重醫(yī)大外科學講義02無菌術(shù)

第二章無菌術(shù)無菌術(shù)是臨床醫(yī)學的一個基本操作規(guī)范。對外科而舌，其意義尤為重要。在人體和周圍環(huán)境，普遍存在各種微生物。在手術(shù)、穿刺、插管、注射及換藥等過程中，必須采取一系列嚴格措施，防止微生物通過接觸、空氣或飛沫進入傷口或組織，否則就可能引起感染。無菌術(shù)就是針對微生物及感染途徑所采取的一系列預防措施。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。從理論上，所謂滅菌，是指殺滅一切活的微生物。而消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽胞等)。從臨床角度，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū)別，更需關(guān)注其目的和效果。滅菌和消毒都必須能殺滅所有病原微生物和其他有害微生物，達到無菌術(shù)的要求。預先用物理方法(高溫等)能把應用于手術(shù)區(qū)或傷口的物品上所附帶的微生物徹底消滅掉。有些化學品如甲醛、環(huán)氧乙烷及戊二醛等也可消滅一切微生物。應用化學方法還可用于某些特殊手術(shù)器械的消毒、手術(shù)人員的手和臂的消毒、病人的皮膚消毒以及手術(shù)室的空氣消毒等。無菌術(shù)中的操作規(guī)則和管理制度則是為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染所采取的措旌。任何人都應嚴格遵守這些規(guī)定，否則無菌術(shù)的目的就不能達到。應用于滅菌的物理方法有高溫、紫外線和電離輻射等，其中在醫(yī)院內(nèi)以高溫的應用最為普遍。手術(shù)器械和應用物品如手術(shù)衣、手術(shù)巾、紗布、盆罐以及各種常用手術(shù)器械等都可用高溫來滅菌。電離輻射主要用于藥物如抗生素、激素、維生素等的制備過程，還包括一次性醫(yī)用敷料、手術(shù)衣和巾、容器、注射器及縫線的滅菌。紫外線可以殺滅懸浮在空氣中和附于物體表面的細菌、真菌、支原體和病毒等，常用于室內(nèi)空氣的滅菌。某些藥液的蒸汽(如甲醛)可滲入紙張、衣料和被服等而發(fā)揮滅菌作用。大多數(shù)用于消毒的藥物雖能殺滅細菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物，但對人體正常組織常有較大損害。只有幾種毒性很小的消毒藥物才適用于手術(shù)人員及病人皮膚的消毒。第一節(jié)手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法1.高壓蒸氣法：這種滅菌法的應用最普遍，效果亦很可靠。高壓蒸氣滅菌器可分為下排氣式和預真空式兩類。國內(nèi)目前應用最多的是下排氣式滅菌器，其式樣很多，有手提式、臥式及立式等，但其基本結(jié)構(gòu)和作用原理相同，由一個具有兩層壁的耐高壓的鍋爐構(gòu)成(圖2-1-1)。蒸氣進入消毒室內(nèi)，積聚而使壓力增高，室內(nèi)的溫度也隨之升高。當蒸氣壓力達到104.0～137.3kPa(15～201bf／in2)時，溫度可達121～126℃。在此狀態(tài)下維持30分鐘，即能殺滅包括具有頑強抵抗力的細菌芽胞在內(nèi)的一切微生物。下排氣式高壓蒸氣滅菌器的使用方法為：把需要滅菌的物品放入消毒室內(nèi)，緊閉滅菌器門。蒸氣先進入夾層，待達到所需的控制壓力之后，把冷凝水泄出器前面的冷凝排放閥旋開少許，然后將總閥開放，讓蒸氣進入消毒室。開放冷凝排放閥可使冷凝水和空氣從消毒室內(nèi)排出，以保證消毒室內(nèi)所需的溫度。待消毒室內(nèi)的蒸氣壓力及溫度達到預定值時，即可開始計算滅菌時間。完成滅菌時間之后，排放消毒室內(nèi)的蒸氣(或讓其自然冷卻)。待消毒室壓力表下降至"0"之后1～2分鐘，再將滅菌器門打開。讓已滅菌的物品在消毒室內(nèi)再留置10～15分鐘，利用室內(nèi)的余熱和蒸發(fā)作用，可使包裹干燥。物品經(jīng)高壓滅菌后，可保持包內(nèi)無菌2周。預真空式蒸氣滅菌器的結(jié)構(gòu)及使用方法有所不同。其特點是先抽吸滅菌器內(nèi)的空氣使其呈真空狀態(tài)，然后由中心供氣室經(jīng)管道將蒸氣直接輸入消毒室，這樣可以保證消毒室內(nèi)的蒸氣分布均勻，整個滅菌所需的時問也可縮短，對滅菌物品的損害亦更輕微。滅菌條件為蒸氣壓力O.17MPa，消毒室內(nèi)溫度133℃，持續(xù)20～30分鐘。雖該滅菌器價格較貴，但因其效果更佳，已逐漸在被推廣應用。使用高壓蒸氣滅菌器的注意事項：①需滅菌的各種包裹不宜過大，體積上限為：長40cm、寬30cm、高30cm。包扎亦不宜過緊；②滅菌器內(nèi)的包裹不宜排得過密，以免妨礙蒸氣透入，影響滅菌效果：③預置專用的包內(nèi)及包外滅菌指示紙帶，在壓力及溫度達到滅菌標本條件并維持15分鐘時，指示紙帶即出現(xiàn)黑色條紋(包內(nèi)色帶為一根黑色條紋，包外色帶為三根黑色條紋)，表示已達到滅菌的要求。采用放置升華硫璜粉以檢測滅菌是否達到標本的方法，由于不同品種硫磺粉的熔點不同，故其結(jié)果不夠可靠；④易燃和易爆物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法；⑤瓶裝液體滅菌時，只能用紗布包扎瓶口，如果要用橡皮塞，應插入針頭以排氣；⑥已滅菌的物品應注明有效日期，并需與未滅菌的物品分開放置；⑦高壓滅菌器應由專人負責，每次使用前應檢查各閥門性能是否良好，使用中也應觀察運行是否正常，及時發(fā)現(xiàn)問題以免發(fā)生意外。高溫蒸氣火菌法用于能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等，各種物品的滅菌所需時間有些不同。2.煮沸法：有專用的煮沸火菌器，但一般的鋁鍋或不銹鋼鍋洗去油脂后，常也用作煮沸滅菌。此法適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品。在水中煮沸至100℃并持續(xù)10分鐘，一般細菌即可被殺滅，但帶芽胞的細菌至少需煮沸1小時才能被殺滅。高原地區(qū)氣壓低，水的沸點亦低，煮沸滅菌的時間需相應延長。海拔高度每增高300m，滅菌時間應延長2分鐘。為節(jié)省時間和保證滅菌質(zhì)量，高原地區(qū)可應用壓力鍋作煮沸滅菌。壓力鍋的蒸氣壓力一般為127.SkPa，鍋內(nèi)最高溫度可達124℃左右，10分鐘即可滅菌。注意事項：①為達到滅菌目的，物品必須完全浸沒在沸水中；②縫線和橡膠類的滅菌應于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸10分鐘即可取出，煮沸過久會影響物品質(zhì)量：③玻璃類物品需用紗布包裹，放入冷水中逐漸煮沸，以免其遇驟熱而爆裂；玻璃注射器應將內(nèi)蕊拔出，分別用紗布包好；④煮沸器的鍋蓋應妥為蓋上，保持沸水溫度；⑤滅菌時間應從水煮沸后算起，若中途放入其他物品，則火菌時問應重新計算。3.火燒法：金屬器械的滅菌可用此法。將器械置于搪瓷或金屬盆中，倒入95％酒精少許，點火直接燃燒，也可達到滅菌目的。但此法常使銳利器械變鈍，又會使器械失去原有的光澤，因此僅用于急需的特殊情況。4.藥液浸泡法銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學藥液浸泡消毒。常用的化學消毒劑有下列幾種：(1)2％中性戊二醛水溶液：浸泡時間為30分鐘。常用于刀片、剪刀、縫針及顯微器械的消毒。滅菌時間為10小時。藥液宜每周更換一次。(2)10％甲醛溶液：浸泡時間為20～30分鐘。適用于輸尿管導管等樹脂類、塑料類以及有機玻璃制品的消毒。(3)70％酒精：浸泡30分鐘。用途與戊二醛溶液相同。目前較多用于已消毒過的物品的浸泡，以維持消毒狀態(tài)。酒精應每周過濾，并核對濃度一次。(4)1：1000新潔爾滅溶液：浸泡時間為30分鐘。雖亦可用于刀片、剪刀及縫針的消毒，但因其消毒效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物鉗的浸泡。(5)1：1000洗必泰溶液：浸泡時間為30分鐘?？咕饔幂^新潔爾滅強。注意事項：①浸泡前，器械應予去污、擦凈油脂；②擬予消毒的物品應全部浸入溶液內(nèi)：③剪刀等有軸節(jié)的器械，消毒時應把軸節(jié)張開：管、瓶類物品的內(nèi)面亦應浸泡在消毒液中；④使用前，需用滅菌鹽水將消毒藥液沖洗干凈，因該類藥液對機體組織均有損害作用。5.甲醛蒸氣熏蒸法：用有蒸格的容器，在蒸格下放一量杯，按容器體積加入高錳酸鉀及40％甲醛(福爾馬林)溶液(用量以每O.01m3加高錳酸鉀lOg及40％甲醛4ml計算)。物品置蒸格上部，容器蓋緊，熏蒸1小時即可達消毒目的。但滅菌需6～12小時。清潔、保管和處理：一切器械、敷料和用具在使用后，都必須經(jīng)過一定的處理，才能重新進行消毒，供下次手術(shù)使用。其處理方法隨物品種類、污染性質(zhì)和程度而不同。凡金屬器械、玻璃、搪瓷等物品，在使用后都需用清水洗凈，特別需注意溝、槽、軸節(jié)等處的去污；各種導管均需注意沖洗內(nèi)腔。凡屬綠膿桿菌感染、破傷風或氣性壞疽傷口，或乙型肝炎抗原陽性病人，所用的布類、敷料、注射器及導管應盡量選用一次性物品，用后即棄去，以免交叉感染。金屬物品沖洗干凈后置于20％碘伏溶液內(nèi)浸泡1小時。第二節(jié)手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準備(一)手術(shù)人員的術(shù)前準備l.一般準備手術(shù)人員進手術(shù)室后，先要換穿手術(shù)室準備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要蓋住鼻孔。剪短指甲，并去除甲緣下的積垢。手或臂部皮膚有破損或有化膿性感染時，不能參加手術(shù)。2.手臂消毒法：在皮膚皺紋內(nèi)和皮膚深層如毛囊、皮脂腺等處都藏有細菌。手臂消毒法僅能清除皮膚表面的細菌，并不能消滅藏在皮膚深處的細菌。在手術(shù)過程中，這些深藏的細菌可逐漸移到皮膚表面。所以在手臂消毒后，還要戴上消毒橡膠手套和穿無菌手術(shù)衣，以防止這些細菌污染手術(shù)傷口。肥皂水洗手法已延用多年，現(xiàn)逐漸被應用新型消毒劑的刷手法所替代。后者刷手時間短，消毒效果好，且其消毒作用能保持較長時間。洗手用的消毒劑有含碘與不含碘兩大類。(1)肥皂水刷手法①手術(shù)者先用肥皂作一般的洗手，再用無菌毛刷蘸濃肥皂水刷洗手和臂，從指尖到肘上lOcm處，兩手臂交替刷洗。特別要注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖去手臂上的肥皂水。反復刷洗三遍，共約10分鐘。用無菌毛巾從手到肘部擦干手及臂，擦過肘部的毛巾不可再擦手部。②將手和前臂浸泡在70％酒精內(nèi)5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm處。③如用新沽爾滅代替酒精，則刷手時問可減為5分鐘。手臂在徹底沖凈肥皂水和擦干后，在1:1000新潔爾溶液中浸泡5分鐘。殘留在手臂上的肥皂水若帶入桶內(nèi)，將會影響新潔爾滅的殺菌效力。配制的新潔爾滅溶液在使用40次之后，不再繼續(xù)使用。④洗手消毒完畢后，保持拱手姿勢，手臂不應下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品，否則應重新浸泡消毒。(2)碘爾康刷手法：肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上lOcm3分鐘，清水沖凈，用無菌紗布擦干。用浸透O．5％碘爾康的紗布涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。(3)滅菌王刷手法：滅菌王是不含碘的高效復合型消毒液。清水沖洗雙手、前臂至肘上lOcm后，用無菌刷蘸滅菌王溶液3～5ml刷手和前臂3分鐘。流水沖凈，用無菌紗布擦干，再取吸足滅菌王的紗布球涂擦手和前臂。待稍干后穿手術(shù)衣及戴手套。如果無菌性手術(shù)完畢，手套未破，在需連續(xù)施行另一手術(shù)時，可不用重新刷手，僅需浸泡酒精或新潔爾滅溶液5分鐘，也可用碘爾康或滅菌王涂擦手和前臂，再穿無菌手術(shù)衣和戴手套。但需注意采用下列更衣方法:先將手術(shù)衣自背部向前反折脫去，使手套的腕部隨之翻轉(zhuǎn)于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脫去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。這個步驟可使脫手套時手套的外面不接觸到皮膚。若前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則接連施行手術(shù)前應重新洗手。3.穿無菌手術(shù)衣和戴手套的方法目前多數(shù)醫(yī)院都采用經(jīng)高壓蒸氣滅菌的干手套，較少使用消毒液浸泡的濕手套。如用干手套，應先穿手術(shù)衣，后戴手套；如用濕手套，則應先戴手套，后穿手術(shù)衣。(1)穿無菌手術(shù)衣：將手術(shù)衣輕輕抖開，提起衣領(lǐng)兩角，注意勿將衣服外面對向自己或觸碰到其他物品或地面。將兩手插入衣袖內(nèi)，兩臂前伸，讓別人協(xié)助穿上。最后雙臂交叉提起腰帶向后遞，由別人在身后將帶系緊(圖2-2-1)(2)戴無菌手套：沒有戴無菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。①戴干手套法：取出手套夾內(nèi)無菌滑石粉包，輕輕敷擦雙手，使之干燥光滑。用左手自手套夾內(nèi)捏住手套套口翻折部，將手套取出。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面：再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回手術(shù)衣袖口(圖2-2-2)。用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。②戴濕手套法：手套內(nèi)要先盛放適量的無菌水，使手套撐開，便于戴上。戴好手套后，將手腕部向上稍舉起，使水順前前臂沿肘流下,再穿手術(shù)衣。（二）病人手術(shù)區(qū)的準備：目的是消火擬作切口處及其周圍皮膚上的細菌。如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。然后用2.5～3％碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70％酒精涂擦兩遍，將碘酊擦凈。另一種消毒方法是用O.5％碘爾康溶液或l:1000新潔爾滅溶液涂擦兩遍。對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的O.75％吡咯烷酮碘消毒。在植皮時，供皮區(qū)的消毒可用70％酒精涂擦2～3次。注意事項：①涂擦上述藥液時，應由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口，或為肛門區(qū)手術(shù)，則應自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應再返擦清潔處；②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長切口的可能，則應事先相應擴大皮膚消毒范圍。不同手術(shù)部位的皮膚消毒范圍可參見圖示說明(圖2-2-3～圖2-2-8)。手術(shù)區(qū)消毒后，鋪無菌布單。其目的是除顯露手術(shù)切口所必需的最小皮膚區(qū)以外，其他部位均需予以遮蓋，以避免和盡量減少手術(shù)中的污染。在手術(shù)區(qū)的皮膚粘貼無菌塑料薄膜的方法也很常用，皮膚切開后薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚上尚存的細菌在術(shù)中進入傷口。小手術(shù)僅蓋一塊孔巾即可，對較大手術(shù)，須鋪蓋無菌巾和其他必要的布單。原則是除手術(shù)野外，至少要有兩層無菌布單遮蓋。一般的鋪巾方法如下：用四塊無菌巾，每塊的一邊雙折少許，在切口每側(cè)鋪蓋一塊無菌巾，蓋住手術(shù)切口周圍。通常先鋪操作者的對面，或鋪相對不潔區(qū)(如下腹部、會陰部)，最后鋪靠近操作者的一側(cè)，并用布巾鉗將交角處夾住，以防止移動。無菌巾鋪下后，不可隨便移動，如果位置不準確，只能由手術(shù)區(qū)向外移，而不應向內(nèi)移動。然后，根據(jù)手術(shù)部位的具體情況，再鋪中單或大單。大單布的頭端應蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端部應垂下超過手術(shù)臺邊30cm。上、下肢手術(shù)，在皮膚消毒后應先在肢體下鋪雙層無菌中單布。肢體近端手術(shù)常用雙層無菌巾將手(足)部包裹。手(足)部手術(shù)需在其肢體近端用無菌巾包繞。第三節(jié)手術(shù)進行中的無菌原則在手術(shù)過程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術(shù)人員也已洗手、消毒、穿戴尢菌手術(shù)衣和手套，病人手術(shù)區(qū)又已消毒和鋪蓋無菌布單，為于術(shù)已提供了一個無菌操作的環(huán)境。但是，在手術(shù)進行中，如果沒有一定的規(guī)章來保持這種無菌環(huán)境，則已經(jīng)滅菌和消毒的物品或手術(shù)區(qū)域仍有受到污染和引起傷口感染的可能。有時可因此而使手術(shù)失敗，甚至影響病人的生命。這種所有參加手術(shù)的人員必須認真執(zhí)行的規(guī)章，即稱為無菌操作規(guī)則。若發(fā)現(xiàn)有人違反，必須予以立即糾正。無菌操作規(guī)則包括：1.手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些區(qū)域?qū)儆谟芯貛?；同樣，也不要接觸手術(shù)臺邊緣以下的布單。2.不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊以外的器械物品，不準拾回再用。3.手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應更換無菌手套。如前臂或肘部觸碰有菌地方，應更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。如無菌巾、布單等物已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應加蓋干的無菌單布。4.在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應先退后一步，背對背地轉(zhuǎn)身到達另一位置，以防觸及對方背部不潔區(qū)。5.手術(shù)開始前要清點器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時，檢查胸、腹等體腔，待核對器械、敷料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)，產(chǎn)生嚴重后果。6.切口邊緣應以大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料薄膜可達到相同目的。7.作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70％酒精再涂擦消毒皮膚一次。8.切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。9.參觀手術(shù)的人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常