非心臟手術(shù)患者圍期心血管危險(xiǎn)評估教材課件

theAmericanCollegeofCardiology,ACC

theAmericanHeartAssociation,AHA美國每年非心臟手術(shù)約3300萬。其中約4％，即125萬發(fā)生并發(fā)癥??！且與心血管相關(guān)的并發(fā)癥最常見！為此，ACC/AHA中負(fù)責(zé)修訂《2002年非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估指南》委員會(huì)2007年發(fā)布了指南修訂版意義：對心血管科和麻醉科醫(yī)生有很好的指導(dǎo)作用！theAmericanCollegeofCardi1非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)評估2007年ACC/AHA指南臨床評估非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟非心臟手術(shù)術(shù)前針對特定疾病的評估冠心病高血壓心力衰竭瓣膜性心臟病心律失常和傳導(dǎo)障礙非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療

非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)評估2007年ACC/A2臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素1.缺血性心臟?。盒墓Ｊ?、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽性史、使用硝酸甘油、胸痛認(rèn)為繼發(fā)于冠脈缺血或ECG有異常Q波2.充血性心衰：心衰病史、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、外周水腫、雙肺啰音、S3或X線顯示肺血流重新分布臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素1.缺血性心臟病：心梗史3臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素3.腦血管疾?。憾虝耗X缺血發(fā)作或卒中病史4高危手術(shù)：腹主動(dòng)脈瘤或其他血管手術(shù)、胸腹部或矯形手術(shù)5術(shù)前使用胰島素治療的糖尿病6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素3.腦血管疾?。憾虝耗X4臨床評估：危險(xiǎn)因素－ACC新指南新指南提出：當(dāng)存在一種或以上的較大的臨床風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)性心臟病時(shí)，可能需要推遲或取消手術(shù)，但急診手術(shù)除外。臨床評估：危險(xiǎn)因素－ACC新指南新指南提出：當(dāng)存在一5Table1.ActiveCardiacConditionsforWhichthePatientShouldUndergoEvaluationandTreatmentBeforeNoncardiacSurgery(ClassI,LevelofEvidence:B)ConditionExamples不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征失代償性心力衰竭（NYNA心功能4級）；急性心力衰竭嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重的瓣膜疾病

不穩(wěn)定型或嚴(yán)重的心絞痛(CCA心絞痛分級ⅢorⅣ級)急性心梗(一周以內(nèi))或近期心梗(發(fā)生心梗一周到一個(gè)月)同時(shí)伴有心肌缺血的危險(xiǎn)因素

高位房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅱ型AVB,Ⅲ度AVB

有癥狀的室性心律失常

室上性心律失常(包括房顫),伴無法控制的室性心率(靜息狀態(tài)下室性心率大于100bpm)

有癥狀的心動(dòng)過緩

新出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速

嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄(平均壓力梯度大于40mmHg,主動(dòng)脈瓣口面積小于1.0cm2或有明顯的臨床癥狀)

嚴(yán)重二尖瓣狹窄(進(jìn)行性加重的勞累性呼吸困難,勞累性暈厥,或心衰

Table1.ActiveCardiacCondit6非心臟手術(shù)患者圍期心血管危險(xiǎn)評估教材課件7good：7to10METs研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。腦血管疾?。憾虝耗X缺血發(fā)作或卒中病史例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.good：7to10METs對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.一些手術(shù)操作可能很短,僅有少量的液體轉(zhuǎn)移,而其他的手術(shù)時(shí)間可能很長,伴有大量的液體轉(zhuǎn)移,其術(shù)后心肌缺血和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高.ThegreatestriskofcomplicationswasobservedinpatientswithanLVEFatrestoflessthan35%.對于明確冠心病的患者,以及以前患有隱匿性冠心病的患者,非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是明確：第五步如患者功能狀態(tài)差，有癥狀或功能狀態(tài)不清楚，可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定是否需要進(jìn)一步評估。非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查5或應(yīng)激實(shí)驗(yàn)證實(shí)的心肌缺血的存在,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.Thedilemmaofimmediatepreoperativehypertension:totreatandoperate,ortopostponesurgery?對于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評估ActiveCardiacConditionsforWhichthePatientShouldUndergoEvaluationandTreatmentBeforeNoncardiacSurgery(ClassI,LevelofEvidence:B)一些手術(shù)操作可能很短,僅有少量的液體轉(zhuǎn)移,而其他的手術(shù)時(shí)間可能很長,伴有大量的液體轉(zhuǎn)移,其術(shù)后心肌缺血和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高.中危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)在1%-5%)：腹部或胸腔的手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、矯形外科手術(shù)、前列腺手術(shù)許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。主動(dòng)脈瓣返流應(yīng)注意容量控制和減輕心臟后負(fù)荷術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣返流臨床評估：危險(xiǎn)因素－ACC新指南將有MI病史或ECG異常Q波視為一項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素近期心梗定義為評估前7d－1月內(nèi)有MI證據(jù)Althoughtherearenoadequateclinicaltrialsonwhichtobasefirmrecommendations,itappearsreasonabletowait4to6weeksafterMItoperformelectivesurgery.???good：7to10METs臨床評估：危險(xiǎn)因素－8非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟 第一步確定非心臟手術(shù)的緊急性。如是緊急手術(shù)，立即手術(shù)（Ⅰ C），醫(yī)生進(jìn)行圍術(shù)期監(jiān)護(hù)及相關(guān)治療。于術(shù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層并處理危險(xiǎn)因素。如為非緊急手術(shù)則進(jìn)入下一步。第二步判定患者有無活動(dòng)性心臟病。如無，進(jìn)入第三步。如有不穩(wěn)定性心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失常或瓣膜性心臟病，應(yīng)考慮推遲或取消手術(shù)，直到心臟病得到確診和合適的治療（ⅠB）。非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟 第一步確定非心臟手術(shù)的緊急性。96腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl應(yīng)用利尿劑減低前負(fù)荷，可使重度二尖瓣關(guān)閉不全患者獲益左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯2對非做不可的手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)為此，ACC/AHA中負(fù)責(zé)修訂《2002年非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估指南》委員會(huì)2007年發(fā)布了指南修訂版非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。2伴旁路的房顫其快速心律失?？赡軔夯癁槭翌滽ertaietalfound腦血管疾病：短暫腦缺血發(fā)作或卒中病史近期心梗定義為評估前7d－1月內(nèi)有MI證據(jù)非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟3)患者的心功能怎樣（WekslerN,KleinM,SzendroG,etal.許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素出現(xiàn)圍術(shù)期心律失常時(shí)應(yīng)尋找原因：如潛在的心肌缺血、心梗、藥物毒性或代謝紊亂非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟 第三步患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？如是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，即使高危的患者，致殘率和致死率相加不到1％。有研究報(bào)道，大多數(shù)非心臟急診手術(shù)當(dāng)日死亡率實(shí)際低于術(shù)后30天死亡率，表明進(jìn)行非心臟急診手術(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。第四步患者功能狀態(tài)是否良好且無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量來判斷。如患者M(jìn)ET≥4,且無癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（ⅠB）。6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟10非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟第五步如患者功能狀態(tài)差，有癥狀或功能狀態(tài)不清楚，可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定是否需要進(jìn)一步評估。無臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)（ⅠB）。如存在1－2個(gè)危險(xiǎn)因素，用β受體阻斷劑來控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的。如有3個(gè)以上臨床危險(xiǎn)因素時(shí)，手術(shù)的心臟危險(xiǎn)性取決于手術(shù)的類型。非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟第五步如患者功能狀態(tài)差，有癥狀或功能11手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)前準(zhǔn)備的情況患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)手術(shù)特異性因素(如液體的轉(zhuǎn)移,應(yīng)激的水平,手術(shù)持續(xù)的時(shí)間以及失血量等)手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)前準(zhǔn)備的情況12手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素盡管冠狀動(dòng)脈疾病是圍術(shù)期心臟病發(fā)生的最大危險(xiǎn),但是不同的手術(shù)應(yīng)激與心臟病的發(fā)病率和死亡率也有密切的關(guān)系.大血管的手術(shù)被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),目前明確規(guī)定在術(shù)前要對這樣的患者進(jìn)行進(jìn)一步的評估對于中等風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),其圍術(shù)期心臟病的發(fā)病率和死亡率取決于手術(shù)的部位和范圍.一些手術(shù)操作可能很短,僅有少量的液體轉(zhuǎn)移,而其他的手術(shù)時(shí)間可能很長,伴有大量的液體轉(zhuǎn)移,其術(shù)后心肌缺血和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高.醫(yī)師必需準(zhǔn)確的判斷手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及進(jìn)一步評估的必要性.

手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素盡管冠狀動(dòng)脈疾病是圍術(shù)期心13

非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分層高危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)大于5%)：主動(dòng)脈或其他大血管的手術(shù)、外周血管的手術(shù)

中危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)在1%-5%)：腹部或胸腔的手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、矯形外科手術(shù)、前列腺手術(shù)

低危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)小于1%)：內(nèi)鏡手術(shù)、淺表部位的手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳房手術(shù)

非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分層高危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)大于5%)：主動(dòng)14基礎(chǔ)氧耗量Metabolicequivalents(METs)例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.5ml/(kg.min)，即為1METs功能狀態(tài)分級（functionalcapacity)excellent：greaterthan10METsgood：7to10METsmoderate：4to6METspoor：lessthan4METsunknown基礎(chǔ)氧耗量Metabolicequivalents(MET15,,16非心臟手術(shù)患者圍期心血管危險(xiǎn)評估教材課件17術(shù)前評估－冠心病許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。

術(shù)前評估－冠心病許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支18術(shù)前評估－冠心病

對于明確冠心病的患者,以及以前患有隱匿性冠心病的患者,非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是明確：

1)多少心肌處于危險(xiǎn)之中？

2)心肌缺血的閾值？（產(chǎn)生心肌缺血的應(yīng)激的量）

3)患者的心功能怎樣

4)患者是否接受了最佳的藥物治療

術(shù)前評估－冠心病對于明確冠心病的患者,以及以前患有隱匿19術(shù)前評估－冠心病1.非侵襲性應(yīng)激試驗(yàn)是預(yù)測冠心病人非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)的重要手段,血管擴(kuò)張劑和腎上腺素能激動(dòng)劑的藥理學(xué)應(yīng)激,結(jié)合放射性核素檢查或超聲心動(dòng)圖檢查,可以為不能接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者預(yù)測其圍術(shù)期發(fā)生心臟病的風(fēng)險(xiǎn).2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（PCI)術(shù)前評估－冠心病1.非侵襲性應(yīng)激試驗(yàn)是預(yù)測冠心病人非心臟20指南對大量的臨床研究進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示冠脈搭橋手術(shù)并沒有帶來更大的益處,建議采用經(jīng)皮冠脈血管血運(yùn)重建(PCI).I類A級的推薦是:

⑴對存在明顯的左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的患者,如果其伴隨穩(wěn)定型心絞痛,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.

⑵對患有穩(wěn)定型心絞痛的患者,如果存在3條血管疾病,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.

⑶對患有穩(wěn)定型心絞痛的患者,如果存在2條血管疾病,同時(shí)伴有明顯的左前降支的狹窄,以及射血分?jǐn)?shù)低于0.5或應(yīng)激實(shí)驗(yàn)證實(shí)的心肌缺血的存在,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.

⑷對伴有高風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.

⑸對急性ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.

指南對大量的臨床研究進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示冠脈搭橋手術(shù)并沒有帶21研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。有研究報(bào)道，大多數(shù)非心臟急診手術(shù)當(dāng)日死亡率實(shí)際低于術(shù)后30天死亡率，表明進(jìn)行非心臟急診手術(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。（WekslerN,KleinM,SzendroG,etal.非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟Thedilemmaofimmediatepreoperativehypertension:totreatandoperate,ortopostponesurgery?手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯⑴對存在明顯的左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的患者,如果其伴隨穩(wěn)定型心絞痛,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.將有MI病史或ECG異常Q波視為一項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素高位房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅱ型AVB,Ⅲ度AVB

有癥狀的室性心律失常

室上性心律失常(包括房顫),伴無法控制的室性心率(靜息狀態(tài)下室性心率大于100bpm)

有癥狀的心動(dòng)過緩

新出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查第一步確定非心臟手術(shù)的緊急性。為此，ACC/AHA中負(fù)責(zé)修訂《2002年非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估指南》委員會(huì)2007年發(fā)布了指南修訂版嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流不能從減慢HR中獲益：延長的舒張期會(huì)增加返流量患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯對于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評估腦血管疾?。憾虝耗X缺血發(fā)作或卒中病史術(shù)前評估－高血壓1級或2級高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素確診高血壓的患者，抗高血壓藥物在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切22術(shù)前評估－高血壓對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.對舒張壓在110到130mmHg的患者,之前沒有心梗史、不穩(wěn)定型或嚴(yán)重的心絞痛、腎衰、妊娠導(dǎo)致的高血壓、左心室肥大、冠狀動(dòng)脈重建、主動(dòng)脈狹窄、心律失常以及中風(fēng)的患者,沒有證據(jù)顯示推遲其擇期手術(shù)的益處

（WekslerN,KleinM,SzendroG,etal.Thedilemmaofimmediatepreoperativehypertension:totreatandoperate,ortopostponesurgery?JClinAnesth2003;15:179–83.）術(shù)前評估－高血壓對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mm23術(shù)前評估－高血壓有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓更高的圍術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率特別在使用ACEIorARB的患者更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)。有作者建議手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)停用ACEI和ARB術(shù)前評估－高血壓有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能24術(shù)前評估－心力衰竭研究表明非心臟手術(shù)時(shí)心衰的發(fā)生與預(yù)后有關(guān)無論是心衰病史、典型的心衰的癥狀如陣發(fā)性夜間呼吸困難以及體征包括雙肺啰音和S3等都與圍術(shù)期的不良預(yù)后有關(guān)應(yīng)努力通過仔細(xì)的病史詢問和體格檢查發(fā)現(xiàn)未被懷疑的心衰如果可能，必須找出心衰的原因，因?yàn)檫@可能提供關(guān)于圍術(shù)期心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)的線索術(shù)前評估－心力衰竭研究表明非心臟手術(shù)時(shí)心衰的發(fā)生與預(yù)后有關(guān)25術(shù)前評估－瓣膜性心臟病：主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄：對非心臟手術(shù)最為危險(xiǎn)！

1如有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲

2對非做不可的手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

3如主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重但無癥狀，近1年未行瓣膜評估者應(yīng)取消或推遲手術(shù)

4如患者換瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或因嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不宜做換瓣手術(shù)，可作經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄：對非心26術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。憾獍戟M窄二尖瓣輕度或中度狹窄時(shí)，應(yīng)控制好圍術(shù)期心率：因LV舒張末期充盈的減少伴有心動(dòng)過速，可致肺充血但非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征當(dāng)二尖瓣狹窄嚴(yán)重時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張或換瓣可能使患者獲益術(shù)前評估－瓣膜性心臟病：二尖瓣狹窄二尖瓣輕度或中度狹窄時(shí)，應(yīng)27術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣返流應(yīng)注意容量控制和減輕心臟后負(fù)荷嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流不能從減慢HR中獲益：延長的舒張期會(huì)增加返流量術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣返流應(yīng)注意容量控286腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl手術(shù)特異性因素(如液體的轉(zhuǎn)移,應(yīng)激的水平,手術(shù)持續(xù)的時(shí)間以及失血量等)對于明確冠心病的患者,以及以前患有隱匿性冠心病的患者,非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是明確：⑸對急性ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.1如房顫和室上性心律失?？梢鸸谛牟』颊咝募⌒柩趿吭黾?，導(dǎo)致心肌缺血非侵襲性應(yīng)激試驗(yàn)是預(yù)測冠心病人非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)的重要手段,血管擴(kuò)張劑和腎上腺素能激動(dòng)劑的藥理學(xué)應(yīng)激,結(jié)合放射性核素檢查或超聲心動(dòng)圖檢查,可以為不能接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者預(yù)測其圍術(shù)期發(fā)生心臟病的風(fēng)險(xiǎn).非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟近期心梗定義為評估前7d－1月內(nèi)有MI證據(jù)非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟2伴旁路的房顫其快速心律失?？赡軔夯癁槭翌?術(shù)前使用胰島素治療的糖尿?、艑Υ嬖诿黠@的左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的患者,如果其伴隨穩(wěn)定型心絞痛,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.如患者曾行瓣膜置換，施行可能引起菌血癥的手術(shù)時(shí)需預(yù)防心內(nèi)膜炎，同時(shí)需進(jìn)行謹(jǐn)慎的抗凝治療3)患者的心功能怎樣目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).術(shù)前評估－瓣膜性心臟病中危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)在1%-5%)：腹部或胸腔的手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、矯形外科手術(shù)、前列腺手術(shù)許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。術(shù)前評估－瓣膜性心臟病：二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)用利尿劑減低前負(fù)荷，可使重度二尖瓣關(guān)閉不全患者獲益心率偏快（但不宜超過110bpm）對二尖瓣關(guān)閉不全患者有利：返流減少避免增加LV后負(fù)荷，維持較低的外周阻力，以增加前向血流，減少返流6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl術(shù)前評估－瓣膜性心臟病29腦血管疾?。憾虝耗X缺血發(fā)作或卒中病史3室性心律失常無論是單個(gè)室早、復(fù)雜性室早或非持續(xù)性室速，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)，通常不需治療非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療

－圍術(shù)期β受體阻斷劑有研究報(bào)道，大多數(shù)非心臟急診手術(shù)當(dāng)日死亡率實(shí)際低于術(shù)后30天死亡率，表明進(jìn)行非心臟急診手術(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。對于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評估其中約4％，即125萬發(fā)生并發(fā)癥！非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)將有MI病史或ECG異常Q波視為一項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征應(yīng)努力通過仔細(xì)的病史詢問和體格檢查發(fā)現(xiàn)未被懷疑的心衰將有MI病史或ECG異常Q波視為一項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素應(yīng)用利尿劑減低前負(fù)荷，可使重度二尖瓣關(guān)閉不全患者獲益如患者曾行瓣膜置換，施行可能引起菌血癥的手術(shù)時(shí)需預(yù)防心內(nèi)膜炎，同時(shí)需進(jìn)行謹(jǐn)慎的抗凝治療非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療

－圍術(shù)期β受體阻斷劑⑸對急性ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.一些手術(shù)操作可能很短,僅有少量的液體轉(zhuǎn)移,而其他的手術(shù)時(shí)間可能很長,伴有大量的液體轉(zhuǎn)移,其術(shù)后心肌缺血和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高.⑶對患有穩(wěn)定型心絞痛的患者,如果存在2條血管疾病,同時(shí)伴有明顯的左前降支的狹窄,以及射血分?jǐn)?shù)低于0.目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).術(shù)前評估－瓣膜性心臟病如患者曾行瓣膜置換，施行可能引起菌血癥的手術(shù)時(shí)需預(yù)防心內(nèi)膜炎，同時(shí)需進(jìn)行謹(jǐn)慎的抗凝治療腦血管疾?。憾虝耗X缺血發(fā)作或卒中病史術(shù)前評估－瓣膜性心臟病如30心律失常和傳導(dǎo)障礙出現(xiàn)圍術(shù)期心律失常時(shí)應(yīng)尋找原因：如潛在的心肌缺血、心梗、藥物毒性或代謝紊亂盡管某些心律失常相對良性，但可能暴露某些潛在的心臟疾病并增加其嚴(yán)重性

1如房顫和室上性心律失?？梢鸸谛牟』颊咝募⌒柩趿吭黾樱瑢?dǎo)致心肌缺血

2伴旁路的房顫其快速心律失?？赡軔夯癁槭翌?/p>

3室性心律失常無論是單個(gè)室早、復(fù)雜性室早或非持續(xù)性室速，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)，通常不需治療心律失常和傳導(dǎo)障礙出現(xiàn)圍術(shù)期心律失常時(shí)應(yīng)尋找原因：如潛在的心31心律失常和傳導(dǎo)障礙完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必須行永久或臨時(shí)起搏器左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯心律失常和傳導(dǎo)障礙完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必須32非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查左室功能評估研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。LVEF<40％的患者圍術(shù)期不良事件多，包括心臟病死亡、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰及室速等對原因不明的呼吸困難患者，最好進(jìn)行術(shù)前左室功能評估；對于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評估非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查左室功能評估33KertaietalfoundLVEFlessthan35%hadasensitivityof50%andaspecificityof91%inthepredictionofperi-operativenonfatalMIorcardiacdeath.ThegreatestriskofcomplicationswasobservedinpatientswithanLVEFatrestoflessthan35%.Intheperi-operativephase,poorLVsystolicordiastolicfunc-tionismainlypredictiveofpostoperativeHFand,incriticallyillpatients,death.Itisnoteworthy,however,thatrestingLVfunctionwasnotfoundtobeaconsistentpredictorofperioperativeischemicevents.KertaietalfoundL34患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)Itisnoteworthy,however,thatrestingLVfunctionwasnotfoundtobeaconsistentpredictorofperioperativeischemicevents.6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。憾獍戟M窄如為非緊急手術(shù)則進(jìn)入下一步。左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必須行永久或臨時(shí)起搏器2對非做不可的手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（WekslerN,KleinM,SzendroG,etal.例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。憾獍觋P(guān)閉不全ThegreatestriskofcomplicationswasobservedinpatientswithanLVEFatrestoflessthan35%.有研究報(bào)道，大多數(shù)非心臟急診手術(shù)當(dāng)日死亡率實(shí)際低于術(shù)后30天死亡率，表明進(jìn)行非心臟急診手術(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。unknown3室性心律失常無論是單個(gè)室早、復(fù)雜性室早或非持續(xù)性室速，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)，通常不需治療4)患者是否接受了最佳的藥物治療非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查5術(shù)前使用胰島素治療的糖尿病對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療

－圍術(shù)期β受體阻斷劑

目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).有證據(jù)提示,但未最終證實(shí),如果可能的話,應(yīng)該在擇期手術(shù)前數(shù)天到數(shù)周就開始使用β受體阻斷劑.

患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)非心臟手術(shù)35非心臟手術(shù)患者圍期心血管危險(xiǎn)評估教材課件36非心臟手術(shù)患者圍期心血管危險(xiǎn)評估教材課件37術(shù)前評估－高血壓1級或2級高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素確診高血壓的患者，抗高血壓藥物在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用術(shù)前評估－高血壓1級或2級高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的38術(shù)前評估－瓣膜性心臟病如患者曾行瓣膜置換，施行可能引起菌血癥的手術(shù)時(shí)需預(yù)防心內(nèi)膜炎，同時(shí)需進(jìn)行謹(jǐn)慎的抗凝治療術(shù)前評估－瓣膜性心臟病如患者曾行瓣膜置換，施行可能引起菌血癥39心律失常和傳導(dǎo)障礙完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必須行永久或臨時(shí)起搏器左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯心律失常和傳導(dǎo)障礙完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必須40非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查左室功能評估研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。LVEF<40％的患者圍術(shù)期不良事件多，包括心臟病死亡、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰及室速等對原因不明的呼吸困難患者，最好進(jìn)行術(shù)前左室功能評估；對于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評估非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查左室功能評估41目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).⑴對存在明顯的左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的患者,如果其伴隨穩(wěn)定型心絞痛,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.無論是心衰病史、典型的心衰的癥狀如陣發(fā)性夜間呼吸困難以及體征包括雙肺啰音和S3等都與圍術(shù)期的不良預(yù)后有關(guān)許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。近期心梗定義為評估前7d－1月內(nèi)有MI證據(jù)目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).2伴旁路的房顫其快速心律失?？赡軔夯癁槭翌?或應(yīng)激實(shí)驗(yàn)證實(shí)的心肌缺血的存在,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.⑷對伴有高風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。非侵襲性應(yīng)激試驗(yàn)是預(yù)測冠心病人非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)的重要手段,血管擴(kuò)張劑和腎上腺素能激動(dòng)劑的藥理學(xué)應(yīng)激,結(jié)合放射性核素檢查或超聲心動(dòng)圖檢查,可以為不能接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者預(yù)測其圍術(shù)期發(fā)生心臟病的風(fēng)險(xiǎn).意義：對心血管科和麻醉科醫(yī)生有很好的指導(dǎo)作用！嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄(平均壓力梯度大于40mmHg,主動(dòng)脈瓣口面積小于1.手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素新指南提出：當(dāng)存在一種或以上的較大的臨床風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)性心臟病時(shí)，可能需要推遲或取消手術(shù)，但急診手術(shù)除外。對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.且與心血管相關(guān)的并發(fā)癥最常見！例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.如有不穩(wěn)定性心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ば孕呐K病，應(yīng)考慮推遲或取消手術(shù)，直到心臟病得到確診和合適的治療（ⅠB）。如有不穩(wěn)定性心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ば孕呐K病，應(yīng)考慮推遲或取消手術(shù)，直到心臟病得到確診和合適的治療（ⅠB）。意義：對心血管科和麻醉科醫(yī)生有很好的指導(dǎo)作用！應(yīng)努力通過仔細(xì)的病史詢問和體格檢查發(fā)現(xiàn)未被懷疑的心衰對于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評估4)患者是否接受了最佳的藥物治療對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓更高的圍術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)前評估－瓣膜性心臟病：主動(dòng)脈瓣返流腦血管疾?。憾虝耗X缺血發(fā)作或卒中病史一些手術(shù)操作可能很短,僅有少量的液體轉(zhuǎn)移,而其他的手術(shù)時(shí)間可能很長,伴有大量的液體轉(zhuǎn)移,其術(shù)后心肌缺血和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高.許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。Thedilemmaofimmediatepreoperativehypertension:totreatandoperate,ortopostponesurgery?非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟臨床評估：危險(xiǎn)因素－ACC新指南嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄(平均壓力梯度大于40mmHg,主動(dòng)脈瓣口面積小于1.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄：對非心臟手術(shù)最為危險(xiǎn)！不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征4)患者是否接受了最佳的藥物治療6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.⑴對存在明顯的左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的患者,如果其伴隨穩(wěn)定型心絞痛,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.為此，ACC/AHA中負(fù)責(zé)修訂《2002年非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估指南》委員會(huì)2007年發(fā)布了指南修訂版經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（PCI)Intheperi-operativephase,poorLVsystolicordiastolicfunc-tionismainlypredictiveofpostoperativeHFand,incriticallyillpatients,death.目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。憾獍戟M窄臨床評估：危險(xiǎn)因素－ACC新指南近期心梗定義為評估前7d－1月內(nèi)有MI證據(jù)第一步確定非心臟手術(shù)的緊急性。術(shù)前評估－瓣膜性心臟病嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄(平均壓力梯度大于40mmHg,主動(dòng)脈瓣口面積小于1.研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓更高的圍術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素2伴旁路的房顫其快速心律失常可能惡化為室顫非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療

－圍術(shù)期β受體阻斷劑

目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).有證據(jù)提示,但未最終證實(shí),如果可能的話,應(yīng)該在擇期手術(shù)前數(shù)天到數(shù)周就開始使用β受體阻斷劑.

目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降42theAmericanCollegeofCardiology,ACC

theAmericanHeartAssociation,AHA美國每年非心臟手術(shù)約3300萬。其中約4％，即125萬發(fā)生并發(fā)癥??！且與心血管相關(guān)的并發(fā)癥最常見！為此，ACC/AHA中負(fù)責(zé)修訂《2002年非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估指南》委員會(huì)2007年發(fā)布了指南修訂版意義：對心血管科和麻醉科醫(yī)生有很好的指導(dǎo)作用！theAmericanCollegeofCardi43非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)評估2007年ACC/AHA指南臨床評估非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟非心臟手術(shù)術(shù)前針對特定疾病的評估冠心病高血壓心力衰竭瓣膜性心臟病心律失常和傳導(dǎo)障礙非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療

非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)評估2007年ACC/A44臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素1.缺血性心臟病：心梗史、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽性史、使用硝酸甘油、胸痛認(rèn)為繼發(fā)于冠脈缺血或ECG有異常Q波2.充血性心衰：心衰病史、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、外周水腫、雙肺啰音、S3或X線顯示肺血流重新分布臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素1.缺血性心臟?。盒墓Ｊ?5臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素3.腦血管疾病：短暫腦缺血發(fā)作或卒中病史4高危手術(shù)：腹主動(dòng)脈瘤或其他血管手術(shù)、胸腹部或矯形手術(shù)5術(shù)前使用胰島素治療的糖尿病6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素3.腦血管疾病：短暫腦46臨床評估：危險(xiǎn)因素－ACC新指南新指南提出：當(dāng)存在一種或以上的較大的臨床風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)性心臟病時(shí)，可能需要推遲或取消手術(shù)，但急診手術(shù)除外。臨床評估：危險(xiǎn)因素－ACC新指南新指南提出：當(dāng)存在一47Table1.ActiveCardiacConditionsforWhichthePatientShouldUndergoEvaluationandTreatmentBeforeNoncardiacSurgery(ClassI,LevelofEvidence:B)ConditionExamples不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征失代償性心力衰竭（NYNA心功能4級）；急性心力衰竭嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重的瓣膜疾病

不穩(wěn)定型或嚴(yán)重的心絞痛(CCA心絞痛分級ⅢorⅣ級)急性心梗(一周以內(nèi))或近期心梗(發(fā)生心梗一周到一個(gè)月)同時(shí)伴有心肌缺血的危險(xiǎn)因素

高位房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅱ型AVB,Ⅲ度AVB

有癥狀的室性心律失常

室上性心律失常(包括房顫),伴無法控制的室性心率(靜息狀態(tài)下室性心率大于100bpm)

有癥狀的心動(dòng)過緩

新出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速

嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄(平均壓力梯度大于40mmHg,主動(dòng)脈瓣口面積小于1.0cm2或有明顯的臨床癥狀)

嚴(yán)重二尖瓣狹窄(進(jìn)行性加重的勞累性呼吸困難,勞累性暈厥,或心衰

Table1.ActiveCardiacCondit48非心臟手術(shù)患者圍期心血管危險(xiǎn)評估教材課件49good：7to10METs研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。腦血管疾?。憾虝耗X缺血發(fā)作或卒中病史例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.good：7to10METs對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.一些手術(shù)操作可能很短,僅有少量的液體轉(zhuǎn)移,而其他的手術(shù)時(shí)間可能很長,伴有大量的液體轉(zhuǎn)移,其術(shù)后心肌缺血和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高.ThegreatestriskofcomplicationswasobservedinpatientswithanLVEFatrestoflessthan35%.對于明確冠心病的患者,以及以前患有隱匿性冠心病的患者,非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是明確：第五步如患者功能狀態(tài)差，有癥狀或功能狀態(tài)不清楚，可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定是否需要進(jìn)一步評估。非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查5或應(yīng)激實(shí)驗(yàn)證實(shí)的心肌缺血的存在,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.Thedilemmaofimmediatepreoperativehypertension:totreatandoperate,ortopostponesurgery?對于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評估ActiveCardiacConditionsforWhichthePatientShouldUndergoEvaluationandTreatmentBeforeNoncardiacSurgery(ClassI,LevelofEvidence:B)一些手術(shù)操作可能很短,僅有少量的液體轉(zhuǎn)移,而其他的手術(shù)時(shí)間可能很長,伴有大量的液體轉(zhuǎn)移,其術(shù)后心肌缺血和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高.中危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)在1%-5%)：腹部或胸腔的手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、矯形外科手術(shù)、前列腺手術(shù)許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。主動(dòng)脈瓣返流應(yīng)注意容量控制和減輕心臟后負(fù)荷術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣返流臨床評估：危險(xiǎn)因素－ACC新指南將有MI病史或ECG異常Q波視為一項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素近期心梗定義為評估前7d－1月內(nèi)有MI證據(jù)Althoughtherearenoadequateclinicaltrialsonwhichtobasefirmrecommendations,itappearsreasonabletowait4to6weeksafterMItoperformelectivesurgery.???good：7to10METs臨床評估：危險(xiǎn)因素－50非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟 第一步確定非心臟手術(shù)的緊急性。如是緊急手術(shù)，立即手術(shù)（Ⅰ C），醫(yī)生進(jìn)行圍術(shù)期監(jiān)護(hù)及相關(guān)治療。于術(shù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層并處理危險(xiǎn)因素。如為非緊急手術(shù)則進(jìn)入下一步。第二步判定患者有無活動(dòng)性心臟病。如無，進(jìn)入第三步。如有不穩(wěn)定性心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ば孕呐K病，應(yīng)考慮推遲或取消手術(shù)，直到心臟病得到確診和合適的治療（ⅠB）。非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟 第一步確定非心臟手術(shù)的緊急性。516腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl應(yīng)用利尿劑減低前負(fù)荷，可使重度二尖瓣關(guān)閉不全患者獲益左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯2對非做不可的手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)為此，ACC/AHA中負(fù)責(zé)修訂《2002年非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估指南》委員會(huì)2007年發(fā)布了指南修訂版非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。2伴旁路的房顫其快速心律失?？赡軔夯癁槭翌滽ertaietalfound腦血管疾?。憾虝耗X缺血發(fā)作或卒中病史近期心梗定義為評估前7d－1月內(nèi)有MI證據(jù)非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟3)患者的心功能怎樣（WekslerN,KleinM,SzendroG,etal.許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素出現(xiàn)圍術(shù)期心律失常時(shí)應(yīng)尋找原因：如潛在的心肌缺血、心梗、藥物毒性或代謝紊亂非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟 第三步患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？如是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，即使高危的患者，致殘率和致死率相加不到1％。有研究報(bào)道，大多數(shù)非心臟急診手術(shù)當(dāng)日死亡率實(shí)際低于術(shù)后30天死亡率，表明進(jìn)行非心臟急診手術(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。第四步患者功能狀態(tài)是否良好且無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量來判斷。如患者M(jìn)ET≥4,且無癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（ⅠB）。6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟52非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟第五步如患者功能狀態(tài)差，有癥狀或功能狀態(tài)不清楚，可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定是否需要進(jìn)一步評估。無臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)（ⅠB）。如存在1－2個(gè)危險(xiǎn)因素，用β受體阻斷劑來控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的。如有3個(gè)以上臨床危險(xiǎn)因素時(shí)，手術(shù)的心臟危險(xiǎn)性取決于手術(shù)的類型。非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟第五步如患者功能狀態(tài)差，有癥狀或功能53手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)前準(zhǔn)備的情況患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)手術(shù)特異性因素(如液體的轉(zhuǎn)移,應(yīng)激的水平,手術(shù)持續(xù)的時(shí)間以及失血量等)手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)前準(zhǔn)備的情況54手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素盡管冠狀動(dòng)脈疾病是圍術(shù)期心臟病發(fā)生的最大危險(xiǎn),但是不同的手術(shù)應(yīng)激與心臟病的發(fā)病率和死亡率也有密切的關(guān)系.大血管的手術(shù)被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),目前明確規(guī)定在術(shù)前要對這樣的患者進(jìn)行進(jìn)一步的評估對于中等風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),其圍術(shù)期心臟病的發(fā)病率和死亡率取決于手術(shù)的部位和范圍.一些手術(shù)操作可能很短,僅有少量的液體轉(zhuǎn)移,而其他的手術(shù)時(shí)間可能很長,伴有大量的液體轉(zhuǎn)移,其術(shù)后心肌缺血和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高.醫(yī)師必需準(zhǔn)確的判斷手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及進(jìn)一步評估的必要性.

手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素盡管冠狀動(dòng)脈疾病是圍術(shù)期心55

非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分層高危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)大于5%)：主動(dòng)脈或其他大血管的手術(shù)、外周血管的手術(shù)

中危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)在1%-5%)：腹部或胸腔的手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、矯形外科手術(shù)、前列腺手術(shù)

低危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)小于1%)：內(nèi)鏡手術(shù)、淺表部位的手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳房手術(shù)

非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分層高危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)大于5%)：主動(dòng)56基礎(chǔ)氧耗量Metabolicequivalents(METs)例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.5ml/(kg.min)，即為1METs功能狀態(tài)分級（functionalcapacity)excellent：greaterthan10METsgood：7to10METsmoderate：4to6METspoor：lessthan4METsunknown基礎(chǔ)氧耗量Metabolicequivalents(MET57,,58非心臟手術(shù)患者圍期心血管危險(xiǎn)評估教材課件59術(shù)前評估－冠心病許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。

術(shù)前評估－冠心病許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支60術(shù)前評估－冠心病

對于明確冠心病的患者,以及以前患有隱匿性冠心病的患者,非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是明確：

1)多少心肌處于危險(xiǎn)之中？

2)心肌缺血的閾值？（產(chǎn)生心肌缺血的應(yīng)激的量）

3)患者的心功能怎樣

4)患者是否接受了最佳的藥物治療

術(shù)前評估－冠心病對于明確冠心病的患者,以及以前患有隱匿61術(shù)前評估－冠心病1.非侵襲性應(yīng)激試驗(yàn)是預(yù)測冠心病人非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)的重要手段,血管擴(kuò)張劑和腎上腺素能激動(dòng)劑的藥理學(xué)應(yīng)激,結(jié)合放射性核素檢查或超聲心動(dòng)圖檢查,可以為不能接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者預(yù)測其圍術(shù)期發(fā)生心臟病的風(fēng)險(xiǎn).2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（PCI)術(shù)前評估－冠心病1.非侵襲性應(yīng)激試驗(yàn)是預(yù)測冠心病人非心臟62指南對大量的臨床研究進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示冠脈搭橋手術(shù)并沒有帶來更大的益處,建議采用經(jīng)皮冠脈血管血運(yùn)重建(PCI).I類A級的推薦是:

⑴對存在明顯的左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的患者,如果其伴隨穩(wěn)定型心絞痛,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.

⑵對患有穩(wěn)定型心絞痛的患者,如果存在3條血管疾病,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.

⑶對患有穩(wěn)定型心絞痛的患者,如果存在2條血管疾病,同時(shí)伴有明顯的左前降支的狹窄,以及射血分?jǐn)?shù)低于0.5或應(yīng)激實(shí)驗(yàn)證實(shí)的心肌缺血的存在,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.

⑷對伴有高風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.

⑸對急性ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.

指南對大量的臨床研究進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示冠脈搭橋手術(shù)并沒有帶63研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。有研究報(bào)道，大多數(shù)非心臟急診手術(shù)當(dāng)日死亡率實(shí)際低于術(shù)后30天死亡率，表明進(jìn)行非心臟急診手術(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。（WekslerN,KleinM,SzendroG,etal.非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟Thedilemmaofimmediatepreoperativehypertension:totreatandoperate,ortopostponesurgery?手術(shù)危險(xiǎn)性分層－手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯⑴對存在明顯的左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的患者,如果其伴隨穩(wěn)定型心絞痛,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.將有MI病史或ECG異常Q波視為一項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素高位房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅱ型AVB,Ⅲ度AVB

有癥狀的室性心律失常

室上性心律失常(包括房顫),伴無法控制的室性心率(靜息狀態(tài)下室性心率大于100bpm)

有癥狀的心動(dòng)過緩

新出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查第一步確定非心臟手術(shù)的緊急性。為此，ACC/AHA中負(fù)責(zé)修訂《2002年非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估指南》委員會(huì)2007年發(fā)布了指南修訂版嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流不能從減慢HR中獲益：延長的舒張期會(huì)增加返流量患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯對于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評估腦血管疾病：短暫腦缺血發(fā)作或卒中病史術(shù)前評估－高血壓1級或2級高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素確診高血壓的患者，抗高血壓藥物在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切64術(shù)前評估－高血壓對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.對舒張壓在110到130mmHg的患者,之前沒有心梗史、不穩(wěn)定型或嚴(yán)重的心絞痛、腎衰、妊娠導(dǎo)致的高血壓、左心室肥大、冠狀動(dòng)脈重建、主動(dòng)脈狹窄、心律失常以及中風(fēng)的患者,沒有證據(jù)顯示推遲其擇期手術(shù)的益處

（WekslerN,KleinM,SzendroG,etal.Thedilemmaofimmediatepreoperativehypertension:totreatandoperate,ortopostponesurgery?JClinAnesth2003;15:179–83.）術(shù)前評估－高血壓對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mm65術(shù)前評估－高血壓有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓更高的圍術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率特別在使用ACEIorARB的患者更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)。有作者建議手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)停用ACEI和ARB術(shù)前評估－高血壓有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能66術(shù)前評估－心力衰竭研究表明非心臟手術(shù)時(shí)心衰的發(fā)生與預(yù)后有關(guān)無論是心衰病史、典型的心衰的癥狀如陣發(fā)性夜間呼吸困難以及體征包括雙肺啰音和S3等都與圍術(shù)期的不良預(yù)后有關(guān)應(yīng)努力通過仔細(xì)的病史詢問和體格檢查發(fā)現(xiàn)未被懷疑的心衰如果可能，必須找出心衰的原因，因?yàn)檫@可能提供關(guān)于圍術(shù)期心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)的線索術(shù)前評估－心力衰竭研究表明非心臟手術(shù)時(shí)心衰的發(fā)生與預(yù)后有關(guān)67術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄：對非心臟手術(shù)最為危險(xiǎn)！

1如有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲

2對非做不可的手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

3如主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重但無癥狀，近1年未行瓣膜評估者應(yīng)取消或推遲手術(shù)

4如患者換瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或因嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不宜做換瓣手術(shù)，可作經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)前評估－瓣膜性心臟病：主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄：對非心68術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。憾獍戟M窄二尖瓣輕度或中度狹窄時(shí)，應(yīng)控制好圍術(shù)期心率：因LV舒張末期充盈的減少伴有心動(dòng)過速，可致肺充血但非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征當(dāng)二尖瓣狹窄嚴(yán)重時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張或換瓣可能使患者獲益術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。憾獍戟M窄二尖瓣輕度或中度狹窄時(shí)，應(yīng)69術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣返流應(yīng)注意容量控制和減輕心臟后負(fù)荷嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流不能從減慢HR中獲益：延長的舒張期會(huì)增加返流量術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣返流應(yīng)注意容量控706腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl手術(shù)特異性因素(如液體的轉(zhuǎn)移,應(yīng)激的水平,手術(shù)持續(xù)的時(shí)間以及失血量等)對于明確冠心病的患者,以及以前患有隱匿性冠心病的患者,非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是明確：⑸對急性ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.1如房顫和室上性心律失?？梢鸸谛牟』颊咝募⌒柩趿吭黾?，導(dǎo)致心肌缺血非侵襲性應(yīng)激試驗(yàn)是預(yù)測冠心病人非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)的重要手段,血管擴(kuò)張劑和腎上腺素能激動(dòng)劑的藥理學(xué)應(yīng)激,結(jié)合放射性核素檢查或超聲心動(dòng)圖檢查,可以為不能接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者預(yù)測其圍術(shù)期發(fā)生心臟病的風(fēng)險(xiǎn).非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟近期心梗定義為評估前7d－1月內(nèi)有MI證據(jù)非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟2伴旁路的房顫其快速心律失?？赡軔夯癁槭翌?術(shù)前使用胰島素治療的糖尿病⑴對存在明顯的左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的患者,如果其伴隨穩(wěn)定型心絞痛,那么在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是有益的.非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.如患者曾行瓣膜置換，施行可能引起菌血癥的手術(shù)時(shí)需預(yù)防心內(nèi)膜炎，同時(shí)需進(jìn)行謹(jǐn)慎的抗凝治療3)患者的心功能怎樣目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).術(shù)前評估－瓣膜性心臟病中危(心臟的風(fēng)險(xiǎn)在1%-5%)：腹部或胸腔的手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、矯形外科手術(shù)、前列腺手術(shù)許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴(yán)重的兩支或三支血管病變，因?yàn)檫@些患者表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動(dòng)功能受限，不易診斷。術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。憾獍觋P(guān)閉不全應(yīng)用利尿劑減低前負(fù)荷，可使重度二尖瓣關(guān)閉不全患者獲益心率偏快（但不宜超過110bpm）對二尖瓣關(guān)閉不全患者有利：返流減少避免增加LV后負(fù)荷，維持較低的外周阻力，以增加前向血流，減少返流6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl術(shù)前評估－瓣膜性心臟病71腦血管疾?。憾虝耗X缺血發(fā)作或卒中病史3室性心律失常無論是單個(gè)室早、復(fù)雜性室早或非持續(xù)性室速，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)，通常不需治療非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療

－圍術(shù)期β受體阻斷劑有研究報(bào)道，大多數(shù)非心臟急診手術(shù)當(dāng)日死亡率實(shí)際低于術(shù)后30天死亡率，表明進(jìn)行非心臟急診手術(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。對于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評估其中約4％，即125萬發(fā)生并發(fā)癥！非心臟手術(shù)術(shù)前評估步驟對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)將有MI病史或ECG異常Q波視為一項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征應(yīng)努力通過仔細(xì)的病史詢問和體格檢查發(fā)現(xiàn)未被懷疑的心衰將有MI病史或ECG異常Q波視為一項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素應(yīng)用利尿劑減低前負(fù)荷，可使重度二尖瓣關(guān)閉不全患者獲益如患者曾行瓣膜置換，施行可能引起菌血癥的手術(shù)時(shí)需預(yù)防心內(nèi)膜炎，同時(shí)需進(jìn)行謹(jǐn)慎的抗凝治療非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療

－圍術(shù)期β受體阻斷劑⑸對急性ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是被推薦的.一些手術(shù)操作可能很短,僅有少量的液體轉(zhuǎn)移,而其他的手術(shù)時(shí)間可能很長,伴有大量的液體轉(zhuǎn)移,其術(shù)后心肌缺血和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高.⑶對患有穩(wěn)定型心絞痛的患者,如果存在2條血管疾病,同時(shí)伴有明顯的左前降支的狹窄,以及射血分?jǐn)?shù)低于0.目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).術(shù)前評估－瓣膜性心臟病如患者曾行瓣膜置換，施行可能引起菌血癥的手術(shù)時(shí)需預(yù)防心內(nèi)膜炎，同時(shí)需進(jìn)行謹(jǐn)慎的抗凝治療腦血管疾?。憾虝耗X缺血發(fā)作或卒中病史術(shù)前評估－瓣膜性心臟病如72心律失常和傳導(dǎo)障礙出現(xiàn)圍術(shù)期心律失常時(shí)應(yīng)尋找原因：如潛在的心肌缺血、心梗、藥物毒性或代謝紊亂盡管某些心律失常相對良性，但可能暴露某些潛在的心臟疾病并增加其嚴(yán)重性

1如房顫和室上性心律失?？梢鸸谛牟』颊咝募⌒柩趿吭黾樱瑢?dǎo)致心肌缺血

2伴旁路的房顫其快速心律失?？赡軔夯癁槭翌?/p>

3室性心律失常無論是單個(gè)室早、復(fù)雜性室早或非持續(xù)性室速，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)，通常不需治療心律失常和傳導(dǎo)障礙出現(xiàn)圍術(shù)期心律失常時(shí)應(yīng)尋找原因：如潛在的心73心律失常和傳導(dǎo)障礙完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必須行永久或臨時(shí)起搏器左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯心律失常和傳導(dǎo)障礙完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必須74非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查左室功能評估研究表明非心臟手術(shù)前患者的LVEF值與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。LVEF<40％的患者圍術(shù)期不良事件多，包括心臟病死亡、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰及室速等對原因不明的呼吸困難患者，最好進(jìn)行術(shù)前左室功能評估；對于目前或既往患心衰者出現(xiàn)呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術(shù)前行左室功能評估非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查左室功能評估75KertaietalfoundLVEFlessthan35%hadasensitivityof50%andaspecificityof91%inthepredictionofperi-operativenonfatalMIorcardiacdeath.ThegreatestriskofcomplicationswasobservedinpatientswithanLVEFatrestoflessthan35%.Intheperi-operativephase,poorLVsystolicordiastolicfunc-tionismainlypredictiveofpostoperativeHFand,incriticallyillpatients,death.Itisnoteworthy,however,thatrestingLVfunctionwasnotfoundtobeaconsistentpredictorofperioperativeischemicevents.KertaietalfoundL76患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)Itisnoteworthy,however,thatrestingLVfunctionwasnotfoundtobeaconsistentpredictorofperioperativeischemicevents.6腎功能不全：術(shù)前肌酐大于2mg/dl術(shù)前評估－瓣膜性心臟病：二尖瓣狹窄如為非緊急手術(shù)則進(jìn)入下一步。左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術(shù)期極少發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必須行永久或臨時(shí)起搏器2對非做不可的手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（WekslerN,KleinM,SzendroG,etal.例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下METs是3.術(shù)前評估－瓣膜性心臟?。憾獍觋P(guān)閉不全ThegreatestriskofcomplicationswasobservedinpatientswithanLVEFatrestoflessthan35%.有研究報(bào)道，大多數(shù)非心臟急診手術(shù)當(dāng)日死亡率實(shí)際低于術(shù)后30天死亡率，表明進(jìn)行非心臟急診手術(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。unknown3室性心律失常無論是單個(gè)室早、復(fù)雜性室早或非持續(xù)性室速，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)，通常不需治療4)患者是否接受了最佳的藥物治療非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查5術(shù)前使用胰島素治療的糖尿病對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊.臨床評估－六個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療

－圍術(shù)期β受體阻斷劑

目前的研究表明β受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險(xiǎn).有證據(jù)提示,但未最終證實(shí),如果可能的話,應(yīng)該在擇期手術(shù)前數(shù)天到數(shù)周就開始使用β受體阻斷劑.

患者的特異性因素(患者存在導(dǎo)致心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病)非心臟手術(shù)77非心臟手術(shù)患者圍期心血管危險(xiǎn)評估教材課件78非心臟手術(shù)患者圍期心血管危險(xiǎn)評估教材課件79術(shù)前評估－高血壓1級或2級高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素確診高血壓的患者，抗高血壓藥物在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用術(shù)前評估－高血壓1級或2級高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的80術(shù)前評估－瓣膜性心臟病如患者曾行瓣膜置換，