腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師課件

腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師常規(guī)

腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師常規(guī)日常事項(xiàng)

?每周二、五為處方日。

?每周二全科大查房。

?每周二換被服。

日常事項(xiàng)?每周二、五為處方日。?每周二全科大查房。?每腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)

工作態(tài)度

?遵守勞動(dòng)紀(jì)律。工作負(fù)責(zé)，每日上下午各看病人一次，重病人隨時(shí)觀察病情變化。詳細(xì)全面了解病人情況。及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情變化。

?按照腎內(nèi)科診療常規(guī)要求進(jìn)行各種操作和特殊用藥前的談話，記錄和術(shù)前準(zhǔn)備。

?病歷記錄詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，查房記錄完整，正確。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行查房意見(jiàn)。

?與病人及家屬充分交流，使病人了解診斷、治療情況和預(yù)后。

腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)工作態(tài)度?遵守勞動(dòng)紀(jì)律。工作負(fù)責(zé)，每日上腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)

業(yè)務(wù)能力

?熟練掌握內(nèi)科常用操作，達(dá)到內(nèi)科住院醫(yī)培訓(xùn)要求。

?準(zhǔn)確采集病史和體格檢查，準(zhǔn)確觀察病情變化。

?掌握常用腎臟病檢查手段的適用范圍，標(biāo)本留取要求和臨床意義。

?掌握常見(jiàn)原發(fā)性腎臟病的診斷思路和治療原則。

?掌握常見(jiàn)繼發(fā)性腎臟病的診斷思路和治療原則。

腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)業(yè)務(wù)能力?熟練掌握內(nèi)科常用操作，達(dá)到內(nèi)科腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)

業(yè)務(wù)能力

?掌握急性腎衰竭的診斷思路，鑒別診斷和急診處理措施。

?掌握慢性腎衰竭及常見(jiàn)合并癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。

?掌握腎臟病常用藥物用法、適應(yīng)癥，禁忌癥，副作用（甲基強(qiáng)的松龍沖擊、口服糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、促紅素、肝素、華法令）。

?掌握腎穿刺的適應(yīng)癥禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理；了解穿刺基本過(guò)程。

?掌握急慢性腎衰竭的透析指征，掌握透析通路的保護(hù)措施（頸內(nèi)靜脈插管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，腹透插管）。

腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)業(yè)務(wù)能力?掌握急性腎衰竭的診斷思路，鑒別病歷要求

病程要求

?記錄癥狀變化，陽(yáng)性體征及主要陰性體征。

?記錄主要化驗(yàn)檢查結(jié)果及分析。

?記錄治療方案的更改和依據(jù)。

病歷要求病程要求?記錄癥狀變化，陽(yáng)性體征及主要陰性體征。病歷要求

出院小結(jié)要求

?激素服用時(shí)間，劑量，何時(shí)、如何減量

?環(huán)磷酰胺使用時(shí)間，用法，總量，何時(shí)停藥

?出院情況寫(xiě)詳細(xì)；SLE，血管炎：各臟器受累的情況，活動(dòng)度積分

?血尿、蛋白尿；尿蛋白量，Alb，腎功能，血壓，水腫，各種并發(fā)癥情況

?診斷準(zhǔn)確：臨床診斷

病理診斷

腎功能

并發(fā)癥

?院外治療原則：激素何時(shí)減量，環(huán)磷酰胺如何用，多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)診

病歷要求出院小結(jié)要求?激素服用時(shí)間，劑量，何時(shí)、如何減量病歷要求

化驗(yàn)檢查的要求

?完善，不重復(fù)，不必要的化驗(yàn)不開(kāi)。

?女性病人，特別是有血尿的，有多系統(tǒng)損害的，查ANA譜。

?生化檢查每周一次。

?穩(wěn)定的透析病人，不必每次查透前，透后電解質(zhì)。

病歷要求化驗(yàn)檢查的要求?完善，不重復(fù)，不必要的化驗(yàn)不開(kāi)。病歷要求

主治查房要求

?住院醫(yī)簡(jiǎn)要匯報(bào)病歷。

?提出問(wèn)題。

?查房記錄全面，詳細(xì)，不要使用口頭語(yǔ)。

病歷要求主治查房要求?住院醫(yī)簡(jiǎn)要匯報(bào)病歷。?提出問(wèn)題。病歷要求

主任查房及疑難病例討論要求

?

簡(jiǎn)明扼要匯報(bào)病歷。

?

記錄準(zhǔn)確，詳細(xì)。

?

記錄各個(gè)主任的意見(jiàn)。

病歷要求主任查房及疑難病例討論要求?簡(jiǎn)明扼要匯報(bào)病歷。腎臟病常見(jiàn)檢查的標(biāo)本留取方法

?尿紅細(xì)胞位相：

不飲水憋尿3-4小時(shí)，留新鮮尿化驗(yàn)。最好為清晨第一次尿。

?24小時(shí)尿蛋白定量：

早7點(diǎn)排尿棄去，以后所有的小便均留在事先準(zhǔn)備好的尿桶內(nèi)，

至次日早7點(diǎn)的尿亦留在尿桶內(nèi)，為24小時(shí)尿。用量杯準(zhǔn)確測(cè)量尿桶內(nèi)的尿量，并記錄。搖勻尿桶內(nèi)尿后取20ml送檢。

腎臟病常見(jiàn)檢查的標(biāo)本留取方法?尿紅細(xì)胞位相：不腎臟病常見(jiàn)檢查的標(biāo)本留取方法

?尿培養(yǎng)：

留取清晨中段尿，尿液需在膀胱停留至少4小時(shí)以上。

先清潔外陰，用消毒棉球消毒外陰及尿道口，接取中段尿后蓋好瓶蓋送檢。

腎臟病常見(jiàn)檢查的標(biāo)本留取方法?尿培養(yǎng)：留取清晨腎臟病常用檢查

?尿常規(guī)+沉渣鏡檢

?尿蛋白的檢測(cè)

?腎小球功能檢查

?腎小管功能檢查

腎臟病常用檢查?尿常規(guī)+沉渣鏡檢?尿蛋白的檢測(cè)?腎小球腎臟病常用檢查

?尿沉渣

紅細(xì)胞：正常<3/HP

紅細(xì)胞位相：腎小球源性血尿

3種以上形態(tài)的變性紅細(xì)胞尿>60-70%。

棘形紅細(xì)胞

伴有紅細(xì)胞管型

白細(xì)胞：正常<5/HP

中性核白細(xì)胞：感染，結(jié)核；急性腎炎，急進(jìn)性腎炎

單個(gè)核細(xì)胞：間質(zhì)性腎炎，狼瘡腎炎，小血管炎

上皮細(xì)胞：陰道分泌物

腎臟病常用檢查?尿沉渣紅細(xì)胞：正常<3/HP腎臟病常用檢查

?尿蛋白的檢測(cè)

尿蛋白試紙法

簡(jiǎn)單。

24小時(shí)尿蛋白定量

目前認(rèn)為最準(zhǔn)確的測(cè)定尿蛋白的方法。存在留取時(shí)間及留取量不準(zhǔn)確的問(wèn)題。

清晨第一次尿或隨意一次尿尿蛋白/尿肌酐

（urinaryprotein/creatatine,P/C）

簡(jiǎn)單易行，是美國(guó)NKFK/DOQI目前推薦的檢測(cè)尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gcr腎臟病常用檢查?尿蛋白的檢測(cè)

尿蛋白試紙法簡(jiǎn)單。腎臟病常用檢查

?腎小球功能檢查

GFR定義

測(cè)量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)

臨床估計(jì)GFR的方法

腎臟病常用檢查?腎小球功能檢查GFR定義腎臟病常用檢查

GFR定義

?單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量

?單位是ml/min?用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化為ml/min/1.73m2

腎臟病常用檢查GFR定義?單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量腎臟病常用檢查

測(cè)量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)

常用的標(biāo)志物

?菊粉

?99mTc-DTPA?51Cr-EDTA?125I-碘海醇

?125I-碘肽酸鹽

腎臟病常用檢查測(cè)量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)常用的標(biāo)志物?菊粉?腎臟病常用檢查

臨床估測(cè)GFR的方法

?血清尿素

?血清肌酐

?血清胱抑素

?99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)照相

?基于肌酐的GFR預(yù)測(cè)公式

肌酐清除率

Cockcroft-Gault公式

MDRD系列公式

腎臟病常用檢查臨床估測(cè)GFR的方法?血清尿素?血清肌酐影響血清肌酐的因素

對(duì)血清肌酐

的影響

機(jī)制/評(píng)論

腎臟疾病

升高

GFR降低；但腎小管對(duì)肌酐的分泌增加

肌肉質(zhì)量減少

降低

肌酐的生成減少

對(duì)烹調(diào)肉類(lèi)的吸收

升高

肌酐的生成增加：但是這一升高會(huì)被GFR的升高所掩蓋

營(yíng)養(yǎng)不良

降低

肌肉質(zhì)量的減少，飲食肉類(lèi)減少：

使得肌酐的生成減少

甲氧芐啶,西咪替丁

升高

抑制腎小管對(duì)肌酐的分泌

氟胞嘧啶，頭孢菌素類(lèi)

升高

苦味酸法測(cè)定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽(yáng)性

酮癥酸中毒

升高

苦味酸測(cè)定法測(cè)定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)

影響血清肌酐的因素對(duì)血清肌酐的影響機(jī)制/評(píng)論腎臟疾病內(nèi)生肌酐清除率的公式

尿量（ml）×尿肌酐濃度（mg/ml）

血肌酐濃度（mg/ml）×?xí)r間（min）

Ccr＝

(140－年齡)×體重(kg)×（0.85女性

）

72×Scr(mg/dL)Ccr=Cockcroft-Gault公式

內(nèi)生肌酐清除率的公式尿量（ml）×尿肌酐濃度（mg/ml）MDRD系列公式

MDRD系列公式腎臟病常用檢查

腎小管功能檢查

?近端小管功能

尿糖、尿氨基酸、尿β2-mG、尿?2微球蛋白、NAG?遠(yuǎn)端小管功能

尿比重、尿滲透壓、濃縮稀釋功能、尿酸化功能

腎臟病常用檢查腎小管功能檢查?近端小管功能腎臟病常用檢查

?2-mG?原理

–存在于幾乎所有有核細(xì)胞

–分子量11780–從腎小球自由濾過(guò)，99.9％在近端小管重吸收

–酸性尿不穩(wěn)定

?尿中升高的意義

–血中升高：惡性腫瘤

–近端腎小管功能下降

腎臟病常用檢查?2-mG?原理–存在于幾乎所有有核細(xì)胞腎臟病常用檢查

α2－mG?原理

–分子量33000的糖蛋白

–肝臟合成

–不受尿液pH影響

–腎小球自由濾過(guò)，近端腎小管重吸收

?意義

–近端腎小管功能下降

腎臟病常用檢查α2－mG?原理–分子量33000的糖蛋腎臟病常用檢查

尿NAG?N-乙酰-葡萄糖胺酶

?分子量13-14萬(wàn)

?腎單位廣泛分布，主要在近端小管刷狀緣

?升高時(shí)表明近端腎小管損傷

腎臟病常用檢查尿NAG?N-乙酰-葡萄糖胺酶?分子量1腎臟病常用檢查

尿比重

?尿蛋白：每增加10g/L，比重增加0.003?尿糖：每增加10g/L，比重增加0.004?溫度：每升高3℃，比重下降0.001

腎臟病常用檢查尿比重?尿蛋白：每增加10g/L，比重增加腎臟病常用檢查

尿滲透壓

?尿糖10g/L產(chǎn)生滲透壓60mmol/Kg.H2O?滲透壓(mmol/Kg.H2O)=(比重-1)×40000?禁水8小時(shí)后晨尿>700-800mmol/kg.H2O?蛋白對(duì)尿滲透壓的影響較小。

腎臟病常用檢查尿滲透壓?尿糖10g/L產(chǎn)生滲透壓60mm腎臟病常用檢查

尿濃縮功能

?3小時(shí)尿比重試驗(yàn)

–白天尿量：夜間尿=3-4：1–一次尿比重超出1.025–一次尿比重低于1.003

腎臟病常用檢查尿濃縮功能?3小時(shí)尿比重試驗(yàn)–白天尿量：腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師常規(guī)

腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師常規(guī)日常事項(xiàng)

?每周二、五為處方日。

?每周二全科大查房。

?每周二換被服。

日常事項(xiàng)?每周二、五為處方日。?每周二全科大查房。?每腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)

工作態(tài)度

?遵守勞動(dòng)紀(jì)律。工作負(fù)責(zé)，每日上下午各看病人一次，重病人隨時(shí)觀察病情變化。詳細(xì)全面了解病人情況。及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情變化。

?按照腎內(nèi)科診療常規(guī)要求進(jìn)行各種操作和特殊用藥前的談話，記錄和術(shù)前準(zhǔn)備。

?病歷記錄詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，查房記錄完整，正確。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行查房意見(jiàn)。

?與病人及家屬充分交流，使病人了解診斷、治療情況和預(yù)后。

腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)工作態(tài)度?遵守勞動(dòng)紀(jì)律。工作負(fù)責(zé)，每日上腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)

業(yè)務(wù)能力

?熟練掌握內(nèi)科常用操作，達(dá)到內(nèi)科住院醫(yī)培訓(xùn)要求。

?準(zhǔn)確采集病史和體格檢查，準(zhǔn)確觀察病情變化。

?掌握常用腎臟病檢查手段的適用范圍，標(biāo)本留取要求和臨床意義。

?掌握常見(jiàn)原發(fā)性腎臟病的診斷思路和治療原則。

?掌握常見(jiàn)繼發(fā)性腎臟病的診斷思路和治療原則。

腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)業(yè)務(wù)能力?熟練掌握內(nèi)科常用操作，達(dá)到內(nèi)科腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)

業(yè)務(wù)能力

?掌握急性腎衰竭的診斷思路，鑒別診斷和急診處理措施。

?掌握慢性腎衰竭及常見(jiàn)合并癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。

?掌握腎臟病常用藥物用法、適應(yīng)癥，禁忌癥，副作用（甲基強(qiáng)的松龍沖擊、口服糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、促紅素、肝素、華法令）。

?掌握腎穿刺的適應(yīng)癥禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理；了解穿刺基本過(guò)程。

?掌握急慢性腎衰竭的透析指征，掌握透析通路的保護(hù)措施（頸內(nèi)靜脈插管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，腹透插管）。

腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)業(yè)務(wù)能力?掌握急性腎衰竭的診斷思路，鑒別病歷要求

病程要求

?記錄癥狀變化，陽(yáng)性體征及主要陰性體征。

?記錄主要化驗(yàn)檢查結(jié)果及分析。

?記錄治療方案的更改和依據(jù)。

病歷要求病程要求?記錄癥狀變化，陽(yáng)性體征及主要陰性體征。病歷要求

出院小結(jié)要求

?激素服用時(shí)間，劑量，何時(shí)、如何減量

?環(huán)磷酰胺使用時(shí)間，用法，總量，何時(shí)停藥

?出院情況寫(xiě)詳細(xì)；SLE，血管炎：各臟器受累的情況，活動(dòng)度積分

?血尿、蛋白尿；尿蛋白量，Alb，腎功能，血壓，水腫，各種并發(fā)癥情況

?診斷準(zhǔn)確：臨床診斷

病理診斷

腎功能

并發(fā)癥

?院外治療原則：激素何時(shí)減量，環(huán)磷酰胺如何用，多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)診

病歷要求出院小結(jié)要求?激素服用時(shí)間，劑量，何時(shí)、如何減量病歷要求

化驗(yàn)檢查的要求

?完善，不重復(fù)，不必要的化驗(yàn)不開(kāi)。

?女性病人，特別是有血尿的，有多系統(tǒng)損害的，查ANA譜。

?生化檢查每周一次。

?穩(wěn)定的透析病人，不必每次查透前，透后電解質(zhì)。

病歷要求化驗(yàn)檢查的要求?完善，不重復(fù)，不必要的化驗(yàn)不開(kāi)。病歷要求

主治查房要求

?住院醫(yī)簡(jiǎn)要匯報(bào)病歷。

?提出問(wèn)題。

?查房記錄全面，詳細(xì)，不要使用口頭語(yǔ)。

病歷要求主治查房要求?住院醫(yī)簡(jiǎn)要匯報(bào)病歷。?提出問(wèn)題。病歷要求

主任查房及疑難病例討論要求

?

簡(jiǎn)明扼要匯報(bào)病歷。

?

記錄準(zhǔn)確，詳細(xì)。

?

記錄各個(gè)主任的意見(jiàn)。

病歷要求主任查房及疑難病例討論要求?簡(jiǎn)明扼要匯報(bào)病歷。腎臟病常見(jiàn)檢查的標(biāo)本留取方法

?尿紅細(xì)胞位相：

不飲水憋尿3-4小時(shí)，留新鮮尿化驗(yàn)。最好為清晨第一次尿。

?24小時(shí)尿蛋白定量：

早7點(diǎn)排尿棄去，以后所有的小便均留在事先準(zhǔn)備好的尿桶內(nèi)，

至次日早7點(diǎn)的尿亦留在尿桶內(nèi)，為24小時(shí)尿。用量杯準(zhǔn)確測(cè)量尿桶內(nèi)的尿量，并記錄。搖勻尿桶內(nèi)尿后取20ml送檢。

腎臟病常見(jiàn)檢查的標(biāo)本留取方法?尿紅細(xì)胞位相：不腎臟病常見(jiàn)檢查的標(biāo)本留取方法

?尿培養(yǎng)：

留取清晨中段尿，尿液需在膀胱停留至少4小時(shí)以上。

先清潔外陰，用消毒棉球消毒外陰及尿道口，接取中段尿后蓋好瓶蓋送檢。

腎臟病常見(jiàn)檢查的標(biāo)本留取方法?尿培養(yǎng)：留取清晨腎臟病常用檢查

?尿常規(guī)+沉渣鏡檢

?尿蛋白的檢測(cè)

?腎小球功能檢查

?腎小管功能檢查

腎臟病常用檢查?尿常規(guī)+沉渣鏡檢?尿蛋白的檢測(cè)?腎小球腎臟病常用檢查

?尿沉渣

紅細(xì)胞：正常<3/HP

紅細(xì)胞位相：腎小球源性血尿

3種以上形態(tài)的變性紅細(xì)胞尿>60-70%。

棘形紅細(xì)胞

伴有紅細(xì)胞管型

白細(xì)胞：正常<5/HP

中性核白細(xì)胞：感染，結(jié)核；急性腎炎，急進(jìn)性腎炎

單個(gè)核細(xì)胞：間質(zhì)性腎炎，狼瘡腎炎，小血管炎

上皮細(xì)胞：陰道分泌物

腎臟病常用檢查?尿沉渣紅細(xì)胞：正常<3/HP腎臟病常用檢查

?尿蛋白的檢測(cè)

尿蛋白試紙法

簡(jiǎn)單。

24小時(shí)尿蛋白定量

目前認(rèn)為最準(zhǔn)確的測(cè)定尿蛋白的方法。存在留取時(shí)間及留取量不準(zhǔn)確的問(wèn)題。

清晨第一次尿或隨意一次尿尿蛋白/尿肌酐

（urinaryprotein/creatatine,P/C）

簡(jiǎn)單易行，是美國(guó)NKFK/DOQI目前推薦的檢測(cè)尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gcr腎臟病常用檢查?尿蛋白的檢測(cè)

尿蛋白試紙法簡(jiǎn)單。腎臟病常用檢查

?腎小球功能檢查

GFR定義

測(cè)量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)

臨床估計(jì)GFR的方法

腎臟病常用檢查?腎小球功能檢查GFR定義腎臟病常用檢查

GFR定義

?單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量

?單位是ml/min?用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化為ml/min/1.73m2

腎臟病常用檢查GFR定義?單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量腎臟病常用檢查

測(cè)量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)

常用的標(biāo)志物

?菊粉

?99mTc-DTPA?51Cr-EDTA?125I-碘海醇

?125I-碘肽酸鹽

腎臟病常用檢查測(cè)量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)常用的標(biāo)志物?菊粉?腎臟病常用檢查

臨床估測(cè)GFR的方法

?血清尿素

?血清肌酐

?血清胱抑素

?99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)照相

?基于肌酐的GFR預(yù)測(cè)公式

肌酐清除率

Cockcroft-Gault公式

MDRD系列公式

腎臟病常用檢查臨床估測(cè)GFR的方法?血清尿素?血清肌酐影響血清肌酐的因素

對(duì)血清肌酐

的影響

機(jī)制/評(píng)論

腎臟疾病

升高

GFR降低；但腎小管對(duì)肌酐的分泌增加

肌肉質(zhì)量減少

降低

肌酐的生成減少

對(duì)烹調(diào)肉類(lèi)的吸收

升高

肌酐的生成增加：但是這一升高會(huì)被GFR的升高所掩蓋

營(yíng)養(yǎng)不良

降低

肌肉質(zhì)量的減少，飲食肉類(lèi)減少：

使得肌酐的生成減少

甲氧芐啶,西咪替丁

升高

抑制腎小管對(duì)肌酐的分泌

氟胞嘧啶，頭孢菌素類(lèi)

升高

苦味酸法測(cè)定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽(yáng)性

酮癥酸中毒

升高

苦味酸測(cè)定法測(cè)定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)

影響血清肌酐的因素對(duì)血清肌酐的影響機(jī)制/評(píng)論腎臟疾病內(nèi)生肌酐清除率的公式

尿量（ml）×尿肌酐濃度（mg/ml）

血肌酐濃度（mg/ml）×?xí)r間（min）

Ccr＝

(140－年齡)×體重(kg)×（0.85女性

）

72×Scr(mg/dL)Ccr=Cockcroft-Gault公式

內(nèi)生肌酐清除率的公式尿量（ml）×尿肌酐濃度（mg/ml）MDRD系列公式

MDRD系列公式腎臟病常用檢查

腎小管功能檢查

?近端小管功能

尿糖、尿氨基酸、尿β2-mG、尿?2微球蛋白、NAG?遠(yuǎn)端小管功能

尿比重、尿滲透壓、濃縮稀釋功能、尿酸化功能

腎臟病常