跟馬老師學(xué)習(xí)心得

?2012年10月25日 星期四出診1徐竹云女，30多歲，主訴：乏力，腹脹，間斷2年？?；颊叻αγ黠@，伴腹脹，下午明顯，偶有頭暈，食欲佳。軟便1次/日，偶不成形，夜尿頻，寐安。月經(jīng)量少?；颊咝误w偏胖，既往乙肝病史15年，自述肝功能等均正常。舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔膩微黃，舌尖部微紅。脈弦細(xì)？辨證：脾氣虧虛，痰飲內(nèi)生，血行瘀滯夾熱?；颊吒尾〔∈?5年余，且有癥狀?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，本質(zhì)屬脾虛，不能運(yùn)化則水停，化生氣血不足，則乏力，肝主疏泄而藏血，肝既病則調(diào)節(jié)血量功能失調(diào)，故致月經(jīng)量少。脾虛水濕內(nèi)生，偏滲腸間，則大便不成形；清陽不升，水濕上蒙均可致頭暈。水為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，脾虛水停，久則腎氣亦受損；乙癸同源，子病及母，亦可及腎。腎氣虛不固，可見夜尿頻。治以：益氣健脾，行氣利水化痰，和血、清熱。方：防己黃芪湯、防己茯苓湯、二陳湯裁化RP：生黃芪30g漢防己15g茯苓30g生白術(shù)20g澤瀉15g當(dāng)歸15g川芎10g香附10g清半夏10g陳皮10g荷葉10g山楂10g六神曲15g桂枝8g丹皮6g梔子6g君以黃芪補(bǔ)氣，生白術(shù)健脾。脾得健運(yùn)，防水濕痰飲不升；脾旺不受肝木克制。臣以防己、茯苓、澤瀉；陳皮、半夏祛除由脾氣虛生的多余之痰水?！皻w芎芍齊調(diào)肝血”去白芍之酸寒，補(bǔ)肝血兼調(diào)經(jīng)血。香附、陳皮兼行氣，荷葉、山楂、六神曲治標(biāo)之品。加丹皮、梔子微清上焦熱，量小方可。2012年10月29日二診：方劑漢防己12g漢防己12g茯苓20g當(dāng)歸15g川芎10g甘草10g半夏10g荷葉15g丹皮10g牛膝15g郁金10g生黃芪25g生白術(shù)20g香附10g陳皮10g山楂10g炒神曲15g

炒梔子10g萊菔子15g2.趙桂榮，早，65歲？患者便秘，有高血壓病史，冠心病史。大便排除艱澀不暢，或用開塞露，方能排除。腹脹，曾用苦寒瀉下藥，雖能一時(shí)奏效，終難解決長期問題。平時(shí)畏寒，喜熱飲。舌質(zhì)淡苔薄白。辨證：陰虛氣滯便秘。老年患者，本身肝腎精血不足。氣虛推動(dòng)乏力，糟粕滯澀不通，久則便秘。大便排除費(fèi)力，但并非很干結(jié)。脾主大腹，脾氣虛。脾陰液不足，無水行舟。生黃芪30當(dāng)歸20川芎10香附10生首烏20烏藥10火麻仁30郁李仁20黑芝麻10萊菔子10決明子20枳殼10生白術(shù)30茯苓15桂枝8甘草6黃芪當(dāng)歸首烏黑芝麻補(bǔ)氣補(bǔ)血。川芎、香附、烏藥、枳殼、行氣，萊菔子、決明子補(bǔ)而不滯，兼行氣除脹。火麻仁、郁李仁潤腸通便。生白術(shù)大量用以健脾潤腸。茯苓、白術(shù)健脾，妙在桂枝辛溫發(fā)散，助臟腑功能，“辛以潤之”，合甘草，助心陽虛以補(bǔ)心陽不足。“下之后，其人心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！倍\：當(dāng)歸20g川芎10g香附10g黑芝麻10g萊菔子10g白術(shù)30g茯苓10g桂枝10g決明子10g甘草6g炙黃芪15g熟地黃20g杜仲15g枳實(shí)10g黨參15g炒神曲15g制首烏10g烏藥6g菊花10g三診：服藥后效果不佳，血壓仍高，大便稍微稀，但仍不容易排除，鼻干，皮膚干燥，自覺腿涼，舌質(zhì)微熱，脈沉細(xì)。減補(bǔ)氣之藥，故上方去掉香附黨參，加玄參10g麥冬10g,加重養(yǎng)陰力度。馬老師治療便秘的基本方藥：（黃芪15當(dāng)歸10g肉蓯蓉10g白芍30g生地黃10g 生白術(shù)15g 茯苓10g枳殼10g萊菔子10g玄參15g）3田昀女，31歲，懷孕7個(gè)月。主訴：近來心悸，上樓梯時(shí)尤為明顯；泛酸。舌邊尖紅，苔薄白，前面稍有剝苔，脈數(shù)，右手脈稍弱，尺脈尤甚。禁忌：理氣、活血藥斷不可用！辨證：心悸，上樓、運(yùn)動(dòng)則明顯，心氣虛，從舌苔“前面稍有剝苔”斷定有氣陰不足。治法：益氣養(yǎng)陰，制酸、安胎。藥：太子參10g麥冬10g五味子10g菊花10g茯苓20g烏賊骨20g煅龍骨10g煅牡蠣15g黃芩6g白術(shù)10g 大棗3枚 炙甘草6g制酸常可用烏貝散（烏賊骨30、浙貝母10），煅瓦楞子、煅龍骨、煅牡蠣、熱者合左金丸。胃熱口苦者，可用金鈴子散。頑固口苦可選柴胡6~9龍膽9~15生牡蠣15~30，在辨證基礎(chǔ)上用藥，良效。口甜，經(jīng)云“脾癉”，治之以蘭，澤佩蘭各10g,不效，加用苦味藥，相反用藥，苦來甘祛，加大量黃連，屬熱者，瀉黃散?？谒嵴?，從肝論治，加用辛味藥，辛勝酸?？谙陶?，腎水上泛，真武、五苓等，不效加甘味藥，鎮(zhèn)潛類藥。4、女，70歲左右，有高血壓病史，心肌缺血病史。主訴：乏力，11點(diǎn)鐘時(shí)感覺莫可名狀的不適感，有胸悶、憋氣癥狀。有時(shí)夜間明顯，且夜間血壓高的更明顯。曾經(jīng)查止血血糖餐前5.4mmol/L，隨機(jī)血糖6.4mmol/L。以往檢查報(bào)告，Crt，肝功能差。平素心率慢，感覺不舒適時(shí)心率偏快。舌質(zhì)紅，苔薄膩。辨證：依據(jù)患者所述，1心律不齊；2冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛？心功能II級(jí)。此外，應(yīng)該有空腹血糖受損，雖然查指血血糖并不高。肝臟、腎臟亦有問題。成藥：穩(wěn)心顆粒（炙甘草湯的加減）。?2012年11月1日星期四李秀秀，女，22歲，患者倦怠、乏力、氣短、胸悶不適，伴心悸；偶有夜間睡覺時(shí)自覺憋悶，即使坐起亦不能改善。曾體檢，提示脈率不齊；大便溏，不成形，舌色紫暗（青），舌形有齒印，苔薄白，脈弦？前醫(yī)予逍遙散加減，服藥后自覺效果尚可。馬老師稍事加減，方劑如下：黃芪黨參澤瀉陳皮川芎神曲桂枝柴胡烏藥山藥等。

?2012年11月8日門診今天又一個(gè)不寐的病號(hào)，初診時(shí)間是11月5日，據(jù)曹姍敘述患者狀況，患者女，約55歲，主訴不寐。大便溏薄，自覺雙下肢涼，夜寐易醒，平素易驚惕。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈？馬老師用方如下：茯苓20g知母15g川芎10g生地黃20g當(dāng)歸10g白芍20g麥門冬15g合歡花15g五味子10g首烏藤30g黃連5g肉桂8g牛膝15g收斂，酌加安神藥為主，病位在心、涉及肝腎。以方酸棗仁15g收斂，酌加安神藥為主，病位在心、涉及肝腎。以方炙甘草10g百合15g枸杞子15g柏子仁15g縱觀此方以補(bǔ)血養(yǎng)陰，測證當(dāng)有虛煩、虛勞、不得眠，陰血不足之象。然而大便溏，雙下肢涼，平素易驚惕，均顯示虛寒之象，為何會(huì)導(dǎo)致宜陰虛？且患者二診是反應(yīng)效果很好呢？老師有與上方中加重炙甘草量為15g，加龍眼肉10g。不寐不外，邪擾、臟虛。本例患者缺乏足夠的四診資料，故分析病機(jī)欠佳。但愚認(rèn)為患者心膽氣血、脾亦不足，主要在心、肝。治療當(dāng)以降斂心肝之氣，補(bǔ)足心肝之陰血，鼓動(dòng)腎水上交于腎。使肝血充足，心血旺盛，則心膽不虛。自可安寐。不寐的原因很多，內(nèi)科教材總結(jié)：總病機(jī)陰陽失調(diào)。陰虛不能納陽，陽亢不得入陰?！额愖C治裁》載：“不寐，陽不交于陰也??”思慮勞倦太過，傷及心脾；陽不交陰，心腎不交；陰虛火旺，肝陽擾動(dòng)；心虛膽怯，心神不安；胃氣不和，夜臥不安。經(jīng)云：治病必求于本！辨證求因。屬實(shí)者：痰火、熱。肝郁化火，龍膽瀉肝湯。痰熱者，溫膽湯。陰虛火旺：黃連阿膠湯，朱砂安神丸。心脾兩虛：歸脾丸。心膽氣虛，安神定志丸。心腎不交，虛陽上擾，交泰丸。病后血虛肝熱，琥珀多寐丸（琥珀多寐丸用于清心養(yǎng)營，安神定魄。平肝安神。主治健忘恍惚，神虛不寐。肝陽上僣，心神不守，驚悸怔忡。琥珀200g羚羊角200g黨參200g茯苓200g遠(yuǎn)志200g甘草200g）；血虛陽浮，虛煩不寐，酸棗仁湯。謙齋《內(nèi)經(jīng)類證》云：“1陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。2陰蹺陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則不暝，陰氣盛則瞑目。3壯者之氣盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其榮氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝。4人又臥而有所不安者，臟有所傷，及精有所之，寄則按，故人不能懸其病也。5人又不得偃臥者，肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥。”陰虛不寐證1衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰，則陰氣虛，故目不暝矣。2衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，常從足太陰之分間，行于五臟六腑。今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛前陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不暝。補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯，一劑，陰陽已通，其臥立至。病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣。水氣不寐證：1夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者循津液而流者也。腎者水臟，主津液主臥與喘也。胃病不寐證：1不得臥而息有音者，是陽明之氣逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者胃脈也，胃者六腑之海也，其亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰：胃不和則臥不安，此之謂也。”觀夫《臨證指南醫(yī)案?不寐》的六個(gè)案例，可以明顯看出虛實(shí)各半，有心火、膽火、陽蹺脈虛、脾營虛、膽液虧陽升虛煩，肝腎陰虧陽浮。其中膽液虧陽升虛煩者，計(jì)有四案，葉氏恒用仲景酸棗仁湯原，基本不加減。《金匱要略》：“虛勞，虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之。（第六17）”本質(zhì)是肝陰血虛，心不得肝血所養(yǎng)而神煩，血不舍魂而魂妄動(dòng)。補(bǔ)肝養(yǎng)血，微清熱定魂。酸棗仁（先煎）48g甘草3g知母6g茯苓6g川芎6g酸棗仁補(bǔ)斂肝氣，安肝膽；魂不歸容，必有濁痰燥火，加川芎調(diào)血以養(yǎng)肝，茯苓、甘草培木，兼除痰，知母消熱滋燥。肝魂得藏。今天好多患者訴咽痛，秋冬交替季節(jié)，氣候變化快。燥邪行令?？人?、咽癢的患者很多。傷寒論提供了四個(gè)方子：豬膚湯、桔梗湯、桔梗甘草湯、苦酒湯、半夏散及湯。看邢斌的書，言清燥救肺湯很管用，尚有