三院-病毒、細菌性皮膚病

吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師教授醫(yī)學博士博士生導師叢憲玲第二篇皮膚性病學各論第九章病毒性皮膚病

第十章細菌性皮膚病病毒性皮膚病是指由病毒感染引起的以皮膚粘膜病變?yōu)橹鞯囊活惣膊?。不同病毒對組織的親嗜性有差別：皰疹病毒---嗜神經(jīng)和表皮—帶狀皰疹人類乳頭瘤病毒---嗜表皮—疣麻疹病毒---嗜廣泛的組織—麻疹第九章病毒性皮膚病第一節(jié)單純皰疹（HerpesSimplex）由單純皰疹病毒引起，臨床以簇集性水皰為特征，有自限性，但易復發(fā)。流行廣泛。一、病因單純皰疹病毒（HSV）屬于DNA病毒；分型：HSV-Ⅰ型和HSV-Ⅱ型；

HSV-Ⅰ型：生殖器以外的皮膚粘膜(如口周)的感染；

HSV-Ⅱ型：生殖器部位的皮膚粘膜和新生兒的感染；傳染源：無癥狀的帶菌者；傳播方式：直接接觸傳播；飛沫傳播HSV在體內(nèi)不產(chǎn)生永久免疫力。二、發(fā)病機理

單純皰疹病毒（HSV）

↓(初次進入體內(nèi))

原發(fā)感染↙↘90%無臨床癥狀僅10%有臨床癥狀、局部增殖或亞臨床感染↓(痊愈后)HSV潛伏于局部感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)↓當機體抵抗力減弱時，潛伏的

HSV活化，皰疹復發(fā)三、臨床表現(xiàn)初發(fā)型和復發(fā)型（一）初發(fā)型

首次感染HSV者。潛伏期為2～12天，平均６天皰疹性齦口炎新生兒單純皰疹皰疹性濕疹接種性單純皰疹皰疹性角膜結(jié)膜炎1皰疹性齦口炎

（herpesgingivostomatitis）多見于1-5歲兒童；好發(fā)部位：口腔、牙齦、舌、硬腭、軟腭、咽等部位皮損特點：迅速發(fā)生的成群小水皰，破后形成淺表潰瘍，也可開始既表現(xiàn)為紅斑，淺潰瘍。癥狀：劇痛，常伴有發(fā)熱、咽痛、局部淋巴結(jié)腫痛。病程：約2周。2新生兒單純皰疹(neonatalherpessimplex)

病因：孕婦患有生殖器皰疹，新生兒出生時在生殖道內(nèi)受HSV-Ⅱ感染；發(fā)病時間：多在出生后5-7天內(nèi)發(fā)病；臨床表現(xiàn)：皮膚（尤其頭皮）、口腔和眼部出現(xiàn)皰疹或糜爛，嚴重者可有發(fā)熱、肝脾腫大，黃疸，呼吸困難、意識障礙等，預后極差。3皰疹性濕疹

eczemaherpeticum又名“Kaposi水痘樣疹”病因：患有濕疹、異位性皮炎的嬰幼兒接觸感染HSV-Ⅰ型發(fā)??；皮損特點：原有皮損處紅腫，出現(xiàn)散在密集水皰或膿皰，皰中央有臍凹，周圍有紅暈；皰疹成批出現(xiàn)，好發(fā)部位：軀干上部、頸部和頭部全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、全身不適等。4接種性單純皰疹

incubationherpessimplex病因：皮膚損傷后接觸單純皰疹患者引起；潛伏期：5-6天；臨床表現(xiàn)：皮疹多限于接觸部位，為群集小水皰；皰疹性瘭疽(biāojū)：接種性單純皰疹發(fā)生于手指者，呈較深皰疹，疼痛。

（二）復發(fā)性單純皰疹誘因：發(fā)熱性疾病、月經(jīng)、過度疲勞等；在同一部位反復發(fā)作；好發(fā)部位：口周、唇紅、鼻孔附近、外陰等；皮損特點：群集性小丘疹和水皰，可相互融合，數(shù)天后水皰破潰呈糜爛面；病程：有自限性，1-2周可消退。外陰處：生殖器皰疹，見性病。四、實驗室檢查皰液涂片檢查：多核巨細胞和核內(nèi)包涵體；用PCR檢測皰液中HSVDNA有助于診斷病毒培養(yǎng)鑒定是診斷HSV感染的金標準血清HSVIgM型抗體檢測有輔助診斷價值皰液接種：皰液接種于家兔角膜引起樹枝狀角膜炎；五、診斷和鑒別診斷群集性小水皰好發(fā)于皮膚粘膜交界處易于復發(fā)實驗室檢查診斷鑒別診斷：帶狀皰疹、膿皰瘡、手足口病六、治療治療原則：縮短病程、防止繼發(fā)細菌感染和全身播散、減少復發(fā)和傳播機會局部治療：收斂、干燥、防止繼發(fā)感染為主。

1%噴昔洛韋軟膏，3%阿昔洛韋軟膏，莫匹羅星軟膏2.全身治療：阿昔洛韋1000mg/d，伐昔洛韋1000mg/d泛昔洛韋250mg/d第二節(jié)帶狀皰疹（Herpeszoster）由水痘-帶狀皰疹病毒引起，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。病因水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus)現(xiàn)已命名為人皰疹病毒3型（HHV-3）此病毒對外界環(huán)境的抵抗力較弱，在干燥的痂內(nèi)很快失去活性。人是唯一宿主。

VZV↙↘

水痘隱性感染↘↙病毒潛伏在脊髓后跟神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)↓機體抵抗力下降神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏的病毒被激發(fā)活化↙↘受累神經(jīng)節(jié)病毒沿感覺神經(jīng)軸索到達皮發(fā)炎或壞死膚，在皮膚上出現(xiàn)水皰神經(jīng)痛

此病毒經(jīng)呼吸道粘膜侵入體內(nèi)通過血行傳播發(fā)病機理典型表現(xiàn)：

前驅(qū)癥狀：低熱、全身不適、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛

皮疹特點：患處常出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)群集的小水皰或丘皰疹。皰液澄清，沿某一周圍神經(jīng)走向呈帶狀排列，基底常繞以紅暈。一般不超過軀干中線，多在身體的一側(cè)。

好發(fā)部位：依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)。

自覺癥狀：神經(jīng)痛。

病程：2~3周，老年人3~4周，水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。臨床表現(xiàn)特殊表現(xiàn)眼帶狀皰疹（herpeszosterophthalmicus)耳帶狀皰疹（herpeszosteroticus)Ramsey-Hunt綜合征：面癱、耳痛、外耳道皰疹（累及膝狀神經(jīng)節(jié)）；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia)：不典型帶狀皰疹：頓挫型、不全型、大皰型、出血型、泛發(fā)型

診斷集簇性水皰單側(cè)帶狀分布神經(jīng)痛鑒別診斷

帶狀皰疹單純皰疹皮損分布多單側(cè)單側(cè)或雙側(cè)疼痛常明顯無或輕微反復發(fā)作少見常見好發(fā)部位肋間神經(jīng)或三叉皮膚粘膜交界處神經(jīng)第一支區(qū)

治療原則：抗病毒、止痛、消炎、防治并發(fā)癥治療全身治療1.抗病毒藥物：①皮損局限者：阿昔洛韋0.2,5次/日；②皮損廣泛嚴重者：阿昔洛韋0.5,2-3次/日×7天（輸液速度要慢?。。?.止痛藥：①卡馬西平0.13次/日；②阿司匹林或消炎痛；尼美舒利0.12次/日。3.神經(jīng)營養(yǎng)劑：維生素B1、B2、B12等；4.免疫調(diào)節(jié)劑：如轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、丙種球蛋白；5.糖皮質(zhì)激素：局部治療1.外用藥：干燥、消炎為主①皰疹未破：爐甘石洗劑或無環(huán)鳥苷眼藥水；②皰疹已破：新霉素軟膏或龍膽紫；2.理療：①中波紫外線；②紅外線；③超短波；④氦氖激光；⑤頻譜電療；第三節(jié)疣（verruca,wart）是人類乳頭瘤病毒感染皮膚粘膜所引起的良性贅生物，臨床上常見有尋常疣、扁平疣、跖疣、和尖銳濕疣，疣狀表皮發(fā)育不良也被認為與HPV感染密切相關。病因和發(fā)病機制尋常疣：人類乳頭瘤病毒（HPV）2，4，7型扁平疣：人乳頭瘤病毒（HPV）3、5、8、9、10、11型引起傳染源：患者和健康帶病毒者，主要經(jīng)直接或間接接觸傳播。HPV通過皮膚粘膜微小破損進入細胞內(nèi)并復制、增殖，致上皮細胞異常分化和增生，引起上皮良性贅生物。人群普遍易感。

1、尋常疣（verrucavulgaris）

皮疹：為黃豆大或更大的灰褐色、棕色或正常皮色的丘疹，表面粗糙，角化過度，堅硬，呈乳頭狀。部位：好發(fā)于手背、手指、足緣等處。

甲周疣：發(fā)生在甲周圍；

甲下疣：發(fā)生在甲床。

絲狀疣（verrucafiliformis）疣體呈細長狀突起，頂端角化，好發(fā)于頸、眼瞼。指狀疣（verrucadigitaris）：疣體表面呈參差不齊的指狀突起，好發(fā)于頭皮及指間。臨床表現(xiàn)尋常疣尋常疣甲旁疣2、跖疣（verrucaplantaris）部位：是發(fā)生于足底的尋常疣。皮疹：初起為角質(zhì)小丘疹，逐漸增至黃豆大或更大，因在足底受壓而形成角化性淡黃色或褐黃色胼胝樣

斑塊或扁平丘疹，表面粗糙不平，中央微凹，邊緣繞以稍高的角質(zhì)環(huán)，疼痛明顯。去除角質(zhì)層后，其下方有疏松的角質(zhì)軟芯，可見毛細血管破裂出血而形成小黑點。臨床表現(xiàn)

跖疣

跖疣

3、扁平疣(verrucaplana)

皮疹：為冒針頭至黃豆大小扁平光滑丘疹，呈圓形、橢圓形，正常膚色或淡褐色，如經(jīng)搔抓，則可延抓痕呈串珠狀排列，即Koebner現(xiàn)象。皮疹數(shù)目較多，散在或密集分布。部位：多分布于面部、手背、頸、胸部和前臂及腿的屈側(cè)。好發(fā)于青少年。自覺癥狀輕微或無。

4、尖銳濕疣(condylomaacuminatumCA)見性病臨床表現(xiàn)

扁平疣診斷與鑒別診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可作出診斷。必要時可做病理及電鏡檢查。趾疣應與雞眼、胼胝鑒別，面部扁平疣應與汗管瘤鑒別。治療一、局部治療數(shù)目少：可選用電灼、冷凍、激光、刮除等治療方法。數(shù)目多、不宜選用上述方法：迪維霜、維A酸軟膏等二、全身用藥：對數(shù)目多或久治不愈者可選用下述方法：聚肌胞注射液、干擾素、左旋咪唑、卡介菌多糖核酸中藥以散風平肝、清熱解毒、散結(jié)為治則。第四節(jié)傳染性軟疣（Molluscumcontagiosum）病因▲傳染性軟疣病毒（屬于痘病毒）引起；▲直接接觸傳染；臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：兒童和婦女；皮損形態(tài)：半球形丘疹，表面有蠟樣光澤，中央有臍窩，從中可擠出白色物；皮損大小：粟粒至黃豆大??；自覺癥狀：輕微瘙癢；好發(fā)部位：軀干、四肢、肩胛、陰囊等。傳染性軟疣傳染性軟疣診斷蠟樣光澤的半球形丘疹；頂端有凹陷的臍窩；可擠出乳酪樣物質(zhì)；鑒別診斷：角化棘皮瘤、基底細胞上皮瘤；治療①皮損無感染者：用消毒的小鑷子將疣體夾破，將內(nèi)容物挑出，然后外涂

2.5%的碘酊；②若皮損已感染：可先外用新霉素軟膏，待炎癥消退后再用上述方法.病毒性皮膚病的思考題單純皰疹和帶狀皰疹的鑒別要點；帶狀皰疹的典型臨床表現(xiàn)？尋常疣、扁平疣、傳染性軟疣、單純皰疹、帶狀皰疹的病原體？第十章細菌性皮膚病概論正常皮膚表面的細菌可分為：皮膚常駐菌---表皮葡萄球菌暫駐菌----金黃色葡萄球菌、鏈球菌細菌與皮膚病的關系：感染性病變--毛囊炎、癤中毒性病變--葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合癥免疫介導性病變—特應性皮炎、銀屑病根據(jù)細菌形態(tài)不同分：球菌性皮膚病桿菌性皮膚病—特異性感染、非特異性感染第一節(jié)膿皰瘡第二節(jié)毛囊炎、癤和癰第三節(jié)丹毒和蜂窩織炎第四節(jié)皮膚結(jié)核病第五節(jié)麻風第十章細菌性皮膚病第一節(jié)膿皰瘡

（Impetigo）

病因金黃色葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌密切接觸或自身接種傳播傳播途徑易感因素高溫、多汗、浸漬、瘙癢性皮膚病臨床表現(xiàn)臨床分型尋常型膿皰瘡深膿皰瘡大皰型膿皰瘡葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）尋常型膿皰瘡多見于學齡前兒童；傳染性強（自身+他人）皮損好發(fā)于顏面、口鼻周圍典型皮損：初起為紅色斑點或小丘疹，迅速轉(zhuǎn)變成膿皰，膿液呈袋狀墜積，周圍有紅暈，皰壁易破，露出糜爛面，表面有蜜黃色痂；常因搔抓使相鄰膿皰向周圍擴散或融合，不留瘢痕。嚴重者可有全身中毒癥狀并發(fā)癥：淋巴結(jié)（管）炎、敗血癥、急性腎炎。尋常型膿皰瘡膿皰瘡深膿皰瘡主要由乙型溶血性鏈球菌引起；多見于營養(yǎng)不良的兒童和老年人；好發(fā)部位：小腿和臀部；常繼發(fā)于昆蟲叮咬，病變深達真皮，中心壞死，形成黑色蠣殼狀痂殼，脫落后形成邊緣陡峭的潰瘍自覺癥狀：疼痛；病程約2-4周或更長。深膿皰瘡大皰型膿皰瘡金黃色葡萄球菌噬菌體Ⅱ組71型；好發(fā)于兒童的面部、軀干、四肢；典型皮損：初起為米粒大水皰或膿皰(大皰）皰內(nèi)容物先清澈后混濁，皰壁先緊張后松弛，皰液常積于皰底呈半月形為本病特點。周圍無明顯紅暈，膿皰破潰，膿液干燥后結(jié)淡黃色痂，痂殼脫落即愈，留有暫時色素沉著。新生兒膿皰瘡：出生后3個月內(nèi)，膿皰進展迅速，很快波及全身，常伴有高熱。大皰性膿皰瘡葡萄球菌性燙傷樣

皮膚綜合征（SSSS）病原體：噬菌體Ⅱ組71型金葡菌所產(chǎn)生的表皮剝脫毒素。引起急性表皮顆粒層壞死的嚴重性皮膚感染。人群：好發(fā)于出生3個月內(nèi)嬰兒，偶見成人。前驅(qū)癥狀：。部位：皮損常始于口周及眼周，迅速波及四肢及軀干。皮損特點：特征表現(xiàn)是在大片紅斑基礎上出現(xiàn)燙傷樣水皰及大片表皮松解以及口角放射狀裂紋，但無口腔粘膜損害。有疼痛及明顯觸痛，尼氏征陽性。病程：輕者1-2周皮損干燥而愈，重者并發(fā)敗血癥，肺炎危及生命。SSSS實驗室檢查白細胞總數(shù)升高；嗜中性白細胞增高；膿液細菌培養(yǎng)。診斷與鑒別診斷流行季節(jié)發(fā)病年齡好發(fā)部位典型膿皰預防隔離和治療患者；注意皮膚清潔衛(wèi)生；對已污染的物品消毒；及時治療瘙癢性皮膚。全身療法根據(jù)藥物敏感試驗選用合適的抗生素；如：青霉素G，新青霉素Ⅱ，氨芐青霉素、紅霉素、林可霉素等；支持療法：輸血或肌注射丙種球蛋白；治療局部療法清潔、殺菌、消炎、收斂、干燥膿皰未破-外用