常見血液病MM課件

多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤1概述多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一種起源于漿細(xì)胞的惡性腫瘤，其特征是骨髓中單克隆漿細(xì)胞過度增殖，并分泌大量單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），導(dǎo)致血液或尿中存在單克隆蛋白，以及伴隨的器官功能障礙。概述多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是2概述發(fā)病率占全部血液系統(tǒng)腫瘤的10%以大于65歲的老年人為主不可治愈新的靶向藥物發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明治療現(xiàn)狀概述發(fā)病率占全部血液系統(tǒng)腫瘤的10%以大于65歲的老年人為主3發(fā)病機(jī)制多因素、多基因、多步驟改變導(dǎo)致的疾病。電離輻射、慢性抗原刺激、遺傳因素、病毒感染、基因突變可能與MM的發(fā)病有關(guān)。起源于基因受損的B淋巴細(xì)胞。經(jīng)染色體異常轉(zhuǎn)化成意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS），其中1/4發(fā)展成MM。

發(fā)病機(jī)制多因素、多基因、多步驟改變導(dǎo)致的疾病。4臨床表現(xiàn)瘤細(xì)胞在骨髓增殖與聚集：

貧血；出血；骨質(zhì)破壞：骨痛、骨折、高鈣血癥和神經(jīng)壓迫。瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白或輕鏈：

感染；腎功能減退；高黏滯綜合征；出血相關(guān)臟器浸潤：淀粉樣變性；雷諾現(xiàn)象；POEMS綜合征臨床表現(xiàn)瘤細(xì)胞在骨髓增殖與聚集：5臨床特點(diǎn)123高單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）骨質(zhì)破壞腎功能受損貧血4臨床特點(diǎn)123高單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）骨質(zhì)破壞腎6相關(guān)檢查常規(guī)：血象：貧血；尿常規(guī)：蛋白（+）；生化：1）血清蛋白電泳（γ峰）、肝功能（球蛋白增高）、腎功能（異常）；2）LDH、β2微球蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白；免疫固定電泳：證實(shí)為單克??；血輕鏈、尿輕鏈測定：κ、λ輕鏈定量；X線檢查：骨質(zhì)破壞；SPECT（全身骨掃描）：發(fā)現(xiàn)微小病灶；骨髓細(xì)胞學(xué)：漿細(xì)胞比值。相關(guān)檢查常規(guī)：血象：貧血；尿常規(guī)：蛋白（+）；7緡錢狀RBC緡錢狀RBC8漿細(xì)胞漿細(xì)胞9相關(guān)檢查相關(guān)檢查10診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：

1）組織活檢為漿細(xì)胞瘤；2）骨髓漿細(xì)胞>30%；3）血清單克隆免疫球蛋白增高；或尿中單克隆κ或λ輕鏈增高（本-周蛋白）。次要標(biāo)準(zhǔn)：

1）骨髓漿細(xì)胞10%-30%；2）出現(xiàn)單克隆球蛋白，但低于上述水平；3）正常IgG<6g/L，IgA<1g/L，IgM<0.5g/L；4）溶骨性病變。

滿足至少一條主要標(biāo)準(zhǔn)和一條次要標(biāo)準(zhǔn)；或在有癥狀的侵襲性患者中，至少滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：11免疫分型

依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下8型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型、不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為：κ、λ型。免疫分型12臨床分期

Durie-Salmon分期（D-S分期）：I期：①Hb>100g/L；②血清鈣正常，≤3．0mmol/L(12mg/d1)；③血清骨髓瘤蛋白量較低：IgG峰值<50g/L，IgA峰值<30g/L，尿輕鏈<4g/24h；④無骨病灶或骨質(zhì)疏松，或?yàn)楣铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤。同時(shí)滿足上述四項(xiàng)者為I期，本期瘤細(xì)胞數(shù)<0.6×1012/m2體表面積。II期：不滿足I和Ⅲ期的情況。III期：①Hb<85g/L；②血清鈣>3.0mmol/L；③血或尿骨髓瘤蛋白水平高：IgG峰值>70g/L，IgA峰值>50g/L，尿輕鏈>12g/24h；④骨骼檢查中溶骨病損大于3處。至少滿足上述一項(xiàng)者為III期。亞型A：腎功能正常：血清肌酐≤176．8ummol/L(2mg/d1)。亞型B：腎功能異常：血清肌酐＞176．8ummol/L(2mg/d1)。臨床分期Durie-Salmon分期（D-S分期）：13臨床分期

ISS分期(國際分期)I期：β2M＜3.5mg/L，且白蛋白≥35g/L，占28%；II期：不滿足I期和III期的其他情況，占39%；III期：β2M＞5.5mg/L，占33%。完整診斷：多發(fā)性骨髓瘤（IgG-λ型，D-SIIIA期）如外周血漿細(xì)胞>20%，或>2x10*9/l，診斷為漿細(xì)胞白血病。臨床分期ISS分期(國際分期)14鑒別診斷

反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：繼發(fā)于特殊感染、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性炎癥、HIV等疾病?？梢猿霈F(xiàn)M蛋白的疾?。阂饬x未明的單克隆球蛋白血癥；繼發(fā)性的M蛋白：如HIV、結(jié)核、肝炎、甲亢、妊娠、中軸骨骨折、結(jié)締組織病和自身免疫病等。B細(xì)胞系受累的克隆性疾?。旱矸蹣幼冃?、重鏈病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病等；慢性冷凝集素綜合征（CAS）。

鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：繼發(fā)于特殊感染、肝硬化、15鑒別診斷骨痛和骨質(zhì)破壞的疾?。恨D(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變；老年性骨關(guān)節(jié)炎。特殊類型的MM：冒煙型骨髓瘤；孤立性漿細(xì)胞瘤；免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性病。鑒別診斷骨痛和骨質(zhì)破壞的疾?。恨D(zhuǎn)移性癌的溶骨性病16治療目標(biāo)在可耐受的前提下，盡早獲得完全緩解（CR），可最大程度上降低腫瘤負(fù)荷，保持較好的重要臟器功能，有利于以后的治療。獲得較好的緩解后，要保證必要的鞏固和維持治療，以提高緩解持續(xù)時(shí)間（DOR），延長生存時(shí)間（OS）。迅速緩解癥狀，并有效控制并發(fā)癥和治療安全性，以提高生活質(zhì)量。治療目標(biāo)在可耐受的前提下，盡早獲得完全緩解（CR）17治療進(jìn)展2000至今：5年或以上1984-2000：3-5年1958-1984：3年20世紀(jì)50年代以前：3.5-4.6個(gè)月盡可能達(dá)較好緩解，減低腫瘤負(fù)荷延長生命延長生命不能治療MP、M2、VAD方案化療造血干細(xì)胞移植聯(lián)合化療控制疾病進(jìn)展、緩解癥狀靶向藥物：硼替佐米、沙利度胺等治療進(jìn)展2000至今：5年或以上1984-2000：3-5年18抗腫瘤治療1.用于初始治療的一線聯(lián)合化療方案

MPT[馬法蘭+潑尼松+沙利度胺]方案：4周為一個(gè)療程，服用至無效或不能耐受，總有效率60-70%

。VAD[長春新堿+多柔比星+地塞米松]方案：4周為一個(gè)療程，總有效率約為70%。VTD[硼替佐米+沙利度胺+地塞米松]方案：3周為一個(gè)療程，總有效率為85%-90%。其他組合的一線化療方案：MP、BD、MPB、DVD等方案?？鼓[瘤治療1.用于初始治療的一線聯(lián)合化療方案19抗腫瘤治療2.用于維持治療的藥物：沙利度胺+潑尼松；干擾素；來那度胺。3.用于挽救治療的二線治療方案：M2[長春新堿+卡莫司汀+馬法蘭+環(huán)磷酰胺+潑尼松]方案；CEP[環(huán)磷酰胺+依托泊苷+潑尼松]方案；EDAP[依托泊苷+地塞米松+阿糖胞苷+順鉑]方案；FCP[氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+潑尼松]方案；含新藥硼替佐米或來那度胺的一線化療方案也可用于挽救治療

抗腫瘤治療2.用于維持治療的藥物：20造血干細(xì)胞移植

1.自體造血干細(xì)胞移植：適用于年齡在65歲以下，無重要臟器（心、肝、腎等）功能不全，對化療或放療敏感的患者。雖不能根治MM，但移植相關(guān)死亡率<5%，中位生存期為5年或以上，優(yōu)于常規(guī)化療。

2.異基因造血干細(xì)胞移植：適用于年齡在50歲以下，一線化療化療使病情處于緩解狀態(tài)，有HLA相合供者。有可能成為唯一治愈MM的方法。但因患者年齡大、一般情況差，移植物抗腫瘤效應(yīng)弱，移植相關(guān)死亡率高（約40%），一般不推薦。造血干細(xì)胞移植1.自體造血干細(xì)胞移植：21預(yù)后自然病程：3-6個(gè)月；MP和VAD為代表的常規(guī)化療方案：3年；新的藥物（來那度胺、硼替佐米等）和造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用：5年左右。預(yù)后自然病程：3-6個(gè)月；22并發(fā)癥的治療1.骨痛及骨損傷：有化療條件者首選化療；不能化療或經(jīng)化療療程仍有局部骨痛、腫塊、骨損傷者可以局部放療；已有嚴(yán)重胸、腰椎溶骨病變或壓縮性骨折，有可能損及脊髓而致截癱者：限制活動(dòng)；睡木板硬床；配用矯正性支架加以保護(hù)；必要時(shí)外科手術(shù)切除病變椎體，植入人工椎體加以固定。避免發(fā)生截癱。止痛藥物應(yīng)用：根據(jù)三階梯止痛原則。

雙磷酸鹽類藥物治療：帕米膦酸二鈉、唑來膦酸。并發(fā)癥的治療1.骨痛及骨損傷：23并發(fā)癥的治療2.腎臟損害：加強(qiáng)支持治療：補(bǔ)液、利尿、堿化尿液、護(hù)腎等。

化療：選用對腎臟無損害的VAD或PAD方案化療。血液透析治療。

3.高鈣血癥：水化利尿、降鈣素、雙磷酸鹽類藥物、盡早化療。4.貧血：紅細(xì)胞輸注、EPO治療。5.感染：肺部感染最常見，積極抗感染治療。6.高粘滯綜合征：血漿置換。并發(fā)癥的治療2.腎臟損害：24Thankyou！Thankyou！25多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤26概述多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一種起源于漿細(xì)胞的惡性腫瘤，其特征是骨髓中單克隆漿細(xì)胞過度增殖，并分泌大量單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），導(dǎo)致血液或尿中存在單克隆蛋白，以及伴隨的器官功能障礙。概述多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是27概述發(fā)病率占全部血液系統(tǒng)腫瘤的10%以大于65歲的老年人為主不可治愈新的靶向藥物發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明治療現(xiàn)狀概述發(fā)病率占全部血液系統(tǒng)腫瘤的10%以大于65歲的老年人為主28發(fā)病機(jī)制多因素、多基因、多步驟改變導(dǎo)致的疾病。電離輻射、慢性抗原刺激、遺傳因素、病毒感染、基因突變可能與MM的發(fā)病有關(guān)。起源于基因受損的B淋巴細(xì)胞。經(jīng)染色體異常轉(zhuǎn)化成意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS），其中1/4發(fā)展成MM。

發(fā)病機(jī)制多因素、多基因、多步驟改變導(dǎo)致的疾病。29臨床表現(xiàn)瘤細(xì)胞在骨髓增殖與聚集：

貧血；出血；骨質(zhì)破壞：骨痛、骨折、高鈣血癥和神經(jīng)壓迫。瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白或輕鏈：

感染；腎功能減退；高黏滯綜合征；出血相關(guān)臟器浸潤：淀粉樣變性；雷諾現(xiàn)象；POEMS綜合征臨床表現(xiàn)瘤細(xì)胞在骨髓增殖與聚集：30臨床特點(diǎn)123高單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）骨質(zhì)破壞腎功能受損貧血4臨床特點(diǎn)123高單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）骨質(zhì)破壞腎31相關(guān)檢查常規(guī)：血象：貧血；尿常規(guī)：蛋白（+）；生化：1）血清蛋白電泳（γ峰）、肝功能（球蛋白增高）、腎功能（異常）；2）LDH、β2微球蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白；免疫固定電泳：證實(shí)為單克??；血輕鏈、尿輕鏈測定：κ、λ輕鏈定量；X線檢查：骨質(zhì)破壞；SPECT（全身骨掃描）：發(fā)現(xiàn)微小病灶；骨髓細(xì)胞學(xué)：漿細(xì)胞比值。相關(guān)檢查常規(guī)：血象：貧血；尿常規(guī)：蛋白（+）；32緡錢狀RBC緡錢狀RBC33漿細(xì)胞漿細(xì)胞34相關(guān)檢查相關(guān)檢查35診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：

1）組織活檢為漿細(xì)胞瘤；2）骨髓漿細(xì)胞>30%；3）血清單克隆免疫球蛋白增高；或尿中單克隆κ或λ輕鏈增高（本-周蛋白）。次要標(biāo)準(zhǔn)：

1）骨髓漿細(xì)胞10%-30%；2）出現(xiàn)單克隆球蛋白，但低于上述水平；3）正常IgG<6g/L，IgA<1g/L，IgM<0.5g/L；4）溶骨性病變。

滿足至少一條主要標(biāo)準(zhǔn)和一條次要標(biāo)準(zhǔn)；或在有癥狀的侵襲性患者中，至少滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：36免疫分型

依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下8型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型、不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為：κ、λ型。免疫分型37臨床分期

Durie-Salmon分期（D-S分期）：I期：①Hb>100g/L；②血清鈣正常，≤3．0mmol/L(12mg/d1)；③血清骨髓瘤蛋白量較低：IgG峰值<50g/L，IgA峰值<30g/L，尿輕鏈<4g/24h；④無骨病灶或骨質(zhì)疏松，或?yàn)楣铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤。同時(shí)滿足上述四項(xiàng)者為I期，本期瘤細(xì)胞數(shù)<0.6×1012/m2體表面積。II期：不滿足I和Ⅲ期的情況。III期：①Hb<85g/L；②血清鈣>3.0mmol/L；③血或尿骨髓瘤蛋白水平高：IgG峰值>70g/L，IgA峰值>50g/L，尿輕鏈>12g/24h；④骨骼檢查中溶骨病損大于3處。至少滿足上述一項(xiàng)者為III期。亞型A：腎功能正常：血清肌酐≤176．8ummol/L(2mg/d1)。亞型B：腎功能異常：血清肌酐＞176．8ummol/L(2mg/d1)。臨床分期Durie-Salmon分期（D-S分期）：38臨床分期

ISS分期(國際分期)I期：β2M＜3.5mg/L，且白蛋白≥35g/L，占28%；II期：不滿足I期和III期的其他情況，占39%；III期：β2M＞5.5mg/L，占33%。完整診斷：多發(fā)性骨髓瘤（IgG-λ型，D-SIIIA期）如外周血漿細(xì)胞>20%，或>2x10*9/l，診斷為漿細(xì)胞白血病。臨床分期ISS分期(國際分期)39鑒別診斷

反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：繼發(fā)于特殊感染、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性炎癥、HIV等疾病?？梢猿霈F(xiàn)M蛋白的疾?。阂饬x未明的單克隆球蛋白血癥；繼發(fā)性的M蛋白：如HIV、結(jié)核、肝炎、甲亢、妊娠、中軸骨骨折、結(jié)締組織病和自身免疫病等。B細(xì)胞系受累的克隆性疾?。旱矸蹣幼冃?、重鏈病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病等；慢性冷凝集素綜合征（CAS）。

鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：繼發(fā)于特殊感染、肝硬化、40鑒別診斷骨痛和骨質(zhì)破壞的疾?。恨D(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變；老年性骨關(guān)節(jié)炎。特殊類型的MM：冒煙型骨髓瘤；孤立性漿細(xì)胞瘤；免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性病。鑒別診斷骨痛和骨質(zhì)破壞的疾?。恨D(zhuǎn)移性癌的溶骨性病41治療目標(biāo)在可耐受的前提下，盡早獲得完全緩解（CR），可最大程度上降低腫瘤負(fù)荷，保持較好的重要臟器功能，有利于以后的治療。獲得較好的緩解后，要保證必要的鞏固和維持治療，以提高緩解持續(xù)時(shí)間（DOR），延長生存時(shí)間（OS）。迅速緩解癥狀，并有效控制并發(fā)癥和治療安全性，以提高生活質(zhì)量。治療目標(biāo)在可耐受的前提下，盡早獲得完全緩解（CR）42治療進(jìn)展2000至今：5年或以上1984-2000：3-5年1958-1984：3年20世紀(jì)50年代以前：3.5-4.6個(gè)月盡可能達(dá)較好緩解，減低腫瘤負(fù)荷延長生命延長生命不能治療MP、M2、VAD方案化療造血干細(xì)胞移植聯(lián)合化療控制疾病進(jìn)展、緩解癥狀靶向藥物：硼替佐米、沙利度胺等治療進(jìn)展2000至今：5年或以上1984-2000：3-5年43抗腫瘤治療1.用于初始治療的一線聯(lián)合化療方案

MPT[馬法蘭+潑尼松+沙利度胺]方案：4周為一個(gè)療程，服用至無效或不能耐受，總有效率60-70%

。VAD[長春新堿+多柔比星+地塞米松]方案：4周為一個(gè)療程，總有效率約為70%。VTD[硼替佐米+沙利度胺+地塞米松]方案：3周為一個(gè)療程，總有效率為85%-90%。其他組合的一線化療方案：MP、BD、MPB、DVD等方案?？鼓[瘤治療1.用于初始治療的一線聯(lián)合化療方案44抗腫瘤治療2.用于維持治療的藥物：沙利度胺+潑尼松；干擾素；來那度胺。3.用于挽救治療的二線治療方案：M2[長春新堿+卡莫司汀+馬法蘭+環(huán)磷酰胺+潑尼松]方案；CEP[環(huán)磷酰胺+依托泊苷+潑尼松]方案；EDAP[依托泊苷+地塞米松+阿糖胞苷+順鉑]方案；FCP[氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+潑尼松]方案；含新藥硼替佐米或來那度胺的一線化療方案也可用于挽救治療

抗腫瘤治療2.用于維持治療