PPIs符合適應(yīng)證應(yīng)用的合格率分別是:ICU100%，消化內(nèi)科43.2%，呼吸內(nèi)科74.2%，骨科60.7%，腎內(nèi)科90%。ICU科室既是注射用PPIs使用率最大的科室（使用率98.6%），又是符合適應(yīng)證應(yīng)用合格率最高的科室。由于ICU患者多為嚴(yán)重創(chuàng)傷或機(jī)體嚴(yán)重失衡且多數(shù)不能經(jīng)口進(jìn)食的情況，因此應(yīng)用PPIs預(yù)防SU，均有明確的用藥指征。消化內(nèi)科是注射用PPIs使用率排名第二的科室，但是符合適應(yīng)證用藥的合格率較低為43.2%。消化內(nèi)科是PPIs用作治療性應(yīng)用最多的科室，多用來(lái)治療十二指腸和胃潰瘍、上消化道出血、反流性食管炎、聯(lián)合應(yīng)用于根除幽門螺桿菌等，也用于預(yù)防消化道腫瘤化療和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥時(shí)引起的SU。消化內(nèi)科注射用PPIs的無(wú)適應(yīng)證用藥主要集中在以下幾方面:用于非酸相關(guān)性疾病的治療，如非潰瘍性的胃炎及功能性消化不良;無(wú)癥狀消化道腫瘤患者內(nèi)窺鏡檢查前的過(guò)度應(yīng)用;用于一般肝病患者，這類患者無(wú)重度黃疸、無(wú)并發(fā)凝血機(jī)能障礙、無(wú)肝腎功能衰竭等，不符合預(yù)防SU的高危因素，不建議應(yīng)用注射用PPIs。呼吸內(nèi)科注射用PPIs主要用于下列情況引起的SU:呼吸道腫瘤化療或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥患者；長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者以及高齡、多器官功能衰竭綜合征、機(jī)械通氣〉3d患者。腎內(nèi)科注射用PPIs主要用于預(yù)防與長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥及急性腎衰竭相關(guān)的SU。骨科注射用PPIs主要用于手術(shù)后或非甾體抗炎藥引起的SU。骨科符合適應(yīng)證用藥的合格率也偏低，主要是由于注射用PPIs用于一些一般手術(shù)術(shù)后（無(wú)術(shù)后禁食），不是預(yù)防SU的高危因素。表1注射用PPIs使用情況ICU706998.6消化內(nèi)科754458.7呼吸內(nèi)科733547.9骨科692840.6腎內(nèi)科762026.32.3給藥時(shí)機(jī)如同抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用，PPIs在用于預(yù)防SU時(shí)，也存在合適的給藥時(shí)機(jī)問(wèn)題。給藥時(shí)機(jī)是指PPIs在用于預(yù)防SU時(shí)，應(yīng)及時(shí)給藥不能延誤。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防應(yīng)在疾病發(fā)生后即靜脈滴注PPIs，或術(shù)后1d內(nèi)給藥，因SU多發(fā)生于術(shù)后2~6d,術(shù)后過(guò)晚給藥起不到預(yù)防效果，可能因過(guò)晚給藥而使患者應(yīng)用PPIs用藥目的從預(yù)防轉(zhuǎn)為治療，加重治療成本［13］。在所抽查的科室中，均能較合理地把握預(yù)防SU的給藥時(shí)機(jī)，特別是在ICU科和骨科，均能在患者發(fā)生嚴(yán)重疾病時(shí)或重大手術(shù)后及時(shí)給予PPIs。2.4給藥療程在抽查科室中，注射用PPIs應(yīng)用存在的問(wèn)題主要集中在給藥療程上，各科室均存在給藥療程偏長(zhǎng)的情況。PPIs用于預(yù)防SU時(shí)，給藥持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，個(gè)別病例也存在一直用藥至出院的情況。雖然目前尚無(wú)明確的預(yù)防SU停藥指征及規(guī)定，但是還是要以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)停藥，或根據(jù)患者實(shí)際情況改為口服PPIs，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥目的。2.5使用劑量及頻率、溶媒選擇抽查科室中，大部分注射用PPIs的使用劑量及頻率是合理的。溶媒選擇的品種及用量上也大部分是合理的，個(gè)別病例采用5%葡萄糖注射液250mL作為溶媒。值得注意的是，在我院消化內(nèi)科觀察到1例患者，應(yīng)用5%葡萄糖注射液250mL溶解泮托拉唑后，在更換舒血寧注射液時(shí)，殘余在輸液管中的泮托拉唑注射液和舒血寧注射液在輸液管內(nèi)反應(yīng)呈黃綠色，兩藥存在體外配伍禁忌，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換輸液管，避免變色藥液輸入患者體內(nèi)。因此，對(duì)于注射用PPIs的溶媒最好選擇0.9%氯化鈉注射液，并最好控制溶媒量在100mL，以避免潛在的藥物不良反應(yīng)。3討論隨著在臨床的廣泛應(yīng)用，注射用PPIs的不良反應(yīng)已逐步被發(fā)現(xiàn)。本研究基于循證原則，制定注射用PPIs應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)這次專項(xiàng)調(diào)查總結(jié)，正確、合理應(yīng)用注射用PPIs主要取決于以下幾方面。嚴(yán)格掌握注射用PPIs治療的適應(yīng)證。在注射用PPIs的治療性應(yīng)用方面，雖然本次專項(xiàng)調(diào)查的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中判定注射用PPIs只要是用于消化性潰瘍及胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefulxdisease，GERD)的治療，都屬于適應(yīng)證明確的合理用藥范疇，但是實(shí)際上注射用PPIs應(yīng)用于十二指腸和胃潰瘍時(shí)，應(yīng)該用于難治性潰瘍，推薦用于H2受體阻斷藥治療無(wú)效的潰瘍，而對(duì)于GERD的治療，特別是輕至中度GERD的治療應(yīng)以口服注射用PPIs為主［14］。同樣，在注射用PPIs應(yīng)用于預(yù)防SU時(shí)，雖然本次專項(xiàng)調(diào)查的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中判定注射用PPIs只要是用于預(yù)防胃腸黏膜損傷均屬于適應(yīng)證用藥，但是根據(jù)《ACCF/ACG/AHA2010降低抗血小板治療及應(yīng)用非甾體類抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專家共識(shí)》對(duì)非甾體抗炎藥相關(guān)消化道黏膜損傷的預(yù)防性用藥原則的規(guī)定，不推薦低風(fēng)險(xiǎn)患者常規(guī)預(yù)防性使用注射用PPIs或H2受體阻斷藥，其從預(yù)防性用藥中的獲益并不多;對(duì)于中等和高胃腸道風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防非甾體抗炎藥胃腸潰瘍，推薦可以同時(shí)口服注射用PPIs，使用注射用PPIs，用藥起點(diǎn)高［15］。合理選用和制定注射用PPIs治療方案。①品種選擇:本次專項(xiàng)調(diào)查僅抽查注射用奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑3個(gè)品種，并且沒(méi)有制定有關(guān)注射用PPIs品種選擇的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。然而盡管各種注射用PPIs臨床適應(yīng)證大致相同，但其藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)各不相同，例如在抑酸效應(yīng)和維持時(shí)間上的不同。所以應(yīng)當(dāng)依據(jù)藥品說(shuō)明書，針對(duì)不同疾病和各種注射用PPIs特點(diǎn)正確選用合適的品種;②給藥劑量和給藥頻次:本次專項(xiàng)調(diào)查中注射用PPIs在給藥劑量和頻次方面的應(yīng)用基本合理，但應(yīng)該注意影響注射用PPIs臨床療效的決定因素是抑酸持續(xù)時(shí)間而不是瞬間抑酸強(qiáng)度，因此提高注射用PPIs治療效果的策略應(yīng)該是延長(zhǎng)單次給藥的抑酸持續(xù)時(shí)間，而不是片面追求增加劑量;③療程:注射用PPIs用于治療性應(yīng)用時(shí)，一般療程較長(zhǎng)，不在本次專項(xiàng)調(diào)查的評(píng)價(jià)范圍內(nèi)。本次專項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，注射用PPIs用于預(yù)防SU時(shí)，普遍存在給藥療程過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象。術(shù)后患者恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)避免無(wú)指征過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用注射用PPIs，過(guò)度使用不僅可使胃酸減少影響食物消化，亦會(huì)影響一些弱酸性和弱堿性藥物以及維生素B12、鐵劑、鈣鹽等維生素和礦物質(zhì)吸收。加強(qiáng)注射用PPIs的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。雖然本次專項(xiàng)抽查的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有涉及有關(guān)注射用PPIs不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面的內(nèi)容，但是這項(xiàng)內(nèi)容與注射用PPIs的合理應(yīng)用密切相關(guān)。對(duì)注射用PPIs不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)應(yīng)該主要從以下幾方面進(jìn)行:對(duì)注射用PPIs本身造成不良反應(yīng)的關(guān)注;加強(qiáng)監(jiān)測(cè)注射用PPIs與其他藥物合用時(shí)引發(fā)的不良反應(yīng);最后要關(guān)注長(zhǎng)期使用后帶來(lái)的不良反應(yīng)?？傊鳛榕R床藥師，上述問(wèn)題應(yīng)該是開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，只有真正做到這些，才能使患者在使用注射用PPIs時(shí)獲得更大收益。參考文獻(xiàn)蔡田恬.質(zhì)子泵抑制藥序貫療法與三聯(lián)療法治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍的Meta分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30(4):521-523.高小坤.可逆型質(zhì)子泵抑制藥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)新藥雜志，2012,21(6):638-643.CHUBINEHS,BIRKJ.Protonpumpinhibitors:thegood,thebad,andtheunwanted[J].SouthMedJ,2012,105(11):613-618.王國(guó)建，陳建.質(zhì)子泵抑制藥過(guò)度使用常見(jiàn)不良事件的循證評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013,33(11):1741-1745.BOURNEC,CHARPIATB,CHARHONN,etal.Emergentadverseeffectsofprotonpumpinhibitors[J].PresseMed,2013,42(2):53-62.周麗麗.質(zhì)子泵抑制藥致不良反應(yīng)因素分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2013,22(8):68-69.FRIEDLANDEREA,PALLENTINOJ,MILLERSK,etal.Theevolutionofprotonpumpinhibitorsforthetreatmentofgastroesophagealrefluxdisease[J].JAmAcadNursePract，2010，22(12):674-683.高申.質(zhì)子泵抑制藥臨床應(yīng)用的藥學(xué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