內(nèi)分泌性高血壓-原醛課件

內(nèi)分泌性高血壓僅限學(xué)術(shù)交流內(nèi)分泌性高血壓僅限學(xué)術(shù)交流1原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓———病因不明繼發(fā)性高血壓———病因明確內(nèi)分泌性：腎上腺性：原醛癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤

非腎上腺性：肢端肥大癥、甲亢腎實(shí)質(zhì)性:腎小球腎炎腎血管性:腎血管狹窄藥物誘發(fā)：甘草、口服避孕藥、類固醇其他：主動(dòng)脈狹窄、阻塞性睡眠呼吸暫停等原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓———病因不明2病例介紹患者孫XX，女，59歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高20年?，F(xiàn)病史：病人于20年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高280\160mmHg,伴雙手麻木、心慌、面部及口唇紫紺，情緒激動(dòng)時(shí)血壓明顯增高，休息后收縮壓降至130mmHg，12年前行腹部CT示：雙腎上腺增生及左側(cè)疑似占位，行左側(cè)腎上腺大部分切除術(shù)，術(shù)后病理示：腎上腺皮質(zhì)增生。術(shù)后血壓未明顯下降。目前口服厄貝沙坦、美托洛爾、氨氯地平，血壓控制在160-170\100-110mmHg左右。3周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血鉀低，2.8-3mmol\L,行腹部CT示右側(cè)腎上腺增粗，增生不除外；左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)（8*10mm），腺瘤或其他結(jié)節(jié)占位不除外；膽囊結(jié)石。病例介紹患者孫XX，女，59歲。3建議再次手術(shù)治療，給與口服補(bǔ)鉀藥及螺內(nèi)酯，2周后查血鉀3.5mmol\L,遂停藥，6天后來我院就診口服無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸痛，無夜間憋喘。發(fā)病以來，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：無特殊。個(gè)人史：無煙酒嗜好，無毒物、放射物接觸史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病病史。建議再次手術(shù)治療，給與口服補(bǔ)鉀藥及螺內(nèi)酯，2周后查血鉀3.54T：36.5℃P：79次/分R：18次/分BP164/98mmHg體重：62kg身高：158cmBMI：24.8KG/m2

體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，自主體位，查體合作，全身皮膚色澤正常，無黃染、紫癜、色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。頭顱形態(tài)正常，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，扁桃體無腫大。肝頸靜脈回流（-）。甲狀腺無腫大、壓痛，無血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。全腹無壓痛，未觸及搏動(dòng)性包塊。肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。病例介紹T：36.5℃P：79次/分R：18次/分5初步診斷高血壓原因待查下一步處理意見？初步診斷高血壓原因待查6原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）

定義：是一組相對(duì)獨(dú)立于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的醛固酮不適當(dāng)自主高分泌，且不被鹽負(fù)荷抑制的疾病。(1)有多種臨床類型，其共同特征為低腎素型高血壓和低鉀血癥。(2)以往認(rèn)為發(fā)病率僅占高血壓的1%，近年發(fā)現(xiàn)約為高血壓的10%以上。(3)腺瘤：女性多于男性，較年輕。特發(fā)性：男性多于女性。兒童：多有生長(zhǎng)遲緩。*繼發(fā)性醛固酮增多癥因腎上腺以外因素致：有效血容量減少→腎血流量減少→RAAS激活原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）定義：是一組相對(duì)獨(dú)立7腎上腺的內(nèi)分泌腎上腺的內(nèi)分泌8原醛病因（1）特發(fā)性醛固酮增多癥：三個(gè)帶的彌漫性和局灶性增生。55%

（2）分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺瘤：多為單側(cè)，左側(cè)多，多<2cm。44%

（3）分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌：少見，與腺瘤難區(qū)分，較大（常>3cm）<1%

（4）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（PAH）

（5）糖皮質(zhì)激素可治療性原醛癥（GRA，F(xiàn)H-I）

（6）家族性原醛癥-II癥（FH-II）非糖皮質(zhì)激素可治療性的原醛病因（1）特發(fā)性醛固酮增多癥：三個(gè)帶的彌漫性和局灶性增生9醛固酮的生理

靶器官：主要為腎臟，另外包括腎臟、唾液腺、汗腺和胃腸道外分泌腺體等。

腎臟：ALD促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管的鈉、水重吸收增加，減少鉀的重吸收。(1)RAAS調(diào)節(jié)：血容量↓→腎素renin↑→AngII↑→ALD↑(2)鈉、鉀的調(diào)節(jié)：鈉↓、鉀↑→醛固酮↑(3)心房鈉尿肽↑→腎素↓→AngII↓/醛固酮↓

*醛固酮受體對(duì)糖皮質(zhì)激素也有親和力，糖皮質(zhì)激素增多也會(huì)出現(xiàn)【高血壓、水鈉潴留、低鉀】。稱為【表觀鹽皮質(zhì)激素過多綜合征】（AME）醛固酮的生理靶器官：主要為腎臟，另外包括腎臟、唾液腺、汗10

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的調(diào)節(jié)(＋)腎小球旁細(xì)胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)distaltubulesreninAdren11（一）高血壓：主要表現(xiàn),早期出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。BP：170/100mmHg左右，且但隨病程延長(zhǎng)，血壓逐漸增高，尤以舒張壓明顯。一般降壓藥治療療效差。機(jī)制：大量醛固酮的儲(chǔ)鈉作用。1鈉潴留使細(xì)胞外液擴(kuò)張，血容量增多。2血液和血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度增加，使管壁對(duì)去甲腎上腺素等加壓物質(zhì)反應(yīng)增強(qiáng)。臨床表現(xiàn)（一）高血壓：主要表現(xiàn),早期出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。12（二）低血鉀：發(fā)生率9%到37%。大量醛固酮促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)鈉鉀交換，鈉濃度越高，尿鉀排泄越多。1肌無力（典型者為周期性麻痹）誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難低鉀程度重、細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重2肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦不明顯，補(bǔ)鉀后加重臨床表現(xiàn)（二）低血鉀：發(fā)生率9%到37%。大量醛固酮促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)13低血鉀（3.5-5.5mmol/l）1.攝入不足：消耗性疾病，長(zhǎng)期低鉀飲食，禁食、厭食且腎排鉀正常2.排出增多：嘔吐、腹瀉→胃腸丟失；腎臟疾??；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，醛固酮和有醛固酮樣作用物質(zhì)分泌增多，腎排鉀過多；長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑；大量出汗。3.細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：胰島素治療、堿中毒、家族性周期性麻痹、甲亢、肌無力癥等4其他：洋地黃中毒、肝硬化等。低血鉀（3.5-5.5mmol/l）1.攝入不足：消耗性疾病14

3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀腎小管上皮細(xì)胞空泡變性濃縮功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)：

QT延長(zhǎng)、T波增寬、減低、倒置，U波上升2）心律失常：期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動(dòng)過速5、IGT：低血鉀細(xì)胞釋放胰島素減少糖耐量減低臨床表現(xiàn)3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀腎小管上皮細(xì)胞空泡15實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血尿生化低血鉀，高尿鉀（>20），高血鈉，堿血癥（二）**血尿醛固酮1.普食7天，早8點(diǎn)空腹臥位采血，然后立位2小時(shí)后采血。2、測(cè)定前停用利尿劑及降壓藥物2周，安體舒通（螺內(nèi)酯）4-6周。3、在嚴(yán)重低血鉀時(shí)應(yīng)將血鉀補(bǔ)充至接近正常再進(jìn)行測(cè)量。

（三）腎素、血管緊張素II原醛：基礎(chǔ)值低且立位、利尿興奮后增高不明顯。繼醛：相反。檢查前需停服所有藥物，例如螺內(nèi)酯（安體舒通）6周以上，賽庚啶、利尿藥、吲哚美辛（消炎痛）2周以上，擴(kuò)血管藥、鈣通道阻斷劑、擬交感神經(jīng)藥、腎上腺素能阻滯劑1周以上。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血尿生化檢查前需停服所有藥物，例如螺內(nèi)酯（安16診斷（一）篩查試驗(yàn)

適用于：（1）JNC標(biāo)準(zhǔn)中的I期高血壓（160-179/100-109mmHg）和II期高血壓（大于180/110mmHg）或藥物抵抗高血壓（3種降壓藥聯(lián)合仍不能控制血壓者）（2）高血壓并自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低鉀血癥。（3）高血壓并腎上腺意外瘤者。（4）有早發(fā)高血壓家族史者（5）<40歲發(fā)生腦血管意外的高血壓患者（6）原醛癥患者的高血壓一級(jí)親屬診斷（一）篩查試驗(yàn)17篩查方法醛固酮/腎素比值（ARR）：

正常值不同，一般>20-40（+），生化診斷原醛。*影響因素：年齡>65,腎素活性下降，采血時(shí)間、體位，藥物，血鉀，腎功減退。均是ARR升高。飲食不限鈉，血鉀＞3.0mmol\L,血壓稍升高停藥，高、停藥危險(xiǎn)用CCB類或受體阻滯劑。篩查方法醛固酮/腎素比值（ARR）：18確診試驗(yàn)ARR增高的患者中，再選擇下述4種試驗(yàn)之一并根據(jù)結(jié)果作為確診或排除原醛癥的依據(jù)口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)靜脈生理鹽水試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)確診試驗(yàn)ARR增高的患者中，再選擇下述4種試驗(yàn)之一并根據(jù)19口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)通過增加鹽負(fù)荷，使血容量擴(kuò)增而抑制RAS，使血腎素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛癥中醛固酮分泌不受抑制，而特發(fā)性原醛癥中卻受抑制。即可作為原醛的診斷，也可鑒別APA和IHA。在高血壓和低血鉀控制基礎(chǔ)上，每天口服鈉5克，共3天，在高鈉試驗(yàn)第3天測(cè)定尿鈉、尿醛固酮和肌酐水平。結(jié)果：1無腎臟病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7

nmol/

d），PA是可能性不大；2有腎臟病者，合并PA，也可出現(xiàn)尿醛固酮偏低；3尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。注意：有難控制的高血壓，腎功能不全，心臟功能不全，心律不齊，或嚴(yán)重低血鉀不宜進(jìn)行該實(shí)驗(yàn)?？诜c負(fù)荷試驗(yàn)通過增加鹽負(fù)荷，使血容量擴(kuò)增而抑制RAS，使血20靜脈生理鹽水試驗(yàn)方法：病人在試驗(yàn)前平臥至少1小時(shí)，然后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500ml/h，持續(xù)4小時(shí)，試驗(yàn)于8:00-9:00開始，測(cè)量0點(diǎn)和4小時(shí)腎素，醛固酮，皮質(zhì)醇，血漿鉀水平。在試驗(yàn)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。結(jié)果：<5ng/dL，原醛的可能性不大；>10ng/dL，原醛癥可能性大；5-10ng/dL，不確定＞277pmol/L為陽性靜脈生理鹽水試驗(yàn)方法：病人在試驗(yàn)前平臥至少1小時(shí)，然后靜脈滴21氟氫可的松抑制試驗(yàn)方法：醋酸氟氫可的松0.1mg，6小時(shí)1次，連續(xù)4天，且三餐前各增加2g氯化鈉。血鉀需維持在4mmol/l以上。第4天上午10時(shí)站立10到15分鐘后采血。結(jié)果：原醛患者血漿醛固酮水平在6ng/dl以上而腎素活性小于1ng/(ml*h),同時(shí)血皮質(zhì)醇水平應(yīng)低于同天上午7時(shí)的水平。氟氫可的松抑制試驗(yàn)方法：醋酸氟氫可的松0.1mg，6小時(shí)1次22卡托普利試驗(yàn)原理：ACEI可通過抑制正常人或繼發(fā)性醛固酮增多癥患者的血管緊張素I到血管緊張素II的轉(zhuǎn)換而減少醛固酮水平，但不能抑制及減少原醛癥患者的醛固酮自主分泌。方法：患者口服25-50mg卡托普利后坐或站立至少1小時(shí)。測(cè)定試驗(yàn)開始后0小時(shí)、1小時(shí)或2小時(shí)的PRA，血漿醛固酮，皮質(zhì)醇濃度，在此期間患者均處于坐位。結(jié)果：卡托普利通常抑制血漿醛固酮（>30％）。而在原醛癥的患者，血漿醛固酮仍然升高和PRA受到抑制?？ㄍ衅绽囼?yàn)原理：ACEI可通過抑制正常人或繼發(fā)性醛固酮增多23B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT:首選，顯示直徑>1cm腺瘤或MRI腎上腺靜脈插管采血：分型金標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)血醛固酮和皮質(zhì)醇，敏感性和特異性優(yōu)于CT，但對(duì)操作者要求高。地塞米松抑制試驗(yàn)：血醛固酮水平，《50ng/L為DSH，>50ng/L為IHA或APA。

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤）分型診斷B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT：左腎上腺圓形低密度腫塊24AVS腎上腺靜脈插管：分辨單雙側(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”（1）確定插管成功：皮質(zhì)醇糾正，與外周比>1.5，兩側(cè)比<1.5

（2）醛固酮/皮質(zhì)醇：無ACTH刺激：兩側(cè)比>2，1.5-2，>2。有ACTH刺激：<3，3-4，>4內(nèi)分泌性高血壓—原醛課件25臥立位醛固酮試驗(yàn)

原理保持立位及利用速尿：血容量腎血流灌注量

刺激腎素分泌血醛固酮臥立位醛固酮試驗(yàn)

原理26臥立位醛固酮試驗(yàn)多數(shù)醛固酮瘤、原發(fā)腎上腺增生病人ALD無明顯升高或反而下降；特醛癥病人ALD常上升，多較臥位升高33%以上；原醛病人腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑，無明顯上升，若三者均升高，則提示繼發(fā)性醛固酮增多。臥立位醛固酮試驗(yàn)多數(shù)醛固酮瘤、原發(fā)腎上腺增生病人ALD無明顯27功能診斷診斷程序功能診斷診斷程序28治療一、醛固酮分泌瘤(APA)或單側(cè)腎上腺增生(PAH)，應(yīng)采用手術(shù)切除二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術(shù)效果可能不理想，目前多主張用藥物治療，對(duì)于青少年或中年后增生型病人，長(zhǎng)期藥物治療有困難者，可考慮手術(shù)。三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。四、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用地塞米松治療。治療一、醛固酮分泌瘤(APA)或單側(cè)腎上腺增生(PAH29(一)手術(shù)治療1.APA：手術(shù)摘除醛固酮瘤。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備。血鉀在1周內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常；術(shù)后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能EH或因長(zhǎng)期高血壓致腎損害以及動(dòng)脈硬化。術(shù)前及后一周，氫化可的松100～300mg/d，一周后停藥2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療(一)手術(shù)治療治療30(二)藥物治療（1）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯可與腎小管細(xì)胞漿以及核內(nèi)受體結(jié)合用法：120～240mg/24h,血鉀于1～2周、血壓4～8周內(nèi)恢復(fù)正常副作用：阻斷睪酮合成（2）特發(fā)性增生型及不能手術(shù)的惡性腫瘤Amiloride（阿米洛利）或氨苯蝶啶，阻斷遠(yuǎn)曲小管鈉通道，促進(jìn)鈉氯排泄用法：50mgtid(二)藥物治療（1）安體舒通（Antisterene）為醛31（3）鈣離子阻斷劑：調(diào)節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié)，抑制Ald分泌以及平滑肌收縮（4）糖皮質(zhì)激素：對(duì)GRA有效用法：DXM0.5～2mg/d。3～4周后有效（5）賽庚啶：針對(duì)IHA。對(duì)腺瘤無效。血清素和組織胺對(duì)醛固酮分泌有介導(dǎo)作用用法：20mgtid（3）鈣離子阻斷劑：調(diào)節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié)，抑制Ald分泌以32藥物治療如患者不能手術(shù)或?yàn)殡p側(cè)腎上腺增生，則用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，螺內(nèi)酯作為一線用藥，而依普利酮作為選擇用藥。對(duì)GRA患者，推薦用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療以糾正高血壓和低血鉀。其他藥物如CCB、ACEI、ARB僅有在少數(shù)原醛癥患者中使用的報(bào)告，一般認(rèn)為它們可降血壓，但無明顯拮抗高醛固酮的作用，醛固酮合成酶抑制劑在將來可能會(huì)被使用。

藥物治療如患者不能手術(shù)或?yàn)殡p側(cè)腎上腺增生，則用鹽皮質(zhì)激素受體33病例回顧患者孫XX，女，59歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高20年?，F(xiàn)病史：病人于20年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高280\160mmHg,伴雙手麻木、心慌、面部及口唇紫紺，情緒激動(dòng)時(shí)血壓明顯增高，休息后收縮壓降至130mmHg，12年前行腹部CT示：雙腎上腺增生及左側(cè)疑似占位，行左側(cè)腎上腺大部分切除術(shù)，術(shù)后病理示：腎上腺皮質(zhì)增生。術(shù)后血壓未明顯下降。目前口服厄貝沙坦、美托洛爾、氨氯地平，血壓控制在160-170\100-110mmHg左右。3周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血鉀低，2.8-3mmol\L,行腹部CT示右側(cè)腎上腺增粗，增生不除外；左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)（8*10mm），腺瘤或其他結(jié)節(jié)占位不除外；膽囊結(jié)石。病例回顧患者孫XX，女，59歲。34建議再次手術(shù)治療，給與口服補(bǔ)鉀藥及螺內(nèi)酯，2周后查血鉀3.5mmol\L,遂停藥，6天后來我院就診口服無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸痛，無夜間憋喘。發(fā)病以來，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：無特殊。個(gè)人史：無煙酒嗜好，無毒物、放射物接觸史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病病史。建議再次手術(shù)治療，給與口服補(bǔ)鉀藥及螺內(nèi)酯，2周后查血鉀3.535時(shí)間2015-4-2924小時(shí)尿2015-4-302015-5-408:002015-5-414：002015-5-9K濃度46.563.113.32.63.02參考值50-1003.5-5.33.6-5.03.6-5.03.5-5.32015-4-3008:00皮質(zhì)醇12.088.7-22.4（上午8點(diǎn)）2015-4-30ACTH34.464.7-48.8入院前RAAS示ALD327.89pg\ml,PRA0.96ng\ml,ARR34.2,血鉀2.8mmol\L.時(shí)間2015-4-292015-4-302015-5-42036時(shí)間2015-4-3006:00臥位2015-4-3008:00立位注鹽水前注鹽水后血管緊張素Ⅰ5.5912.395.404.23血管緊張素Ⅱ108.4840.92159.75159.67ALD375.22672.11601.28334.09PRA1.742.410.190.12ARR21.5627.89316.4278.4時(shí)間2015-4-302015-4-30注鹽水前注鹽水后血管37內(nèi)分泌性高血壓—原醛課件38Thankyou!

Thankyou!39內(nèi)分泌性高血壓僅限學(xué)術(shù)交流內(nèi)分泌性高血壓僅限學(xué)術(shù)交流40原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓———病因不明繼發(fā)性高血壓———病因明確內(nèi)分泌性：腎上腺性：原醛癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤

非腎上腺性：肢端肥大癥、甲亢腎實(shí)質(zhì)性:腎小球腎炎腎血管性:腎血管狹窄藥物誘發(fā)：甘草、口服避孕藥、類固醇其他：主動(dòng)脈狹窄、阻塞性睡眠呼吸暫停等原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓———病因不明41病例介紹患者孫XX，女，59歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高20年?，F(xiàn)病史：病人于20年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高280\160mmHg,伴雙手麻木、心慌、面部及口唇紫紺，情緒激動(dòng)時(shí)血壓明顯增高，休息后收縮壓降至130mmHg，12年前行腹部CT示：雙腎上腺增生及左側(cè)疑似占位，行左側(cè)腎上腺大部分切除術(shù)，術(shù)后病理示：腎上腺皮質(zhì)增生。術(shù)后血壓未明顯下降。目前口服厄貝沙坦、美托洛爾、氨氯地平，血壓控制在160-170\100-110mmHg左右。3周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血鉀低，2.8-3mmol\L,行腹部CT示右側(cè)腎上腺增粗，增生不除外；左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)（8*10mm），腺瘤或其他結(jié)節(jié)占位不除外；膽囊結(jié)石。病例介紹患者孫XX，女，59歲。42建議再次手術(shù)治療，給與口服補(bǔ)鉀藥及螺內(nèi)酯，2周后查血鉀3.5mmol\L,遂停藥，6天后來我院就診口服無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸痛，無夜間憋喘。發(fā)病以來，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：無特殊。個(gè)人史：無煙酒嗜好，無毒物、放射物接觸史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病病史。建議再次手術(shù)治療，給與口服補(bǔ)鉀藥及螺內(nèi)酯，2周后查血鉀3.543T：36.5℃P：79次/分R：18次/分BP164/98mmHg體重：62kg身高：158cmBMI：24.8KG/m2

體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，自主體位，查體合作，全身皮膚色澤正常，無黃染、紫癜、色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。頭顱形態(tài)正常，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，扁桃體無腫大。肝頸靜脈回流（-）。甲狀腺無腫大、壓痛，無血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。全腹無壓痛，未觸及搏動(dòng)性包塊。肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。病例介紹T：36.5℃P：79次/分R：18次/分44初步診斷高血壓原因待查下一步處理意見？初步診斷高血壓原因待查45原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）

定義：是一組相對(duì)獨(dú)立于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的醛固酮不適當(dāng)自主高分泌，且不被鹽負(fù)荷抑制的疾病。(1)有多種臨床類型，其共同特征為低腎素型高血壓和低鉀血癥。(2)以往認(rèn)為發(fā)病率僅占高血壓的1%，近年發(fā)現(xiàn)約為高血壓的10%以上。(3)腺瘤：女性多于男性，較年輕。特發(fā)性：男性多于女性。兒童：多有生長(zhǎng)遲緩。*繼發(fā)性醛固酮增多癥因腎上腺以外因素致：有效血容量減少→腎血流量減少→RAAS激活原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）定義：是一組相對(duì)獨(dú)立46腎上腺的內(nèi)分泌腎上腺的內(nèi)分泌47原醛病因（1）特發(fā)性醛固酮增多癥：三個(gè)帶的彌漫性和局灶性增生。55%

（2）分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺瘤：多為單側(cè)，左側(cè)多，多<2cm。44%

（3）分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌：少見，與腺瘤難區(qū)分，較大（常>3cm）<1%

（4）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（PAH）

（5）糖皮質(zhì)激素可治療性原醛癥（GRA，F(xiàn)H-I）

（6）家族性原醛癥-II癥（FH-II）非糖皮質(zhì)激素可治療性的原醛病因（1）特發(fā)性醛固酮增多癥：三個(gè)帶的彌漫性和局灶性增生48醛固酮的生理

靶器官：主要為腎臟，另外包括腎臟、唾液腺、汗腺和胃腸道外分泌腺體等。

腎臟：ALD促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管的鈉、水重吸收增加，減少鉀的重吸收。(1)RAAS調(diào)節(jié)：血容量↓→腎素renin↑→AngII↑→ALD↑(2)鈉、鉀的調(diào)節(jié)：鈉↓、鉀↑→醛固酮↑(3)心房鈉尿肽↑→腎素↓→AngII↓/醛固酮↓

*醛固酮受體對(duì)糖皮質(zhì)激素也有親和力，糖皮質(zhì)激素增多也會(huì)出現(xiàn)【高血壓、水鈉潴留、低鉀】。稱為【表觀鹽皮質(zhì)激素過多綜合征】（AME）醛固酮的生理靶器官：主要為腎臟，另外包括腎臟、唾液腺、汗49

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的調(diào)節(jié)(＋)腎小球旁細(xì)胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)distaltubulesreninAdren50（一）高血壓：主要表現(xiàn),早期出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。BP：170/100mmHg左右，且但隨病程延長(zhǎng)，血壓逐漸增高，尤以舒張壓明顯。一般降壓藥治療療效差。機(jī)制：大量醛固酮的儲(chǔ)鈉作用。1鈉潴留使細(xì)胞外液擴(kuò)張，血容量增多。2血液和血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度增加，使管壁對(duì)去甲腎上腺素等加壓物質(zhì)反應(yīng)增強(qiáng)。臨床表現(xiàn)（一）高血壓：主要表現(xiàn),早期出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。51（二）低血鉀：發(fā)生率9%到37%。大量醛固酮促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)鈉鉀交換，鈉濃度越高，尿鉀排泄越多。1肌無力（典型者為周期性麻痹）誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難低鉀程度重、細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重2肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦不明顯，補(bǔ)鉀后加重臨床表現(xiàn)（二）低血鉀：發(fā)生率9%到37%。大量醛固酮促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)52低血鉀（3.5-5.5mmol/l）1.攝入不足：消耗性疾病，長(zhǎng)期低鉀飲食，禁食、厭食且腎排鉀正常2.排出增多：嘔吐、腹瀉→胃腸丟失；腎臟疾?。荒I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，醛固酮和有醛固酮樣作用物質(zhì)分泌增多，腎排鉀過多；長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑；大量出汗。3.細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：胰島素治療、堿中毒、家族性周期性麻痹、甲亢、肌無力癥等4其他：洋地黃中毒、肝硬化等。低血鉀（3.5-5.5mmol/l）1.攝入不足：消耗性疾病53

3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀腎小管上皮細(xì)胞空泡變性濃縮功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)：

QT延長(zhǎng)、T波增寬、減低、倒置，U波上升2）心律失常：期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動(dòng)過速5、IGT：低血鉀細(xì)胞釋放胰島素減少糖耐量減低臨床表現(xiàn)3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀腎小管上皮細(xì)胞空泡54實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血尿生化低血鉀，高尿鉀（>20），高血鈉，堿血癥（二）**血尿醛固酮1.普食7天，早8點(diǎn)空腹臥位采血，然后立位2小時(shí)后采血。2、測(cè)定前停用利尿劑及降壓藥物2周，安體舒通（螺內(nèi)酯）4-6周。3、在嚴(yán)重低血鉀時(shí)應(yīng)將血鉀補(bǔ)充至接近正常再進(jìn)行測(cè)量。

（三）腎素、血管緊張素II原醛：基礎(chǔ)值低且立位、利尿興奮后增高不明顯。繼醛：相反。檢查前需停服所有藥物，例如螺內(nèi)酯（安體舒通）6周以上，賽庚啶、利尿藥、吲哚美辛（消炎痛）2周以上，擴(kuò)血管藥、鈣通道阻斷劑、擬交感神經(jīng)藥、腎上腺素能阻滯劑1周以上。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血尿生化檢查前需停服所有藥物，例如螺內(nèi)酯（安55診斷（一）篩查試驗(yàn)

適用于：（1）JNC標(biāo)準(zhǔn)中的I期高血壓（160-179/100-109mmHg）和II期高血壓（大于180/110mmHg）或藥物抵抗高血壓（3種降壓藥聯(lián)合仍不能控制血壓者）（2）高血壓并自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低鉀血癥。（3）高血壓并腎上腺意外瘤者。（4）有早發(fā)高血壓家族史者（5）<40歲發(fā)生腦血管意外的高血壓患者（6）原醛癥患者的高血壓一級(jí)親屬診斷（一）篩查試驗(yàn)56篩查方法醛固酮/腎素比值（ARR）：

正常值不同，一般>20-40（+），生化診斷原醛。*影響因素：年齡>65,腎素活性下降，采血時(shí)間、體位，藥物，血鉀，腎功減退。均是ARR升高。飲食不限鈉，血鉀＞3.0mmol\L,血壓稍升高停藥，高、停藥危險(xiǎn)用CCB類或受體阻滯劑。篩查方法醛固酮/腎素比值（ARR）：57確診試驗(yàn)ARR增高的患者中，再選擇下述4種試驗(yàn)之一并根據(jù)結(jié)果作為確診或排除原醛癥的依據(jù)口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)靜脈生理鹽水試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)確診試驗(yàn)ARR增高的患者中，再選擇下述4種試驗(yàn)之一并根據(jù)58口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)通過增加鹽負(fù)荷，使血容量擴(kuò)增而抑制RAS，使血腎素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛癥中醛固酮分泌不受抑制，而特發(fā)性原醛癥中卻受抑制。即可作為原醛的診斷，也可鑒別APA和IHA。在高血壓和低血鉀控制基礎(chǔ)上，每天口服鈉5克，共3天，在高鈉試驗(yàn)第3天測(cè)定尿鈉、尿醛固酮和肌酐水平。結(jié)果：1無腎臟病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7

nmol/

d），PA是可能性不大；2有腎臟病者，合并PA，也可出現(xiàn)尿醛固酮偏低；3尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。注意：有難控制的高血壓，腎功能不全，心臟功能不全，心律不齊，或嚴(yán)重低血鉀不宜進(jìn)行該實(shí)驗(yàn)?？诜c負(fù)荷試驗(yàn)通過增加鹽負(fù)荷，使血容量擴(kuò)增而抑制RAS，使血59靜脈生理鹽水試驗(yàn)方法：病人在試驗(yàn)前平臥至少1小時(shí)，然后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500ml/h，持續(xù)4小時(shí)，試驗(yàn)于8:00-9:00開始，測(cè)量0點(diǎn)和4小時(shí)腎素，醛固酮，皮質(zhì)醇，血漿鉀水平。在試驗(yàn)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。結(jié)果：<5ng/dL，原醛的可能性不大；>10ng/dL，原醛癥可能性大；5-10ng/dL，不確定＞277pmol/L為陽性靜脈生理鹽水試驗(yàn)方法：病人在試驗(yàn)前平臥至少1小時(shí)，然后靜脈滴60氟氫可的松抑制試驗(yàn)方法：醋酸氟氫可的松0.1mg，6小時(shí)1次，連續(xù)4天，且三餐前各增加2g氯化鈉。血鉀需維持在4mmol/l以上。第4天上午10時(shí)站立10到15分鐘后采血。結(jié)果：原醛患者血漿醛固酮水平在6ng/dl以上而腎素活性小于1ng/(ml*h),同時(shí)血皮質(zhì)醇水平應(yīng)低于同天上午7時(shí)的水平。氟氫可的松抑制試驗(yàn)方法：醋酸氟氫可的松0.1mg，6小時(shí)1次61卡托普利試驗(yàn)原理：ACEI可通過抑制正常人或繼發(fā)性醛固酮增多癥患者的血管緊張素I到血管緊張素II的轉(zhuǎn)換而減少醛固酮水平，但不能抑制及減少原醛癥患者的醛固酮自主分泌。方法：患者口服25-50mg卡托普利后坐或站立至少1小時(shí)。測(cè)定試驗(yàn)開始后0小時(shí)、1小時(shí)或2小時(shí)的PRA，血漿醛固酮，皮質(zhì)醇濃度，在此期間患者均處于坐位。結(jié)果：卡托普利通常抑制血漿醛固酮（>30％）。而在原醛癥的患者，血漿醛固酮仍然升高和PRA受到抑制?？ㄍ衅绽囼?yàn)原理：ACEI可通過抑制正常人或繼發(fā)性醛固酮增多62B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT:首選，顯示直徑>1cm腺瘤或MRI腎上腺靜脈插管采血：分型金標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)血醛固酮和皮質(zhì)醇，敏感性和特異性優(yōu)于CT，但對(duì)操作者要求高。地塞米松抑制試驗(yàn)：血醛固酮水平，《50ng/L為DSH，>50ng/L為IHA或APA。

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤）分型診斷B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT：左腎上腺圓形低密度腫塊63AVS腎上腺靜脈插管：分辨單雙側(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”（1）確定插管成功：皮質(zhì)醇糾正，與外周比>1.5，兩側(cè)比<1.5

（2）醛固酮/皮質(zhì)醇：無ACTH刺激：兩側(cè)比>2，1.5-2，>2。有ACTH刺激：<3，3-4，>4內(nèi)分泌性高血壓—原醛課件64臥立位醛固酮試驗(yàn)

原理保持立位及利用速尿：血容量腎血流灌注量

刺激腎素分泌血醛固酮臥立位醛固酮試驗(yàn)

原理65臥立位醛固酮試驗(yàn)多數(shù)醛固酮瘤、原發(fā)腎上腺增生病人ALD無明顯升高或反而下降；特醛癥病人ALD常上升，多較臥位升高33%以上；原醛病人腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑，無明顯上升，若三者均升高，則提示繼發(fā)性醛固酮增多。臥立位醛固酮試驗(yàn)多數(shù)醛固酮瘤、原發(fā)腎上腺增生病人ALD無明顯66功能診斷診斷程序功能診斷診斷程序67治療一、醛固酮分泌瘤(APA)或單側(cè)腎上腺增生(PAH)，應(yīng)采用手術(shù)切除二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術(shù)效果可能不理想，目前多主張用藥物治療，對(duì)于青少年或中年后增生型病人，長(zhǎng)期藥物治療有困難者，可考慮手術(shù)。三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。四、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用地塞米松治療。治療一、醛固酮分泌瘤(APA)或單側(cè)腎上腺增生(PAH68(一)手術(shù)治療1.APA：手術(shù)摘除醛固酮瘤。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備。血鉀在1周內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常；術(shù)后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能EH或因長(zhǎng)期高血壓致腎損害以及動(dòng)脈硬化。術(shù)前及后一周，氫化可的松100～300mg/d，一周后停藥2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療(一)手術(shù)治療治療69(二)藥物治療（1）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯可與腎小管細(xì)胞漿以及核內(nèi)受體結(jié)合用法：120～240mg/24h,血鉀于1～2周、血壓4