結(jié)核性腦膜炎課件講義

病例特點1、患者姓名：李名松，性別：男，年齡：60歲。2、主訴：頭痛伴發(fā)熱2周3、現(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因咳嗽，少量咳痰，伴發(fā)頭痛，雙側(cè)顳部顯著，鈍痛，感乏力，午后低熱、盜汗，食欲減退，自認為“感冒”，自服“感冒藥”（具體藥名、劑量不詳）治療5天，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，頭痛無明顯緩解。隨后到長農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過不詳），頭痛無明顯改善。出院回家休息3天，頭痛仍緩解不明顯，2天前到我院呼吸內(nèi)科門診就診，考慮“上呼吸道感染”，予以奧司他韋、蒲地藍消炎口服液對癥治療，頭痛未緩解患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，體力欠佳，體重未見明顯變化。病例特點1、患者姓名：李名松，性別：男，年齡：60歲。1病例特點4、既往史：兒時有腦膜炎病史，否認結(jié)核病史及接觸史，否認冶游史。5、查體：體溫:36.7℃，脈搏:84次/分（規(guī)則），呼吸:19次/分(規(guī)則)，血壓:140/80mmHg。神志清楚，吐詞清楚，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛。四肢腱反射對稱，肌張力肌力正常。感覺檢查正常。病理征陰性。腦膜刺激征陰性。病例特點4、既往史：兒時有腦膜炎病史，否認結(jié)核病史及接觸史，2

病例特點

6、輔助檢查a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.1110＾9/L，淋巴細胞計數(shù)0.7610＾9/L，單核細胞計數(shù)0.9510＾9/L，b血沉19mm/H；c降鈣素原0.22ng/mLd電解質(zhì)2017-12-09，鈉126mmol/L，總鈣1.94mmol/L，氯離子89.8mmol/L；2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.97mmol/L，氯離子89.2mmol/L；PPD（-）

病例特點

6、輔助檢查3

病例特點

胸部CT未見明顯感染灶顱腦MRI示雙側(cè)顳枕葉深部白質(zhì)對稱信號異常，考慮白質(zhì)脫髓鞘或缺血性改變居多T1強化.aviMRI-T2.avi

病例特點

胸部CT未見明顯感染灶4

病例特點

腦脊液結(jié)果，壓力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均陰性?；颊撸X脊液）患者（靜脈血）正常值白細胞150*106/l0-5*106/l淋巴細胞97*106/l單核細胞3*106/l蛋白質(zhì)1.17g/l1.15-0.45g/l糖2.75mmol/l5.40mmol/L2.5-4.4mmol/L氯103mmol/l120-130mmol/l

病例特點

腦脊液結(jié)果，壓力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染5

病例特點

入院診斷：顱內(nèi)感染，結(jié)核性腦膜炎可能治療：初期予以抗細菌、抗病毒、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療無效后期停用抗感染治療，加用抗結(jié)核治療，患者頭痛明顯改善

病例特點

入院診斷：顱內(nèi)感染，結(jié)核性腦膜炎可能6

病例特點

結(jié)核性腦膜炎支持依據(jù)：頭痛伴發(fā)熱2周，有午后低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。腦脊液細胞數(shù)高，以淋巴細胞為主，蛋白高，糖氯低?？菇Y(jié)核治療有效不支持依據(jù)：否認結(jié)核病史，PPD試驗（-），腦膜刺激征（-），胸部CT未見肺結(jié)核病灶，顱腦MRI未見腦積水、腦膜強化、結(jié)核瘤等影像學特點。

病例特點

結(jié)核性腦膜炎7雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?！衿渌课唤Y(jié)核的證據(jù)●其他部位結(jié)核的證據(jù)1110＾9/L，淋巴細胞計數(shù)0.結(jié)核性腦膜炎診斷標準過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測陽性顱腦MRI示雙側(cè)顳枕葉深部白質(zhì)對稱信號異常，考慮白質(zhì)脫髓鞘或缺血性改變居多T1強化.CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶無TBM：其它替代診斷a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.臨床上常用TBM診斷依據(jù)患者應符合A或者B的標準青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎?！鬞BM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核影像學評分（最大=6分）結(jié)核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達86%，γ-干擾素釋放試驗成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）結(jié)核性腦膜炎診斷標準雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。結(jié)核性腦膜炎診斷標準8

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是由結(jié)核分枝桿菌（Mtb）感染引起的非化膿性細菌性腦膜炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核桿菌感染約占結(jié)核感染5-10%，在肺外結(jié)核中診斷難度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmen9◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。

◆目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題TBM的診斷◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦10青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。3、現(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因咳嗽，少量咳痰，伴發(fā)頭痛，雙側(cè)顳部顯著，鈍痛，感乏力，午后低熱、盜汗，食欲減退，自認為“感冒”，自服“感冒藥”（具體藥名、劑量不詳）治療5天，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，頭痛無明顯緩解。腦影像學依據(jù)

4.2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBM結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分細胞數(shù)多在50-500/μL,腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分隨后到長農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過不詳），頭痛無明顯改善。MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）94mmol/L，氯離子89.CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%1.臨床依據(jù)

2.腦脊液依據(jù)

3.腦影像學依據(jù)

4.其他部位結(jié)核依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。1.臨床11臨床依據(jù)：

結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識障礙等。

臨床上常用TBM診斷依據(jù)

臨床依據(jù)：

結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性12◆

約1/3不典型

◆

多數(shù)壓力增高，可達200-400mmH2O

◆

無色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細胞數(shù)多在50-500/μL,

◆

分類：早期中性粒細胞明顯增高，恢復期以淋巴為主

◆

蛋白含量多在1-3g/L

◆60%以上葡萄糖低于正常腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆約1/3不典型腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)

13◆

無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式

◆

頭CT早期主要為腦膜強化，后期主要為阻塞性腦積水

◆

頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時影像學臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多14結(jié)核性腦膜炎課件講義15◆

分為直接病原學檢查和間接病原學檢查

◆公認的確認結(jié)核桿菌的方法為：

i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌

ii腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌

iiiPCR法檢出結(jié)核桿菌

◆

TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核◆

PCR檢測也存在較高假陽性與假陰性率，不作為唯一手段病原學依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查病原學依據(jù)臨床上常16結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識17結(jié)核性腦膜炎課件講義182009專家共識—診斷評分2009專家共識—診斷評分19結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準●腦脊液標準●腦影像學標準●其他部位結(jié)核的證據(jù)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準20結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分21四肢腱反射對稱，肌張力肌力正常。專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結(jié)核桿菌，a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.胸部CT未見明顯感染灶◆約1/3不典型腦脊液結(jié)果，壓力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均陰性。結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；符合臨床標準，同時具備i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌1、患者姓名：李名松，性別：男，年齡：60歲。CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBM制定了疑診TBM病例的診斷流程表?！衲X影像學標準a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）隨后到長農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過不詳），頭痛無明顯改善。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.臨床評分（最大分=6分）癥狀持續(xù)5天4結(jié)核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周2過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損（不包括腦神經(jīng)麻痹）1腦神經(jīng)麻痹1意識障礙1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分四肢腱反射對稱，肌張力肌力正常。臨床評分22臨床評分

多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為5-30天，但該病程證據(jù)不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎新近（12個月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%3.結(jié)核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達86%，γ-干擾素釋放試驗成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）4.最終的診斷分類依賴于診斷評分，臨床評分當中，病程超過5天是最有價值的臨床信息結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為23腦脊液評分（最大分=4分）外觀清亮1細胞數(shù)：10-500/ul1淋巴細胞占優(yōu)勢（≥50%）1蛋白>1g/L1腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.2mmol/L1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分24腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，細胞數(shù)5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴細胞占優(yōu)（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2.相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBMi外觀清亮

ii細胞數(shù)≤900-1000μLiii中性粒細胞少于30-75%iv蛋白濃度高于1g/L3.類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF結(jié)核菌核酸檢測敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，25影像學評分（最大=6分）腦積水1腦膜強化2結(jié)核瘤2腦梗死1增強前顱底高信號2結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分26影像學評分1.影像學證據(jù)很重要，但并非必須2.TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。3.腦梗死約有8-44%，結(jié)核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底高信號表現(xiàn)其特異性高達100%，但尚未得到其他研究的驗證。5.聯(lián)合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達100%，3者中腦膜強化為最敏感證據(jù)。6.MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分1.影像學證據(jù)很重要，但并非必須結(jié)核性腦膜炎27其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）胸部X片顯示活動性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性4神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測陽性4結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)28結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性病例較為罕見，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結(jié)核桿菌，結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X292009專家共識—診斷標準2009專家共識—診斷標準30可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為4個類型可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為431結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：具備以下一項或多項腦膜炎的癥狀和體征：頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強直、抽搐、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識障礙或倦怠結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：32結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結(jié)核性腦膜炎患者應符合A或者B的標準A.符合臨床標準，同時具備以下一項或多項

1.腦脊液中找到抗酸桿菌

2.腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性

3.或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測陽性B.腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結(jié)核性腦膜炎患者應符合A33臨床上常用TBM診斷依據(jù)◆頭CT早期主要為腦膜強化，后期主要為阻塞性腦積水i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌4、既往史：兒時有腦膜炎病史，否認結(jié)核病史及接觸史，否認冶游史?！魺o特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式TBM診斷分為4個類型與先前的診斷標準相比：CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；臨床評分（最大分=6分）由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，體力欠佳，體重未見明顯變化?！舴诸悾涸缙谥行粤＜毎黠@增高，恢復期以淋巴為主腦脊液結(jié)果，壓力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均陰性。胸部X片顯示活動性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準患者應符合A或者B的標準結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分（最大分=6分）CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等胸部CT未見明顯感染灶結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結(jié)核性腦膜炎

符合臨床標準，同時具備1.臨床評分≥10分（無腦影像學）2.或臨床評分≥12分（有腦影像學）3.腦脊液或腦影像學評分至少2分4.排除其他腦膜炎臨床上常用TBM診斷依據(jù)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準很可能34結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結(jié)核性腦膜炎符合臨床標準，同時具備1.臨床評分6-9分（無腦影像學）2.或臨床評分6-11分（有腦影像學）3.排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學檢查不得診斷或排除可能的結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結(jié)核性腦膜炎1.臨床評分35疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診TBM很可能的TBM診斷評分≥10/12可能的TBM診斷評分≥6-9/6-11無TBM：其它替代診斷疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診T36結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：1.沿用了結(jié)核性腦膜炎診斷分類的方法，分為確診、很可能、可能、無結(jié)核性腦膜炎4種診斷類別。2.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。3.制定了疑診TBM病例的診斷流程表。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：37結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見：

由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。鑒于該病的嚴重后果，專家共識建議，高度懷疑結(jié)核桿菌感染的腦膜炎患者應盡早開始抗結(jié)核藥物治療。結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見：38總結(jié)1.重視病史采集，特別要詢問是否有午后低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；2.盡早安排腰穿，對比腦脊液結(jié)果是否正常；3.高度懷疑結(jié)核性腦膜炎時盡早使用抗結(jié)核治療，觀察是否出現(xiàn)不良反應；4.治療后復查腦脊液，對比結(jié)果，觀察療效；5.長期隨訪。總結(jié)1.重視病史采集，特別要詢問是否有午后低熱、盜汗、乏力等39

病例特點

6、輔助檢查a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.1110＾9/L，淋巴細胞計數(shù)0.7610＾9/L，單核細胞計數(shù)0.9510＾9/L，b血沉19mm/H；c降鈣素原0.22ng/mLd電解質(zhì)2017-12-09，鈉126mmol/L，總鈣1.94mmol/L，氯離子89.8mmol/L；2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.97mmol/L，氯離子89.2mmol/L；PPD（-）

病例特點

6、輔助檢查40結(jié)核性腦膜炎診斷標準120-130mmol/l隨后到長農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過不詳），頭痛無明顯改善。97mmol/L，氯離子89.神志清楚，吐詞清楚，對答切題。◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查臨床評分（最大分=6分）新近（12個月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%7610＾9/L，單核細胞計數(shù)0.●其他部位結(jié)核的證據(jù)MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.臨床評分（最大分=6分）其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。94mmol/L，氯離子89.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分5、查體：體溫:36.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.結(jié)核性腦膜炎診斷標準結(jié)核性腦膜炎診斷標準結(jié)核性腦膜炎診斷標準41結(jié)核性腦膜炎診斷標準結(jié)核性腦膜炎診斷標準42結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準●腦脊液標準●腦影像學標準●其他部位結(jié)核的證據(jù)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準43臨床評分（最大分=6分）癥狀持續(xù)5天4結(jié)核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周2過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損（不包括腦神經(jīng)麻痹）1腦神經(jīng)麻痹1意識障礙1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分44Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底高信號表現(xiàn)其特異性高達100%，但尚未得到其他研究的驗證?！鬞BM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識新近（12個月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%●其他部位結(jié)核的證據(jù)意識障礙或倦怠臨床評分（最大分=6分）腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.淋巴細胞占優(yōu)勢（≥50%）a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分新近（12個月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，體力欠佳，體重未見明顯變化。頸強直、120-130mmol/l治療：初期予以抗細菌、抗病毒、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療無效隨后到長農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過不詳），頭痛無明顯改善。TBM診斷分為4個類型由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。高度懷疑結(jié)核性腦膜炎時盡早使用抗結(jié)核治療，觀察是否出現(xiàn)不良反應；意識障礙或倦怠腦脊液評分（最大=4分）結(jié)核性腦膜炎診斷標準◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式1110＾9/L，淋巴細胞計數(shù)0.患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，體力欠佳，體重未見明顯變化。結(jié)核性腦膜炎診斷標準b血沉19mm/H；結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結(jié)核桿菌，5、查體：體溫:36.臨床上常用TBM診斷依據(jù)94mmol/L，氯離子89.聯(lián)合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達100%，3者中腦膜強化為最敏感證據(jù)。與先前的診斷標準相比：結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性隨后到長農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過不詳），頭痛無明顯改善。符合臨床標準，同時具備鑒于該病的嚴重后果，專家共識建議，高度懷疑結(jié)核桿菌感染的腦膜炎患者應盡早開始抗結(jié)核藥物治療。97mmol/L，氯離子89.腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）意識障礙或倦怠臨床上常用TBM診斷依據(jù)CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。5、查體：體溫:36.神志清楚，吐詞清楚，對答切題。痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%5、查體：體溫:36.其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測陽性聯(lián)合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達100%，3者中腦膜強化為最敏感證據(jù)。影像學評分（最大=6分）其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識b血沉19mm/H；患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，體力欠佳，體重未見明顯變化。腦脊液評分（最大=4分）或臨床評分6-11分（有腦影像學）結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測陽性MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。高度懷疑結(jié)核性腦膜炎時盡早使用抗結(jié)核治療，觀察是否出現(xiàn)不良反應；i外觀清亮CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；無TBM：其它替代診斷◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查最終的診斷分類依賴于診斷評分，臨床評分當中，病程超過5天是最有價值的臨床信息臨床上常用TBM診斷依據(jù)或臨床評分6-11分（有腦影像學）患者應符合A或者B的標準臨床評分（最大分=6分）結(jié)核性腦膜炎診斷標準腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識2017-12-09，鈉126mmol/L，總鈣1.其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）胸部X片顯示活動性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性4神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測陽性4結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底45病例特點1、患者姓名：李名松，性別：男，年齡：60歲。2、主訴：頭痛伴發(fā)熱2周3、現(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因咳嗽，少量咳痰，伴發(fā)頭痛，雙側(cè)顳部顯著，鈍痛，感乏力，午后低熱、盜汗，食欲減退，自認為“感冒”，自服“感冒藥”（具體藥名、劑量不詳）治療5天，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，頭痛無明顯緩解。隨后到長農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過不詳），頭痛無明顯改善。出院回家休息3天，頭痛仍緩解不明顯，2天前到我院呼吸內(nèi)科門診就診，考慮“上呼吸道感染”，予以奧司他韋、蒲地藍消炎口服液對癥治療，頭痛未緩解患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，體力欠佳，體重未見明顯變化。病例特點1、患者姓名：李名松，性別：男，年齡：60歲。46病例特點4、既往史：兒時有腦膜炎病史，否認結(jié)核病史及接觸史，否認冶游史。5、查體：體溫:36.7℃，脈搏:84次/分（規(guī)則），呼吸:19次/分(規(guī)則)，血壓:140/80mmHg。神志清楚，吐詞清楚，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛。四肢腱反射對稱，肌張力肌力正常。感覺檢查正常。病理征陰性。腦膜刺激征陰性。病例特點4、既往史：兒時有腦膜炎病史，否認結(jié)核病史及接觸史，47

病例特點

6、輔助檢查a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.1110＾9/L，淋巴細胞計數(shù)0.7610＾9/L，單核細胞計數(shù)0.9510＾9/L，b血沉19mm/H；c降鈣素原0.22ng/mLd電解質(zhì)2017-12-09，鈉126mmol/L，總鈣1.94mmol/L，氯離子89.8mmol/L；2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.97mmol/L，氯離子89.2mmol/L；PPD（-）

病例特點

6、輔助檢查48

病例特點

胸部CT未見明顯感染灶顱腦MRI示雙側(cè)顳枕葉深部白質(zhì)對稱信號異常，考慮白質(zhì)脫髓鞘或缺血性改變居多T1強化.aviMRI-T2.avi

病例特點

胸部CT未見明顯感染灶49

病例特點

腦脊液結(jié)果，壓力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均陰性?；颊撸X脊液）患者（靜脈血）正常值白細胞150*106/l0-5*106/l淋巴細胞97*106/l單核細胞3*106/l蛋白質(zhì)1.17g/l1.15-0.45g/l糖2.75mmol/l5.40mmol/L2.5-4.4mmol/L氯103mmol/l120-130mmol/l

病例特點

腦脊液結(jié)果，壓力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染50

病例特點

入院診斷：顱內(nèi)感染，結(jié)核性腦膜炎可能治療：初期予以抗細菌、抗病毒、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療無效后期停用抗感染治療，加用抗結(jié)核治療，患者頭痛明顯改善

病例特點

入院診斷：顱內(nèi)感染，結(jié)核性腦膜炎可能51

病例特點

結(jié)核性腦膜炎支持依據(jù)：頭痛伴發(fā)熱2周，有午后低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。腦脊液細胞數(shù)高，以淋巴細胞為主，蛋白高，糖氯低?？菇Y(jié)核治療有效不支持依據(jù)：否認結(jié)核病史，PPD試驗（-），腦膜刺激征（-），胸部CT未見肺結(jié)核病灶，顱腦MRI未見腦積水、腦膜強化、結(jié)核瘤等影像學特點。

病例特點

結(jié)核性腦膜炎52雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?！衿渌课唤Y(jié)核的證據(jù)●其他部位結(jié)核的證據(jù)1110＾9/L，淋巴細胞計數(shù)0.結(jié)核性腦膜炎診斷標準過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測陽性顱腦MRI示雙側(cè)顳枕葉深部白質(zhì)對稱信號異常，考慮白質(zhì)脫髓鞘或缺血性改變居多T1強化.CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶無TBM：其它替代診斷a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.臨床上常用TBM診斷依據(jù)患者應符合A或者B的標準青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。◆TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核影像學評分（最大=6分）結(jié)核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達86%，γ-干擾素釋放試驗成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）結(jié)核性腦膜炎診斷標準雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。結(jié)核性腦膜炎診斷標準53

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是由結(jié)核分枝桿菌（Mtb）感染引起的非化膿性細菌性腦膜炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核桿菌感染約占結(jié)核感染5-10%，在肺外結(jié)核中診斷難度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmen54◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。

◆目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題TBM的診斷◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦55青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。3、現(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因咳嗽，少量咳痰，伴發(fā)頭痛，雙側(cè)顳部顯著，鈍痛，感乏力，午后低熱、盜汗，食欲減退，自認為“感冒”，自服“感冒藥”（具體藥名、劑量不詳）治療5天，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，頭痛無明顯緩解。腦影像學依據(jù)

4.2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBM結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分細胞數(shù)多在50-500/μL,腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分隨后到長農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過不詳），頭痛無明顯改善。MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）94mmol/L，氯離子89.CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%1.臨床依據(jù)

2.腦脊液依據(jù)

3.腦影像學依據(jù)

4.其他部位結(jié)核依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。1.臨床56臨床依據(jù)：

結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識障礙等。

臨床上常用TBM診斷依據(jù)

臨床依據(jù)：

結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性57◆

約1/3不典型

◆

多數(shù)壓力增高，可達200-400mmH2O

◆

無色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細胞數(shù)多在50-500/μL,

◆

分類：早期中性粒細胞明顯增高，恢復期以淋巴為主

◆

蛋白含量多在1-3g/L

◆60%以上葡萄糖低于正常腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆約1/3不典型腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)

58◆

無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式

◆

頭CT早期主要為腦膜強化，后期主要為阻塞性腦積水

◆

頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時影像學臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多59結(jié)核性腦膜炎課件講義60◆

分為直接病原學檢查和間接病原學檢查

◆公認的確認結(jié)核桿菌的方法為：

i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌

ii腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌

iiiPCR法檢出結(jié)核桿菌

◆

TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核◆

PCR檢測也存在較高假陽性與假陰性率，不作為唯一手段病原學依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查病原學依據(jù)臨床上常61結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識62結(jié)核性腦膜炎課件講義632009專家共識—診斷評分2009專家共識—診斷評分64結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準●腦脊液標準●腦影像學標準●其他部位結(jié)核的證據(jù)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準65結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分66四肢腱反射對稱，肌張力肌力正常。專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結(jié)核桿菌，a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.胸部CT未見明顯感染灶◆約1/3不典型腦脊液結(jié)果，壓力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均陰性。結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；符合臨床標準，同時具備i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌1、患者姓名：李名松，性別：男，年齡：60歲。CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBM制定了疑診TBM病例的診斷流程表?！衲X影像學標準a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）隨后到長農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過不詳），頭痛無明顯改善。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.臨床評分（最大分=6分）癥狀持續(xù)5天4結(jié)核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周2過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損（不包括腦神經(jīng)麻痹）1腦神經(jīng)麻痹1意識障礙1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分四肢腱反射對稱，肌張力肌力正常。臨床評分67臨床評分

多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為5-30天，但該病程證據(jù)不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎新近（12個月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%3.結(jié)核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達86%，γ-干擾素釋放試驗成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）4.最終的診斷分類依賴于診斷評分，臨床評分當中，病程超過5天是最有價值的臨床信息結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為68腦脊液評分（最大分=4分）外觀清亮1細胞數(shù)：10-500/ul1淋巴細胞占優(yōu)勢（≥50%）1蛋白>1g/L1腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.2mmol/L1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分69腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，細胞數(shù)5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴細胞占優(yōu)（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2.相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBMi外觀清亮

ii細胞數(shù)≤900-1000μLiii中性粒細胞少于30-75%iv蛋白濃度高于1g/L3.類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF結(jié)核菌核酸檢測敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，70影像學評分（最大=6分）腦積水1腦膜強化2結(jié)核瘤2腦梗死1增強前顱底高信號2結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分71影像學評分1.影像學證據(jù)很重要，但并非必須2.TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。3.腦梗死約有8-44%，結(jié)核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底高信號表現(xiàn)其特異性高達100%，但尚未得到其他研究的驗證。5.聯(lián)合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達100%，3者中腦膜強化為最敏感證據(jù)。6.MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分1.影像學證據(jù)很重要，但并非必須結(jié)核性腦膜炎72其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）胸部X片顯示活動性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性4神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測陽性4結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)73結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性病例較為罕見，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結(jié)核桿菌，結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X742009專家共識—診斷標準2009專家共識—診斷標準75可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為4個類型可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為476結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：具備以下一項或多項腦膜炎的癥狀和體征：頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強直、抽搐、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識障礙或倦怠結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：77結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結(jié)核性腦膜炎患者應符合A或者B的標準A.符合臨床標準，同時具備以下一項或多項

1.腦脊液中找到抗酸桿菌

2.腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性

3.或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測陽性B.腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結(jié)核性腦膜炎患者應符合A78臨床上常用TBM診斷依據(jù)◆頭CT早期主要為腦膜強化，后期主要為阻塞性腦積水i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌4、既往史：兒時有腦膜炎病史，否認結(jié)核病史及接觸史，否認冶游史。◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式TBM診斷分為4個類型與先前的診斷標準相比：CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；臨床評分（最大分=6分）由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，體力欠佳，體重未見明顯變化?！舴诸悾涸缙谥行粤＜毎黠@增高，恢復期以淋巴為主腦脊液結(jié)果，壓力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均陰性。胸部X片顯示活動性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準患者應符合A或者B的標準結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分（最大分=6分）CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等胸部CT未見明顯感染灶結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結(jié)核性腦膜炎

符合臨床標準，同時具備1.臨床評分≥10分（無腦影像學）2.或臨床評分≥12分（有腦影像學）3.腦脊液或腦影像學評分至少2分4.排除其他腦膜炎臨床上常用TBM診斷依據(jù)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準很可能79結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結(jié)核性腦膜炎符合臨床標準，同時具備1.臨床評分6-9分（無腦影像學）2.或臨床評分6-11分（有腦影像學）3.排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學檢查不得診斷或排除可能的結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結(jié)核性腦膜炎1.臨床評分80疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診TBM很可能的TBM診斷評分≥10/12可能的TBM診斷評分≥6-9/6-11無TBM：其它替代診斷疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診T81結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：1.沿用了結(jié)核性腦膜炎診斷分類的方法，分為確診、很可能、可能、無結(jié)核性腦膜炎4種診斷類別。2.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。3.制定了疑診TBM病例的診斷流程表。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：82結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見：

由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。鑒于該病的嚴重后果，專家共識建議，高度懷疑結(jié)核桿菌感染的腦膜炎患者應盡早開始抗結(jié)核藥物治療。結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見：83總結(jié)1.重視病史采集，特別要詢問是否有午后低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；2.盡早安排腰穿，對比腦脊液結(jié)果是否正常；3.高度懷疑結(jié)核性腦膜炎時盡早使用抗結(jié)核治療，觀察是否出現(xiàn)不良反應；4.治療后復查腦脊液，對比結(jié)果，觀察療效；5.長期隨訪。總結(jié)1.重視病史采集，特別要詢問是否有午后低熱、盜汗、乏力等84

病例特點

6、輔助檢查a血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.1110＾9/L，淋巴細胞計數(shù)0.7610＾9/L，單核細胞計數(shù)0.9510＾9/L，b血沉19mm/H；c降鈣素原0.22ng/mLd電解質(zhì)2017-12-09，鈉126mmol/L，總鈣1.94mmol/L，氯離子89.8mmol/L；2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.97mmol/L，氯離子89.2mmol/L；PPD（-）

病例特點

6、輔助檢查85結(jié)核性腦膜炎診斷標準120-130mmol/l隨后到長農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過不詳），頭痛無明顯改善。97mmol/L，氯離子89.神志清楚，吐詞清楚，對答切題?！舴譃橹苯硬≡瓕W檢查和間接病原學檢查臨床評分（最大分=6分）新近（12個月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%7610＾9/L，單核細胞計數(shù)0.●其他部位結(jié)核的證據(jù)MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.臨床評分（最大分=6分）其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。94mmol/L，氯離子89.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分5、查體：體溫:36.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.結(jié)核性腦膜炎診斷標準結(jié)核性腦膜炎診斷標準結(jié)核性腦膜炎診斷標準86結(jié)核性腦膜炎診斷標準結(jié)核性腦膜炎診斷標準87結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準●腦脊液標準●腦影像學標準●其他部位結(jié)核的證據(jù)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準88臨床評分（最大分=6分）癥狀持續(xù)5天4結(jié)核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周2過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損（不包括腦神經(jīng)麻痹）1腦神經(jīng)麻痹1意識障礙1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分