治療充血性心力衰竭的藥物通用模板課件

第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物1謝謝觀賞2019-6-6第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物1謝謝觀賞2019-6概述慢性或充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體組織所需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負(fù)荷的心肌病，即泵衰。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。

2謝謝觀賞2019-6-6概述慢性或充血性心力衰竭（Chronicorconge

心功障礙（收縮功能↓①，舒張功能↓⑧）

輸出量↓

血管收縮神經(jīng)激素↑心肌β1受體⑦

（RAA↑④，CA↑）阻抗↑心收縮力↓順應(yīng)性↓水鈉潴留⑤

順應(yīng)性↓后負(fù)荷↑②

血容量↑心肌肥大、重構(gòu)⑥

血管肥厚、重構(gòu)⑥

靜脈淤血回心血量↑前負(fù)荷↑③

3謝謝觀賞2019-6-6

第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時(shí)的功能與結(jié)構(gòu)變化：

1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應(yīng)性降低。

2.結(jié)構(gòu)變化：促使心肌細(xì)胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚與重構(gòu)。4謝謝觀賞2019-6-6第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時(shí)的功能與結(jié)構(gòu)變化：二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化1.交感神經(jīng)激活是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機(jī)制。血中去甲腎上腺素含量增加。

2.RAAS的激活作用來(lái)得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達(dá)（c-fos、c-myc等），引起心肌重構(gòu)肥厚。5謝謝觀賞2019-6-6二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化1.交感神經(jīng)激活是最敏感的調(diào)節(jié)與代償四、藥物分類1.強(qiáng)心苷類藥地高辛等

2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利、依那普利等及血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥，如氯沙坦等。3.利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。6謝謝觀賞2019-6-6四、藥物分類1.強(qiáng)心苷類藥地高辛等6謝謝觀賞2019-其他治療CHF的藥物

1）受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等。（2）鈣拮抗藥氨氯地平等。（3）非苷類正性肌力藥米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。（4）其他血管擴(kuò)張藥硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。

7謝謝觀賞2019-6-6其他治療CHF的藥物1）受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、第二節(jié)強(qiáng)心苷類一、是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮性的苷類化合物，其來(lái)源于植物的提取有效成分，臨床應(yīng)用治療心血管疾病歷史悠久。常用藥物代表有：洋地黃毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地蘭）、毒毛花苷K（StrophanthinK）。其中地高辛最為常用。8謝謝觀賞2019-6-6第二節(jié)強(qiáng)心苷類一、是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮性的苷類化合二.藥理作用及機(jī)制1.正性肌力作用：①加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷,因此舒張期相對(duì)延長(zhǎng)；②加強(qiáng)衰竭心肌收縮力的同時(shí)，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；③增加心輸出量9謝謝觀賞2019-6-6二.藥理作用及機(jī)制1.正性肌力作用：9謝謝觀賞2019-610謝謝觀賞2019-6-610謝謝觀賞2019-6-62．減慢心率作用(負(fù)性頻率，negativechronotropicaction)治療量的強(qiáng)心苷對(duì)正常心率影響小，但對(duì)心率加快及伴有房顫的心功能不全者則可顯著減慢心率。應(yīng)用強(qiáng)心苷后心輸出量增加，反射性地興奮迷走神經(jīng)，而抑制竇房結(jié)引起心率減慢。強(qiáng)心苷減慢心率的另一個(gè)機(jī)制是增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性，故強(qiáng)心苷過(guò)量所引起的心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品對(duì)抗。

3．對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響11謝謝觀賞2019-6-62．減慢心率作用(負(fù)性頻率，negativechronot⑶減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性（負(fù)性傳導(dǎo)）：與增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性有關(guān)。⑷縮短心房肌有效不應(yīng)期：是迷走神經(jīng)促K+外流所介導(dǎo)。

12謝謝觀賞2019-6-6⑶減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性（負(fù)性傳導(dǎo)）：與增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性有關(guān)。4降低竇房結(jié)自律性，減慢心率（負(fù)性頻率）：通過(guò)增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，加速竇房結(jié)細(xì)胞的K+外流，增加最大舒張電位，使自律性降低。13謝謝觀賞2019-6-64降低竇房結(jié)自律性，減慢心率（負(fù)性頻率）：通過(guò)增強(qiáng)迷走神經(jīng)3、對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響強(qiáng)心苷興奮迷走神經(jīng)心房細(xì)胞

K＋外流↑

心肌細(xì)胞靜息電位↑0相除極速率↑

心房傳導(dǎo)加快

復(fù)極加速

APD↓

ERP↓竇房結(jié)細(xì)胞

K＋外流↑治療房撲時(shí)轉(zhuǎn)為房顫的基礎(chǔ)竇房結(jié)自律性↓房室傳導(dǎo)↓

房室結(jié)細(xì)胞浦肯野細(xì)胞抑制Na＋-K＋-ATP酶→K＋↓→最大舒張電位↓自律性↑為強(qiáng)心苷中毒時(shí)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的基礎(chǔ)14謝謝觀賞2019-6-63、對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響復(fù)極加速其他作用二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐，還可興奮交感神經(jīng)中樞，明顯地增加交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，而引起快速型心律失常。三)利尿作用強(qiáng)心苷對(duì)心功能不全患者有明顯的利尿作用。主要是心功能改善后增加了腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能。此外，強(qiáng)心苷可直接抑制腎小管jNa+一K+ATP酶，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，促進(jìn)鈉和水排出，發(fā)揮利尿作用。四)對(duì)血管的作用強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，15謝謝觀賞2019-6-6其他作用二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用15謝謝觀賞2019-6臨床應(yīng)用臨床上，強(qiáng)心苷主要用于治療心功不全和房撲、房顫。慢性心功能不全：強(qiáng)心苷對(duì)多種原因所致的心功能不全都有一定的療效心房纖顫：強(qiáng)心苷主要是通過(guò)興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢房室傳導(dǎo)心房撲動(dòng)：強(qiáng)心苷可不均一地縮短心房的有效不應(yīng)期，使撲動(dòng)轉(zhuǎn)為顫動(dòng)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速16謝謝觀賞2019-6-6臨床應(yīng)用臨床上，強(qiáng)心苷主要用于治療心功不全和房撲、房顫。16不良反應(yīng)及防治心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)(1)快速型心律失常：強(qiáng)心苷中毒最多見(jiàn)和最早見(jiàn)的是室性早搏，約占1／3，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律及心動(dòng)過(guò)速，甚至發(fā)生室顫。(2)房室傳導(dǎo)阻滯：(3)竇性心動(dòng)過(guò)緩：17謝謝觀賞2019-6-6不良反應(yīng)及防治心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)17謝其他不良反應(yīng)2。胃腸道反應(yīng)是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)18謝謝觀賞2019-6-6其他不良反應(yīng)2。胃腸道反應(yīng)是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀18謝謝觀賞藥物相互作用奎尼丁能使地高辛的血藥濃度增加一倍，兩藥合用時(shí)，應(yīng)減少地高辛的用量，否則易發(fā)生中毒，尤其是心臟毒性。其他抗心律失常藥胺碘酮、鈣通道阻滯劑、普羅帕酮等也能提高地高辛血藥濃度。地高辛與維拉帕米合用時(shí)，可使地高辛的血藥濃度升高，引起緩慢型心律失常，因?yàn)榫S拉帕米能抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌，減少消除，合用時(shí)，宜減少地高辛用量苯妥英鈉因能增加地高辛的清除而降低地高辛血藥濃度。擬腎上腺素藥可提高心肌自律性，使心肌對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性增高，而導(dǎo)致強(qiáng)心苷中毒。鉀利尿藥可致低血鉀而加重強(qiáng)心苷的毒性。呋塞米還能促進(jìn)心肌細(xì)胞K+外流，所以強(qiáng)心苷與排鉀利尿藥合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的腎功能狀況適量補(bǔ)鉀。19謝謝觀賞2019-6-6藥物相互作用奎尼丁能使地高辛的血藥濃度增加一倍，兩藥合用時(shí)，給藥方法全效量后再用維持量：是強(qiáng)心苷經(jīng)典的給藥方法，每日維持量療法：對(duì)病情不急的心功能不全，目前傾向于小劑量維持療法20謝謝觀賞2019-6-6給藥方法全效量后再用維持量：是強(qiáng)心苷經(jīng)典的給藥方法，20第三節(jié)腎素—血管緊張素—系統(tǒng)抑制藥抑制ACE的活性抑制心肌及血管重構(gòu)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響抑制交感神經(jīng)活性的作用【臨床應(yīng)用】消除或緩解CHF癥狀，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率。21謝謝觀賞2019-6-6第三節(jié)腎素—血管緊張素—系統(tǒng)抑制藥抑制ACE的活性21謝第五節(jié)beta受體阻斷藥抗交感神經(jīng)作用交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟功能與血流動(dòng)力學(xué)的影響抗心律失常與抗心肌缺血作用22謝謝觀賞2019-6-6第五節(jié)beta受體阻斷藥抗交感神經(jīng)作用交感神經(jīng)系統(tǒng)22謝謝23謝謝觀賞2019-6-623謝謝觀賞2019-6-6臨床應(yīng)用beta受體阻斷藥主要用于擴(kuò)張型心肌病。對(duì)擴(kuò)張型心肌病及缺血性CHF,可阻止臨床癥狀惡化、改善心功能、降低猝死及心律失常的發(fā)生率。與強(qiáng)心苷合并應(yīng)用，以消除其負(fù)性肌力作用。24謝謝觀賞2019-6-6臨床應(yīng)用beta受體阻斷藥主要用于擴(kuò)張型心肌病。對(duì)擴(kuò)張型心肌25謝謝觀賞2019-6-625謝謝觀賞2019-6-626謝謝觀賞2019-6-626謝謝觀賞2019-6-6第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物27謝謝觀賞2019-6-6第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物1謝謝觀賞2019-6概述慢性或充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體組織所需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負(fù)荷的心肌病，即泵衰。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。

28謝謝觀賞2019-6-6概述慢性或充血性心力衰竭（Chronicorconge

心功障礙（收縮功能↓①，舒張功能↓⑧）

輸出量↓

血管收縮神經(jīng)激素↑心肌β1受體⑦

（RAA↑④，CA↑）阻抗↑心收縮力↓順應(yīng)性↓水鈉潴留⑤

順應(yīng)性↓后負(fù)荷↑②

血容量↑心肌肥大、重構(gòu)⑥

血管肥厚、重構(gòu)⑥

靜脈淤血回心血量↑前負(fù)荷↑③

29謝謝觀賞2019-6-6

第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時(shí)的功能與結(jié)構(gòu)變化：

1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應(yīng)性降低。

2.結(jié)構(gòu)變化：促使心肌細(xì)胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚與重構(gòu)。30謝謝觀賞2019-6-6第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時(shí)的功能與結(jié)構(gòu)變化：二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化1.交感神經(jīng)激活是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機(jī)制。血中去甲腎上腺素含量增加。

2.RAAS的激活作用來(lái)得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達(dá)（c-fos、c-myc等），引起心肌重構(gòu)肥厚。31謝謝觀賞2019-6-6二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化1.交感神經(jīng)激活是最敏感的調(diào)節(jié)與代償四、藥物分類1.強(qiáng)心苷類藥地高辛等

2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利、依那普利等及血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥，如氯沙坦等。3.利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。32謝謝觀賞2019-6-6四、藥物分類1.強(qiáng)心苷類藥地高辛等6謝謝觀賞2019-其他治療CHF的藥物

1）受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等。（2）鈣拮抗藥氨氯地平等。（3）非苷類正性肌力藥米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。（4）其他血管擴(kuò)張藥硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。

33謝謝觀賞2019-6-6其他治療CHF的藥物1）受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、第二節(jié)強(qiáng)心苷類一、是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮性的苷類化合物，其來(lái)源于植物的提取有效成分，臨床應(yīng)用治療心血管疾病歷史悠久。常用藥物代表有：洋地黃毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地蘭）、毒毛花苷K（StrophanthinK）。其中地高辛最為常用。34謝謝觀賞2019-6-6第二節(jié)強(qiáng)心苷類一、是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮性的苷類化合二.藥理作用及機(jī)制1.正性肌力作用：①加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷,因此舒張期相對(duì)延長(zhǎng)；②加強(qiáng)衰竭心肌收縮力的同時(shí)，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；③增加心輸出量35謝謝觀賞2019-6-6二.藥理作用及機(jī)制1.正性肌力作用：9謝謝觀賞2019-636謝謝觀賞2019-6-610謝謝觀賞2019-6-62．減慢心率作用(負(fù)性頻率，negativechronotropicaction)治療量的強(qiáng)心苷對(duì)正常心率影響小，但對(duì)心率加快及伴有房顫的心功能不全者則可顯著減慢心率。應(yīng)用強(qiáng)心苷后心輸出量增加，反射性地興奮迷走神經(jīng)，而抑制竇房結(jié)引起心率減慢。強(qiáng)心苷減慢心率的另一個(gè)機(jī)制是增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性，故強(qiáng)心苷過(guò)量所引起的心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品對(duì)抗。

3．對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響37謝謝觀賞2019-6-62．減慢心率作用(負(fù)性頻率，negativechronot⑶減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性（負(fù)性傳導(dǎo)）：與增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性有關(guān)。⑷縮短心房肌有效不應(yīng)期：是迷走神經(jīng)促K+外流所介導(dǎo)。

38謝謝觀賞2019-6-6⑶減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性（負(fù)性傳導(dǎo)）：與增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性有關(guān)。4降低竇房結(jié)自律性，減慢心率（負(fù)性頻率）：通過(guò)增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，加速竇房結(jié)細(xì)胞的K+外流，增加最大舒張電位，使自律性降低。39謝謝觀賞2019-6-64降低竇房結(jié)自律性，減慢心率（負(fù)性頻率）：通過(guò)增強(qiáng)迷走神經(jīng)3、對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響強(qiáng)心苷興奮迷走神經(jīng)心房細(xì)胞

K＋外流↑

心肌細(xì)胞靜息電位↑0相除極速率↑

心房傳導(dǎo)加快

復(fù)極加速

APD↓

ERP↓竇房結(jié)細(xì)胞

K＋外流↑治療房撲時(shí)轉(zhuǎn)為房顫的基礎(chǔ)竇房結(jié)自律性↓房室傳導(dǎo)↓

房室結(jié)細(xì)胞浦肯野細(xì)胞抑制Na＋-K＋-ATP酶→K＋↓→最大舒張電位↓自律性↑為強(qiáng)心苷中毒時(shí)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的基礎(chǔ)40謝謝觀賞2019-6-63、對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響復(fù)極加速其他作用二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐，還可興奮交感神經(jīng)中樞，明顯地增加交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，而引起快速型心律失常。三)利尿作用強(qiáng)心苷對(duì)心功能不全患者有明顯的利尿作用。主要是心功能改善后增加了腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能。此外，強(qiáng)心苷可直接抑制腎小管jNa+一K+ATP酶，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，促進(jìn)鈉和水排出，發(fā)揮利尿作用。四)對(duì)血管的作用強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，41謝謝觀賞2019-6-6其他作用二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用15謝謝觀賞2019-6臨床應(yīng)用臨床上，強(qiáng)心苷主要用于治療心功不全和房撲、房顫。慢性心功能不全：強(qiáng)心苷對(duì)多種原因所致的心功能不全都有一定的療效心房纖顫：強(qiáng)心苷主要是通過(guò)興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢房室傳導(dǎo)心房撲動(dòng)：強(qiáng)心苷可不均一地縮短心房的有效不應(yīng)期，使撲動(dòng)轉(zhuǎn)為顫動(dòng)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速42謝謝觀賞2019-6-6臨床應(yīng)用臨床上，強(qiáng)心苷主要用于治療心功不全和房撲、房顫。16不良反應(yīng)及防治心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)(1)快速型心律失常：強(qiáng)心苷中毒最多見(jiàn)和最早見(jiàn)的是室性早搏，約占1／3，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律及心動(dòng)過(guò)速，甚至發(fā)生室顫。(2)房室傳導(dǎo)阻滯：(3)竇性心動(dòng)過(guò)緩：43謝謝觀賞2019-6-6不良反應(yīng)及防治心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)17謝其他不良反應(yīng)2。胃腸道反應(yīng)是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)44謝謝觀賞2019-6-6其他不良反應(yīng)2。胃腸道反應(yīng)是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀