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微整術(shù)前問診記錄微整術(shù)前問診記錄微整術(shù)前問診記錄微整術(shù)前問診記錄編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:術(shù)前問診登記表項(xiàng)目：_____________________________________________日期：__________姓名：_________性別：□男□女年齡：_______歲1.注射部位是否有感染：□無□有_______________________2．近期注射部位有無接受其他治療：_________________①激光治療：□無□有_________________②其它植入物：□無□有_____________不可降解永久植入物：_________________③醫(yī)用填充劑：□無□有_________________④外用藥物：□無□有___________________⑤口服藥物：□無□有___________________3.既往史：_______________________________________4.藥物過敏：□無□有藥物名稱：_____________________5.妊娠：□無□有注射后半年內(nèi)不能妊娠6.哺乳：□無□有7.自控能力差，情緒不穩(wěn)地□是□否8.不能減少面部表情肌頻繁活動(dòng)□是□否9.患有神經(jīng)肌肉疾病的，如重癥肌肉無力或多發(fā)性硬化癥□是□否10.患有眼瞼下垂□是□否11.特別注意：吸毒者不能注射肉毒桿菌12.其他：___

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