產(chǎn)后出血海總姜文(postpartum-hemorrhage)新1課件

產(chǎn)后出血及液體復蘇

主要內(nèi)容出血來源及止血機制出血原因高危因素臨床表現(xiàn)及處理病歷分析及情景模擬

產(chǎn)后出血的來源：

1、胎盤剝離面開放的動靜脈

2、病理性開放的血管

EtiologyUterineatony:70%Obstetriclacerations:20%Retainedplacentaltissue:10%Coagulation:1%

產(chǎn)后出血的原因4T

●Tone（張力）

●Tissue（組織）

●Trauma（創(chuàng)傷）

●Thrombin（凝血酶）約70%的產(chǎn)后出血是由于子宮收縮乏力

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產(chǎn)后出血時止血措施必須符合出血的生理病理機制。

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促進子宮收縮！壓迫創(chuàng)面—填塞、縫合減少子宮血流量—血管結(jié)扎、介入；裂傷縫合——及時發(fā)現(xiàn)！補充凝血物質(zhì)。胎盤剝面出血,子宮收縮乏力！

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出血500ml，診斷產(chǎn)后出血，啟動一級預警！

嚴重出血：

①24小時內(nèi)出血達全部血容量或

②3h達50%血容量

③150ml/min，20分鐘內(nèi)達血容量的50%。通常發(fā)生在分娩后第一小時。

WHO定義:500ml警戒線500ml1000ml處理線

產(chǎn)后2h內(nèi)出血＞400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因及處理出血量：500-1500ml病因治療預警線：一級急救處理處理線：二級急救處理宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等人工剝離刮宮等縫合裂傷清除直徑＞3cm血腫恢復子宮解剖位置按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎抗休克治療擴容給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等出血量＞1500ml繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量管理DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）積極處理第三產(chǎn)程危重線：三級急救處理

Page17警戒線

求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因及處理

Page18處理線

按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎通用名縮宮素卡貝縮宮素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、靜脈單次靜脈肌肉口服、直腸含服、直腸陰道用量10U100μg250μg200-600μg1mg24h總量60U100μg2mg600μg3mg起效時間3-7分2分2-3分10分10分持續(xù)時間30-60分12小時2小時不詳，2小時？2-3小時作用部位對子宮體有作用，對子宮下段差同縮宮素宮體和子宮下段軟化宮頸。增強宮體張力宮體和子宮下段副作用抗利尿作用可致水中毒同縮宮素惡心、高血壓等胃腸道反應(yīng)發(fā)熱、寒戰(zhàn)嘔吐腹瀉宮縮劑應(yīng)用藥物治療后仍然無效？壓迫止血！√剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔填紗√陰道分娩后宮腔水囊填塞●當出血量超過血容量40%以上時√凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血√子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降積極糾正血容量！經(jīng)按摩子宮及藥物治療，出血逐漸減少共出血約1500ml輸紅細胞2U，血漿400ml停經(jīng)8周始因亞臨床甲減口服優(yōu)甲樂每日12.5mg。停經(jīng)20周，超聲示雙胎一胎胎死宮內(nèi)。既往史：2001年及2009年人工流產(chǎn)術(shù)2次，2010年因IUA行TCRA術(shù)身高156cm，孕前體重49KG血HGB104G/L孕晚期B超未提示胎盤植入診療過程：停經(jīng)38+6周，自然臨產(chǎn)2013-4-1319:25順娩一活男嬰，體重3.0kg,19：35陰道出血量約100ml，助產(chǎn)士如何處理？檢查軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道無裂傷，宮腔可觸及另一小胎胞，刺破胎胞，取出紙樣胎兒，此時陰道大量出血約500ml考慮？如何處置？立即徒手剝離胎盤，可觸及胎盤底部后壁大部分粘連，較緊密。再次嘗試人工剝離胎盤，剝離后子宮收縮差，呈軟袋狀，出血洶涌。

胎盤因素引起的繼發(fā)性的宮縮乏力！

19:40陰道出血估約1000ml面色蒼白，血壓90/60mmHg，脈率140bpm。不完全取決于出血的量和速度，還取決于婦女的健康狀態(tài)PPH導致死亡的危險

分析該病歷特點：1、高危因素：高齡、宮腔手術(shù)史、胎盤粘連性植入，一胎胎死宮內(nèi)2、體重低、貧血，對出血不耐受！3、出血速度快當務(wù)之急

止血！

維持有效血容量！

避免導致DIC發(fā)生注射欣母沛250ug；按壓子宮止血；同時快速配血麻醉科建立深靜脈通路，啟動三級搶救方案；做好切除子宮準備。

Page41留置導尿，導出清亮尿液50ml。容量復蘇20:10陰道出血逐漸好轉(zhuǎn)血壓110/72mmHg，心率100次/分。出血共約1500ml20:30輸紅細胞懸液4u；20:50輸冰凍血漿600ml;產(chǎn)后5天恢復好予以出院。不足：

對高危因素重視不夠！產(chǎn)前配血建立兩組液路

失血15%血管充盈減慢失血40%血管不充盈分級

SI失血量(mL)

心率(次/分)

血壓

呼吸(次/分)

尿量(ml/h)

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償性)

0.5-1<1000

10-15%

≤100

正常

14-20

>30

Ⅱ(輕度)

11000-150015-25%

>100

下降>20-30

>20-30焦慮,易激Ⅲ(中度)

1-1.5>1500-200025-30%

>120

顯著下降>30-40

5-20

萎靡Ⅳ(重度)

1.5-2>2000

35-45%>140

極度下降

>40

無尿昏睡失血性休克的分級

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的<低血容量休克復蘇指南(2007)輕度焦慮失血性休克分級評定指標包括：心率血壓呼吸尿量神經(jīng)精神癥狀＆失血性休克分三期

代償期失代償期難治期失血性休克補液原則：先晶體原則，并強調(diào)成份輸血.

失血性休克補液原則首選晶體液可補充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實驗室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液

當失血2000ml以上時應(yīng)補充1400ml血(占失血量的70％)及其他液體失血量在3000ml以上時應(yīng)補充2400ml血(80％)，并根據(jù)血化驗結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量當液體補足時皮膚顏色變紅潤，尿量>30ml/h，脈壓差>3kPa（>20mmHg）高危因素產(chǎn)前子宮過度擴張高齡肥胖貧血子宮畸形既往有產(chǎn)后出血史8-10%合并癥：子癇前期胎盤早剝前置胎盤瘢痕子宮凝血功能障礙產(chǎn)時：產(chǎn)程延長急產(chǎn)陰道助產(chǎn)產(chǎn)婦極度疲勞臨床表現(xiàn)：