非小細(xì)胞肺癌專業(yè)課件

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）邱亞娟鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1完整編輯ppt非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）邱亞娟1完整編輯ppt概述肺癌，又稱“支氣管肺癌”腫瘤細(xì)胞起源于支氣管粘膜或腺體常有區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移2完整編輯ppt概述肺癌，又稱“支氣管肺癌”2完整編輯ppt分類按解剖部位：（1）中央型，發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫，約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見(jiàn)。（2）周圍型，發(fā)生在段支氣管以下的癌腫，約占1/4，以腺癌多見(jiàn)。3完整編輯ppt分類按解剖部位：3完整編輯ppt分類按組織病理學(xué)分類：（1）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：非鱗狀細(xì)胞癌（包括腺癌、大細(xì)胞癌、其他細(xì)胞類型）鱗狀細(xì)胞癌腺癌是美國(guó)最常見(jiàn)的肺癌類型，也是非吸煙患者發(fā)生率最高的類型。（2）小細(xì)胞肺癌(SCLC)4完整編輯ppt分類按組織病理學(xué)分類：4完整編輯ppt目錄流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療預(yù)后個(gè)體化治療（靶標(biāo)檢測(cè)）最新研究進(jìn)展5完整編輯ppt目錄流行病學(xué)5完整編輯ppt2010EstimatedUSCancerCasesMen

789,620Women

739,94028% Breast14% Lung&bronchus10% Colon&rectum6% Uterinecorpus 4% Non-Hodgkin

lymphoma 4% Melanomaofskin4%Thyroid3% Ovary3% Kidney3% Leukemia21% AllOtherSitesProstate 28%Lung&bronchus 15%Colon&rectum 9%Urinarybladder 7%Non-Hodgkin 5%lymphoma Melanomaofskin 5%Kidney 5%Leukemia 3% Oralcavity 3%Pancreas 3%AllOtherSites 22%ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,20102010EstimatedUSCancerCases

2010EstimatedUSCancerDeathsONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2010.Men299,200Women

270,290

26% Lung&bronchus15% Breast9% Colon&rectum6% Pancreas5% Ovary 3% Leukemia4% Non-Hodgkin

lymphoma3% Uterinecorpus2% Brain/ONS2% Liver&intrahepatic bileduct25%AllothersitesLung&bronchus 29%Prostate 11%Colon&rectum 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%

bileductEsophagus 4%Urinarybladder 3% Non-Hodgkin3%lymphomaKidney 3%Allothersites24%2010EstimatedUSCancerDeat流行病學(xué)2000年全世界男性肺癌發(fā)病數(shù)為90.2萬(wàn)人，死亡數(shù)為81萬(wàn)人女性肺癌發(fā)病數(shù)為33.7萬(wàn)人，死亡數(shù)為29.3萬(wàn)人非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占80％～85％ 小細(xì)胞肺癌（SCLC）占15％～20％SCLC5年存活率局限期 18％廣泛期 1％～2％流行病學(xué)2000年全世界病因吸煙放射性氡氣雌激素(吸煙的絕經(jīng)婦女不應(yīng)接受激素替代治療)石棉遺傳肺部感染大氣污染等9完整編輯ppt病因吸煙9完整編輯ppt吸煙和不吸煙者所得肺癌本質(zhì)不同這里的不吸煙者，是指那些一生吸煙少于100支的人。不吸煙者得的肺癌在基因、細(xì)胞和分子生物學(xué)方面的性質(zhì)與吸煙相關(guān)肺癌是不同的。該研究是約翰·霍普金斯大學(xué)（JOHNSHOPKINS）的最新研究發(fā)現(xiàn)。該結(jié)論表明：對(duì)肺癌的治療也應(yīng)該有所不同。10完整編輯ppt吸煙和不吸煙者所得肺癌本質(zhì)不同這里的不吸煙者，是指那些一生不吸煙者得肺癌的病因接觸二手煙和氡氣被認(rèn)為是造成不吸煙者罹患這種疾病的重要因素。但是，大約有一半不吸煙者肺癌病例無(wú)法用已知的危險(xiǎn)因素進(jìn)行解釋。這些已知危險(xiǎn)因素還包括：石棉、燒薪材的室內(nèi)火爐和油煙。不吸煙患者表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑（EGFRinhibitors）的藥物反應(yīng)更好，因?yàn)槠浒l(fā)生EGFR突變的可能性更大一些。EGFR通常促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育，一旦發(fā)生基因變異，會(huì)使細(xì)胞不受控制地生長(zhǎng)。11完整編輯ppt不吸煙者得肺癌的病因接觸二手煙和氡氣被認(rèn)為是造成不吸煙者罹患臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：咳嗽呼吸困難體重下降胸痛12完整編輯ppt臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：12完整編輯pptTNM分期13完整編輯pptTNM分期13完整編輯pptTNM分期14完整編輯pptTNM分期14完整編輯ppt腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）碳水化合物抗原（CA125）碳水化合物抗原（CA199）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）細(xì)胞角蛋白（CYFR21-1）鐵蛋白（Ferritin）15完整編輯ppt腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）15完整編輯ppt治療手術(shù)放療化療分子靶向治療生物治療射頻消融（RFA）等物理治療16完整編輯ppt治療手術(shù)16完整編輯ppt肺癌化療的分類姑息性化療：主要用于晚期肺癌，其特點(diǎn)是延遲病變的發(fā)展，減少患者癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。根治性化療：主要用于小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療，其特點(diǎn)是足量足程的聯(lián)合化療，以爭(zhēng)取達(dá)到長(zhǎng)期生存或治愈的最終目的。輔助化療：是完全切除術(shù)后的化療，期望通過(guò)減少微轉(zhuǎn)移而提高長(zhǎng)期生存率，特別是提高無(wú)瘤生存時(shí)間。新輔助化療：是術(shù)前化療，通過(guò)化療使病變轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)，同時(shí)期望減少微轉(zhuǎn)移，而提高長(zhǎng)期生存率。局部化療：在影像介導(dǎo)下經(jīng)支氣管動(dòng)脈內(nèi)或病灶供血血管直接注入化療藥物，形成瘤內(nèi)藥物高濃度已達(dá)到提高療效的目的。增敏化療：在放療期間同時(shí)進(jìn)行的化療，目的為增進(jìn)腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性17完整編輯ppt肺癌化療的分類姑息性化療：主要用于晚期肺癌，其特點(diǎn)是延遲病變晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的全身治療（依據(jù)2011NCCN指南）美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）每年發(fā)布各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南18完整編輯ppt晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的全身治療美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)18完整專家共識(shí)與最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可以延長(zhǎng)生存期，改善癥狀控制，提高生活質(zhì)量。組織學(xué)類型對(duì)于全身治療方案的選擇非常重要PS較差（PS3~4）的任何年齡的患者都不能從化療（細(xì)胞毒藥物治療）中獲益，這類患者如EGFR突變陽(yáng)性可使用厄洛替尼或吉非替尼。19完整編輯ppt專家共識(shí)與最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可以延長(zhǎng)生存期，一線治療化療抗血管生成藥+化療順鉑/培美曲塞西妥昔單抗/長(zhǎng)春瑞濱/順鉑吉非替尼或厄洛替尼（用于EGFR突變陽(yáng)性者）注：西妥昔單抗：人源化EGFR單克隆抗體，“愛(ài)必妥”，用于EGFR表達(dá)陽(yáng)性者20完整編輯ppt一線治療化療20完整編輯ppt一線治療貝伐單抗+化療或單用化療適用于PS0~1的晚期或復(fù)發(fā)患者，貝伐單抗用藥至疾病進(jìn)展西妥昔單抗+長(zhǎng)春瑞濱/順鉑適用于PS0~2的晚期或復(fù)發(fā)患者厄洛替尼或吉非替尼適用于EGFR突變陽(yáng)性患者注：貝伐單抗：人源化抗VEGF單克隆抗體21完整編輯ppt一線治療貝伐單抗+化療或單用化療適用于PS0~1的晚期或復(fù)一線治療有證據(jù)表明，順鉑/培美曲塞用于非鱗狀細(xì)胞癌較順鉑/吉西他濱療效更優(yōu)且毒性更低首選兩藥聯(lián)合方案，第3個(gè)細(xì)胞毒藥物不延長(zhǎng)生存期，但貝伐單抗和西妥昔單抗除外局部晚期患者，化放療優(yōu)于單用放療，且同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療注：培美曲塞：多靶點(diǎn)抗代謝藥，抑制TS，抑制四氫葉酸的合成，用法（維生素B12、葉酸，地塞米松預(yù)處理）22完整編輯ppt一線治療有證據(jù)表明，順鉑/培美曲塞用于非鱗狀細(xì)胞癌較順鉑/吉一線治療順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、伊立替康、依托泊苷、長(zhǎng)春花堿、培美曲塞新藥/非鉑類聯(lián)合方案在毒性可耐受情況下，可以視為替代方案（如吉西他濱/多西他賽）如明確存在K-ras突變，應(yīng)首選考慮厄洛替尼以外的治療方法備注：抗腫瘤藥聯(lián)合用藥原則23完整編輯ppt一線治療順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、已發(fā)表的化療方案24完整編輯ppt已發(fā)表的化療方案24完整編輯ppt順鉑為基礎(chǔ)的方案25完整編輯ppt順鉑為基礎(chǔ)的方案25完整編輯ppt維持治療包括繼續(xù)維持治療和換藥維持治療繼續(xù)維持治療：指在一線治療4~6周期之后，如果沒(méi)有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，使用至少一種在一線治療中使用過(guò)的藥物進(jìn)行治療。換藥維持治療：指在一線治療4~6周期之后，如果沒(méi)有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，開(kāi)始使用另一種不包含在一線方案中的藥物進(jìn)行治療。26完整編輯ppt維持治療包括繼續(xù)維持治療和換藥維持治療26完整編輯ppt維持治療包括：貝伐單抗西妥昔單抗培美曲塞厄洛替尼多西他賽27完整編輯ppt維持治療包括：27完整編輯ppt二線治療多西他賽吉非替尼或厄洛替尼培美曲塞含鉑兩藥方案（如一線未使用厄洛替尼）28完整編輯ppt二線治療多西他賽28完整編輯ppt二線治療多西他賽在延長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于最佳支持治療、長(zhǎng)春瑞濱或異環(huán)磷酰胺培美曲塞毒性較小，用于腺癌和大細(xì)胞癌，優(yōu)于多西他賽厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療國(guó)外臨床研究（ISEL試驗(yàn)）顯示吉非替尼與最佳支持治療相比，可延長(zhǎng)東方人和不吸煙患者的TTP和中位生存時(shí)間29完整編輯ppt二線治療多西他賽在延長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于最佳支持治三線治療厄洛替尼吉非替尼（如未用過(guò)）30完整編輯ppt三線治療厄洛替尼30完整編輯ppt三線治療已證實(shí)就生存期而言，厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義對(duì)于未使用過(guò)TKI的患者，吉非替尼可作為三線治療31完整編輯ppt三線治療已證實(shí)就生存期而言，厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療，具有統(tǒng)EGFR突變陽(yáng)性患者提示應(yīng)用厄洛替尼

32完整編輯pptEGFR突變陽(yáng)性患者提示應(yīng)用厄洛替尼32完整編輯pptESMO2008EuropeanSocietyforMedicalOncology(ESMO)33ESMO200833傳統(tǒng)晚期NSCLC的治療模式診斷CR/PR/SD一線治療

含鉑兩藥化療(4–6周期)治療間期PD二線治療直到PD死亡34傳統(tǒng)晚期NSCLC的治療模式診斷CR/PR/SD一線治療

含晚期NSCLC可能的治療新模式一線化療未PD的患者繼續(xù)接受治療可能延緩疾病進(jìn)展延緩癥狀惡化延緩死亡時(shí)間診斷PD二線治療直到PD死亡一線治療

含鉑兩藥化療(4–6周期)CR/PR/SD有效的治療新模式35晚期NSCLC可能的治療新模式一線化療未PD的患者繼續(xù)接受治晚期NSCLC可能的治療新模式

一線化療后可能的有效治療模式？繼續(xù)一線兩藥化療藥物直到疾病進(jìn)展一線兩藥化療藥物中某一化療藥物維持治療二線治療的化療藥物提前應(yīng)用靶向治療在每個(gè)化療周期內(nèi)序貫聯(lián)合應(yīng)用靶向治療診斷PD二線治療直到PD死亡一線治療

含鉑兩藥化療(4–6周期)CR/PR/SD有效的治療新模式36晚期NSCLC可能的治療新模式一線化療后可能的有效治療模式NSCLC的分子學(xué)診斷包括：EGFRK-rasERCC1RRM137完整編輯pptNSCLC的分子學(xué)診斷包括：37完整編輯pptEGFR表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）正常情況下表達(dá)于上皮細(xì)胞表面，而在一些人類惡性腫瘤常常過(guò)度表達(dá)，選擇患者時(shí)，活化的EGFR突變是重要的生物學(xué)指標(biāo)。EGFR是一種跨膜受體，EGF結(jié)合于胞外結(jié)構(gòu)域即形成受體二聚體并激活胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，引發(fā)激酶自磷酸化和下游分子的磷酸化，激活包括增殖和存活在內(nèi)的多種細(xì)胞功能。近80%~85%的NSCLC患者可檢測(cè)到EGFR，其表達(dá)水平在一個(gè)連續(xù)的范圍中差異很大。38完整編輯pptEGFR表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）正常情況下表達(dá)于上皮細(xì)胞EGFR目前有3種不同的方法用于明確腫瘤細(xì)胞的EGFR狀態(tài)，這些方法包括分析基因突變、檢測(cè)基因拷貝數(shù)和EGFR表達(dá)水平。最常見(jiàn)的EGFR突變?yōu)橥怙@子19缺失（E19del）和外顯子21L858R突變，二者都會(huì)導(dǎo)致酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域活化，且都與腫瘤對(duì)小分子TKIs（厄洛替尼、吉非替尼）的敏感度相關(guān)。這些突變見(jiàn)于近10%~15%的白種人NSCLC患者及30%~40%的亞洲患者。39完整編輯pptEGFR目前有3種不同的方法用于明確腫瘤細(xì)胞的EGFR狀態(tài)，EGFREGFR突變，尤其是外顯子19缺失，與腫瘤對(duì)酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）的敏感度有重要關(guān)系。EGFR突變E19del和L858R的預(yù)測(cè)作用已明確。攜帶這些突變基因的患者對(duì)厄洛替尼或吉非替尼的反應(yīng)明顯較佳。40完整編輯pptEGFREGFR突變，尤其是外顯子19缺失，與腫瘤對(duì)酪氨酸激K-ras突變K-ras是一種GTP結(jié)合蛋白，參與G-蛋白偶聯(lián)受體的信號(hào)傳導(dǎo)。在其突變形式中，組成性激活能夠轉(zhuǎn)化永生化細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞增殖和存活。最初，K-ras被描述為第12密碼子突變，其突變率為：腺癌5/10，鱗狀細(xì)胞癌0/15，大細(xì)胞癌0/10。最近的數(shù)據(jù)顯示，在北美人群中，大約25%的腺癌存在K-ras突變。

K-ras基因突變率與吸煙有關(guān)。41完整編輯pptK-ras突變K-ras是一種GTP結(jié)合蛋白，參與G-蛋白偶K-ras突變K-ras基因突變狀態(tài)是生存的預(yù)后指標(biāo)。攜帶K-ras基因突變的患者生存期短于K-ras野生型者（與治療無(wú)關(guān)）。EGFR和K-ras突變?cè)诜伟┗颊咧邢嗷ヅ懦?。K-ras突變和TKI耐藥有關(guān)，對(duì)K-ras測(cè)序可能有助于選擇患者接受TKI治療。K-ras突變還預(yù)示鉑類/長(zhǎng)春瑞濱化療或EGFR-TKI治療無(wú)效。42完整編輯pptK-ras突變K-ras基因突變狀態(tài)是生存的預(yù)后指標(biāo)。攜帶KERCC1ERCC1是核苷酸剪切修復(fù)酶復(fù)合體5，核酸內(nèi)切酶。ERCC1見(jiàn)于所有腫瘤細(xì)胞，其表達(dá)水平差異很大。ERCC1mRNA水平是生存預(yù)后指標(biāo)，腫瘤ERCC1高表達(dá)的患者中位總生存期為55個(gè)月，而低表達(dá)者為42個(gè)月。與ERCC1低水平相比，ERCC1高水平預(yù)示NSCLC患者的生存結(jié)果更佳（與治療無(wú)關(guān)）。43完整編輯pptERCC1ERCC1是核苷酸剪切修復(fù)酶復(fù)合體5，核酸內(nèi)切酶。ERCC1同時(shí)，ERCC1水平可用于預(yù)測(cè)含鉑化療治療NSCLC的療效；高水平者耐藥，低水平者敏感。44完整編輯pptERCC144完整編輯pptRRM1RRM1是編碼核苷酸還原酶調(diào)節(jié)亞基的基因，在核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗鹾塑账岬倪^(guò)程中起著至關(guān)緊要的作用。RRM1見(jiàn)于所有的腫瘤細(xì)胞，其表達(dá)水平在一個(gè)連續(xù)的范圍中差異很大。腫瘤RRM1mRNA高表達(dá)的患者預(yù)后中位生存期超過(guò)120個(gè)月，而低表達(dá)者為60.2個(gè)月。RRM1mRNA水平是生存預(yù)后指標(biāo)。腫瘤RRM1mRNA高表達(dá)的患者生存期顯著長(zhǎng)于低表達(dá)者（與治療無(wú)關(guān)）。45完整編輯pptRRM1RRM1是編碼核苷酸還原酶調(diào)節(jié)亞基的基因，在核苷酸轉(zhuǎn)RRM1同時(shí)，RRM1高表達(dá)預(yù)示吉西他濱為基礎(chǔ)的化療效果較差。原位RRM1蛋白表達(dá)水平與吉西他濱單藥或卡鉑/吉西他濱治療后疾病緩解成顯著負(fù)相關(guān)；也就是說(shuō)，RRM1低表達(dá)者緩解率更高。46完整編輯pptRRM1同時(shí)，RRM1高表達(dá)預(yù)示吉西他濱為基礎(chǔ)的化療效果較差抗EGFR靶向治療的皮膚反應(yīng)處理47抗EGFR靶向治療的47EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率48EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率48EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的病理學(xué)表現(xiàn)LacoutureM.NatRevCancer2006;6:803–1249EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的病理學(xué)表現(xiàn)Lacouture皮疹的臨床表現(xiàn)50皮疹的臨床表現(xiàn)50EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率51EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率51甲溝炎的臨床表現(xiàn)52甲溝炎的臨床表現(xiàn)52EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率53EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率53毛發(fā)的毒性臨床表現(xiàn)54毛發(fā)的毒性臨床表現(xiàn)54EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率55EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率55皮膚干燥的臨床表現(xiàn)56皮膚干燥的臨床表現(xiàn)56BR.21研究中特羅凱生存期與皮疹的關(guān)系2+度(n=223)

中位:11.1個(gè)月1度(n=135)

中位:7.1個(gè)月0度(n=86)

中位:3.3個(gè)月生存率1.00.750.500.250

0 6 12 18 24 30 36生存期(月)WackerBetal,ClinCancerRes2007;13:3913-3921.醫(yī)生和患者應(yīng)將皮疹視為更大臨床獲益可能的積極事件……57BR.21研究中特羅凱生存期與皮疹的關(guān)系2+度(n=223

TRUST研究中特羅凱：皮疹與TTP皮疹RR(%)有30.7無(wú)10.3P0.0216皮疹DCR(%)有76.6無(wú)41.4P<0.0001PerngRPetal,LungCancer,2008;articleinpress.58TRUST研究中特羅凱：皮疹與TTP皮疹RR(%)有30EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范59EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范59EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范60EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范60EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范61EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范61遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移NSCLC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括：腦骨腎上腺62完整編輯ppt遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移NSCLC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括：62完整編輯ppt腦轉(zhuǎn)移的治療許多患者伴有腦轉(zhuǎn)移（30%~50%），這大大影響患者的生活質(zhì)量。單發(fā)腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)后進(jìn)行全腦放療±SBRT單發(fā)，不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者，可以使用全腦放療和/或SBRT預(yù)防性腦照射的作用目前仍存在爭(zhēng)議。注：SBRT，體力定向體部放療63完整編輯ppt腦轉(zhuǎn)移的治療許多患者伴有腦轉(zhuǎn)移（30%~50%），這大大影響腎上腺轉(zhuǎn)移肺癌的腎上腺轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)約33%患者有腎上腺轉(zhuǎn)移。但原發(fā)腫瘤可切除的病例，很多腎上腺單發(fā)腫塊并非惡性。因此，CT發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊需火箭排除良性腺瘤。如果發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變可切除，行腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除后可使部分患者獲得長(zhǎng)期生存。但專家對(duì)腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除的意見(jiàn)很不一致。一些專家認(rèn)為，只有同時(shí)存在肺部病變可切除時(shí)，切除腎上腺才有意義。肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的另一個(gè)選擇是全身治療。64完整編輯ppt腎上腺轉(zhuǎn)移肺癌的腎上腺轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)約33%患者有腎上進(jìn)展后繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼：是否可行？患者在疾病進(jìn)展后繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼可能仍有臨床獲益；停用厄洛替尼或吉非替尼會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展加速（癥狀、腫瘤大小以及PET掃描中FDG攝取量）。這一情形亦見(jiàn)于其他癌基因依賴性腫瘤，尤其是HER2擴(kuò)增的乳腺癌。研究數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于存在EGFR突變的腺癌患者，當(dāng)發(fā)生厄洛替尼或吉非替尼獲得性耐藥時(shí)，在聯(lián)合使用常規(guī)化療藥物的同時(shí)可以繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼。65完整編輯ppt進(jìn)展后繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼：是否可行？患者在疾病進(jìn)展后EGFR抑制劑耐藥發(fā)生機(jī)制已經(jīng)明確的機(jī)制中最多見(jiàn)的為EGFR的繼發(fā)突變T790M，從而導(dǎo)致激酶對(duì)厄洛替尼和吉非替尼耐藥。MET癌基因擴(kuò)增是另一個(gè)已經(jīng)獲得證實(shí)的耐藥機(jī)制。另外，在實(shí)驗(yàn)室模型中觀察到了IGH-1R通路的激活。為了克服這3種耐藥機(jī)制，仍須抑制EGFR。對(duì)于存在MET擴(kuò)增和IGH-1R激活的患者，除了EGFR抑制劑外還需加入新的抑制劑；但是EGFR的抑制仍是必須的，以獲得疾病緩解。66完整編輯pptEGFR抑制劑耐藥發(fā)生機(jī)制已經(jīng)明確的機(jī)制中最多見(jiàn)的為EGFR進(jìn)展后治療除此之外，Riely及其同事的研究數(shù)據(jù)顯示，曾經(jīng)對(duì)EGFR抑制劑敏感的腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展之后，終止EGFRTKI治療后可導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展加速?？偠灾词乖谀[瘤對(duì)EGFRTKI發(fā)生耐藥之后，繼續(xù)使用EGFRTKI仍很可能使許多腫瘤患者獲得獲益。67完整編輯ppt進(jìn)展后治療除此之外，Riely及其同事的研究數(shù)據(jù)顯示，曾經(jīng)對(duì)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療的預(yù)后

肺癌分期：IIIIIIaIIIbIV5年存活率60-80%40-50%25-30%5-10%<1%非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療的預(yù)后肺癌分期：5年存活預(yù)后因素預(yù)后好的因素：診斷時(shí)為早期體力狀態(tài)（PS）好（ECOG評(píng)分0~2）無(wú)明顯體重下降（不超過(guò)5%）女性69完整編輯ppt預(yù)后因素預(yù)后好的因素：69完整編輯ppt預(yù)后因素不良預(yù)后因素：抑癌基因（p53）突變?cè)┗颍↘-ras）活化其他生物學(xué)標(biāo)記年齡和組織學(xué)類型對(duì)預(yù)后意義不大70完整編輯ppt預(yù)后因素不良預(yù)后因素：70完整編輯ppt肺癌的靶標(biāo)檢測(cè)藥物篩選不同非小細(xì)胞肺癌患者接受同一種治療方案的效果差異顯著，根據(jù)患者的基因檢測(cè)結(jié)果選擇藥物，實(shí)施個(gè)體化治療，效果更佳理想。71完整編輯ppt肺癌的靶標(biāo)檢測(cè)藥物篩選71完整編輯ppt藥物篩選腫瘤藥物（化療藥物/靶向藥物）的療效取決于患者是否攜帶該藥物相關(guān)的靶標(biāo)，檢測(cè)特定的靶標(biāo)可以科學(xué)預(yù)測(cè)相應(yīng)藥物（化療藥物/靶向藥物）的療效，為該藥物的使用提供依據(jù)。72完整編輯ppt藥物篩選腫瘤藥物（化療藥物/靶向藥物）的療效取決于患者是否攜有效無(wú)害無(wú)效無(wú)害有效有害無(wú)效有害特定基因檢測(cè)能預(yù)測(cè)患者接受藥物治療的療效73完整編輯ppt有效無(wú)效有效無(wú)效特定基因檢測(cè)能預(yù)測(cè)患者接受藥物治療的療效73NSCLC靶標(biāo)和藥物靶標(biāo)和藥物類別藥物靶標(biāo)鉑類卡鉑、順鉑ERCCI抗代謝類培美曲塞TYMS吉西他濱RRM1抗微管類紫杉醇、多西紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱、長(zhǎng)春堿TUBB3靶向藥物吉非替尼、厄洛替尼EGFR、KRAS西妥昔單抗、帕尼單抗KRAS、BRAF、PI3K74完整編輯pptNSCLC靶標(biāo)和藥物靶標(biāo)和藥物類別藥物靶標(biāo)鉑類卡鉑、順鉑ERERCC1ERCC1（excisionrepaircrosscomplementation1,切除修復(fù)交叉基因1）表達(dá)量直接影響DNA修復(fù)的生理過(guò)程。所有腫瘤細(xì)胞均表達(dá)，其表達(dá)水平差異很大。臨床研究已證實(shí)ERCC1參與鉑類藥物耐藥的發(fā)生，其表達(dá)水平與NSCLC患者接受鉑類藥物治療療效呈負(fù)相關(guān)，即表達(dá)水平低的患者對(duì)鉑類藥物敏感，反之則耐藥。75完整編輯pptERCC1ERCC1（excisionrepaircroTYMSTYMS（thymidylatesynthase，胸苷酸合成酶）基因編碼的胸苷酸合成酶是嘧啶核苷酸合成的限速酶，是腫瘤生長(zhǎng)的重要因子，同時(shí)它是培美曲塞發(fā)揮作用的目標(biāo)酶。在NSCLC的臨床研究中顯示，TYMSmRNA表達(dá)水平與培美曲塞療效密切相關(guān)。TYMSmRNA表達(dá)水平低的患者接受培美曲塞治療的效果好，中位生存期較長(zhǎng)，反之，表達(dá)水平高的患者療效較差。76完整編輯pptTYMSTYMS（thymidylatesynthase，RRM1RR（ribonucleotidereductase，核糖核苷酸還原酶）是DNA合成通路中的限速酶，它有兩個(gè)亞單位RRM1和RRM2，其中RRM1是腫瘤抑制基因，也是吉西他濱的主要作用靶點(diǎn)。臨床研究顯示，患者RRM1mRNA表達(dá)水平與吉西他濱的療效相關(guān)，RRM1mRNA表達(dá)水平低的患者接受吉西他濱治療療效好，中位生存期長(zhǎng)。77完整編輯pptRRM1RR（ribonucleotidereductasTUBB3細(xì)胞內(nèi)微管蛋白主要有α、β兩個(gè)亞型，是有絲分裂時(shí)紡錘體的基本組成單位，也是抗微管藥物的主要作用靶點(diǎn)。其中，TUBB3編碼的β-Tubulin-III（3型β微管蛋白）與抗微管類藥物的療效關(guān)系最為密切。研究顯示，NSCLC患者TUBB3mRNA表達(dá)水平與抗微管類藥物的療效相關(guān)。TUBB3mRNA表達(dá)水平低得患者接受紫杉醇類或長(zhǎng)春堿類化療的效果好，中位生存期較長(zhǎng)。反之，TUBB3mRNA表達(dá)水平高的患者接受抗微管類藥物治療療效較差。78完整編輯pptTUBB3細(xì)胞內(nèi)微管蛋白主要有α、β兩個(gè)亞型，是有絲分裂時(shí)紡EGFREGFR-TKI（epidermalgrowthfactorreceptor-tyrosinekinaseinhibitors，表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑）僅對(duì)10%~30%的患者有顯著療效，EGFR單克隆抗體藥對(duì)10%~20%的患者有顯著療效。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，EGFR靶向藥物療效與EGFRmRNA表達(dá)水平有密切關(guān)系。EGFR基因表達(dá)水平高的NSCLC患者對(duì)靶向藥物敏感。79完整編輯pptEGFREGFR-TKI（epidermalgrowthEGFRE19EGFR基因外顯子19缺失突變（E19體細(xì)胞突變）是患者對(duì)TKI靶向藥物有效的必要前提。攜帶EGFRE19缺失突變的NSCLC患者，對(duì)靶向藥物吉非替尼的有效率高達(dá)80%以上，與厄洛替尼的療效也密切相關(guān)。臨床研究表明，臨床EGFR-TKI治療的優(yōu)勢(shì)人群與E19突變分布相一致，主要見(jiàn)于女性、腺癌、非吸煙者及亞裔患者。EGFR突變，尤其是E19缺失突變和E21突變，與腫瘤對(duì)EGFR-TKIs敏感度有重要關(guān)系。80完整編輯pptEGFRE19EGFR基因外顯子19缺失突變（E19體細(xì)胞EGFRE21研究顯示，在亞裔NSCLC患者中，EGFR外顯子18-21的突變約為30~40%。外顯子21（E21）的點(diǎn)突變（主要為L(zhǎng)858R）約占EGFR突變的25~33%，突變率僅次于E19的缺失突變。它與腫瘤對(duì)EGFR-TKIs如吉非替尼或厄洛替尼的敏感度有重要關(guān)系，是EGFR-TKIs類藥物治療療效的重要預(yù)測(cè)因子。81完整編輯pptEGFRE21研究顯示，在亞裔NSCLC患者中，EGFR外EGFRE20NSCLC患者EGFR基因外顯子20的突變約為1.6%。占EGFR突變的9%左右，該突變能使肺癌患者對(duì)EGFR-TKIs類藥物產(chǎn)生抗性。據(jù)研究，EGFR-TKIs耐藥的NSCLC患者中約有50%是由于T790M點(diǎn)突變所導(dǎo)致的。82完整編輯pptEGFRE20NSCLC患者EGFR基因外顯子20的突變約EGFRE18NSCLC患者EGFR基因外顯子18（E18）的突變率在2%左右，多發(fā)生于G719位點(diǎn)，突變型有G719A、G719C和G719S三種。E18的體細(xì)胞突變與腫瘤對(duì)EGFR-TKIs類藥物的敏感度有重要關(guān)系。研究顯示，攜帶此突變的NSCLC患者對(duì)EGFR-TKIs類藥物敏感。83完整編輯pptEGFRE18NSCLC患者EGFR基因外顯子18（E18K-rasK-ras（V-Ki-ras2Kirstenratsarcomaviraloncogenehomolog）基因是人體中的致癌基因，常見(jiàn)于多種惡性腫瘤，在NSCLC患者中的突變率為15~30%。K-ras基因突變與NSCLC患者對(duì)EGFR-TKIs類藥物的原發(fā)性耐藥密切相關(guān)。NCCN指南明確指出，對(duì)于明確存在K-ras基因突變的NSCLC患者，應(yīng)考慮EGFR-TKIs類藥物以外的療法。84完整編輯pptK-rasK-ras（V-Ki-ras2KirstenrBRAFBRAF（v-RafmurinesarcomaviraloncogenehomologB1，鼠類肉瘤濾過(guò)性毒菌致癌同源體B1）基因編碼的蛋白在MAP激酶信號(hào)通路中起作用，是EGFR信號(hào)通路中KRAS基因下游的重要信號(hào)分子。部分沒(méi)有K-ras基因突變的NSCLC患者也會(huì)對(duì)EGFR靶向藥物（西妥昔單抗/帕尼單抗）產(chǎn)生耐藥，研究證明，這主要是由于K-ras下游的BRAF基因存在突變導(dǎo)致的。85完整編輯pptBRAFBRAF（v-RafmurinesarcomaPI3KPI3K（phosphoinositide3-Kinase，磷酸肌醇3激酶）是EGFR信號(hào)途徑下游的信號(hào)分子，其點(diǎn)突變?cè)诙鄠€(gè)外顯子中都有發(fā)現(xiàn)，但主要發(fā)生在“激酶”和“螺旋”兩個(gè)結(jié)構(gòu)，其中最常見(jiàn)的突變位點(diǎn)為PI3K亞單位的外顯子9和20。PI3K基因體細(xì)胞突變?cè)诙喾N癌癥中都有報(bào)道，包括直腸癌、乳腺癌、腦癌、肝癌、胃癌和肺癌。臨床研究證實(shí)，PI3K突變會(huì)導(dǎo)致NSCLC患者對(duì)EGFR靶向藥物不敏感。86完整編輯pptPI3KPI3K（phosphoinositide3-Ki不吸煙的非小細(xì)胞肺癌的特征、預(yù)后和治療一、致病因素可能的致病因素有：環(huán)境煙草煙霧，烹調(diào)油煙、氡氣接觸、職業(yè)性石棉接觸、環(huán)境中的重金屬或其他致癌化學(xué)物質(zhì)如砷、鎘、鎳、金屬塵、乙烯基氯等。其他因素有：（1）激素狀態(tài)；（2）基因易感性；（3）一些基因啟動(dòng)子的超甲基化也可能與肺癌發(fā)病有關(guān)；（4）病毒因素87完整編輯ppt不吸煙的非小細(xì)胞肺癌的特征、預(yù)后和治療一、致病因素87完整二、分子生物學(xué)特點(diǎn)吸煙患者肺癌組織更容易發(fā)生P53突變(26%~71%vs8%~47%)，且p53突變幾率與吸煙數(shù)量存在正相關(guān)。不吸煙和吸煙NSCLC患者EGFR突變率分別為45%和7%，且EGFR突變率與吸煙數(shù)量呈負(fù)相關(guān)。88完整編輯ppt二、分子生物學(xué)特點(diǎn)吸煙患者肺癌組織更容易發(fā)生P53突變(26三、臨床病理特點(diǎn)亞裔不吸煙NSCLC患者年齡較小，但在西方國(guó)家則相反；腺癌是不吸煙NSCLC的主要病理學(xué)類型，且沒(méi)有地域差異。89完整編輯ppt三、臨床病理特點(diǎn)亞裔不吸煙NSCLC患者年齡較小，但在西方國(guó)四、治療和預(yù)后與吸煙患者相比，不吸煙NSCLC患者對(duì)某些藥物顯示出更好的臨床獲益。JMDB研究顯示：不論何種化療方案，不吸煙NSCLC患者均是化療的優(yōu)勢(shì)人群。2011NCCN指南已推薦不吸煙NSCLC患者一線使用EGFR-TKI治療。在未知EGFR突變狀態(tài)下，不吸煙是選擇EGFR-TKI抑制劑治療獲益的有效指征。90完整編輯ppt四、治療和預(yù)后與吸煙患者相比，不吸煙NSCLC患者對(duì)某些藥物2011ASCO研究進(jìn)展美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)AmericanSocietyofClinicalOncology（ASCO）91完整編輯ppt2011ASCO研究進(jìn)展美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)AmericanSTHANKYOU92完整編輯pptTHANKYOU92完整編輯ppt非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）邱亞娟鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院93完整編輯ppt非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）邱亞娟1完整編輯ppt概述肺癌，又稱“支氣管肺癌”腫瘤細(xì)胞起源于支氣管粘膜或腺體常有區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移94完整編輯ppt概述肺癌，又稱“支氣管肺癌”2完整編輯ppt分類按解剖部位：（1）中央型，發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫，約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見(jiàn)。（2）周圍型，發(fā)生在段支氣管以下的癌腫，約占1/4，以腺癌多見(jiàn)。95完整編輯ppt分類按解剖部位：3完整編輯ppt分類按組織病理學(xué)分類：（1）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：非鱗狀細(xì)胞癌（包括腺癌、大細(xì)胞癌、其他細(xì)胞類型）鱗狀細(xì)胞癌腺癌是美國(guó)最常見(jiàn)的肺癌類型，也是非吸煙患者發(fā)生率最高的類型。（2）小細(xì)胞肺癌(SCLC)96完整編輯ppt分類按組織病理學(xué)分類：4完整編輯ppt目錄流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療預(yù)后個(gè)體化治療（靶標(biāo)檢測(cè)）最新研究進(jìn)展97完整編輯ppt目錄流行病學(xué)5完整編輯ppt2010EstimatedUSCancerCasesMen

789,620Women

739,94028% Breast14% Lung&bronchus10% Colon&rectum6% Uterinecorpus 4% Non-Hodgkin

lymphoma 4% Melanomaofskin4%Thyroid3% Ovary3% Kidney3% Leukemia21% AllOtherSitesProstate 28%Lung&bronchus 15%Colon&rectum 9%Urinarybladder 7%Non-Hodgkin 5%lymphoma Melanomaofskin 5%Kidney 5%Leukemia 3% Oralcavity 3%Pancreas 3%AllOtherSites 22%ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,20102010EstimatedUSCancerCases

2010EstimatedUSCancerDeathsONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2010.Men299,200Women

270,290

26% Lung&bronchus15% Breast9% Colon&rectum6% Pancreas5% Ovary 3% Leukemia4% Non-Hodgkin

lymphoma3% Uterinecorpus2% Brain/ONS2% Liver&intrahepatic bileduct25%AllothersitesLung&bronchus 29%Prostate 11%Colon&rectum 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%

bileductEsophagus 4%Urinarybladder 3% Non-Hodgkin3%lymphomaKidney 3%Allothersites24%2010EstimatedUSCancerDeat流行病學(xué)2000年全世界男性肺癌發(fā)病數(shù)為90.2萬(wàn)人，死亡數(shù)為81萬(wàn)人女性肺癌發(fā)病數(shù)為33.7萬(wàn)人，死亡數(shù)為29.3萬(wàn)人非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占80％～85％ 小細(xì)胞肺癌（SCLC）占15％～20％SCLC5年存活率局限期 18％廣泛期 1％～2％流行病學(xué)2000年全世界病因吸煙放射性氡氣雌激素(吸煙的絕經(jīng)婦女不應(yīng)接受激素替代治療)石棉遺傳肺部感染大氣污染等101完整編輯ppt病因吸煙9完整編輯ppt吸煙和不吸煙者所得肺癌本質(zhì)不同這里的不吸煙者，是指那些一生吸煙少于100支的人。不吸煙者得的肺癌在基因、細(xì)胞和分子生物學(xué)方面的性質(zhì)與吸煙相關(guān)肺癌是不同的。該研究是約翰·霍普金斯大學(xué)（JOHNSHOPKINS）的最新研究發(fā)現(xiàn)。該結(jié)論表明：對(duì)肺癌的治療也應(yīng)該有所不同。102完整編輯ppt吸煙和不吸煙者所得肺癌本質(zhì)不同這里的不吸煙者，是指那些一生不吸煙者得肺癌的病因接觸二手煙和氡氣被認(rèn)為是造成不吸煙者罹患這種疾病的重要因素。但是，大約有一半不吸煙者肺癌病例無(wú)法用已知的危險(xiǎn)因素進(jìn)行解釋。這些已知危險(xiǎn)因素還包括：石棉、燒薪材的室內(nèi)火爐和油煙。不吸煙患者表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑（EGFRinhibitors）的藥物反應(yīng)更好，因?yàn)槠浒l(fā)生EGFR突變的可能性更大一些。EGFR通常促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育，一旦發(fā)生基因變異，會(huì)使細(xì)胞不受控制地生長(zhǎng)。103完整編輯ppt不吸煙者得肺癌的病因接觸二手煙和氡氣被認(rèn)為是造成不吸煙者罹患臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：咳嗽呼吸困難體重下降胸痛104完整編輯ppt臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：12完整編輯pptTNM分期105完整編輯pptTNM分期13完整編輯pptTNM分期106完整編輯pptTNM分期14完整編輯ppt腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）碳水化合物抗原（CA125）碳水化合物抗原（CA199）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）細(xì)胞角蛋白（CYFR21-1）鐵蛋白（Ferritin）107完整編輯ppt腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）15完整編輯ppt治療手術(shù)放療化療分子靶向治療生物治療射頻消融（RFA）等物理治療108完整編輯ppt治療手術(shù)16完整編輯ppt肺癌化療的分類姑息性化療：主要用于晚期肺癌，其特點(diǎn)是延遲病變的發(fā)展，減少患者癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。根治性化療：主要用于小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療，其特點(diǎn)是足量足程的聯(lián)合化療，以爭(zhēng)取達(dá)到長(zhǎng)期生存或治愈的最終目的。輔助化療：是完全切除術(shù)后的化療，期望通過(guò)減少微轉(zhuǎn)移而提高長(zhǎng)期生存率，特別是提高無(wú)瘤生存時(shí)間。新輔助化療：是術(shù)前化療，通過(guò)化療使病變轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)，同時(shí)期望減少微轉(zhuǎn)移，而提高長(zhǎng)期生存率。局部化療：在影像介導(dǎo)下經(jīng)支氣管動(dòng)脈內(nèi)或病灶供血血管直接注入化療藥物，形成瘤內(nèi)藥物高濃度已達(dá)到提高療效的目的。增敏化療：在放療期間同時(shí)進(jìn)行的化療，目的為增進(jìn)腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性109完整編輯ppt肺癌化療的分類姑息性化療：主要用于晚期肺癌，其特點(diǎn)是延遲病變晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的全身治療（依據(jù)2011NCCN指南）美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）每年發(fā)布各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南110完整編輯ppt晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的全身治療美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)18完整專家共識(shí)與最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可以延長(zhǎng)生存期，改善癥狀控制，提高生活質(zhì)量。組織學(xué)類型對(duì)于全身治療方案的選擇非常重要PS較差（PS3~4）的任何年齡的患者都不能從化療（細(xì)胞毒藥物治療）中獲益，這類患者如EGFR突變陽(yáng)性可使用厄洛替尼或吉非替尼。111完整編輯ppt專家共識(shí)與最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可以延長(zhǎng)生存期，一線治療化療抗血管生成藥+化療順鉑/培美曲塞西妥昔單抗/長(zhǎng)春瑞濱/順鉑吉非替尼或厄洛替尼（用于EGFR突變陽(yáng)性者）注：西妥昔單抗：人源化EGFR單克隆抗體，“愛(ài)必妥”，用于EGFR表達(dá)陽(yáng)性者112完整編輯ppt一線治療化療20完整編輯ppt一線治療貝伐單抗+化療或單用化療適用于PS0~1的晚期或復(fù)發(fā)患者，貝伐單抗用藥至疾病進(jìn)展西妥昔單抗+長(zhǎng)春瑞濱/順鉑適用于PS0~2的晚期或復(fù)發(fā)患者厄洛替尼或吉非替尼適用于EGFR突變陽(yáng)性患者注：貝伐單抗：人源化抗VEGF單克隆抗體113完整編輯ppt一線治療貝伐單抗+化療或單用化療適用于PS0~1的晚期或復(fù)一線治療有證據(jù)表明，順鉑/培美曲塞用于非鱗狀細(xì)胞癌較順鉑/吉西他濱療效更優(yōu)且毒性更低首選兩藥聯(lián)合方案，第3個(gè)細(xì)胞毒藥物不延長(zhǎng)生存期，但貝伐單抗和西妥昔單抗除外局部晚期患者，化放療優(yōu)于單用放療，且同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療注：培美曲塞：多靶點(diǎn)抗代謝藥，抑制TS，抑制四氫葉酸的合成，用法（維生素B12、葉酸，地塞米松預(yù)處理）114完整編輯ppt一線治療有證據(jù)表明，順鉑/培美曲塞用于非鱗狀細(xì)胞癌較順鉑/吉一線治療順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、伊立替康、依托泊苷、長(zhǎng)春花堿、培美曲塞新藥/非鉑類聯(lián)合方案在毒性可耐受情況下，可以視為替代方案（如吉西他濱/多西他賽）如明確存在K-ras突變，應(yīng)首選考慮厄洛替尼以外的治療方法備注：抗腫瘤藥聯(lián)合用藥原則115完整編輯ppt一線治療順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、已發(fā)表的化療方案116完整編輯ppt已發(fā)表的化療方案24完整編輯ppt順鉑為基礎(chǔ)的方案117完整編輯ppt順鉑為基礎(chǔ)的方案25完整編輯ppt維持治療包括繼續(xù)維持治療和換藥維持治療繼續(xù)維持治療：指在一線治療4~6周期之后，如果沒(méi)有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，使用至少一種在一線治療中使用過(guò)的藥物進(jìn)行治療。換藥維持治療：指在一線治療4~6周期之后，如果沒(méi)有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，開(kāi)始使用另一種不包含在一線方案中的藥物進(jìn)行治療。118完整編輯ppt維持治療包括繼續(xù)維持治療和換藥維持治療26完整編輯ppt維持治療包括：貝伐單抗西妥昔單抗培美曲塞厄洛替尼多西他賽119完整編輯ppt維持治療包括：27完整編輯ppt二線治療多西他賽吉非替尼或厄洛替尼培美曲塞含鉑兩藥方案（如一線未使用厄洛替尼）120完整編輯ppt二線治療多西他賽28完整編輯ppt二線治療多西他賽在延長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于最佳支持治療、長(zhǎng)春瑞濱或異環(huán)磷酰胺培美曲塞毒性較小，用于腺癌和大細(xì)胞癌，優(yōu)于多西他賽厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療國(guó)外臨床研究（ISEL試驗(yàn)）顯示吉非替尼與最佳支持治療相比，可延長(zhǎng)東方人和不吸煙患者的TTP和中位生存時(shí)間121完整編輯ppt二線治療多西他賽在延長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于最佳支持治三線治療厄洛替尼吉非替尼（如未用過(guò)）122完整編輯ppt三線治療厄洛替尼30完整編輯ppt三線治療已證實(shí)就生存期而言，厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義對(duì)于未使用過(guò)TKI的患者，吉非替尼可作為三線治療123完整編輯ppt三線治療已證實(shí)就生存期而言，厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療，具有統(tǒng)EGFR突變陽(yáng)性患者提示應(yīng)用厄洛替尼

124完整編輯pptEGFR突變陽(yáng)性患者提示應(yīng)用厄洛替尼32完整編輯pptESMO2008EuropeanSocietyforMedicalOncology(ESMO)125ESMO200833傳統(tǒng)晚期NSCLC的治療模式診斷CR/PR/SD一線治療

含鉑兩藥化療(4–6周期)治療間期PD二線治療直到PD死亡126傳統(tǒng)晚期NSCLC的治療模式診斷CR/PR/SD一線治療

含晚期NSCLC可能的治療新模式一線化療未PD的患者繼續(xù)接受治療可能延緩疾病進(jìn)展延緩癥狀惡化延緩死亡時(shí)間診斷PD二線治療直到PD死亡一線治療

含鉑兩藥化療(4–6周期)CR/PR/SD有效的治療新模式127晚期NSCLC可能的治療新模式一線化療未PD的患者繼續(xù)接受治晚期NSCLC可能的治療新模式

一線化療后可能的有效治療模式？繼續(xù)一線兩藥化療藥物直到疾病進(jìn)展一線兩藥化療藥物中某一化療藥物維持治療二線治療的化療藥物提前應(yīng)用靶向治療在每個(gè)化療周期內(nèi)序貫聯(lián)合應(yīng)用靶向治療診斷PD二線治療直到PD死亡一線治療

含鉑兩藥化療(4–6周期)CR/PR/SD有效的治療新模式128晚期NSCLC可能的治療新模式一線化療后可能的有效治療模式NSCLC的分子學(xué)診斷包括：EGFRK-rasERCC1RRM1129完整編輯pptNSCLC的分子學(xué)診斷包括：37完整編輯pptEGFR表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）正常情況下表達(dá)于上皮細(xì)胞表面，而在一些人類惡性腫瘤常常過(guò)度表達(dá)，選擇患者時(shí)，活化的EGFR突變是重要的生物學(xué)指標(biāo)。EGFR是一種跨膜受體，EGF結(jié)合于胞外結(jié)構(gòu)域即形成受體二聚體并激活胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，引發(fā)激酶自磷酸化和下游分子的磷酸化，激活包括增殖和存活在內(nèi)的多種細(xì)胞功能。近80%~85%的NSCLC患者可檢測(cè)到EGFR，其表達(dá)水平在一個(gè)連續(xù)的范圍中差異很大。130完整編輯pptEGFR表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）正常情況下表達(dá)于上皮細(xì)胞EGFR目前有3種不同的方法用于明確腫瘤細(xì)胞的EGFR狀態(tài)，這些方法包括分析基因突變、檢測(cè)基因拷貝數(shù)和EGFR表達(dá)水平。最常見(jiàn)的EGFR突變?yōu)橥怙@子19缺失（E19del）和外顯子21L858R突變，二者都會(huì)導(dǎo)致酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域活化，且都與腫瘤對(duì)小分子TKIs（厄洛替尼、吉非替尼）的敏感度相關(guān)。這些突變見(jiàn)于近10%~15%的白種人NSCLC患者及30%~40%的亞洲患者。131完整編輯pptEGFR目前有3種不同的方法用于明確腫瘤細(xì)胞的EGFR狀態(tài)，EGFREGFR突變，尤其是外顯子19缺失，與腫瘤對(duì)酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）的敏感度有重要關(guān)系。EGFR突變E19del和L858R的預(yù)測(cè)作用已明確。攜帶這些突變基因的患者對(duì)厄洛替尼或吉非替尼的反應(yīng)明顯較佳。132完整編輯pptEGFREGFR突變，尤其是外顯子19缺失，與腫瘤對(duì)酪氨酸激K-ras突變K-ras是一種GTP結(jié)合蛋白，參與G-蛋白偶聯(lián)受體的信號(hào)傳導(dǎo)。在其突變形式中，組成性激活能夠轉(zhuǎn)化永生化細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞增殖和存活。最初，K-ras被描述為第12密碼子突變，其突變率為：腺癌5/10，鱗狀細(xì)胞癌0/15，大細(xì)胞癌0/10。最近的數(shù)據(jù)顯示，在北美人群中，大約25%的腺癌存在K-ras突變。

K-ras基因突變率與吸煙有關(guān)。133完整編輯pptK-ras突變K-ras是一種GTP結(jié)合蛋白，參與G-蛋白偶K-ras突變K-ras基因突變狀態(tài)是生存的預(yù)后指標(biāo)。攜帶K-ras基因突變的患者生存期短于K-ras野生型者（與治療無(wú)關(guān)）。EGFR和K-ras突變?cè)诜伟┗颊咧邢嗷ヅ懦?。K-ras突變和TKI耐藥有關(guān)，對(duì)K-ras測(cè)序可能有助于選擇患者接受TKI治療。K-ras突變還預(yù)示鉑類/長(zhǎng)春瑞濱化療或EGFR-TKI治療無(wú)效。134完整編輯pptK-ras突變K-ras基因突變狀態(tài)是生存的預(yù)后指標(biāo)。攜帶KERCC1ERCC1是核苷酸剪切修復(fù)酶復(fù)合體5，核酸內(nèi)切酶。ERCC1見(jiàn)于所有腫瘤細(xì)胞，其表達(dá)水平差異很大。ERCC1mRNA水平是生存預(yù)后指標(biāo)，腫瘤ERCC1高表達(dá)的患者中位總生存期為55個(gè)月，而低表達(dá)者為42個(gè)月。與ERCC1低水平相比，ERCC1高水平預(yù)示NSCLC患者的生存結(jié)果更佳（與治療無(wú)關(guān)）。135完整編輯pptERCC1ERCC1是核苷酸剪切修復(fù)酶復(fù)合體5，核酸內(nèi)切酶。ERCC1同時(shí)，ERCC1水平可用于預(yù)測(cè)含鉑化療治療NSCLC的療效；高水平者耐藥，低水平者敏感。136完整編輯pptERCC144完整編輯pptRRM1RRM1是編碼核苷酸還原酶調(diào)節(jié)亞基的基因，在核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗鹾塑账岬倪^(guò)程中起著至關(guān)緊要的作用。RRM1見(jiàn)于所有的腫瘤細(xì)胞，其表達(dá)水平在一個(gè)連續(xù)的范圍中差異很大。腫瘤RRM1mRNA高表達(dá)的患者預(yù)后中位生存期超過(guò)120個(gè)月，而低表達(dá)者為60.2個(gè)月。RRM1mRNA水平是生存預(yù)后指標(biāo)。腫瘤RRM1mRNA高表達(dá)的患者生存期顯著長(zhǎng)于低表達(dá)者（與治療無(wú)關(guān)）。137完整編輯pptRRM1RRM1是編碼核苷酸還原酶調(diào)節(jié)亞基的基因，在核苷酸轉(zhuǎn)RRM1同時(shí)，RRM1高表達(dá)預(yù)示吉西他濱為基礎(chǔ)的化療效果較差。原位RRM1蛋白表達(dá)水平與吉西他濱單藥或卡鉑/吉西他濱治療后疾病緩解成顯著負(fù)相關(guān)；也就是說(shuō)，RRM1低表達(dá)者緩解率更高。138完整編輯pptRRM1同時(shí)，RRM1高表達(dá)預(yù)示吉西他濱為基礎(chǔ)的化療效果較差抗EGFR靶向治療的皮膚反應(yīng)處理139抗EGFR靶向治療的47EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率140EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率48EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的病理學(xué)表現(xiàn)LacoutureM.NatRevCancer2006;6:803–12141EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的病理學(xué)表現(xiàn)Lacouture皮疹的臨床表現(xiàn)142皮疹的臨床表現(xiàn)50EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率143EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率51甲溝炎的臨床表現(xiàn)144甲溝炎的臨床表現(xiàn)52EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率145EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率53毛發(fā)的毒性臨床表現(xiàn)146毛發(fā)的毒性臨床表現(xiàn)54EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率147EGFRIs相關(guān)的皮膚不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率55皮膚干燥的臨床表現(xiàn)148皮膚干燥的臨床表現(xiàn)56BR.21研究中特羅凱生存期與皮疹的關(guān)系2+度(n=223)

中位:11.1個(gè)月1度(n=135)

中位:7.1個(gè)月0度(n=86)

中位:3.3個(gè)月生存率1.00.750.500.250

0 6 12 18 24 30 36生存期(月)WackerBetal,ClinCancerRes2007;13:3913-3921.醫(yī)生和患者應(yīng)將皮疹視為更大臨床獲益可能的積極事件……149BR.21研究中特羅凱生存期與皮疹的關(guān)系2+度(n=223

TRUST研究中特羅凱：皮疹與TTP皮疹RR(%)有30.7無(wú)10.3P0.0216皮疹DCR(%)有76.6無(wú)41.4P<0.0001PerngRPetal,LungCancer,2008;articleinpress.150TRUST研究中特羅凱：皮疹與TTP皮疹RR(%)有30EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范151EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范59EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范152EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范60EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范153EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療規(guī)范61遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移NSCLC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括：腦骨腎上腺154完整編輯ppt遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移NSCLC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括：62完整編輯ppt腦轉(zhuǎn)移的治療許多患者伴有腦轉(zhuǎn)移（30%~50%），這大大影響患者的生活質(zhì)量。單發(fā)腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)后進(jìn)行全腦放療±SBRT單發(fā)，不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者，可以使用全腦放療和/或SBRT預(yù)防性腦照射的作用目前仍存在爭(zhēng)議。注：SBRT，體力定向體部放療155完整編輯ppt腦轉(zhuǎn)移的治療許多患者伴有腦轉(zhuǎn)移（30%~50%），這大大影響腎上腺轉(zhuǎn)移肺癌的腎上腺轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)約33%患者有腎上腺轉(zhuǎn)移。但原發(fā)腫瘤可切除的病例，很多腎上腺單發(fā)腫塊并非惡性。因此，CT發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊需火箭排除良性腺瘤。如果發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變可切除，行腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除后可使部分患者獲得長(zhǎng)期生存。但專家對(duì)腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除的意見(jiàn)很不一致。一些專家認(rèn)為，只有同時(shí)存在肺部病變可切除時(shí)，切除腎上腺才有意義。肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的另一個(gè)選擇是全身治療。156完整編輯ppt腎上腺轉(zhuǎn)移肺癌的腎上腺轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)約33%患者有腎上進(jìn)展后繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼：是否可行？患者在疾病進(jìn)展后繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼可能仍有臨床獲益；停用厄洛替尼或吉非替尼會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展加速（癥狀、腫瘤大小以及PET掃描中FDG攝取量）。這一情形亦見(jiàn)于其他癌基因依賴性腫瘤，尤其是HER2擴(kuò)增的乳腺癌。研究數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于存在EGFR突變的腺癌患者，當(dāng)發(fā)生厄洛替尼或吉非替尼獲得性耐藥時(shí)，在聯(lián)合使用常規(guī)化療藥物的同時(shí)可以繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼。157完整編輯ppt進(jìn)展后繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼：是否可行？患者在疾病進(jìn)展后EGFR抑制劑耐藥發(fā)生機(jī)制已經(jīng)明確的機(jī)制中最多見(jiàn)的為EGFR的繼發(fā)突變T790M，從而導(dǎo)致激酶對(duì)厄洛替尼和吉非替尼耐藥。MET癌基因擴(kuò)增是另一個(gè)已經(jīng)獲得證實(shí)的耐藥機(jī)制。另外，在實(shí)驗(yàn)室模型中觀察到了IGH-1R通路的激活。為了克服這3種耐藥機(jī)制，仍須抑制EGFR。對(duì)于存在MET擴(kuò)增和IGH-1R激活的患者，除了EGFR抑制劑外還需加入新的抑制劑；但是EGFR的抑制仍是必須的，以獲得疾病緩解。158完整編輯pptEGFR抑制劑耐藥發(fā)生機(jī)制已經(jīng)明確的機(jī)制中最多見(jiàn)的為EGFR進(jìn)展后治療除此之外，Riely及其同事的研究數(shù)據(jù)顯示，曾經(jīng)對(duì)EGFR抑制劑敏感的腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展之后，終止EGFRTKI治療后可導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展加速。總而言之，即使在腫瘤對(duì)EGFRTKI發(fā)生耐藥之后，繼續(xù)使用EGFRTKI仍很可能使許多腫瘤患者獲得獲益。159完整編輯ppt進(jìn)展后治療除此之外，Riely及其同事的研究數(shù)據(jù)顯示，曾經(jīng)對(duì)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療的預(yù)后

肺癌分期：IIIIIIaIIIbIV5年存活率60-80%40-50%25-30%5-10%<1%非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療的預(yù)后肺癌分期：5年存活預(yù)后因素預(yù)后好的因素：診斷時(shí)為早期體力狀態(tài)（PS）好（ECOG評(píng)分0~2）無(wú)明顯體重下降（不超過(guò)5%）女性161完整編輯ppt預(yù)后因素預(yù)后好的因素：69完整編輯ppt預(yù)后因素不良預(yù)后因素：抑癌基因（p53）突變?cè)┗颍↘-ras）活化其他生物學(xué)標(biāo)記年齡和組織學(xué)類型對(duì)預(yù)后意義不大162完整編輯ppt預(yù)后因素不良預(yù)后因素：70完整編輯ppt肺癌的靶標(biāo)檢測(cè)藥物篩選不同非小細(xì)胞肺癌患者接受同一種治療方案的效果差異顯著，根據(jù)患者的基因檢測(cè)結(jié)果選擇藥物，實(shí)施個(gè)體化治療，效果更佳理想。163完整編輯ppt肺癌的靶標(biāo)檢測(cè)藥物篩選71完整編輯ppt藥物篩選腫瘤藥物（化療藥物/靶向藥物）的療效取決于患者是否攜帶該藥物相關(guān)的靶標(biāo)，檢測(cè)特定的靶標(biāo)可以科學(xué)預(yù)測(cè)相應(yīng)藥物（化療藥物/靶向藥物）的療效，為該藥物的使用提供依據(jù)。164完整編輯ppt藥物篩選腫瘤藥物（化療藥物/靶向藥物）的療效取決于患者是否攜有效無(wú)害無(wú)效無(wú)害有效有害無(wú)效有害特定基因檢測(cè)能預(yù)測(cè)患者接受藥物治療的療效165完整編輯ppt有效無(wú)效有效無(wú)效特定基因檢測(cè)能預(yù)測(cè)患者接受藥物治療的療效73NSCLC靶標(biāo)和藥物靶標(biāo)和藥物類別藥物靶標(biāo)鉑類卡鉑、順鉑ERCCI抗代謝類培美曲塞TYMS吉西他濱RRM1抗微管類紫杉醇、多西紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱、長(zhǎng)春堿TUBB3靶向藥物吉非替尼、厄洛替尼EGFR、KRAS西妥昔單抗、帕尼單抗KRAS、BRAF、PI3K166完整編輯pptNSCLC靶標(biāo)和藥物靶標(biāo)和藥物類別藥物靶標(biāo)鉑類卡鉑、順鉑ERERCC1ERCC1（excisionrepaircrosscomplementation1,切除修復(fù)交叉基因1）表達(dá)量直接影響DNA修復(fù)的生理過(guò)程。所有腫瘤細(xì)胞均表達(dá)，其表達(dá)水平差異很大。臨床研究已證實(shí)ERCC1參與鉑類藥物耐藥的發(fā)生，其表達(dá)水平與NSCLC患者接受鉑類藥物治療療效呈負(fù)相關(guān)，即表達(dá)水平低的患者對(duì)鉑類藥物敏感，反之則耐藥。167完整編輯pptERCC1ERCC1（excisionrepaircroTYMSTYMS（thymidylatesynthase，胸苷酸合成酶）基因編碼的胸苷酸合成酶是嘧啶核苷酸合成的限速酶，是腫瘤生長(zhǎng)的重要因子，同時(shí)它是培美曲塞發(fā)揮作用的目標(biāo)酶。在NSCLC的臨床研究中顯示，TYMSmRNA表達(dá)水平與培美曲塞療效密切相關(guān)。TYMSmRNA表達(dá)水平低的患者接受培美曲塞治療的效果好，中位生存期較長(zhǎng)，反之，表達(dá)水平高的患者療效較差。168完整編輯pptTYMSTYMS（thymidylatesynthase，RRM1RR（ribonucleotidereductase，核糖核苷酸還原酶）是DNA合成通路中的限速酶，它有兩個(gè)亞單位RRM1和RRM2，其中RRM1是腫瘤抑制基因，也是吉西他濱的主要作用靶點(diǎn)。臨床研究顯示，患者RRM1mRNA表達(dá)水平與吉西他濱的療效相關(guān)，RRM1mRNA表達(dá)水平低的患者接受吉西他濱治療療效好，中位生存期長(zhǎng)。169完整編輯pptRRM1RR（ribonucleotidereductasTUBB3細(xì)胞內(nèi)微管蛋白主要有α、β兩個(gè)亞型，是有絲分裂時(shí)紡錘體的基本組成單位，也是抗微管藥物的主要作用靶點(diǎn)。其中，TUBB3編碼的β-Tubulin-III（3型β微管蛋白）與抗微管類藥物的療效關(guān)系最為密切。研究顯示，NSCLC患者TUBB3mRNA表達(dá)水平與抗微管類藥物的療效相關(guān)。TUBB3mRNA