腦血管疾病資料課件

1.掌握短暫性腦缺血發(fā)作概念、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈TIA的特征性癥狀及常見(jiàn)癥狀，掌握TIA診斷、鑒別診斷和治療原則2.掌握腦梗死的基本臨床特征及類型、輔助檢查等3.掌握腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征(頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征、大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征、椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征)本章重點(diǎn)

1.掌握短暫性腦缺血發(fā)作概念、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈TIA的14.腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別5.掌握腦血栓形成的急性期治療。6.掌握腔隙性梗死的概念、一般臨床特點(diǎn)及臨床常見(jiàn)的腔隙綜合征本章重點(diǎn)

4.腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別本章重點(diǎn)2腦的動(dòng)脈來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈以頂枕溝為界，大腦半球前2/3和部分間腦由頸內(nèi)動(dòng)脈分支供應(yīng)，大腦半球后1/3及部分間腦、腦干和小腦由椎基底動(dòng)脈供應(yīng)腦的動(dòng)脈分為：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦的血液供應(yīng)

腦的動(dòng)脈來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈腦的血液供應(yīng)3主動(dòng)脈弓造影主動(dòng)脈弓造影4頸內(nèi)正位造影頸內(nèi)側(cè)位造影頸內(nèi)正位造影頸內(nèi)側(cè)位造影5椎動(dòng)脈正位造影椎動(dòng)脈正位造影6顱底Willis環(huán)顱底Willis環(huán)7大腦前、中、后供血區(qū)域圖大腦前、中、后供血區(qū)域圖8概述概述9腦血管疾病(CerebrovascularDisease

，CVD)是指由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致突發(fā)局限性&彌散性腦功能缺損的臨床事件，包括缺血性卒中和出血性卒中概念腦血管疾病(CerebrovascularDisease10卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因卒中是中國(guó)第一致死原因我國(guó)卒中發(fā)病率120-180/10萬(wàn)，患病率400-700/10萬(wàn)，每年死亡病例＞150萬(wàn)50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)&家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)流行病學(xué)卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因流行病學(xué)11腦血管疾病分類表8-12019年腦血管疾病分類(簡(jiǎn)表)Ⅰ．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅳ．腦血管性癡呆1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)Ⅴ．高血壓腦病II．腦卒中Ⅵ．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形2.腦出血Ⅷ．腦動(dòng)脈炎3.腦梗死Ⅸ．其他動(dòng)脈疾病III．椎-基底動(dòng)脈供血不足Ⅹ．顱內(nèi)靜脈病,靜脈竇及腦部靜脈血栓形成腦血管疾病分類表8-12019年腦血管疾病分類(簡(jiǎn)表)Ⅰ12成人腦重約1500g,占體重的2%~3%血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%能量主要來(lái)源于糖有氧代謝,幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備腦組織對(duì)缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理成人腦重約1500g,占體重的2%~3%腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病13大腦皮質(zhì)血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之腦組織對(duì)缺血\缺氧敏感性大腦皮質(zhì)(第3\4層)&海馬神經(jīng)元最敏感紋狀體&小腦Purkinje細(xì)胞次之腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核耐受性較高腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理大腦皮質(zhì)血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病141.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見(jiàn)動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦血管病的病因1.血管壁病變腦血管病的病因152.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變

高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常，特別是房顫腦血管病的病因2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變腦血管病的病因163.血液成份&血液流變學(xué)改變

高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦血管病的病因3.血液成份&血液流變學(xué)改變腦血管病的病因174.其他病因

空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲(chóng)栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明腦血管病的病因4.其他病因腦血管病的病因18病史/體格檢查/顱腦CT、MRI、DSA、CSF等/結(jié)合腦卒中危險(xiǎn)因素挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量診斷與治療原則病史/體格檢查/顱腦CT、MRI、DSA、CSF等/19第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

TransientIschemicAttack,TIA第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

TransientIschem20概念短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)傳統(tǒng)TIA，只要臨床癥狀在24小時(shí)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)體征概念短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)21腦血管疾病資料課件22要點(diǎn)提示TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)

4%~8%的完全性卒中發(fā)生于TIA后頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA&表現(xiàn)一過(guò)性黑矇的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死要點(diǎn)提示TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素23病因及發(fā)病機(jī)制1.血流動(dòng)力學(xué)改變臨床癥狀刻板，發(fā)作頻率密集，發(fā)作時(shí)間一般不超過(guò)10分鐘2.微栓塞

不穩(wěn)定斑塊/附壁血栓/心源性等，癥狀多變，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)病因及發(fā)病機(jī)制1.血流動(dòng)力學(xué)改變24臨床表現(xiàn)1.共同特點(diǎn)50~70歲多發(fā),男性較多常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征不超過(guò)24小時(shí)，不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似臨床表現(xiàn)1.共同特點(diǎn)252.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA1）大腦中動(dòng)脈（middlecerebralartery，MCA）單癱/輕偏癱/面癱/舌癱/偏麻/偏盲優(yōu)勢(shì)半球，失語(yǔ)/失用，非優(yōu)勢(shì)半球，空間定向障礙2）大腦前動(dòng)脈（anteriorcerebralartery，ACA）人格和情感障礙、下肢無(wú)力3）頸內(nèi)動(dòng)脈（internalcarotidartery，ICA）

眼動(dòng)脈交叉癱，Horner交叉癱2.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA26

2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA（1）常見(jiàn)癥狀

眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常、復(fù)視面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴對(duì)側(cè)肢癱、感覺(jué)障礙腦干缺血癥狀2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA27（2）特征性癥狀①跌倒發(fā)作(dropattack)：腦干下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血②短暫性全面性遺忘癥(transientglobalamnesia,TGA)：大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬③雙眼視力障礙：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)（2）特征性癥狀28輔助檢查1.血常規(guī)&生化檢查EEG\CT&MRI檢查大多正常部分病例(發(fā)作時(shí)間>20min)MRI

彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶

DSA可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊\狹窄等輔助檢查1.血常規(guī)&生化檢查29

2.彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)

可探查顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè)2.彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)301.診斷

TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)診斷及鑒別診斷1.診斷TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治31鑒別診斷1.癲癇的部分性發(fā)作2.梅尼埃病3.心臟疾病：阿-斯綜合征4.其他：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫鑒別診斷1.癲癇的部分性發(fā)作32治療短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例，應(yīng)采取有效治療，防止腦梗死發(fā)生治療短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例，應(yīng)采取有效治療，防止腦梗死發(fā)331.TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TIA的ABCD2評(píng)分TIA的臨床特征得分年齡（A）>60歲1血壓（B）收縮壓>140或舒張壓>901臨床癥狀（C）單側(cè)無(wú)力不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙21癥狀持續(xù)時(shí)間（D）>60分鐘210-59分鐘1糖尿?。―）有11.TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TIA的ABCD2評(píng)分TIA的臨床342.藥物治療（1）抗血小板治療：

①阿司匹林

②氯吡格雷③小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫2.藥物治療（1）抗血小板治療：35（2）抗凝治療：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療，主要包括：

①肝素

②低分子肝素③華法林：目標(biāo)INR2-3

抗凝治療不作為常規(guī)治療對(duì)伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作的TIA患者,推薦使用抗凝治療（2）抗凝治療：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療，主要包括：36（3）擴(kuò)容治療：糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力學(xué)TIA（4）溶栓治療（5）其他：

①降纖（降纖酶）：高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁,可考慮選用②活血化瘀（3）擴(kuò)容治療：糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力學(xué)TIA373.TIA的外科治療（1）過(guò)去6個(gè)月發(fā)生TIA，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞50%，可行CEA或CAS術(shù)（2）藥物治療控制不佳，可考慮行椎動(dòng)脈顱外段支架目前對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致TIA行顱內(nèi)支架的有效性尚不清楚，不推薦首選，藥物治療無(wú)效時(shí)在有經(jīng)驗(yàn)治療中心可考慮3.TIA的外科治療（1）過(guò)去6個(gè)月發(fā)生TIA，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄38頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架39椎動(dòng)脈起始部支架椎動(dòng)脈起始部支架40鎖骨下動(dòng)脈起始部支架鎖骨下動(dòng)脈起始部支架41椎動(dòng)脈V4段支架椎動(dòng)脈V4段支架424.控制危險(xiǎn)因素（1）控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化/高血壓/心臟病/糖尿病/高脂血癥/頸動(dòng)脈狹窄/肥胖等)（2）良好生活習(xí)慣：合理膳食、戒煙限酒、心理平衡、適當(dāng)鍛煉4.控制危險(xiǎn)因素（1）控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化/高血壓43預(yù)后①TIA患者發(fā)病7天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4%-10%，90天卒中風(fēng)險(xiǎn)為10%-20%②90天內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%③未經(jīng)治療&治療無(wú)效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3自行緩解預(yù)后①TIA患者發(fā)病7天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4%-10%，944第二節(jié)腦梗死

Cerebralinfarction,CI第二節(jié)腦梗死

Cerebralinfarction,C45概念腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。約占全部腦卒中的70-80%概念腦梗死（cerebralinfarction）又稱46病因分型TOAST分型①大動(dòng)脈粥樣硬化型②心源性栓塞型③小動(dòng)脈閉塞型④其他原因型：血凝障礙、血管炎、血管畸形等⑤不明原因型病因分型TOAST分型47一、腦血栓形成

cerebralthrombosis,CT一、腦血栓形成

cerebralthrombosis,48病因及發(fā)病機(jī)制①動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)②動(dòng)脈炎③其他少見(jiàn)原因病因及發(fā)病機(jī)制①動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)49病理及病理生理1.病理①腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約20%②病變血管依次為--頸內(nèi)A、大腦中A、大腦后A、大腦前A、椎-基底A③閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎/血栓形成&栓子，梗死區(qū)腦組織軟化/壞死，伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血，大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死病理及病理生理1.病理50腦缺血病變的病理分期①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊腦缺血病變的病理分期①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞512.病理生理①局部腦缺血由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶(ischemicpenumbra)組成②壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元如血流恢復(fù)/腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能③保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵④恢復(fù)缺血腦組織的供血和對(duì)缺血腦組織實(shí)施腦保護(hù)是挽救缺血半暗帶的兩個(gè)基本治療途徑2.病理生理①局部腦缺血由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶(is52治療時(shí)間窗①缺血半暗帶動(dòng)態(tài)變化，大部分存活時(shí)間僅有數(shù)小時(shí)②有效挽救缺血半暗帶的治療時(shí)間，稱為治療時(shí)間窗（therapeutictimewindow,TTW）③研究表明，急性缺血性卒中溶栓治療的時(shí)間窗一般不超過(guò)發(fā)病6小時(shí)，機(jī)械取栓治療時(shí)間窗不超過(guò)8小時(shí)治療時(shí)間窗①缺血半暗帶動(dòng)態(tài)變化，大部分存活時(shí)間僅有數(shù)小時(shí)53臨床表現(xiàn)1.一般特點(diǎn)：①動(dòng)脈粥樣硬化性梗死多見(jiàn)于中老年人，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見(jiàn)②安靜&睡眠中發(fā)病，TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無(wú)力等③局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰④多數(shù)意識(shí)清楚&輕度意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)1.一般特點(diǎn)：542.不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)⑴頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))單眼一過(guò)性黑矇，偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)障礙\同向性偏盲等(大腦中動(dòng)脈缺血)優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆2.不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)⑴頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：55⑵大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

⑴主干閉塞：病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺(jué)障礙\偏盲(三偏)

優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙⑵大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)⑴主干閉塞：56⑵大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

⑵皮質(zhì)支閉塞：①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)

病灶對(duì)側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺(jué)缺失伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)&體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)

無(wú)同向性偏盲⑵大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)⑵皮質(zhì)支閉塞：57⑵大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)

對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)

對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)(圖形覺(jué)\實(shí)體辨別覺(jué))明顯受損病覺(jué)缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無(wú)偏癱優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)⑵大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中58⑵大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

③深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙,可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)

⑵大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)③深穿支閉塞59⑶大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

1）分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償)或雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、二便失禁等

⑶大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)1）分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無(wú)癥60⑶大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

2）分出前交通動(dòng)脈后閉塞--對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)

淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損)

優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語(yǔ)&上肢失用⑶大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)2）分出前交通動(dòng)脈后閉塞--61⑶大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

3）皮層支閉塞--對(duì)側(cè)中樞性下肢癱可伴感覺(jué)障礙(胼周&胼緣動(dòng)脈閉塞)對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)\強(qiáng)握反射\精神癥狀

(眶動(dòng)脈&額極動(dòng)脈閉塞)⑶大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)3）皮層支閉塞--62⑶大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

4）深穿支閉塞--對(duì)側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱

(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)⑶大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)4）深穿支閉塞--63⑷大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

主干閉塞取決于側(cè)支循環(huán)1）單側(cè)皮層支閉塞--對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)

黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)

優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語(yǔ)/失讀/伴或不伴失寫⑷大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)主干閉塞取決于側(cè)支循環(huán)64⑷大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

2）雙側(cè)皮層支閉塞--皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉)

不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))、幻視、行為綜合征⑷大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)2）雙側(cè)皮層支閉塞--65⑷大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

3）中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞--垂直性凝視麻痹\動(dòng)眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜⑷大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)3）中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞--66⑷大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

4）深穿支閉塞--丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙⑷大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)4）深穿支閉塞--67⑷大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

5）深穿支閉塞--丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙丘腦膝狀體動(dòng)脈：丘腦綜合征對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙\自發(fā)性疼痛\感覺(jué)過(guò)度輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等⑷大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)5）深穿支閉塞--68⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)

基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,69⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)

1）閉鎖綜合征2）Millard-Gubler綜合征（外展&面神經(jīng)交叉癱）3）Foville綜合征（同側(cè)凝視麻痹/周圍性面癱/對(duì)側(cè)偏癱）⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)1）閉鎖綜合征70⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)

4）基底動(dòng)脈尖綜合征（topofthebasilarsyndrome）:基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)4）基底動(dòng)脈尖綜合征（top71⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)

4）基底動(dòng)脈尖綜合征（topofthebasilarsyndrome）:眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個(gè)半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)一過(guò)性&持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對(duì)側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)4）基底動(dòng)脈尖綜合征（topoft72⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)

4）基底動(dòng)脈尖綜合征（topofthebasilarsyndrome）:診斷：

中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)瞳孔改變\動(dòng)眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)\感覺(jué)障礙皮質(zhì)盲&偏盲、嚴(yán)重記憶障礙

確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)4）基底動(dòng)脈尖綜合征（topoft73⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)

5）延髓背外側(cè)綜合征（Wallbergsyndrome）:

小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束)同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動(dòng)脈解剖變異多,常見(jiàn)不典型臨床表現(xiàn)

⑸椎-基底閉塞的表現(xiàn)5）延髓背外側(cè)綜合征（Wallberg743.特殊類型的腦梗死⑴大面積腦梗死

頸內(nèi)動(dòng)脈主干\大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱偏身感覺(jué)障礙向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝3.特殊類型的腦梗死⑴大面積腦梗死753.特殊類型的腦梗死⑵分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低心源性&動(dòng)脈源性栓塞卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快3.特殊類型的腦梗死⑵分水嶺腦梗死(cerebralwat76⑵分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮質(zhì)前型--大腦前\中動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于額中回以上肢為主的偏癱&偏身感覺(jué)障礙情感障礙\強(qiáng)握反射\局灶性癲癇主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)⑵分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinf77⑵分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈&大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死病灶位于頂\枕\顳交界區(qū)偏盲,下象限盲為主皮質(zhì)性感覺(jué)障礙,無(wú)偏癱或較輕情感淡漠\記憶力減退&Gerstmann綜合征主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ),非主側(cè)--體象障礙⑵分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinf78⑵分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于大腦深部白質(zhì)\殼核\尾狀核等純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱\感覺(jué)障礙\不自主運(yùn)動(dòng)等⑵分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinf79腦血管疾病資料課件803.特殊類型的腦梗死⑶出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見(jiàn)于大面積腦梗死后

3.特殊類型的腦梗死⑶出血性腦梗死(hemorrhagic813.特殊類型的腦梗死⑷多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致3.特殊類型的腦梗死⑷多發(fā)性腦梗死(multipleinf82輔助檢查1.血液和心電圖檢查：血液檢查包括血常規(guī)、血流變、血生化（血糖、血脂、腎功能、電解質(zhì)）有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死危險(xiǎn)因素輔助檢查1.血液和心電圖檢查：832.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)圖8-1

CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查2.神經(jīng)影像學(xué)檢查圖8-1CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查84MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶出血性梗死混雜T1WI高信號(hào),釓增強(qiáng)敏感

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-2

MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)h圖8-2MR85DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形圖8-3DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈輔助檢查DSA圖8-3DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈輔助檢查86輔助檢查3.腰穿檢查

不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查3.腰穿檢查87輔助檢查4.TCD：經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄/動(dòng)脈粥樣硬化斑/血栓形成5.超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓/心房粘液瘤/二尖瓣脫垂輔助檢查4.TCD：經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈88診斷及鑒別診斷1.診斷：

中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷及鑒別診斷1.診斷：89表8-3

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無(wú)多有全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)2.鑒別診斷

（1）腦出血表8-3腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為690腦梗死腦出血腦梗死腦出血91鑒別診斷（2）腦栓塞

起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰心源性栓子來(lái)源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)→大面積腦梗死→腦水腫&顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作鑒別診斷（2）腦栓塞92鑒別診斷（3）顱內(nèi)占位病變

卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆

CT&MRI可確診鑒別診斷（3）顱內(nèi)占位病變93治療1.治療原則

①超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識(shí)了解超早期治療重要性&必要性力爭(zhēng)發(fā)病后3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療治療1.治療原則94②個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委煝壅w化治療：支持療法\對(duì)癥治療\早期康復(fù)，干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病)腦血管疾病資料課件95治療2.急性期治療（1）一般治療：對(duì)癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥

1）血壓：個(gè)體化、慎重、適度原則。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，為改善缺血腦組織的灌注，維持較高的血壓是非常重要的病后24~48hBp>200/110mmHg，才需降壓治療2.急性期治療962）吸氧和通氣支持3）血糖：控制在7.8-10mmol/L4）腦水腫：多見(jiàn)于大面積腦水腫，常于發(fā)病后3-5天達(dá)高峰5）感染：預(yù)防呼吸道、泌尿系感染6）上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍7）發(fā)熱8）深靜脈血栓形成2）吸氧和通氣支持979）水、電解質(zhì)紊亂10）心臟損傷：腦心綜合征，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭11）癲癇：一般不使用預(yù)防性抗癲癇治療9）水、電解質(zhì)紊亂98（2）特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護(hù)治療和外科治療等溶栓治療：恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注、減輕神經(jīng)元損傷、挽救缺血半暗帶（2）特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、991)靜脈溶栓療法①尿激酶(UK)50~150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注1)靜脈溶栓療法100用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥UK&rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進(jìn)行用藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CT用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥UK&101①年齡18-80歲②急性缺血性卒中,無(wú)昏迷③發(fā)病至靜脈溶栓治療開(kāi)始時(shí)間＜4.5小時(shí)④腦CT等影像學(xué)檢查已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意

靜脈溶栓適應(yīng)證①年齡18-80歲靜脈溶栓適應(yīng)證102①出血性疾病或出血傾向以及近期顱內(nèi)手術(shù)或外科手術(shù)；②TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者③發(fā)病時(shí)間無(wú)法確認(rèn)；④嚴(yán)重高血壓；⑤CT顯示早期腦梗死低密度大于1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)靜脈溶栓禁忌證①出血性疾病或出血傾向以及近期顱內(nèi)手術(shù)或外科手術(shù)；靜脈溶栓禁103①梗死灶繼發(fā)出血

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%,機(jī)制不清

靜脈溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血靜脈溶栓并發(fā)癥104DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓

rt-PA或尿激酶動(dòng)脈溶栓減少劑量適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥同靜脈溶栓2）動(dòng)脈溶栓DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓2）動(dòng)脈溶栓105動(dòng)脈溶栓術(shù)前動(dòng)脈溶栓術(shù)后動(dòng)脈溶栓術(shù)前動(dòng)脈溶栓術(shù)后106阿司匹林、氯吡格雷（波立維）48小時(shí)內(nèi)盡早服用溶栓后24小時(shí)內(nèi)不用3）抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷（波立維）3）抗血小板治療107短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚(yú)精蛋白)4）抗凝短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞4）抗凝108自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子早期(<2h)頭部&全身亞低溫許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定5）腦保護(hù)自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)109機(jī)械取栓治療時(shí)間窗為8小時(shí)動(dòng)脈溶栓無(wú)效時(shí)使用血管內(nèi)支架置入術(shù)（慎重選擇）6）血管內(nèi)治療機(jī)械取栓治療時(shí)間窗為8小時(shí)6）血管內(nèi)治療110幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)&腦疝形成征象→開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)7）外科治療幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)&腦疝形成征象→開(kāi)顱去骨111①降纖治療②中藥制劑8）其他藥物治療①降纖治療8）其他藥物治療112早期進(jìn)行,個(gè)體化原則制定短期&長(zhǎng)期治療計(jì)劃分階段\因地制宜選擇治療方法進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會(huì)

9）康復(fù)治療早期進(jìn)行,個(gè)體化原則9）康復(fù)治療113控制危險(xiǎn)因素抗血小板聚集抗凝康復(fù)（3）恢復(fù)期治療控制危險(xiǎn)因素（3）恢復(fù)期治療114病死率約10%，致殘率達(dá)50%存活者復(fù)發(fā)率40%預(yù)后病死率約10%，致殘率達(dá)50%預(yù)后115二腦栓塞CerebralEmbolism二腦栓塞116各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙主要指心源性栓塞概念各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)1171.病因

①心源性:占60%~75%,常見(jiàn)病因--心房顫動(dòng)病因&發(fā)病機(jī)制根據(jù)栓子來(lái)源

栓子來(lái)源風(fēng)濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)1.病因①心源性:占60%~75%,常見(jiàn)病因--心房118病因&發(fā)機(jī)病機(jī)制②非心源性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落肺靜脈血栓骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓\氣栓血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見(jiàn))

肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài)1.病因

③來(lái)源不明:約30%的腦栓塞病因&發(fā)機(jī)病機(jī)制②非心源性1.病因③來(lái)源不明:約30%的119

腦栓塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),大腦中動(dòng)脈多見(jiàn)病理改變與腦血栓形成基本相同栓子多發(fā)\易碎\移動(dòng)性&可能帶菌(細(xì)菌栓子)

可伴腦炎\腦膿腫\局限性動(dòng)脈炎\細(xì)菌性動(dòng)脈瘤脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞寄生蟲(chóng)性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體&蟲(chóng)卵可見(jiàn)肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞約30%腦栓塞合并出血病因&發(fā)病機(jī)制2.病理

腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴(yán)重腦梗死腦栓塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),大腦中動(dòng)脈多見(jiàn)病因&發(fā)病機(jī)制2120

高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無(wú)先兆起病瞬間即達(dá)到高峰,多呈完全性卒中,常見(jiàn)癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征,提示為心源性栓子腦栓塞的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)腦栓塞的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示1211.腦栓塞青壯年多見(jiàn)活動(dòng)中急驟發(fā)病而無(wú)先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識(shí)模糊&清楚臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷,常見(jiàn)癇性發(fā)作

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷1.腦栓塞青壯年多見(jiàn)臨床表現(xiàn)頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大1222.腦栓塞前循環(huán)約占4/5

偏癱(上肢重)\偏身感覺(jué)障礙\失語(yǔ)

&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5

眩暈\復(fù)視\交叉癱&四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\飲水嗆

\吞咽困難\構(gòu)音障礙臨床表現(xiàn)

大腦后動(dòng)脈栓塞→同向性偏盲&皮質(zhì)盲基底動(dòng)脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱

&基底動(dòng)脈尖綜合征2.腦栓塞臨床表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈栓塞→同向性偏盲&皮質(zhì)盲123臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴(yán)重心律失常

\心臟手術(shù)\長(zhǎng)骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來(lái)源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

腎栓塞(腰痛\血尿)

腸系膜栓塞(腹痛\便血)

皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑)常伴臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴(yán)重心律失常肺栓塞(1241.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持腦栓塞復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度&閉塞1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死輔助檢查MRA可1252.腰穿腦壓正常出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細(xì)胞感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高

(早期粒細(xì)胞為主,晚期淋巴細(xì)胞為主)

脂肪栓塞CSF可見(jiàn)脂肪球輔助檢查2.腰穿腦壓正常輔助檢查1263.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查

頸動(dòng)脈源性栓塞頸動(dòng)脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊3.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常輔助檢查頸動(dòng)脈源127

驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性體征可伴癇性發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰心源性栓子來(lái)源診斷&鑒別診斷1.診斷

合并其他臟器栓塞更支持診斷CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性體征診斷&鑒別診斷1128

注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別起病過(guò)程極迅速&栓子來(lái)源可提供腦栓塞證據(jù)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1291.一般治療與腦血栓形成相同治療

頸內(nèi)動(dòng)脈&大腦中動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死

\嚴(yán)重腦水腫&繼發(fā)腦疝小腦梗死易發(fā)生腦疝積極脫水\降顱壓治療,必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù)

房顫可用抗心律失常藥物心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)h內(nèi)用血管擴(kuò)張劑罌粟堿

\麥全冬定600~900mgi.v滴注1.一般治療與腦血栓形成相同治療頸內(nèi)動(dòng)脈&大腦中動(dòng)脈栓塞1302.抗凝治療房顫或有心源性栓子\動(dòng)脈夾層&高度狹窄可用肝素預(yù)防再栓塞定期監(jiān)測(cè)凝血功能&調(diào)整劑量肝素\華法令用法見(jiàn)第二節(jié)治療

栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)可完全抵消出血風(fēng)險(xiǎn)腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸2.抗凝治療治療栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)可完全抵消出血風(fēng)險(xiǎn)1313.氣栓處理患者取頭低\左側(cè)臥位減壓病--高壓氧治療,減少氣栓,增加腦含氧量氣栓引起癲癇發(fā)作--抗癲癇治療,嚴(yán)密觀察脂肪栓--擴(kuò)容劑\血管擴(kuò)張劑靜脈滴注感染性栓塞--選用足量有效的抗生素治療3.氣栓處理治療132

腦栓塞急性期病死率5%~15%

多死于嚴(yán)重腦水腫\腦疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差腦栓塞病人病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)率10%~20%預(yù)后腦栓塞急性期病死率5%~15%預(yù)后133三腔隙性梗死

LacunarInfarct三腔隙性梗死134

腔隙性梗死--長(zhǎng)期高血壓引起腦深部白質(zhì)&腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙概念

最常見(jiàn)的高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%,許多病例無(wú)臨床癥狀Fisher提出21種腔隙綜合征

CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難腔隙性梗死--長(zhǎng)期高血壓引起概念最常見(jiàn)的高血壓性腦血管病135①高血壓小動(dòng)脈硬化&透明變性→管腔閉塞舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因病因&發(fā)病機(jī)制不完全清楚①高血壓小動(dòng)脈硬化&透明變性→管腔閉塞病因&發(fā)病機(jī)制不完全清136②大腦中動(dòng)脈&基底動(dòng)脈粥樣硬化形成小血栓阻塞深穿支動(dòng)脈病因&發(fā)病機(jī)制③血壓突然下降使已狹窄的動(dòng)脈缺血→小梗死④空氣\動(dòng)脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動(dòng)脈微栓子常見(jiàn)來(lái)源--頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化斑塊⑤紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\高凝狀態(tài)等②大腦中動(dòng)脈&基底動(dòng)脈粥樣硬化病因&發(fā)病機(jī)制③血壓突然下降使137

腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長(zhǎng)形直徑多為3~4mm病理

病變血管:100~200mm直徑深穿支常見(jiàn)豆紋A\丘腦深穿動(dòng)脈\基底動(dòng)脈旁中線支

病灶--基底節(jié)核團(tuán)\腦橋\內(nèi)囊后肢腔隙--含液體小腔洞軟化灶腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長(zhǎng)形病理病變血管:101381.中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動(dòng)中急性發(fā)病約20%的病例TIA樣起病臨床表現(xiàn)2.多樣性臨床綜合征特點(diǎn)--癥狀較輕\體征單一\預(yù)后較好1.中老年高血壓病患者,男性較多臨床表現(xiàn)2.多樣性臨床139

常見(jiàn)輕偏癱,程度相同,可伴面癱不伴感覺(jué)\視覺(jué)障礙\失語(yǔ)腦干病變無(wú)眩暈\耳鳴\眼震\復(fù)視\小腦共濟(jì)失調(diào)

2w內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的腔隙綜合征(1)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)病灶內(nèi)囊后肢&腦橋病變常見(jiàn)臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的腔隙綜合征(1)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pur140較常見(jiàn)特點(diǎn):偏身感覺(jué)缺失,可伴感覺(jué)異常(麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛\僵硬感)

病灶:丘腦腹后核\內(nèi)囊后肢\放射冠后部\延髓背外側(cè)臨床表現(xiàn)(2)純感覺(jué)性卒中(puresensorystroke,PSS)大腦后動(dòng)脈閉塞&丘腦\中腦小量出血可表現(xiàn)類似注意較常見(jiàn)臨床表現(xiàn)(2)純感覺(jué)性卒中(puresensor141

病變對(duì)側(cè)PMH伴小腦性共濟(jì)失調(diào)偏癱下肢重(足踝部明顯),上肢輕,面部最輕指鼻試驗(yàn)\跟膝脛試驗(yàn)(+)臨床表現(xiàn)(3)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)

腦橋基底部上1/3與下2/3交界處內(nèi)囊后肢&顳\枕橋束放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束)病灶病變對(duì)側(cè)PMH伴小腦性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)(3)共濟(jì)失調(diào)性輕142

起病突然,癥狀迅速達(dá)高峰構(gòu)音障礙\吞咽困難\病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱對(duì)側(cè)手無(wú)力&精細(xì)動(dòng)作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn))

指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)\輕度平衡障礙臨床表現(xiàn)(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

腦橋基底部上1/3與下2/3交界處

--基底動(dòng)脈旁中線支閉塞內(nèi)囊膝部病灶可視為AH變異型

起病突然,癥狀迅速達(dá)高峰臨床表現(xiàn)(4)構(gòu)音障礙-手笨拙143

以偏身感覺(jué)障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱臨床表現(xiàn)(5)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶

丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢丘腦膝狀體動(dòng)脈分支&脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞以偏身感覺(jué)障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱臨床表現(xiàn)(5)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)144

嚴(yán)重精神障礙癡呆假性球麻痹雙側(cè)錐體束征類帕金森綜合征尿便失禁臨床表現(xiàn)(6)腔隙狀態(tài)(lacunarstate)表現(xiàn)--多發(fā)性腔隙性梗死嚴(yán)重精神障礙臨床表現(xiàn)(6)腔隙狀態(tài)(lacunarst145CT可見(jiàn)內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè)&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無(wú)占位效應(yīng)MRI顯示更清晰

CSF檢查正常EEG無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)輔助檢查MRI顯示腔隙性梗死CT可見(jiàn)內(nèi)囊基底節(jié)輔助檢查MRI顯示腔隙性梗死146①中老年發(fā)病,長(zhǎng)期高血壓病史②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一③CT或MRI檢查證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的病灶

EEG\CSF\DSA正常④預(yù)后良,多在短期內(nèi)恢復(fù)診斷&鑒別診斷1.診斷①中老年發(fā)病,長(zhǎng)期高血壓病史診斷&鑒別診斷1.診斷147

小量腦出血&腦橋出血脫髓鞘病囊蟲(chóng)病

Moyamoya病腦膿腫頸動(dòng)脈顱外段閉塞轉(zhuǎn)移瘤2.鑒別診斷

診斷&鑒別診斷

注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別小量腦出血&腦橋出血2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷注意148

目前尚無(wú)有效的療法：與腦血栓形成治療類似。①有效控制高血壓&各種類型腦動(dòng)脈硬化減少腔隙性卒中發(fā)病,是預(yù)防本病的關(guān)鍵②擴(kuò)血管藥如脈栓通,增加腦血液供應(yīng)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)③鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣改善腦血液循環(huán),降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率④活血化瘀類中藥⑤控制吸煙\糖尿病\高脂血癥等危險(xiǎn)因素治療目前尚無(wú)有效的療法：與腦血栓形成治療類似。治療149

本病預(yù)后良好多數(shù)病例病后2~3月恢復(fù)死亡率&致殘率較低,復(fù)發(fā)率較高預(yù)后本病預(yù)后良好預(yù)后150謝謝！謝謝！151腦血管疾病資料課件152腦血管疾病資料課件1531.掌握短暫性腦缺血發(fā)作概念、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈TIA的特征性癥狀及常見(jiàn)癥狀，掌握TIA診斷、鑒別診斷和治療原則2.掌握腦梗死的基本臨床特征及類型、輔助檢查等3.掌握腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征(頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征、大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征、椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征)本章重點(diǎn)

1.掌握短暫性腦缺血發(fā)作概念、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈TIA的1544.腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別5.掌握腦血栓形成的急性期治療。6.掌握腔隙性梗死的概念、一般臨床特點(diǎn)及臨床常見(jiàn)的腔隙綜合征本章重點(diǎn)

4.腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別本章重點(diǎn)155腦的動(dòng)脈來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈以頂枕溝為界，大腦半球前2/3和部分間腦由頸內(nèi)動(dòng)脈分支供應(yīng)，大腦半球后1/3及部分間腦、腦干和小腦由椎基底動(dòng)脈供應(yīng)腦的動(dòng)脈分為：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦的血液供應(yīng)

腦的動(dòng)脈來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈腦的血液供應(yīng)156主動(dòng)脈弓造影主動(dòng)脈弓造影157頸內(nèi)正位造影頸內(nèi)側(cè)位造影頸內(nèi)正位造影頸內(nèi)側(cè)位造影158椎動(dòng)脈正位造影椎動(dòng)脈正位造影159顱底Willis環(huán)顱底Willis環(huán)160大腦前、中、后供血區(qū)域圖大腦前、中、后供血區(qū)域圖161概述概述162腦血管疾病(CerebrovascularDisease

，CVD)是指由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致突發(fā)局限性&彌散性腦功能缺損的臨床事件，包括缺血性卒中和出血性卒中概念腦血管疾病(CerebrovascularDisease163卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因卒中是中國(guó)第一致死原因我國(guó)卒中發(fā)病率120-180/10萬(wàn)，患病率400-700/10萬(wàn)，每年死亡病例＞150萬(wàn)50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)&家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)流行病學(xué)卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因流行病學(xué)164腦血管疾病分類表8-12019年腦血管疾病分類(簡(jiǎn)表)Ⅰ．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅳ．腦血管性癡呆1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)Ⅴ．高血壓腦病II．腦卒中Ⅵ．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形2.腦出血Ⅷ．腦動(dòng)脈炎3.腦梗死Ⅸ．其他動(dòng)脈疾病III．椎-基底動(dòng)脈供血不足Ⅹ．顱內(nèi)靜脈病,靜脈竇及腦部靜脈血栓形成腦血管疾病分類表8-12019年腦血管疾病分類(簡(jiǎn)表)Ⅰ165成人腦重約1500g,占體重的2%~3%血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%能量主要來(lái)源于糖有氧代謝,幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備腦組織對(duì)缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理成人腦重約1500g,占體重的2%~3%腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病166大腦皮質(zhì)血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之腦組織對(duì)缺血\缺氧敏感性大腦皮質(zhì)(第3\4層)&海馬神經(jīng)元最敏感紋狀體&小腦Purkinje細(xì)胞次之腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核耐受性較高腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理大腦皮質(zhì)血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病1671.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見(jiàn)動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦血管病的病因1.血管壁病變腦血管病的病因1682.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變

高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常，特別是房顫腦血管病的病因2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變腦血管病的病因1693.血液成份&血液流變學(xué)改變

高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦血管病的病因3.血液成份&血液流變學(xué)改變腦血管病的病因1704.其他病因

空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲(chóng)栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明腦血管病的病因4.其他病因腦血管病的病因171病史/體格檢查/顱腦CT、MRI、DSA、CSF等/結(jié)合腦卒中危險(xiǎn)因素挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量診斷與治療原則病史/體格檢查/顱腦CT、MRI、DSA、CSF等/172第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

TransientIschemicAttack,TIA第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

TransientIschem173概念短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)傳統(tǒng)TIA，只要臨床癥狀在24小時(shí)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)體征概念短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)174腦血管疾病資料課件175要點(diǎn)提示TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)

4%~8%的完全性卒中發(fā)生于TIA后頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA&表現(xiàn)一過(guò)性黑矇的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死要點(diǎn)提示TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素176病因及發(fā)病機(jī)制1.血流動(dòng)力學(xué)改變臨床癥狀刻板，發(fā)作頻率密集，發(fā)作時(shí)間一般不超過(guò)10分鐘2.微栓塞

不穩(wěn)定斑塊/附壁血栓/心源性等，癥狀多變，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)病因及發(fā)病機(jī)制1.血流動(dòng)力學(xué)改變177臨床表現(xiàn)1.共同特點(diǎn)50~70歲多發(fā),男性較多常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征不超過(guò)24小時(shí)，不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似臨床表現(xiàn)1.共同特點(diǎn)1782.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA1）大腦中動(dòng)脈（middlecerebralartery，MCA）單癱/輕偏癱/面癱/舌癱/偏麻/偏盲優(yōu)勢(shì)半球，失語(yǔ)/失用，非優(yōu)勢(shì)半球，空間定向障礙2）大腦前動(dòng)脈（anteriorcerebralartery，ACA）人格和情感障礙、下肢無(wú)力3）頸內(nèi)動(dòng)脈（internalcarotidartery，ICA）

眼動(dòng)脈交叉癱，Horner交叉癱2.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA179

2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA（1）常見(jiàn)癥狀

眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常、復(fù)視面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴對(duì)側(cè)肢癱、感覺(jué)障礙腦干缺血癥狀2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA180（2）特征性癥狀①跌倒發(fā)作(dropattack)：腦干下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血②短暫性全面性遺忘癥(transientglobalamnesia,TGA)：大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬③雙眼視力障礙：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)（2）特征性癥狀181輔助檢查1.血常規(guī)&生化檢查EEG\CT&MRI檢查大多正常部分病例(發(fā)作時(shí)間>20min)MRI

彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶

DSA可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊\狹窄等輔助檢查1.血常規(guī)&生化檢查182

2.彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)

可探查顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè)2.彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)1831.診斷

TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)診斷及鑒別診斷1.診斷TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治184鑒別診斷1.癲癇的部分性發(fā)作2.梅尼埃病3.心臟疾?。喊?斯綜合征4.其他：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫鑒別診斷1.癲癇的部分性發(fā)作185治療短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例，應(yīng)采取有效治療，防止腦梗死發(fā)生治療短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例，應(yīng)采取有效治療，防止腦梗死發(fā)1861.TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TIA的ABCD2評(píng)分TIA的臨床特征得分年齡（A）>60歲1血壓（B）收縮壓>140或舒張壓>901臨床癥狀（C）單側(cè)無(wú)力不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙21癥狀持續(xù)時(shí)間（D）>60分鐘210-59分鐘1糖尿?。―）有11.TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TIA的ABCD2評(píng)分TIA的臨床1872.藥物治療（1）抗血小板治療：

①阿司匹林

②氯吡格雷③小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫2.藥物治療（1）抗血小板治療：188（2）抗凝治療：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療，主要包括：

①肝素

②低分子肝素③華法林：目標(biāo)INR2-3

抗凝治療不作為常規(guī)治療對(duì)伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作的TIA患者,推薦使用抗凝治療（2）抗凝治療：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療，主要包括：189（3）擴(kuò)容治療：糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力學(xué)TIA（4）溶栓治療（5）其他：

①降纖（降纖酶）：高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁,可考慮選用②活血化瘀（3）擴(kuò)容治療：糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力學(xué)TIA1903.TIA的外科治療（1）過(guò)去6個(gè)月發(fā)生TIA，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞50%，可行CEA或CAS術(shù)（2）藥物治療控制不佳，可考慮行椎動(dòng)脈顱外段支架目前對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致TIA行顱內(nèi)支架的有效性尚不清楚，不推薦首選，藥物治療無(wú)效時(shí)在有經(jīng)驗(yàn)治療中心可考慮3.TIA的外科治療（1）過(guò)去6個(gè)月發(fā)生TIA，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄191頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架192椎動(dòng)脈起始部支架椎動(dòng)脈起始部支架193鎖骨下動(dòng)脈起始部支架鎖骨下動(dòng)脈起始部支架194椎動(dòng)脈V4段支架椎動(dòng)脈V4段支架1954.控制危險(xiǎn)因素（1）控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化/高血壓/心臟病/糖尿病/高脂血癥/頸動(dòng)脈狹窄/肥胖等)（2）良好生活習(xí)慣：合理膳食、戒煙限酒、心理平衡、適當(dāng)鍛煉4.控制危險(xiǎn)因素（1）控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化/高血壓196預(yù)后①TIA患者發(fā)病7天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4%-10%，90天卒中風(fēng)險(xiǎn)為10%-20%②90天內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%③未經(jīng)治療&治療無(wú)效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3自行緩解預(yù)后①TIA患者發(fā)病7天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4%-10%，9197第二節(jié)腦梗死

Cerebralinfarction,CI第二節(jié)腦梗死

Cerebralinfarction,C198概念腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。約占全部腦卒中的70-80%概念腦梗死（cerebralinfarction）又稱199病因分型TOAST分型①大動(dòng)脈粥樣硬化型②心源性栓塞型③小動(dòng)脈閉塞型④其他原因型：血凝障礙、血管炎、血管畸形等⑤不明原因型病因分型TOAST分型200一、腦血栓形成

cerebralthrombosis,CT一、腦血栓形成

cerebralthrombosis,201病因及發(fā)病機(jī)制①動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)②動(dòng)脈炎③其他少見(jiàn)原因病因及發(fā)病機(jī)制①動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)202病理及病理生理1.病理①腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約20%②病變血管依次為--頸內(nèi)A、大腦中A、大腦后A、大腦前A、椎-基底A③閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎/血栓形成&栓子，梗死區(qū)腦組織軟化/壞死，伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血，大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死病理及病理生理1.病理203腦缺血病變的病理分期①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊腦缺血病變的病理分期①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞2042.病理生理①局部腦缺血由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶(ischemicpenumbra)組成②壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元如血流恢復(fù)/腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能③保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵④恢復(fù)缺血腦組織的供血和對(duì)缺血腦組織實(shí)施腦保護(hù)是挽救缺血半暗帶的兩個(gè)基本治療途徑2.病理生理①局部腦缺血由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶(is205治療時(shí)間窗①缺血半暗帶動(dòng)態(tài)變化，大部分存活時(shí)間僅有數(shù)小時(shí)②有效挽救缺血半暗帶的治療時(shí)間，稱為治療時(shí)間窗（therapeutictimewindow,TTW）③研究表明，急性缺血性卒中溶栓治療的時(shí)間窗一般不超過(guò)發(fā)病6小時(shí)，機(jī)械取栓治療時(shí)間窗不超過(guò)8小時(shí)治療時(shí)間窗①缺血半暗帶動(dòng)態(tài)變化，大部分存活時(shí)間僅有數(shù)小時(shí)206臨床表現(xiàn)1.一般特點(diǎn)：①動(dòng)脈粥樣硬化性梗死多見(jiàn)于中老年人，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見(jiàn)②安靜&睡眠中發(fā)病，TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無(wú)力等③局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰④多數(shù)意識(shí)清楚&輕度意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)1.一般特點(diǎn)：2072.不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)⑴頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))單眼一過(guò)性黑矇，偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)障礙\同向性偏盲等(大腦中動(dòng)脈缺血)優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆2.不同腦血管閉塞