外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實踐能力講義08腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實踐能力腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病1.急性腹膜炎（1）繼發(fā)性腹膜炎（2）原發(fā)性腹膜炎2.結(jié)核性腹膜炎3.腹腔膿腫（1）膈下膿腫（2）盆腔膿腫4.原發(fā)性腹膜腫瘤（1）腹膜假黏液瘤（2）腹膜間皮細胞瘤5.大網(wǎng)膜疾?。?）大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)【專用1】（2）大網(wǎng)膜囊腫（3）大網(wǎng)膜粘連綜合征6.腸系膜疾?。?）腸系膜囊腫和腫瘤【專用2】（2）腸系膜血管疾患【專用3】7.腹膜后疾?。?）腹膜后出血（2）腹膜后感染（3）髂窩膿腫（4）腹膜后纖維化【專用4】（5）原發(fā)性腹膜后腫瘤一、急性腹膜炎病因致病菌1.繼發(fā)性最常見：空腔臟器穿孔。最多見：大腸埃希菌。一般都是混合性感染，毒性較強。2.原發(fā)性（自發(fā)性）免疫力下降——細菌直接感染腹膜。溶血性鏈球菌（G+）、肺炎雙球菌或大腸桿菌。腹部體征視——腹式呼吸減弱甚至消失；觸——彌漫性腹膜炎有全腹壓痛和腹肌緊張，化學(xué)性腹膜炎引起的強烈刺激，可因腹肌高度緊張或強直，而表現(xiàn)為板狀腹。原發(fā)病灶部位的壓痛和腹肌緊張更劇烈。叩——腹腔滲出液較多時可叩出移動性濁音。出現(xiàn)腸淤張時，可叩出鼓音。肝濁音區(qū)縮小或消失——腹腔內(nèi)有游離氣體。聽——腸鳴音減弱，如在腹部四個象限聽診總計5分鐘以上仍不能聽到，則可判定有腸淤張——腹膜炎的重要體征。腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性質(zhì)——病因A.草綠色透明腹水結(jié)核B.黃色、渾濁、含膽汁、無臭味胃十二指腸穿孔C.含食物殘渣飽食后穿孔D.血性、胰淀粉酶含量高急性重癥胰腺炎E.稀薄、膿性，略有臭味急性闌尾炎穿孔F.血性、臭味重絞窄性腸梗阻G.不凝血腹腔內(nèi)出血二、結(jié)核性腹膜炎1.病因：繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶。結(jié)核菌侵犯腹膜的途徑：腸結(jié)核經(jīng)淋巴管或直接蔓延至腹腔；肺結(jié)核，經(jīng)血行播散至腹膜。2.臨床表現(xiàn)局部——臍周或全腹隱痛不適，或者因腹水漸增而感到腹脹，也可出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。體格檢查——明顯的腹水征；如粘連較廣腹部可有廣泛的輕度壓痛及特有的柔韌感；如形成包裹則可觸及不規(guī)則的腫塊，常有明顯的壓痛。3.治療無合并癥——內(nèi)科治療。出現(xiàn)合并癥，特別是腸梗阻——外科治療。三、腹腔膿腫（詳見專業(yè)知識）四、原發(fā)性腹膜腫瘤（一）腹膜假黏液瘤腹膜及腹腔內(nèi)聚集大量黏液或膠凍樣團塊，罕見。1.臨床表現(xiàn)——腹壁捫診有揉面感或如硬橡皮感。2.處理原則——“侵襲性”反復(fù)“清除術(shù)”！（二）腹膜間皮細胞瘤良性：長大后——壓迫癥狀——手術(shù)切除——預(yù)后好。惡性：血性腹水——無論手術(shù)、腹腔內(nèi)化療或兩者結(jié)合，效果均不佳。五、大網(wǎng)膜疾?。ㄒ唬┐缶W(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)【專用】1.臨表：突發(fā)腹部絞痛，持續(xù)性，逐漸加劇。2.治療：手術(shù)切除扭轉(zhuǎn)的網(wǎng)膜。（二）大網(wǎng)膜囊腫【詳見專業(yè)知識】（三）大網(wǎng)膜粘連綜合征【詳見專業(yè)知識】六、腸系膜疾病【專用】（一）腸系膜囊腫和腫瘤1.分類：（1）囊腫包括：1）先天性發(fā)育異常：腸源性囊腫、皮樣囊腫等；2）新生物：囊性淋巴瘤；3）寄生蟲性囊腫；4）外傷性：出血性囊腫、炎性囊腫。（2）腫瘤：實性腫物，多發(fā)生在小腸系膜。1）惡性：占60%。淋巴瘤最多見，另有纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。2）良性：神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤。2.臨表1）囊腫——兒童，腫瘤——成人。2）囊腫和良性腫瘤：腫瘤增大、囊腫發(fā)生囊內(nèi)出血或繼發(fā)感染后，可出現(xiàn)隱痛或脹痛。3）惡性腫瘤：腹痛、腹部腫物，伴食欲減退、消瘦、乏力。4）體檢：捫及腹部腫物。腫瘤壞死破潰——急性腹膜炎體征。破入腸道——消化道出血癥狀。3.輔助檢查X線鋇餐：腸管受壓移位，如腸壁僵硬、鋇劑通過困難則有惡性腫瘤可能。B超：辨別囊性/實性。CT。4.治療1）孤立性囊腫：囊腫摘除術(shù)。2）良性腫瘤：腫瘤切除術(shù)，較大者連同系膜和部分小腸一并切除。3）惡性腫瘤：局限者根治術(shù)；發(fā)生轉(zhuǎn)移者姑息性切除。（二）腸系膜血管疾患見小腸結(jié)腸疾病第二考點“腸系膜血管缺血性疾病”。七、腹膜后疾病（一）出血（二）感染（三）髂窩膿腫（四）腫瘤（五）腹膜后纖維化——【專用】（一）腹膜后出血1.病因：骨盆骨折及腰椎骨折（最多見）；2.臨床表現(xiàn)腹痛或背痛。神經(jīng)性疼痛以及胃腸道、泌尿系功能紊亂——壓迫神經(jīng)和內(nèi)臟引起。腸麻痹征。直腸刺激癥狀（盆腔腹膜后血腫），直腸指檢可觸及。休克。3.治療單純腹膜后少量出血，能自行局限。出血量多——防治休克，抗感染。手術(shù)探查。（二）腹膜后感染1.病因：附近臟器炎癥蔓延，或腹腔臟器損傷穿孔（結(jié)腸、腎、闌尾等）。致病菌：大腸埃希菌最常見。2.表現(xiàn)全身：畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身痛；局部：疼痛甚至腫脹、壓痛；背部叩擊痛（腎周圍感染）?？沙霈F(xiàn)腰大肌刺激征，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋。3.治療——關(guān)鍵——積極發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶。（三）髂窩膿腫——髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮（略）。（四）腹膜后腫瘤1.臨床表現(xiàn)1）占位癥狀：腹部脹滿感。腫瘤有內(nèi)出血、壞死時，可突然增大，出現(xiàn)劇烈疼痛。2）壓迫癥狀胃腸道——惡心、嘔吐、直腸刺激癥狀；泌尿道——尿頻、排尿急迫感、腎盂積水，甚至尿毒癥。神經(jīng)——疼痛，也可出現(xiàn)相應(yīng)皮膚知覺減退、麻木等。靜脈及淋巴管——陰囊、下肢水腫和腹壁靜脈曲張。3）全身癥狀（晚期）體重減輕、食欲下降、發(fā)熱、乏力甚至惡病質(zhì)等。嗜鉻細胞瘤——陣發(fā)性高血壓——分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。2.治療主要：手術(shù)。切除后復(fù)發(fā)病例，惡性程度不高者，可再次手術(shù)。未分化癌、惡性淋巴瘤——放療。（五）腹膜后纖維化【專用】1.病因：與自身免疫及某些藥物有關(guān)。腹膜后纖維脂肪組織非特異性、非化膿性炎癥——廣泛纖維化——空腔臟器受壓、梗阻。最易受壓——輸尿管（75-80%），但不侵蝕輸尿管管壁；其次是下腔靜脈。2.臨床表現(xiàn)1）下腰部、下腹部鈍痛感，伴疲乏、厭食、惡心、嘔吐、體重下降等。2）癥狀嚴(yán)重程度與尿毒癥的發(fā)展一致，嚴(yán)重者可發(fā)展至