外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義03乳房疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力乳房疾病1.乳房畸形【專用1】（1）多乳頭、多乳房（2）男子乳房發(fā)育癥2.乳房炎癥（1）急性乳房炎（2）乳房結(jié)核【專用2】3.乳房囊性增生病4.乳房腫瘤（1）乳房纖維腺瘤（2）葉狀囊肉瘤【專用3】（3）管內(nèi)或囊內(nèi)乳頭狀瘤【專用4】（4）乳癌（5）濕疹樣乳癌（6）炎性乳癌（7）男子乳癌【專用5】（8）乳房肉瘤【專用6】一、乳房畸形【專用】（一）多乳房、多乳頭畸形：1.臨表：多乳房在成年婦女行經(jīng)、妊娠或哺乳時(shí)可出現(xiàn)脹痛，有時(shí)有乳汁分泌。2.治療：不需處理，但應(yīng)注意其所含乳腺組織有發(fā)生各種乳房疾?。ò[瘤）的可能。（二）男子乳房發(fā)育癥1.病因：雌激素水平高或雄激素分泌減少。2.多見(jiàn)于中老年男性。3.治療：治療原發(fā)病+對(duì)癥。手術(shù)指征：A.長(zhǎng)期保守治療無(wú)效B.乳房過(guò)大，脹痛劇烈C.疑有癌變可能二、乳房炎癥【考點(diǎn)】急性乳腺炎乳腺結(jié)核【專用】（一）急性乳腺炎（1）病因初產(chǎn)婦，金葡菌感染。1.全身抗感染能力下降。2.乳汁淤積。3.細(xì)菌侵入。（2）臨床表現(xiàn)1.早期：乳房局部疼痛、硬塊、皮膚發(fā)熱、發(fā)紅，全身乏力、發(fā)熱。2.中期：疼痛呈搏動(dòng)性，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、寒戰(zhàn)、高熱、脈率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。3.后期：局部膿腫。（3）治療原則：（重要?。┫腥?，排空乳汁。①患側(cè)暫停哺乳，保持乳管通暢，局部濕熱敷。②未形成膿腫前：青霉素（無(wú)需等藥敏試驗(yàn)，多為金葡菌）。③膿腫形成后：切開(kāi)引流。注意：a.放射狀切開(kāi)；b.乳腺多間隔膿腫——使其相互通暢，在膿腔最低處或另做切口對(duì)口引流。（二）乳腺結(jié)核【專用】1.臨表：乳房?jī)?nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。腫塊境界有時(shí)不清楚；活動(dòng)度可受限，可有疼痛，但無(wú)周期性。2.治療：全身抗結(jié)核藥物+乳腺區(qū)段切除。三、乳腺囊性增生?。ㄒ唬└攀?0～50歲，與雌孕激素比例失調(diào)有關(guān)。臨表有時(shí)易與乳腺癌混淆（因有疼痛和腫塊）。（二）臨床特點(diǎn)①突出表現(xiàn)：乳房間斷性脹痛+乳房腫塊，②特點(diǎn)：周期性。③多發(fā)性，大小、質(zhì)地均可不一，與周圍組織不粘連，有時(shí)伴漿液性或血性乳頭溢液。（三）處理1.定期乳房檢查（月經(jīng)結(jié)束后1周）。2.對(duì)癥治療。3.中醫(yī)。4.如不能除外乳癌——切除活檢（注意：乳腺病可與乳腺癌同時(shí)存在?。?。四、乳腺腫瘤（1）乳房纖維腺瘤（2）葉狀囊肉瘤【專用】（3）管內(nèi)或囊內(nèi)乳頭狀瘤【專用】（4）乳癌（5）濕疹樣乳癌（6）炎性乳癌（7）男子乳癌【專用】（8）乳房肉瘤【專用】（一）乳房纖維腺瘤1.臨床特點(diǎn)20～25歲，單發(fā)腫塊。無(wú)自覺(jué)癥狀。與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。2.處理——連同周圍部分正常腺體一并完整切除。（二）葉狀囊肉瘤良性——分葉狀纖維腺瘤；惡性者——分葉狀囊肉瘤。（三）管內(nèi)或囊內(nèi)乳頭狀瘤經(jīng)產(chǎn)婦，40-50歲。發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。1.臨床特點(diǎn)——乳頭血性溢液。2.治療：手術(shù)切除。（四）乳癌【重點(diǎn)回顧，詳見(jiàn)專業(yè)知識(shí)】酒窩征——侵犯乳房懸韌帶（cooper韌帶）橘皮征——侵入皮下和皮內(nèi)淋巴管鎧甲胸【重要！】乳腺癌TNM分期——簡(jiǎn)化應(yīng)試版（TANG）Tis原位癌+濕疹樣癌T1：≤2cmT2：2-5cmT3：＞5cmT4：侵犯皮膚及胸壁+炎性乳癌N1：可推動(dòng)。N2：不可推動(dòng)。N3：出了腋窩。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌的臨床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0-1NlM0，T2N0-1M0，T3N0M0Ⅲ期T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期Ml任何TN乳腺癌的術(shù)式選擇【TANG】手術(shù)方式切除范圍適應(yīng)證1）改良根治術(shù)保留胸肌，術(shù)后外觀及上肢功能效果較好。Ⅰ、Ⅱ期。2）根治術(shù)整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)。0、Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期。3）擴(kuò)大根治術(shù)根治術(shù)+清除胸骨旁淋巴結(jié)（已淘汰）。4）全乳房切除術(shù)切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。原位癌、微小癌及年老體弱者。5）保留乳房的切除術(shù)完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃，切除腫塊周圍1-2cm的組織及胸大肌筋膜，確保切緣陰性（術(shù)中冰凍病理診斷）。Ⅰ、Ⅱ期，且乳房有一定體積者。術(shù)后須輔以放、化療。內(nèi)分泌治療——去勢(shì)治療：①手術(shù)切除或放射線照射卵巢；②藥物去勢(shì)——目前最常用他莫昔芬（三苯氧胺）和孕酮類，ER（+）患者術(shù)后連續(xù)服用5年他莫昔芬。新一代藥物——來(lái)曲唑（弗隆）。分子靶向治療針對(duì)乳腺癌細(xì)胞表面HER-2分子的單克隆抗體——Herceptin（赫塞?。＃ㄎ澹┭仔匀榘緦Ｓ谩慷嘁?jiàn)于哺乳期年輕女性；病變?nèi)榉科つw炎癥樣表現(xiàn)；病變往往侵犯對(duì)側(cè)乳房；發(fā)展迅速，預(yù)后差。（六）乳頭濕疹樣癌（Paget?。喝轭^刺癢、灼痛，隨后出現(xiàn)慢性濕疹樣病變，乳頭乳暈的皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕；惡性程度低，發(fā)展慢。（七）男子乳癌【專用】1.病因：①遺傳。②雄激素缺乏、雌激素分泌過(guò)多。2.臨表：（注意與女性乳癌的不同點(diǎn)）①50歲以上老年人，乳頭下方無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)較快。②查體：腫塊邊界欠清，質(zhì)硬，表面不光滑，與皮膚及胸肌粘連，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。特點(diǎn)：“兩個(gè)容易”①容易早期發(fā)現(xiàn)；②容易擴(kuò)散到皮膚和肌肉組織。（八）乳房肉瘤【專用】——包括纖維肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤。1.臨床表現(xiàn)：①50歲以上，乳房腫塊，體積較大，但有明顯境界。②與皮膚無(wú)粘連而可以推動(dòng)，但當(dāng)腫塊侵犯胸肌時(shí)腫物較固定。③轉(zhuǎn)移：多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺、縱隔和骨，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)。2.治療：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐缬行丶〗钅で址笗r(shí)，一并切除。【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】女性，45歲，偶然發(fā)現(xiàn)右乳外上象限腫物1個(gè)月，無(wú)腫痛。查體：T37.1℃。腫塊位于右乳外上象限，約4×3×3cm大小，皮膚稍凹陷，右腋窩可及直徑1cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度可。全身其他部位未觸及腫大結(jié)節(jié)。該患者可能的診斷包括A.漿細(xì)胞性乳腺炎B.纖維肉瘤C.急性乳腺炎D.乳腺囊性增生病E.乳腺癌F.葉狀囊肉瘤G.乳腺結(jié)核H.纖維腺瘤[答疑編號(hào)700869030101]

【答案】ADEG為進(jìn)一步明確診斷可以選擇哪些檢查方法A.紅外線掃描B.B超C.乳腺鉬靶檢查D.PETE.MRIF.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查G.血清鈣H.風(fēng)濕系列I.血常規(guī)J.上消化道鋇餐造影K.腫瘤系列L.血淀粉酶[答疑編號(hào)700869030102]

【答案】ACFK最終經(jīng)病理確診為乳腺癌，患者TNM分期是A.T1N1M0B.T1N1M1C.T2N1M1D.T2N2M1E.T3N1M1F.T3N2M1G.T2N1M0H.T2N2M0I.T3N1M0J.T3N2M0[答疑編號(hào)700869030103]

【答案】G【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】女性，45歲，偶然發(fā)現(xiàn)右乳外上象限腫物1個(gè)月，無(wú)腫痛。查體：T37.1℃。腫塊位于右乳外上象限，約4×3×3cm大小，皮膚稍凹陷，右腋窩可及直徑1cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度可。全身其他部位未觸及腫大結(jié)節(jié)。最終經(jīng)病理確診為乳腺癌，患者TNM分期是A.T1N1M0B.T1N1M1C.T2N1M1D.T2N2M1E.T3N1M1F.T3N2M1G.T2N1M0H.T2N2M0I.T3N1M0J.T3N2M0[答疑編號(hào)700869030104]

【答案】G粗針穿刺活檢，病理報(bào)告為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，ER（+++）?；颊哂斜Ｈ樵竿?，目前適宜的治療方法是：A.乳腺癌根治術(shù)B.三苯氧胺C.化療D.放療E.中藥治療F.免疫治療G.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)H.乳腺癌改良根治術(shù)[答疑編號(hào)7