血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件

血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂豐服從真理，就能征服一切事物血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂豐血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂豐服從真理，就能征服一切事物血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用北京朝陽醫(yī)院心臟中心王樂豐血管造影一直用來作為診斷CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。動脈粥樣硬化的病變是在管壁，而造影顯示的卻是管腔，這是血管造影方法具有的先天性缺陷。造影方法對病變的定量是用“病變的”和“參考的”正常的管腔直徑的比值，即狹窄百分比來表示。但造影所選擇的作為參照的所謂“正常”血管段組織學(xué)卻常顯示存在病變。因此血管造影常常高估管腔面積而低估病變范圍及狹窄程度。血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂豐服從真1血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件2血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件3血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件4血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件5

對病變性質(zhì)的確定

1）軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)2）硬斑塊(纖維斑塊)3）鈣化斑塊4）混合型斑塊5）血栓對病變性質(zhì)的確定1）軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)6正常正常7軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)8硬斑塊(纖維斑塊)硬斑塊(纖維斑塊)9鈣化斑塊鈣化斑塊10血栓血栓11

觀察及測量的參數(shù)（一）1）血管橫斷面積(CSA)：中膜與外膜交界線所圍繞的血管橫斷面積。2）管腔面積3）最大管腔直徑4）最小管腔直徑5）斑塊面積6）直徑狹窄百分比7）面積狹窄百分比或斑塊負(fù)荷觀察及測量的參數(shù)（一）1）血管橫斷面積(CSA)：中膜與外12觀察及測量的參數(shù)（二）8）斑塊的偏心性：用偏心指數(shù)（EI）表示。EI=最小斑塊加中膜厚度/最大斑塊加中膜厚度。若EI≤0.5則可粗略地認(rèn)為是偏心性損害，反之EＩ>0.5可認(rèn)為是向心性損害。9）相對血管面積(RVA)

指病變區(qū)CSA/參照區(qū)CSA*100％，若RVA>105％表示血管代償性擴張（正重塑），RVA在95-105％之間表示血管無明顯變化，RVA<95％表明血管收縮（負(fù)重塑）。

觀察及測量的參數(shù)（二）8）斑塊的偏心性：用偏心指數(shù)（EI）13血管造影中等程度冠脈狹窄的血管內(nèi)超聲特點及治療決策的選擇

血管造影中等程度冠脈狹窄的血管內(nèi)超聲特點及治療決策的選擇14血管造影中等程度冠脈病變，即定量血管造影（QCA）面積狹窄在40—60%，此類病變十分常見，治療決策上有許多“模糊”性，探討這類病變的IVUS特征，能夠進一步指導(dǎo)治療決策的選擇。血管造影中等程度冠脈病變，即定量血管造影15IVUS對中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)脂質(zhì)斑塊（軟斑塊）69.8%纖維斑塊（硬斑塊）9.3%鈣化斑塊4.7%混合斑塊11.6%血管痙攣4.7%血栓檢出率9.3%最狹窄病變以外存在鈣化19.5%IVUS對中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)脂質(zhì)斑塊（軟斑16IVUS對中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)偏心性斑塊(n=41)87.8%向心性斑塊(n=41)12.2%偏心斑塊偏心指數(shù)0.45±0.08斑塊平均最大厚度（mm）1.56±0.51斑塊表面纖維帽不完整51.2%斑塊脂池檢出率48.8%脂池面積（mm2）2.38±1.20IVUS對中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)偏心性斑塊(n17IVUS檢查結(jié)果最小管腔直徑（mm）2.39±0.39最大管腔直徑（mm）2.78±0.53最小血管直徑（mm）4.33±0.61最大血管直徑（mm）4.60±0.59最狹窄處直徑狹窄率（%）44.50±8.27最狹窄處管腔面積（mm2）5.98±2.42最狹窄處血管面積（mm2）16.47±4.52最狹窄處面積狹窄率（%）63.44±10.57IVUS檢查結(jié)果最小管腔直徑（mm）2.39±0.3918IVUS探察后治療策略的選擇（n=43）CAG面積狹窄率

IVUS面積狹窄率

病變數(shù)治療決策

40—50%

<50%50—60%＞60%815411未行支架支架未行支架支架支架50—60%正?；蜉p度內(nèi)膜增生血栓＞60%70.2%，支架內(nèi)再狹窄21101未行支架未行支架支架切割球囊IVUS探察后治療策略的選擇（n=43）CAG面積狹窄率19某些冠脈造影中等程度狹窄，IVUS測量的最狹窄處斑塊負(fù)荷卻并不十分嚴(yán)重，但其管腔面積卻遠遠小于遠段參考血管面積，提示血管明顯的負(fù)性重塑。對于這種情況，應(yīng)該應(yīng)用硝酸甘油后復(fù)測，若最狹窄處管腔面積小于遠段參考血管面積的60%且患者有典型的臨床癥狀，也是植入支架的指證。某些冠脈造影中等程度狹窄，IVUS測量的最狹窄處斑塊負(fù)荷卻并20

應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，不僅僅依靠造影和IVUS本身顯示的病變狹窄程度，而且考慮病變的性質(zhì)和穩(wěn)定性。對于不穩(wěn)定斑塊，即存在大的“脂池”且“脂池”距離斑塊表面很近，纖維帽不完整，尤其是斑塊“肩部”纖維帽斷裂，提示斑塊高度不穩(wěn)定，很可能隨時會發(fā)生急性心肌梗死。對于此類病變，綜合考慮后，支架的植入適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，即使斑塊的面積狹窄小于50%，也可能需要植入支架。應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，不僅僅依靠造影和I21總體來說，IVUS對血栓的分辨率不及對其他病變的分辨率。因為血栓的IVUS影象變化較大。較新鮮的血栓回聲一般較弱，呈點狀不均質(zhì)，形狀多變，不存在象內(nèi)膜和血液交界所形成的較強回聲影。有時可見血管內(nèi)膜纖維帽缺損處突出至管腔的低回聲影，此為典型的新鮮血栓。血栓的檢出，提示肝素及其他抗凝、抗血小板治療的必要性?？傮w來說，IVUS對血栓的分辨率不及對其他病變的分辨率。因為22造影只能發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化，多為晚期鈣化。如果為早期鈣化，且鈣化為局灶性向管腔突出，則未注射造影劑前，即使大的鈣化也不容易被發(fā)現(xiàn)。注射造影劑后，突出于管腔的鈣化較造影劑密度低，加之其本身的密度相對較高，易形成局灶的血管內(nèi)低密度影而誤認(rèn)為血栓。但IVUS對鈣化的鑒別有極高的準(zhǔn)確性。

造影只能發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化，多為晚期鈣化。23IVUS同樣可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的存在及原因。支架內(nèi)再狹窄的原因可能與血管內(nèi)膜增生和支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。內(nèi)膜增生的IVUS表現(xiàn)為支架內(nèi)的低回聲影。新鮮血栓也表現(xiàn)為低回聲影，其區(qū)別在于內(nèi)膜增生的低回聲影與管腔間可見明確而規(guī)則的分界，而血栓則不然。另外內(nèi)膜增生的回聲常常比血栓還要低，這需要仔細地動態(tài)觀察。IVUS可精確測量內(nèi)膜增生程度，這樣可以準(zhǔn)確計算出血管潛在的管腔面積大小，指導(dǎo)球囊或支架的直徑的選擇以及擴張要達到的預(yù)期目標(biāo)。IVUS同樣可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的存在及原因。24需要特別指出的是，應(yīng)用IVUS指導(dǎo)決定中等程度冠脈病變的目的并不是使介入治療擴大化。更重要的是，造影不能有效地發(fā)現(xiàn)高危病變，這往往為以后的心絞痛甚至急性心肌梗死的發(fā)作埋下隱患。IVUS能夠鑒別出高危病變，盡管這些病變本身的狹窄程度可能并不嚴(yán)重，但其潛在的風(fēng)險卻并不低，及時對這些高危病變進行處理，可能有助于減少隨后的心血管事件。需要特別指出的是，應(yīng)用IVUS指導(dǎo)決定中等程度冠脈病變的目的25結(jié)論

IVUS能進一步對血管造影中等程度冠脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重程度作出判定，從而制定更合理的治療決策。結(jié)論IVUS能進一步對血管造影中等程度冠脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重26典型病例（一）

CAG示RCA中段造影劑淡染，動態(tài)觀察多個體位此淡染征象一直存在，故考慮為血栓，但患者病史不支持血栓存在的可能。典型病例（一）CAG示RCA中段造影劑淡染，動態(tài)27典型病例（一）IVUS示造影劑淡染處嚴(yán)重鈣化，鈣化為表淺型，鈣化弓約為2400，管腔最小徑2.6mm，管腔最大徑2.9mm，管腔面積為11.8mm2，由于鈣化嚴(yán)重，聲影掩蓋了其外側(cè)的管壁顯影，故血管面積無法測量出。由于管腔面積大且斑塊穩(wěn)定，所以決定不進行進一步介入治療。典型病例（一）IVUS示造影劑淡染處嚴(yán)重鈣化，28典型病例（二）冠脈造影示RCA中遠段支架內(nèi)再狹窄，面積狹窄40—50%。

典型病例（二）冠脈造影示RCA中遠段支架內(nèi)再狹窄，面積狹窄429典型病例（二）示支架內(nèi)膜增生（尖頭所指）。管腔面積為4.5mm2，支架內(nèi)面積為6.9mm2，血管面積為10.6mm2，內(nèi)膜增生面積為2.4mm2，面積狹窄率70.2%。典型病例（二）示支架內(nèi)膜增生（尖頭所指）。管腔面積為4.5m30典型病例（二）應(yīng)用切割球囊擴張，最后管腔面積增至8.3mm2，未植入支架。

典型病例（二）應(yīng)用切割球囊擴張，最后管31典型病例（三）血管造影顯示LAD近中段（尖頭所指）不規(guī)則，狹窄率約40%。典型病例（三）血管造影顯示LAD近中段（尖頭所指）不規(guī)則，狹32典型病例（三）IVUS示不規(guī)則處可見一脂質(zhì)組織為主，纖維組織為輔的混合向心斑塊，12點處可見一小血管分支。11-12點處纖維帽不完整，管腔最小徑為2.3mm，血管直徑為4.6mm，直徑狹窄百分比為50.0%；管腔面積為6.1mm2，血管面積為14.0mm2，面積狹窄百分比為63.6%。結(jié)合患者臨床癥狀，故決定植入直徑為3.5mm支架。典型病例（三）IVUS示不規(guī)則處可見一脂質(zhì)組織為主，纖維組織33典型病例（三）支架植入后IVUS示支架小梁貼壁良好，支架腔最大徑為3.6mm，最小徑為3.4mm，支架直徑為3.5mm，最小徑/最大徑等于0.94；管腔面積由支架前6.1mm2的擴大為10.1mm2，提示支架植入滿意。典型病例（三）支架植入后IVUS示支架小梁貼壁良好，支架腔最34典型病例（四）CAG示RCA近中段約50%的局限性狹窄。

典型病例（四）CAG示RCA近中段約50%的局限性狹窄。35典型病例（四）IVUS示最狹窄處管腔最小徑為2.5mm，管腔最大徑為3.3mm，血管直徑為4.0mm；管腔面積為5.9mm2，血管面積為14.1mm2，面積狹窄百分比為48.2%，斑塊于11-2點可見脂質(zhì)池。

典型病例（四）IVUS示最狹窄處管腔最小徑為2.5mm，管腔36典型病例（四）最狹窄近段參考血管，可見輕度內(nèi)膜增生，其管腔最小徑為3.9mm，血管直徑為4.6mm；管腔面積為14.6mm2，血管面積為18.8mm2。典型病例（四）最狹窄近段參考血管，可見輕度內(nèi)膜增生，其管腔最37典型病例（四）最狹窄遠段血管，可見一脂質(zhì)斑塊，11-2點可見大的脂質(zhì)池，纖維帽薄，11點處可見纖維帽不完整；管腔最小徑為2.3mm，血管直徑為4.3mm；管腔面積為6.2mm2，血管面積為17.6mm2，面積狹窄百分比為56.0%。其相對血管面積（RVA）為0.78，故最狹窄處為明顯的負(fù)性重塑。盡管面積狹窄百分比僅為49.2%，但考慮為明顯負(fù)性重塑且斑塊不穩(wěn)定，故決定植入支架。其遠段也存在病變且高度不穩(wěn)定，所以決定一同覆蓋。典型病例（四）最狹窄遠段血管，可見一脂質(zhì)斑塊，11-2點可見38左主干“模糊”病變左主干病變是極具挑戰(zhàn)性的，尤其對冠脈造影中等程度病變，即所謂的中間“模糊”病變，是保守治療還是介入治療，有時只憑造影往往很難做出抉擇，此時需要IVUS的指導(dǎo)。左主干“模糊”病變左主干病變是極具挑戰(zhàn)性的，尤其對冠39造影示LM可能存在病變造影示LM可能存在病變40IVUS示左主干全程均存在病變，斑塊性質(zhì)主要為纖維性的。IVUS示左主干全程均存在病變，斑塊性質(zhì)主要為纖維性的。41左主干最狹窄處可見一混合斑塊，表面為纖維性組織，其深面為脂質(zhì)組織（粗箭頭）。管腔小徑為1.6mm（細箭頭），血管直徑為4.1mm，管腔面積3.2mm2，血管面積為15.1mm2，斑塊負(fù)荷為78.8%。根據(jù)IVUS結(jié)果，決定置入支架，選擇支架直徑為3.5mm。左主干最狹窄處可見一混合斑塊，表面為纖維性組織，其深面為脂質(zhì)42支架置入后效果滿意支架置入后效果滿意43血管內(nèi)超聲在冠狀動脈支架術(shù)中的應(yīng)用血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件44支架置入過程基礎(chǔ)QCA或IVUS檢查確定支架直徑和長度高壓擴張至12-14atmQCA確定支架是否滿意滿意停止操作不滿意依次在原基礎(chǔ)上增加壓力2－3atm，直至QCA滿意，或球囊壓力達20atm.IVUS確定支架是否滿意滿意停止操作不滿意依次在原基礎(chǔ)上增加壓力2－3atm，直至IVUS滿意，或球囊壓力達20atm.支架置入過程基礎(chǔ)QCA或IVUS檢查確定支架直徑和長度高壓擴45支架規(guī)格的選擇CAG組支架直徑和長度根據(jù)定量冠狀動脈造影（QCA）結(jié)果進行選擇，其中直徑按照“支架直徑/遠近端平均參考管腔直徑＝1-1.2:1”的標(biāo)準(zhǔn)。IVUS組支架長度按IVUS確定的病變范圍以及QCA結(jié)果進行選擇，直徑按IVUS測定的病變近段參考血管直徑+病變遠段參考血管直徑/2進行選擇。

支架規(guī)格的選擇CAG組支架直徑和長度根據(jù)定量冠狀動脈造影（Q46參數(shù)測量

CAG組在支架植入前后均用QCA測量最狹窄處直徑以及直徑和面積狹窄百分比，同時測量近段和遠段參考血管直徑。IVUS組在支架植入前分別用QCA方法和IVUS測量最狹窄處直徑以及直徑和面積狹窄百分比以及近段和遠段參考血管直徑，以IVUS決定支架的直徑和操作終點。IVUS指導(dǎo)獲得滿意效果后也用QCA法測量直徑以及直徑和面積狹窄百分比。IVUS每次測量至少包括三個層面：最狹窄處（病變或支架內(nèi)），近端參考節(jié)段，遠端參考節(jié)段。支架的相關(guān)數(shù)據(jù)在支架橫截面積最小處測量。參數(shù)測量CAG組在支架植入前后均用QCA測量最狹窄處直徑以47CAG組和IVUS組支架直徑選擇的對比支架直徑(mm)CAG組（n=59）IVUS組（n=53）P值4.06(10.2%)8(15.1%)3.532(54.2%)35(66.0%)3.019(32.2%)10(18.7%)2.752(3.4%)0(0.0%)平均支架直徑(mm)3.36±0.333.48±0.290.011CAG組和IVUS組支架直徑選擇的對比支架直徑(mm)CAG48CAG組和IVUS組支架植入結(jié)果滿意后球囊壓力和QCA測量值的對比

參數(shù)CAG組（n=59）IVUS組（n=53）P值最終峰值壓力（atm）12.8±2.417.7±2.9＜0.001

直徑狹窄百分比（%）11.5±6.910.4±7.30.129面積狹窄百分比（%）16.6±9.113.2±6.60.044CAG組和IVUS組支架植入結(jié)果滿意后球囊壓力和QCA測量值49CAG與IVUS對52條血管的53個病變判斷的對比CAGIVUSP值鈣化檢出率（%）8(15.4%)30(57.7%)＜0.001血栓檢出率（%）4（7.7%）5（9.6%）0.783直徑狹窄率（%）（面積<75%組，n=23）

（面積>75%組，n=29）45.5±4.756.7±2.445.0±5.054.8±2.70.607＜0.001

面積狹窄率（%）（面積<75%組，n=23）

（面積>75%組，n=29）60.1±3.384.9±4.269.2±6.378.8±3.1＜0.001＜0.001參考管腔直徑（mm）2.5±0.13.5±0.6＜0.001支架滿意率（%）

51(96.2%)20(37.7%)＜0.001CAG與IVUS對52條血管的53個病變判斷的對比CAGIV50

支架初次峰值擴張前后IVUS各指標(biāo)對比（n=53）

支架初次峰值擴張前后IVUS各指標(biāo)對比（n=53）

51支架初次峰值擴張前后IVUS各指標(biāo)對比（n=53）

支架初次峰值擴張前后IVUS各指標(biāo)對比（n=53）

52再次高壓擴張后球囊壓力及IVUS各指標(biāo)對比（n=33）

參數(shù)

高壓前

高壓后

P值

球囊壓力(atm)12.62±2.6116.13±1.87＜0.001最小管腔直徑（mm）2.93±0.683.16±0.59＜0.001最大管腔直徑（mm）3.31±0.573.64±0.53＜0.001最小血管直徑（mm）4.77±0.694.96±0.51＜0.001最大血管直徑（mm）4.78±0.655.09±0.94＜0.001最狹窄處直徑狹窄率（%）33.17±10.4328.11±7.71＜0.001最狹窄處管腔面積（mm2）8.84±1.679.90±2.05＜0.001最狹窄處血管面積（mm218.62±3.9619.98±4.79＜0.001最狹窄處面積狹窄率（%）54.24±10.0549.15±9.03＜0.001再次高壓擴張后球囊壓力及IVUS各指標(biāo)對比（n=33）參數(shù)53支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓縮的關(guān)系脂質(zhì)斑塊（n=21）

非脂質(zhì)斑塊(n=31)

P值

管腔面積增大（mm2）3.68±0.974.50±1.670.023血管面積增大（mm2）1.43±0.832.73±1.950.037斑塊壓縮面積（mm2）2.25±1.221.77±1.800.016支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓54支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓縮的關(guān)系支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓55支架成功置入的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)支架完全擴張，對稱；(2)支架最小直徑/最大直徑應(yīng)>0.8；(3)支架放置處最大管腔面積與參照節(jié)段管腔面積近似；(4)在支架與血管壁之間無回聲間隙；(5)無裸露夾層。

支架成功置入的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：56支架首次高壓擴張后CAG的滿意率達96.2%,而IVUS卻發(fā)只有37.7%達到IVUS的滿意標(biāo)準(zhǔn)。原因為：CAG無法了解支架內(nèi)部的細微狀況，如支架的對稱性。如果支架的對稱性差，此時若最大徑達到了支架的標(biāo)定直徑，而最小徑?jīng)]有達到支架的標(biāo)定直徑，血管造影也會顯示結(jié)果良好，而這正是IVUS顯示的支架不滿意的最常見的原因。由于血管重塑等原因，CAG往往低估病變處血管和管腔直徑，故支架直徑的選擇常常偏小。若支架未充分?jǐn)U張而致貼壁不良，造影劑會填充支架和管壁之間的空隙，因而造影將高估了支架直徑和面積。IVUS能精確判斷支架貼壁情況能夠避免這種誤差；IVUS對支架后并發(fā)癥，如夾層的鑒別更準(zhǔn)確。支架首次高壓擴張后CAG的滿意率達96.257某些病變支架植入后即使反復(fù)高壓擴張，甚至用更大的球囊達到20atm的壓力也不能達到IVUS的理想標(biāo)準(zhǔn)，原因考慮如下：（1）患者血管彈性好，除病變處外，余處血管內(nèi)膜光滑。這樣在球囊擴張時更易凸向彈性更好的無斑塊側(cè)。（2）同樣重要的是，斑塊為偏心性，球囊擴張時的應(yīng)力大小分布不同。（3）斑塊在血管內(nèi)的位置可能位于靠近心肌側(cè)，而斑塊對側(cè)之正常血管靠近心外膜。因血管彈性好，擴張時球囊易凸向正常血管處，因而斑塊壓縮不理想。對于這類現(xiàn)象血管造影很難發(fā)現(xiàn)的，而這對預(yù)后的判斷卻極為重要。某些病變支架植入后即使反復(fù)高壓擴張，甚至58支架植入后血管造影未發(fā)現(xiàn)支架的近段和遠段與參考血管交界處存在斑塊，但IVUS卻發(fā)現(xiàn)其近段和遠段斑塊面積狹窄率分別為40.4±12.1%和30.8±4.7%。在目前藥物支架的時代，這一發(fā)現(xiàn)具有特殊重要的意義。若有可能，理論上放置藥物涂層支架時，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用IVUS指導(dǎo)。最好應(yīng)用自動回撤系統(tǒng)，精確測量病變長度，從而避免支架長度選擇的誤差，減少病變不能完全覆蓋的幾率。

支架植入后血管造影未發(fā)現(xiàn)支架的近段和遠段與參考血管交界處存在59支架植入后管腔面積的增大主要由兩個方面決定的：血管受外力擴張所致的血管伸展，即外彈力膜面積的增大斑塊的壓縮不同的作者對介入治療后管腔面積的增大的機理的研究結(jié)果不盡相同。支架植入后管腔面積的增大主要由兩個方面決定的：60支架植入后管腔面積的增大何種原因占優(yōu)與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而且斑塊的性質(zhì)影響最終的獲益。支架植入后管腔面積的增大何種原因占優(yōu)與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而61非脂質(zhì)斑塊最終的管腔面積增加量更大的原因可能是因為其管壁的僵硬度更大，對擴張的反應(yīng)性更好，而彈性回縮卻更小。脂質(zhì)斑塊的硬度小，更易壓縮，而其管壁的彈性回縮力更大，故其管腔面積的增大斑塊壓縮占主要作用，血管伸展占相對次要作用。

非脂質(zhì)斑塊最終的管腔面積增加量更大的原因可能是因為其管壁的僵62發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的意義在于對于不同性質(zhì)斑塊引起的血管狹窄，選擇支架的直徑應(yīng)有所區(qū)別，球囊擴張的最大壓力也應(yīng)有所不同。目前總的來說對于支架直徑的選擇比較保守，應(yīng)用IVUS發(fā)現(xiàn)病變?yōu)橹|(zhì)斑塊，則支架的尺寸在原有基礎(chǔ)上增加0.25—0.5mm是可行的。對于脂質(zhì)斑塊引起的狹窄，支架球囊的最大壓力應(yīng)該較非脂質(zhì)斑塊更大，這樣才有可能抵消脂質(zhì)斑塊的冠狀動脈擴張后彈性回縮更大的缺點。發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的意義在于對于不同性質(zhì)斑塊引起的血管狹窄，選擇支63對于病變程度的判斷，IVUS既有其長處，也有其不足。IVUS導(dǎo)管必須通過病變，目前臨床上常用的導(dǎo)管為3.0F，如果血管直徑為2.5-3.5mm，理論上只有當(dāng)病變狹窄率低于50--60％時該導(dǎo)管才可能通過病變區(qū)。若狹窄率大于75％，殘余管腔直徑將小于導(dǎo)管直徑，導(dǎo)管往往不能順利通過。

對于病變程度的判斷，IVUS既有其長處，也有其不足。64

對于面積狹窄率>75%的許多病變，IVUS檢查大多可以順利地進行，但所測的面積和直徑狹窄率卻較CAG低。原因是:（1）當(dāng)管腔嚴(yán)重狹窄時，超聲探頭往往完全與管壁貼靠甚至擠壓，而造成IVUS對病變程度的判斷誤差；（2）晶體相控陣型超聲探頭周圍存在直徑近2mm的環(huán)暈偽像(ringdownartifact)，域內(nèi)的病變測量誤差較大。但IVUS能計算出“潛在管腔”即中膜圍繞的血管面積大小，也就是理論上支架可選擇的直徑以及可獲得的最大面積，從而彌補了對此類病變判斷的不足。對于面積狹窄率<75%的許多病變，IVUS能更客觀而精確地測量病變的狹窄程度。對于這部分病變，CAG較IVUS低估了其嚴(yán)重程度。對于面積狹窄率>75%的許多病變，IVUS檢65結(jié)論IVUS較CAG能更好地判斷病變的性質(zhì)，更準(zhǔn)確分析病變近段和遠段參考血管是否存在病變，從而指導(dǎo)支架更好地選擇。IVUS指導(dǎo)的支架植入與CAG相比可獲得更大的管腔面積，更小的面積狹窄百分比。IVUS發(fā)現(xiàn)不同的斑塊性質(zhì)決定最終的獲益大小，非脂質(zhì)斑塊較脂質(zhì)斑塊可獲得更大的最終管腔面積。在IVUS指導(dǎo)下采用更高的壓力（16—20atm）擴張支架安全有效。結(jié)論IVUS較CAG能更好地判斷病變的性質(zhì)，更準(zhǔn)確分析病變近66病例可見一偏心斑塊,為脂質(zhì)纖維的混合斑塊，6點—9點處纖維帽不完整，管腔直徑2.3mm，血管直徑4.4mm，管腔面積4.5mm2，斑塊負(fù)荷72.1%。決定置入直徑3.0mm的支架病例可見一偏心斑塊,為脂質(zhì)纖維的混合斑塊，6點—9點處纖維67以12atm釋放支架支架以12個大氣壓釋放支架后，支架處直徑為2.6mm，管腔面積為5.1mm2，斑塊負(fù)荷變?yōu)?6.1%。以12atm釋放支架支架以12個大氣壓釋放支架后，支架處直徑68再次以18atm擴張支架狹窄處支架直徑增大為2.9mm，管腔面積增大為5.9mm2，斑塊負(fù)荷減為56.9%。最終的結(jié)果較滿意，但支架近段仍存在病變，更長的支架可能更佳。再次以18atm擴張支架狹窄處支架直徑增大為2.9mm，管腔69血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死中的應(yīng)用

血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死中的應(yīng)用70背景既往的研究中，血管內(nèi)超聲絕大部分應(yīng)用非急性血管閉塞的情況。但對于急性心肌梗死這一特殊情況，IVUS指導(dǎo)的介入治療的安全性和有效性仍無明確的結(jié)論。急性心肌梗死病情危急，應(yīng)爭分奪秒地開通梗死相關(guān)血管。在這種情況下，如果應(yīng)用IVUS指導(dǎo)不顯著增加血管再通時間，安全性得到保證且不顯著增加醫(yī)療費用，則這種方法就是可行的，或者說是有益的。背景既往的研究中，血管內(nèi)超聲絕大部分應(yīng)用71

血管造影證實為血管完全閉塞，導(dǎo)絲通過閉塞處到達梗死相關(guān)血管遠段，不行球囊預(yù)擴張，而是直接把超聲導(dǎo)管通過導(dǎo)絲送達血管遠段。若直接送超聲導(dǎo)管通過病變有困難，則用球囊擴張后再行IVUS檢查。

血管造影證實為血管完全閉塞，導(dǎo)絲通過閉塞處到達梗死72結(jié)果(n=34)

34例患者中31例（91.2%）超聲導(dǎo)管較順利地通過，3例超聲導(dǎo)管無法通過，用球囊擴張后超聲導(dǎo)管可順利通過。導(dǎo)絲通過后2例血管再通，前向血流達到TIMI3級，超聲導(dǎo)管檢查完畢后有24例前向血流達到TIMI3級；有5例前向血流未達到TIMI3級，梗塞血管遠段未完全顯影，應(yīng)用IVUS選擇球囊進行預(yù)擴張后血流達到TIMI3級，31例患者均順利植入支架。結(jié)果(n=34)34例患者中31例（91.2%）超聲導(dǎo)管較73結(jié)果IVUS對31例AMI病變性質(zhì)和嚴(yán)重程度的判斷（n=31）

脂質(zhì)斑塊（軟斑塊）21（67.7%）非脂質(zhì)斑塊10（32.3%）血栓檢出率22（71.0%）偏心性斑塊26（83.9%）向心性斑塊5（16.1%）斑塊破裂12（38.7%）面積狹窄百分比62.5±13.0%結(jié)果IVUS對31例AMI病變74結(jié)果

IVUS的成功率31/34（91.2%）IVUS檢查后TIMI3級血流26/31（83.9%）血管開通前IVUS平均檢查時間(秒)127.9±23.9穿刺至血管開通平均時（min）26.9±5.8支架初次高壓擴張達到IVUS成功標(biāo)準(zhǔn)20/31（64.5%）與IVUS相關(guān)的并發(fā)癥0/31（0%）結(jié)果75IVUS發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時病變多為偏心（83.9%）的脂質(zhì)斑塊（67.7%），斑塊表面破裂的發(fā)生率高，斑塊本身的面積狹窄百分比并不是很高（63.7±18.5%），但血栓的檢出率高。IVUS發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時病變多為偏心（876理論上IVUS均應(yīng)在閉塞處發(fā)現(xiàn)血栓，實際上血栓的檢出率為71.0%。其原因可能為：超聲導(dǎo)管通過后出現(xiàn)前向血流把血栓沖向遠段小血管和微血管，而圖象的記錄多在超聲導(dǎo)管回撤過程中，因而記錄不到血栓的存在；由于急性心肌梗死時均為新鮮血栓，而新鮮血栓的回聲均很低且不規(guī)則，有時不易發(fā)現(xiàn)。理論上IVUS均應(yīng)在閉塞處發(fā)現(xiàn)血栓，實際上血栓的檢出率為7177所有患者整個操作過程中未發(fā)生與IVUS相關(guān)的并發(fā)癥。其原因除與IVUS操作本身的并發(fā)癥較低有關(guān)，還與病例的選擇以及事先采取的預(yù)防性措施，如硝酸甘油的應(yīng)用密切相關(guān)。對于高危AMI患者是否用IVUS指導(dǎo)介入治療應(yīng)權(quán)衡利弊，以期盡量減少并發(fā)癥，獲得最好的臨床效果。所有患者整個操作過程中未發(fā)生與IVUS相關(guān)的并發(fā)癥。78所有病例在基礎(chǔ)IVUS檢查（未經(jīng)球囊擴張）后83.9%的患者進行了直接支架置入術(shù)。大部分病例可以進行直接支架置入術(shù)的原因可能和以下幾點有關(guān)：（1）超聲探頭頭端（最細處）的直徑為1mm，當(dāng)探頭通過柔軟的新鮮血栓時，通過超聲探頭的擠壓，起到了類似球囊擴張的作用。而且急性心肌梗塞病變多數(shù)是脂質(zhì)軟斑塊，表淺鈣化少，更易壓縮；所有病例在基礎(chǔ)IVUS檢查（未經(jīng)球囊擴張）后79

（2）急性心肌梗塞病變多數(shù)固定狹窄相對較輕，造影所見的高度狹窄多是血栓影響所致；

（3）由于本研究入選的病例是有選擇的，遇到血管開通后出現(xiàn)無血流現(xiàn)象的機會大大減少。

故基礎(chǔ)血管內(nèi)超聲檢查后梗塞相關(guān)血管的前向血流大多可達到TIMI3級，從而能夠清楚地顯示梗死以遠血管走行以及判斷病變的直徑及長度。

（2）急性心肌梗塞病變多數(shù)固定狹窄相對較輕，造影所見的80基礎(chǔ)IVUS檢查僅需操作時間127.9±23.9秒，從穿刺到基礎(chǔ)血管內(nèi)超聲檢查結(jié)束的時間為26.9±5.8min。朝陽醫(yī)院心臟中心現(xiàn)有的急性心肌梗死急診介入治療的研究表明，從開始穿刺到首次球囊擴張的時間為24.8±10.2min，和從穿刺到血管內(nèi)超聲檢查結(jié)束的時間類似?；A(chǔ)IVUS檢查僅需操作時間127.9±23.9秒，從穿刺到81IVUS在指導(dǎo)AMI的急診支架置入中，基礎(chǔ)IVUS檢查后大多數(shù)病例可行直接支架術(shù)，節(jié)約了一個球囊，所以在介入操作過程中未明顯增加醫(yī)療費用。IVUS在指導(dǎo)AMI的急診支架置入中，基礎(chǔ)IVUS檢查后大多82結(jié)論

對于選擇性的急性心肌梗死患者，IVUS指導(dǎo)的介入治療是安全的，并能指導(dǎo)支架的進一步治療，而未明顯延長血管開通時間和增加醫(yī)療費用。結(jié)論對于選擇性的急性心肌梗死患者，IVUS指導(dǎo)的介入83

典型病例患者林某，男，52歲，診斷為急性前壁心肌梗死。CAG示LADm100%閉塞。典型病例患者林某，男，52歲，診84典型病例行急診PCI治療。支架前先直接行IVUS檢查，不行球囊預(yù)擴張。典型病例行急診PCI治療。支架前先直接行IVUS檢查，不行球85典型病例IVUS檢查完畢后，LAD前向血流恢復(fù)至TIMI3級。閉塞處80%局限性狹窄，閉塞處遠段也存在病變，面積狹窄約50%。

典型病例IVUS檢查完畢后，LAD前向血流恢復(fù)至TIMI386典型病例造影閉塞處IVUS發(fā)現(xiàn)一小的以纖維和脂質(zhì)為主的混合斑塊，斑塊“肩部”（2點處）斑塊破裂。管腔內(nèi)充滿低回聲的血栓影。管腔最小徑3.6mm，最大徑3.8mm；血管最小徑4.8mm，最大徑5.2mm；管腔面積10.4mm2，血管面積19.0mm2；面積狹窄百分比為54.3%。典型病例造影閉塞處IVUS發(fā)現(xiàn)一小的以纖維和脂質(zhì)為主的混合斑87典型病例閉塞處遠段可見一大的向心性纖維斑塊，管腔最小徑1.9mm，最大徑2.0mm；血管最小徑4.2mm，最大徑4.3mm；管腔面積2.9mm2，血管面積15.0mm2；面積狹窄百分比為80.7%。根據(jù)IVUS結(jié)果決定把遠段的病變一同覆蓋。支架直徑選定為3.5mm。

典型病例閉塞處遠段可見一大的向心性纖維斑88典型病例未用球囊預(yù)擴張，長支架順利通過閉塞處以及遠段嚴(yán)重狹窄。典型病例未用球囊預(yù)擴張，長支架順利通過閉塞處以及遠段嚴(yán)重狹窄89典型病例支架植入后效果滿意。

典型病例支架植入后效果滿意。

90謝謝謝謝9126、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良。——達·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！9226、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂豐服從真理，就能征服一切事物血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂豐血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂豐服從真理，就能征服一切事物血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用北京朝陽醫(yī)院心臟中心王樂豐血管造影一直用來作為診斷CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。動脈粥樣硬化的病變是在管壁，而造影顯示的卻是管腔，這是血管造影方法具有的先天性缺陷。造影方法對病變的定量是用“病變的”和“參考的”正常的管腔直徑的比值，即狹窄百分比來表示。但造影所選擇的作為參照的所謂“正?！毖芏谓M織學(xué)卻常顯示存在病變。因此血管造影常常高估管腔面積而低估病變范圍及狹窄程度。血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂豐服從真93血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件94血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件95血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件96血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件97

對病變性質(zhì)的確定

1）軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)2）硬斑塊(纖維斑塊)3）鈣化斑塊4）混合型斑塊5）血栓對病變性質(zhì)的確定1）軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)98正常正常99軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)100硬斑塊(纖維斑塊)硬斑塊(纖維斑塊)101鈣化斑塊鈣化斑塊102血栓血栓103

觀察及測量的參數(shù)（一）1）血管橫斷面積(CSA)：中膜與外膜交界線所圍繞的血管橫斷面積。2）管腔面積3）最大管腔直徑4）最小管腔直徑5）斑塊面積6）直徑狹窄百分比7）面積狹窄百分比或斑塊負(fù)荷觀察及測量的參數(shù)（一）1）血管橫斷面積(CSA)：中膜與外104觀察及測量的參數(shù)（二）8）斑塊的偏心性：用偏心指數(shù)（EI）表示。EI=最小斑塊加中膜厚度/最大斑塊加中膜厚度。若EI≤0.5則可粗略地認(rèn)為是偏心性損害，反之EＩ>0.5可認(rèn)為是向心性損害。9）相對血管面積(RVA)

指病變區(qū)CSA/參照區(qū)CSA*100％，若RVA>105％表示血管代償性擴張（正重塑），RVA在95-105％之間表示血管無明顯變化，RVA<95％表明血管收縮（負(fù)重塑）。

觀察及測量的參數(shù)（二）8）斑塊的偏心性：用偏心指數(shù)（EI）105血管造影中等程度冠脈狹窄的血管內(nèi)超聲特點及治療決策的選擇

血管造影中等程度冠脈狹窄的血管內(nèi)超聲特點及治療決策的選擇106血管造影中等程度冠脈病變，即定量血管造影（QCA）面積狹窄在40—60%，此類病變十分常見，治療決策上有許多“模糊”性，探討這類病變的IVUS特征，能夠進一步指導(dǎo)治療決策的選擇。血管造影中等程度冠脈病變，即定量血管造影107IVUS對中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)脂質(zhì)斑塊（軟斑塊）69.8%纖維斑塊（硬斑塊）9.3%鈣化斑塊4.7%混合斑塊11.6%血管痙攣4.7%血栓檢出率9.3%最狹窄病變以外存在鈣化19.5%IVUS對中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)脂質(zhì)斑塊（軟斑108IVUS對中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)偏心性斑塊(n=41)87.8%向心性斑塊(n=41)12.2%偏心斑塊偏心指數(shù)0.45±0.08斑塊平均最大厚度（mm）1.56±0.51斑塊表面纖維帽不完整51.2%斑塊脂池檢出率48.8%脂池面積（mm2）2.38±1.20IVUS對中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)偏心性斑塊(n109IVUS檢查結(jié)果最小管腔直徑（mm）2.39±0.39最大管腔直徑（mm）2.78±0.53最小血管直徑（mm）4.33±0.61最大血管直徑（mm）4.60±0.59最狹窄處直徑狹窄率（%）44.50±8.27最狹窄處管腔面積（mm2）5.98±2.42最狹窄處血管面積（mm2）16.47±4.52最狹窄處面積狹窄率（%）63.44±10.57IVUS檢查結(jié)果最小管腔直徑（mm）2.39±0.39110IVUS探察后治療策略的選擇（n=43）CAG面積狹窄率

IVUS面積狹窄率

病變數(shù)治療決策

40—50%

<50%50—60%＞60%815411未行支架支架未行支架支架支架50—60%正?；蜉p度內(nèi)膜增生血栓＞60%70.2%，支架內(nèi)再狹窄21101未行支架未行支架支架切割球囊IVUS探察后治療策略的選擇（n=43）CAG面積狹窄率111某些冠脈造影中等程度狹窄，IVUS測量的最狹窄處斑塊負(fù)荷卻并不十分嚴(yán)重，但其管腔面積卻遠遠小于遠段參考血管面積，提示血管明顯的負(fù)性重塑。對于這種情況，應(yīng)該應(yīng)用硝酸甘油后復(fù)測，若最狹窄處管腔面積小于遠段參考血管面積的60%且患者有典型的臨床癥狀，也是植入支架的指證。某些冠脈造影中等程度狹窄，IVUS測量的最狹窄處斑塊負(fù)荷卻并112

應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，不僅僅依靠造影和IVUS本身顯示的病變狹窄程度，而且考慮病變的性質(zhì)和穩(wěn)定性。對于不穩(wěn)定斑塊，即存在大的“脂池”且“脂池”距離斑塊表面很近，纖維帽不完整，尤其是斑塊“肩部”纖維帽斷裂，提示斑塊高度不穩(wěn)定，很可能隨時會發(fā)生急性心肌梗死。對于此類病變，綜合考慮后，支架的植入適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，即使斑塊的面積狹窄小于50%，也可能需要植入支架。應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，不僅僅依靠造影和I113總體來說，IVUS對血栓的分辨率不及對其他病變的分辨率。因為血栓的IVUS影象變化較大。較新鮮的血栓回聲一般較弱，呈點狀不均質(zhì)，形狀多變，不存在象內(nèi)膜和血液交界所形成的較強回聲影。有時可見血管內(nèi)膜纖維帽缺損處突出至管腔的低回聲影，此為典型的新鮮血栓。血栓的檢出，提示肝素及其他抗凝、抗血小板治療的必要性。總體來說，IVUS對血栓的分辨率不及對其他病變的分辨率。因為114造影只能發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化，多為晚期鈣化。如果為早期鈣化，且鈣化為局灶性向管腔突出，則未注射造影劑前，即使大的鈣化也不容易被發(fā)現(xiàn)。注射造影劑后，突出于管腔的鈣化較造影劑密度低，加之其本身的密度相對較高，易形成局灶的血管內(nèi)低密度影而誤認(rèn)為血栓。但IVUS對鈣化的鑒別有極高的準(zhǔn)確性。

造影只能發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化，多為晚期鈣化。115IVUS同樣可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的存在及原因。支架內(nèi)再狹窄的原因可能與血管內(nèi)膜增生和支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。內(nèi)膜增生的IVUS表現(xiàn)為支架內(nèi)的低回聲影。新鮮血栓也表現(xiàn)為低回聲影，其區(qū)別在于內(nèi)膜增生的低回聲影與管腔間可見明確而規(guī)則的分界，而血栓則不然。另外內(nèi)膜增生的回聲常常比血栓還要低，這需要仔細地動態(tài)觀察。IVUS可精確測量內(nèi)膜增生程度，這樣可以準(zhǔn)確計算出血管潛在的管腔面積大小，指導(dǎo)球囊或支架的直徑的選擇以及擴張要達到的預(yù)期目標(biāo)。IVUS同樣可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的存在及原因。116需要特別指出的是，應(yīng)用IVUS指導(dǎo)決定中等程度冠脈病變的目的并不是使介入治療擴大化。更重要的是，造影不能有效地發(fā)現(xiàn)高危病變，這往往為以后的心絞痛甚至急性心肌梗死的發(fā)作埋下隱患。IVUS能夠鑒別出高危病變，盡管這些病變本身的狹窄程度可能并不嚴(yán)重，但其潛在的風(fēng)險卻并不低，及時對這些高危病變進行處理，可能有助于減少隨后的心血管事件。需要特別指出的是，應(yīng)用IVUS指導(dǎo)決定中等程度冠脈病變的目的117結(jié)論

IVUS能進一步對血管造影中等程度冠脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重程度作出判定，從而制定更合理的治療決策。結(jié)論IVUS能進一步對血管造影中等程度冠脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重118典型病例（一）

CAG示RCA中段造影劑淡染，動態(tài)觀察多個體位此淡染征象一直存在，故考慮為血栓，但患者病史不支持血栓存在的可能。典型病例（一）CAG示RCA中段造影劑淡染，動態(tài)119典型病例（一）IVUS示造影劑淡染處嚴(yán)重鈣化，鈣化為表淺型，鈣化弓約為2400，管腔最小徑2.6mm，管腔最大徑2.9mm，管腔面積為11.8mm2，由于鈣化嚴(yán)重，聲影掩蓋了其外側(cè)的管壁顯影，故血管面積無法測量出。由于管腔面積大且斑塊穩(wěn)定，所以決定不進行進一步介入治療。典型病例（一）IVUS示造影劑淡染處嚴(yán)重鈣化，120典型病例（二）冠脈造影示RCA中遠段支架內(nèi)再狹窄，面積狹窄40—50%。

典型病例（二）冠脈造影示RCA中遠段支架內(nèi)再狹窄，面積狹窄4121典型病例（二）示支架內(nèi)膜增生（尖頭所指）。管腔面積為4.5mm2，支架內(nèi)面積為6.9mm2，血管面積為10.6mm2，內(nèi)膜增生面積為2.4mm2，面積狹窄率70.2%。典型病例（二）示支架內(nèi)膜增生（尖頭所指）。管腔面積為4.5m122典型病例（二）應(yīng)用切割球囊擴張，最后管腔面積增至8.3mm2，未植入支架。

典型病例（二）應(yīng)用切割球囊擴張，最后管123典型病例（三）血管造影顯示LAD近中段（尖頭所指）不規(guī)則，狹窄率約40%。典型病例（三）血管造影顯示LAD近中段（尖頭所指）不規(guī)則，狹124典型病例（三）IVUS示不規(guī)則處可見一脂質(zhì)組織為主，纖維組織為輔的混合向心斑塊，12點處可見一小血管分支。11-12點處纖維帽不完整，管腔最小徑為2.3mm，血管直徑為4.6mm，直徑狹窄百分比為50.0%；管腔面積為6.1mm2，血管面積為14.0mm2，面積狹窄百分比為63.6%。結(jié)合患者臨床癥狀，故決定植入直徑為3.5mm支架。典型病例（三）IVUS示不規(guī)則處可見一脂質(zhì)組織為主，纖維組織125典型病例（三）支架植入后IVUS示支架小梁貼壁良好，支架腔最大徑為3.6mm，最小徑為3.4mm，支架直徑為3.5mm，最小徑/最大徑等于0.94；管腔面積由支架前6.1mm2的擴大為10.1mm2，提示支架植入滿意。典型病例（三）支架植入后IVUS示支架小梁貼壁良好，支架腔最126典型病例（四）CAG示RCA近中段約50%的局限性狹窄。

典型病例（四）CAG示RCA近中段約50%的局限性狹窄。127典型病例（四）IVUS示最狹窄處管腔最小徑為2.5mm，管腔最大徑為3.3mm，血管直徑為4.0mm；管腔面積為5.9mm2，血管面積為14.1mm2，面積狹窄百分比為48.2%，斑塊于11-2點可見脂質(zhì)池。

典型病例（四）IVUS示最狹窄處管腔最小徑為2.5mm，管腔128典型病例（四）最狹窄近段參考血管，可見輕度內(nèi)膜增生，其管腔最小徑為3.9mm，血管直徑為4.6mm；管腔面積為14.6mm2，血管面積為18.8mm2。典型病例（四）最狹窄近段參考血管，可見輕度內(nèi)膜增生，其管腔最129典型病例（四）最狹窄遠段血管，可見一脂質(zhì)斑塊，11-2點可見大的脂質(zhì)池，纖維帽薄，11點處可見纖維帽不完整；管腔最小徑為2.3mm，血管直徑為4.3mm；管腔面積為6.2mm2，血管面積為17.6mm2，面積狹窄百分比為56.0%。其相對血管面積（RVA）為0.78，故最狹窄處為明顯的負(fù)性重塑。盡管面積狹窄百分比僅為49.2%，但考慮為明顯負(fù)性重塑且斑塊不穩(wěn)定，故決定植入支架。其遠段也存在病變且高度不穩(wěn)定，所以決定一同覆蓋。典型病例（四）最狹窄遠段血管，可見一脂質(zhì)斑塊，11-2點可見130左主干“模糊”病變左主干病變是極具挑戰(zhàn)性的，尤其對冠脈造影中等程度病變，即所謂的中間“模糊”病變，是保守治療還是介入治療，有時只憑造影往往很難做出抉擇，此時需要IVUS的指導(dǎo)。左主干“模糊”病變左主干病變是極具挑戰(zhàn)性的，尤其對冠131造影示LM可能存在病變造影示LM可能存在病變132IVUS示左主干全程均存在病變，斑塊性質(zhì)主要為纖維性的。IVUS示左主干全程均存在病變，斑塊性質(zhì)主要為纖維性的。133左主干最狹窄處可見一混合斑塊，表面為纖維性組織，其深面為脂質(zhì)組織（粗箭頭）。管腔小徑為1.6mm（細箭頭），血管直徑為4.1mm，管腔面積3.2mm2，血管面積為15.1mm2，斑塊負(fù)荷為78.8%。根據(jù)IVUS結(jié)果，決定置入支架，選擇支架直徑為3.5mm。左主干最狹窄處可見一混合斑塊，表面為纖維性組織，其深面為脂質(zhì)134支架置入后效果滿意支架置入后效果滿意135血管內(nèi)超聲在冠狀動脈支架術(shù)中的應(yīng)用血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件136支架置入過程基礎(chǔ)QCA或IVUS檢查確定支架直徑和長度高壓擴張至12-14atmQCA確定支架是否滿意滿意停止操作不滿意依次在原基礎(chǔ)上增加壓力2－3atm，直至QCA滿意，或球囊壓力達20atm.IVUS確定支架是否滿意滿意停止操作不滿意依次在原基礎(chǔ)上增加壓力2－3atm，直至IVUS滿意，或球囊壓力達20atm.支架置入過程基礎(chǔ)QCA或IVUS檢查確定支架直徑和長度高壓擴137支架規(guī)格的選擇CAG組支架直徑和長度根據(jù)定量冠狀動脈造影（QCA）結(jié)果進行選擇，其中直徑按照“支架直徑/遠近端平均參考管腔直徑＝1-1.2:1”的標(biāo)準(zhǔn)。IVUS組支架長度按IVUS確定的病變范圍以及QCA結(jié)果進行選擇，直徑按IVUS測定的病變近段參考血管直徑+病變遠段參考血管直徑/2進行選擇。

支架規(guī)格的選擇CAG組支架直徑和長度根據(jù)定量冠狀動脈造影（Q138參數(shù)測量

CAG組在支架植入前后均用QCA測量最狹窄處直徑以及直徑和面積狹窄百分比，同時測量近段和遠段參考血管直徑。IVUS組在支架植入前分別用QCA方法和IVUS測量最狹窄處直徑以及直徑和面積狹窄百分比以及近段和遠段參考血管直徑，以IVUS決定支架的直徑和操作終點。IVUS指導(dǎo)獲得滿意效果后也用QCA法測量直徑以及直徑和面積狹窄百分比。IVUS每次測量至少包括三個層面：最狹窄處（病變或支架內(nèi)），近端參考節(jié)段，遠端參考節(jié)段。支架的相關(guān)數(shù)據(jù)在支架橫截面積最小處測量。參數(shù)測量CAG組在支架植入前后均用QCA測量最狹窄處直徑以139CAG組和IVUS組支架直徑選擇的對比支架直徑(mm)CAG組（n=59）IVUS組（n=53）P值4.06(10.2%)8(15.1%)3.532(54.2%)35(66.0%)3.019(32.2%)10(18.7%)2.752(3.4%)0(0.0%)平均支架直徑(mm)3.36±0.333.48±0.290.011CAG組和IVUS組支架直徑選擇的對比支架直徑(mm)CAG140CAG組和IVUS組支架植入結(jié)果滿意后球囊壓力和QCA測量值的對比

參數(shù)CAG組（n=59）IVUS組（n=53）P值最終峰值壓力（atm）12.8±2.417.7±2.9＜0.001

直徑狹窄百分比（%）11.5±6.910.4±7.30.129面積狹窄百分比（%）16.6±9.113.2±6.60.044CAG組和IVUS組支架植入結(jié)果滿意后球囊壓力和QCA測量值141CAG與IVUS對52條血管的53個病變判斷的對比CAGIVUSP值鈣化檢出率（%）8(15.4%)30(57.7%)＜0.001血栓檢出率（%）4（7.7%）5（9.6%）0.783直徑狹窄率（%）（面積<75%組，n=23）

（面積>75%組，n=29）45.5±4.756.7±2.445.0±5.054.8±2.70.607＜0.001

面積狹窄率（%）（面積<75%組，n=23）

（面積>75%組，n=29）60.1±3.384.9±4.269.2±6.378.8±3.1＜0.001＜0.001參考管腔直徑（mm）2.5±0.13.5±0.6＜0.001支架滿意率（%）

51(96.2%)20(37.7%)＜0.001CAG與IVUS對52條血管的53個病變判斷的對比CAGIV142

支架初次峰值擴張前后IVUS各指標(biāo)對比（n=53）

支架初次峰值擴張前后IVUS各指標(biāo)對比（n=53）

143支架初次峰值擴張前后IVUS各指標(biāo)對比（n=53）

支架初次峰值擴張前后IVUS各指標(biāo)對比（n=53）

144再次高壓擴張后球囊壓力及IVUS各指標(biāo)對比（n=33）

參數(shù)

高壓前

高壓后

P值

球囊壓力(atm)12.62±2.6116.13±1.87＜0.001最小管腔直徑（mm）2.93±0.683.16±0.59＜0.001最大管腔直徑（mm）3.31±0.573.64±0.53＜0.001最小血管直徑（mm）4.77±0.694.96±0.51＜0.001最大血管直徑（mm）4.78±0.655.09±0.94＜0.001最狹窄處直徑狹窄率（%）33.17±10.4328.11±7.71＜0.001最狹窄處管腔面積（mm2）8.84±1.679.90±2.05＜0.001最狹窄處血管面積（mm218.62±3.9619.98±4.79＜0.001最狹窄處面積狹窄率（%）54.24±10.0549.15±9.03＜0.001再次高壓擴張后球囊壓力及IVUS各指標(biāo)對比（n=33）參數(shù)145支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓縮的關(guān)系脂質(zhì)斑塊（n=21）

非脂質(zhì)斑塊(n=31)

P值

管腔面積增大（mm2）3.68±0.974.50±1.670.023血管面積增大（mm2）1.43±0.832.73±1.950.037斑塊壓縮面積（mm2）2.25±1.221.77±1.800.016支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓146支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓縮的關(guān)系支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓147支架成功置入的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)支架完全擴張，對稱；(2)支架最小直徑/最大直徑應(yīng)>0.8；(3)支架放置處最大管腔面積與參照節(jié)段管腔面積近似；(4)在支架與血管壁之間無回聲間隙；(5)無裸露夾層。

支架成功置入的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：148支架首次高壓擴張后CAG的滿意率達96.2%,而IVUS卻發(fā)只有37.7%達到IVUS的滿意標(biāo)準(zhǔn)。原因為：CAG無法了解支架內(nèi)部的細微狀況，如支架的對稱性。如果支架的對稱性差，此時若最大徑達到了支架的標(biāo)定直徑，而最小徑?jīng)]有達到支架的標(biāo)定直徑，血管造影也會顯示結(jié)果良好，而這正是IVUS顯示的支架不滿意的最常見的原因。由于血管重塑等原因，CAG往往低估病變處血管和管腔直徑，故支架直徑的選擇常常偏小。若支架未充分?jǐn)U張而致貼壁不良，造影劑會填充支架和管壁之間的空隙，因而造影將高估了支架直徑和面積。IVUS能精確判斷支架貼壁情況能夠避免這種誤差；IVUS對支架后并發(fā)癥，如夾層的鑒別更準(zhǔn)確。支架首次高壓擴張后CAG的滿意率達96.2149某些病變支架植入后即使反復(fù)高壓擴張，甚至用更大的球囊達到20atm的壓力也不能達到IVUS的理想標(biāo)準(zhǔn)，原因考慮如下：（1）患者血管彈性好，除病變處外，余處血管內(nèi)膜光滑。這樣在球囊擴張時更易凸向彈性更好的無斑塊側(cè)。（2）同樣重要的是，斑塊為偏心性，球囊擴張時的應(yīng)力大小分布不同。（3）斑塊在血管內(nèi)的位置可能位于靠近心肌側(cè)，而斑塊對側(cè)之正常血管靠近心外膜。因血管彈性好，擴張時球囊易凸向正常血管處，因而斑塊壓縮不理想。對于這類現(xiàn)象血管造影很難發(fā)現(xiàn)的，而這對預(yù)后的判斷卻極為重要。某些病變支架植入后即使反復(fù)高壓擴張，甚至150支架植入后血管造影未發(fā)現(xiàn)支架的近段和遠段與參考血管交界處存在斑塊，但IVUS卻發(fā)現(xiàn)其近段和遠段斑塊面積狹窄率分別為40.4±12.1%和30.8±4.7%。在目前藥物支架的時代，這一發(fā)現(xiàn)具有特殊重要的意義。若有可能，理論上放置藥物涂層支架時，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用IVUS指導(dǎo)。最好應(yīng)用自動回撤系統(tǒng)，精確測量病變長度，從而避免支架長度選擇的誤差，減少病變不能完全覆蓋的幾率。

支架植入后血管造影未發(fā)現(xiàn)支架的近段和遠段與參考血管交界處存在151支架植入后管腔面積的增大主要由兩個方面決定的：血管受外力擴張所致的血管伸展，即外彈力膜面積的增大斑塊的壓縮不同的作者對介入治療后管腔面積的增大的機理的研究結(jié)果不盡相同。支架植入后管腔面積的增大主要由兩個方面決定的：152支架植入后管腔面積的增大何種原因占優(yōu)與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而且斑塊的性質(zhì)影響最終的獲益。支架植入后管腔面積的增大何種原因占優(yōu)與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而153非脂質(zhì)斑塊最終的管腔面積增加量更大的原因可能是因為其管壁的僵硬度更大，對擴張的反應(yīng)性更好，而彈性回縮卻更小。脂質(zhì)斑塊的硬度小，更易壓縮，而其管壁的彈性回縮力更大，故其管腔面積的增大斑塊壓縮占主要作用，血管伸展占相對次要作用。

非脂質(zhì)斑塊最終的管腔面積增加量更大的原因可能是因為其管壁的僵154發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的意義在于對于不同性質(zhì)斑塊引起的血管狹窄，選擇支架的直徑應(yīng)有所區(qū)別，球囊擴張的最大壓力也應(yīng)有所不同。目前總的來說對于支架直徑的選擇比較保守，應(yīng)用IVUS發(fā)現(xiàn)病變?yōu)橹|(zhì)斑塊，則支架的尺寸在原有基礎(chǔ)上增加0.25—0.5mm是可行的。對于脂質(zhì)斑塊引起的狹窄，支架球囊的最大壓力應(yīng)該較非脂質(zhì)斑塊更大，這樣才有可能抵消脂質(zhì)斑塊的冠狀動脈擴張后彈性回縮更大的缺點。發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的意義在于對于不同性質(zhì)斑塊引起的血管狹窄，選擇支155對于病變程度的判斷，IVUS既有其長處，也有其不足。IVUS導(dǎo)管必須通過病變，目前臨床上常用的導(dǎo)管為3.0F，如果血管直徑為2.5-3.5mm，理論上只有當(dāng)病變狹窄率低于50--60％時該導(dǎo)管才可能通過病變區(qū)。若狹窄率大于75％，殘余管腔直徑將小于導(dǎo)管直徑，導(dǎo)管往往不能順利通過。

對于病變程度的判斷，IVUS既有其長處，也有其不足。156

對于面積狹窄率>75%的許多病變，IVUS檢查大多可以順利地進行，但所測的面積和直徑狹窄率卻較CAG低。原因是:（1）當(dāng)管腔嚴(yán)重狹窄時，超聲探頭往往完全與管壁貼靠甚至擠壓，而造成IVUS對病變程度的判斷誤差；（2）晶體相控陣型超聲探頭周圍存在直徑近2mm的環(huán)暈偽像(ringdownartifact)，域內(nèi)的病變測量誤差較大。但IVUS能計算出“潛在管腔”即中膜圍繞的血管面積大小，也就是理論上支架可選擇的直徑以及可獲得的最大面積，從而彌補了對此類病變判斷的不足。對于面積狹窄率<75%的許多病變，IVUS能更客觀而精確地測量病變的狹窄程度。對于這部分病變，CAG較IVUS低估了其嚴(yán)重程度。對于面積狹窄率>75%的許多病變，IVUS檢157結(jié)論IVUS較CAG能更好地判斷病變的性質(zhì)，更準(zhǔn)確分析病變近段和遠段參考血管是否存在病變，從而指導(dǎo)支架更好地選擇。IVUS指導(dǎo)的支架植入與CAG相比可獲得更大的管腔面積，更小的面積狹窄百分比。IVUS發(fā)現(xiàn)不同的斑塊性質(zhì)決定最終的獲益大小，非脂質(zhì)斑塊較脂質(zhì)斑塊可獲得更大的最終管腔面積。在IVUS指導(dǎo)下采用更高的壓力（16—20atm）擴張支架安全有效。結(jié)論IVUS較CAG能更好地判斷病變的性質(zhì)，更準(zhǔn)確分析病變近158病例可見一偏心斑塊,為脂質(zhì)纖維的混合斑塊，6點—9點處纖維帽不完整，管腔直徑2.3mm，血管直徑4.4mm，管腔面積4.5mm2，斑塊負(fù)荷72.1%。決定置入直徑3.0mm的支架病例可見一偏心斑塊,為脂質(zhì)纖維的混合斑塊，6點—9點處纖維159以12atm釋放支架支架以12個大氣壓釋放支架后，支架處直徑為2.6mm，管腔面積為5.1mm2，斑塊負(fù)荷變?yōu)?6.1%。以12atm釋放支架支架以12個大氣壓釋放支架后，支架處直徑160再次以18atm擴張支架狹窄處支架直徑增大為2.9mm，管腔面積增大為5.9mm2，斑塊負(fù)荷減為56.9%。最終的結(jié)果較滿意，但支架近段仍存在病變，更長的支架可能更佳。再次以18atm擴張支架狹窄處支架直徑增大為2.9mm，管腔161血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死中的應(yīng)用

血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死中的應(yīng)用162背景既往的研究中，血管內(nèi)超聲絕大部分應(yīng)用非急性血管閉塞的情況。但對于急性心肌梗死這一特殊情況，IVUS指導(dǎo)的介入治療的安全性和有效性仍無明確的結(jié)論。急性心肌梗死病情危急，應(yīng)爭分奪秒地開通梗死相關(guān)血管。在這種情況下，如果應(yīng)用IVUS指導(dǎo)不顯著增加血管再通時間，安全性得到保證且不顯著增加醫(yī)療費用，則這種方法就是可行的，或者說是有益的。背景既往的研究中，血管內(nèi)超聲絕大部分應(yīng)用163

血管造影證實為血管完全閉塞，導(dǎo)絲通過閉塞處到達梗死相關(guān)血管遠段，不行球囊預(yù)擴張，而是直接把超聲導(dǎo)管通過導(dǎo)絲送達血管遠段。若直接送超聲導(dǎo)管通過病變有困難，則用球囊擴張后再行IVUS檢查。

血管造影證實為血管完全閉塞，導(dǎo)絲通過閉塞處到達梗死164結(jié)果(n=34)

34例患者中31例（91.2%）超聲導(dǎo)管較順利地通過，3例超聲導(dǎo)管無法通過，用球囊擴張后超聲導(dǎo)管可順利通過。導(dǎo)絲通過后2例血管再通，前向血流達到TIMI3級，超聲導(dǎo)管檢查完畢后有24例前向血流達到TIMI3級；有5例前向血流未達到TIMI3級，梗塞血管遠段未完全顯影，應(yīng)用IVUS選擇球囊進行預(yù)擴張后血流達到TIMI3級，31例患者均順利植入支