成都風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)完整講義

及在日常生產(chǎn)中應(yīng)用舉例12提綱一、2010版GMP對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的基本要求3

質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具介紹

藥品GMP認(rèn)證化驗(yàn)室檢查要點(diǎn)

程秀溫

chengxiuwen@ 2011年12月11日

一、2010版GMP基本要求2010版GMP第二章第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理第十三條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過(guò)程。新增條款三個(gè)問(wèn)題：1、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的定義：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是質(zhì)量方針、程序及規(guī)范在評(píng)估、控制、溝通和審核風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的系統(tǒng)應(yīng)用。2、應(yīng)用的范圍：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理涉及產(chǎn)品的整個(gè)生命周期；3、采用的方式：前瞻或回顧的方式。4二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念三、介紹質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的基本工具四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例

一、2010版GMP基本要求藥品生命周期中的風(fēng)險(xiǎn)管理研究臨床前臨床上市質(zhì)量ICHQ9安全有效GLPGCPGMPGDP

生命周期中止生產(chǎn)和銷(xiāo)售藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及案例分析研討會(huì)

11－應(yīng)當(dāng)對(duì)回顧分析的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估5

一、2010版GMP基本要求第十四條應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。新增條款1、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估基礎(chǔ)：對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估應(yīng)該基于科學(xué)性和經(jīng)驗(yàn)；2、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估目的：保證產(chǎn)品質(zhì)量，保護(hù)使用者。3、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的特點(diǎn)是很重要，但識(shí)別、分析和評(píng)價(jià)很困難且不精確，相對(duì)于獲得精確的答案，全面的考量，選用足夠知識(shí)和判斷力的人員進(jìn)行有效的管理主要風(fēng)險(xiǎn)更為重要。6

一、2010版GMP基本要求

第十五條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程所采用的方法、措施、形式 及形成的文件應(yīng)當(dāng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別相適應(yīng)。

新增條款 風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用有三個(gè)層次的應(yīng)用：—第一層次：理念—第二層次：系統(tǒng)—第三層次：工具與方法 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用范圍廣，可以貫穿于質(zhì)量和生產(chǎn)的各個(gè) 方面，包含多種方法和適應(yīng)性。 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理方法的應(yīng)用，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)所用的方法和 文件可以有所不同。 投入與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)相適應(yīng)。理念的變化“QbD”，質(zhì)量源于設(shè)計(jì)控制工藝參數(shù)控制產(chǎn)品質(zhì)量法規(guī)部門(mén)和業(yè)界建立更好的互信，進(jìn)行多學(xué)科的評(píng)估和決策要求交流工藝數(shù)據(jù)以幫助理解

7管理著重于關(guān)鍵要素的控制，提倡質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)變化在質(zhì)量體系框架內(nèi)進(jìn)行控制，實(shí)時(shí)放行變?yōu)榭赡芊ㄒ?guī)的檢查需要對(duì)工藝的深刻理解，允許在設(shè)計(jì)范圍內(nèi)的持續(xù)改進(jìn)事后的行動(dòng)，如抽樣、檢驗(yàn)、工藝驗(yàn)證系統(tǒng)的設(shè)計(jì)目的是控制變化盡量降低業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，不鼓勵(lì)改進(jìn)和創(chuàng)新注重法規(guī)的符合性，任何變化需事先批準(zhǔn)質(zhì)量系統(tǒng)法規(guī)“設(shè)計(jì)空間”概念，整合工藝知識(shí)和法規(guī)評(píng)估質(zhì)量總體上質(zhì)量決策游離于科學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，偏重于遵守注冊(cè)方法質(zhì)量決策和注冊(cè)方法基于對(duì)工藝的深刻理解和風(fēng)險(xiǎn)管理，用設(shè)計(jì)保證備注Q9倡導(dǎo)的我們頭腦中固化的國(guó)標(biāo)：風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南GB/T24353－2009

一、2010版GMP基本要求新版GMP最重要的理念是基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估－質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理覆蓋藥品整個(gè)生命周期和各個(gè)管理環(huán)節(jié)－新版GMP中23次提到“風(fēng)險(xiǎn)”，37次提到“評(píng)估”，大部分評(píng)估屬于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。例如：－確認(rèn)或驗(yàn)證的范圍和程度應(yīng)經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)確定－返工或回收前必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估－定期檢查防止污染和交叉污染的措施并評(píng)估其適用性和有效性－對(duì)所有影響產(chǎn)品質(zhì)量的變更進(jìn)行評(píng)估和管理－任何偏差都應(yīng)評(píng)估其對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的潛在影響－評(píng)估糾正和預(yù)防措施的合理性、有效性和充分性－對(duì)所有生產(chǎn)用物料的供應(yīng)商進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估……主要物料的確定應(yīng)綜合考慮企業(yè)所生產(chǎn)的藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)

8－……藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及案例分析研討會(huì)

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念

歷程：－2002年美國(guó)FDA發(fā)布的《21世紀(jì)倡議》提出：一種基于風(fēng)險(xiǎn) 管理的方法，鼓勵(lì)企業(yè)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理的方法，保證產(chǎn)品質(zhì)量。－2005年11月，人用藥品注冊(cè)技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)會(huì)（ICH）發(fā) 布了Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理，并為企業(yè)提供了質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的原 則和部分管理工具。－2006年9月，F(xiàn)DA發(fā)布了《符合藥品CGMP法規(guī)要求的質(zhì)量體 系》－2008年2月，歐盟將質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理引入到新修訂的GMP指南 中，作為附件20發(fā)布。－2010版中國(guó)GMP也引入了質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的概念。

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念

GMP關(guān)注的變化工藝物料設(shè)施設(shè)計(jì)

利用質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理 降低風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)生產(chǎn)/加工 分銷(xiāo)/流通 患者 12

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念

醫(yī)藥行業(yè)在風(fēng)險(xiǎn)管理方面已經(jīng)落后于其它行業(yè)

－醫(yī)療器械:ISO14971 －食品:HACCPISO22000 制藥行業(yè)已經(jīng)開(kāi)展了質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 例如：在使用新貨源時(shí)先要進(jìn)行資質(zhì)確認(rèn)、現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)等，為了避免新 貨源變更帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。 在工藝變更時(shí)，要進(jìn)行生產(chǎn)驗(yàn)證、產(chǎn)品雜質(zhì)檔案評(píng)估等，這是要將工 藝變更產(chǎn)生的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)降到最低。 在GMP廠房設(shè)計(jì)時(shí)，做到人流物流分開(kāi)，采用密閉設(shè)備，采取避免交 叉污染的措施等，這是要將產(chǎn)品受污染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。 但是： －大多數(shù)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的理念還未樹(shù)立，執(zhí)行力也欠佳。 －與現(xiàn)有質(zhì)量系統(tǒng)不能完美整合，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的理念、方法、依據(jù)、規(guī) 范、文件等還有很大的差距。

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念

ICHQ9：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理(QRM)

ICH（人用藥品注冊(cè)技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)會(huì)）于2005年11月就發(fā)布了《質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》的規(guī)范。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)該將可能的風(fēng)險(xiǎn)與保護(hù)患者相關(guān)聯(lián) 有充分的依據(jù)，憑數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà) 鑒別、控制風(fēng)險(xiǎn)決定：有科學(xué)依據(jù)包括的內(nèi)容:－設(shè)計(jì)/工藝/物料/設(shè)施－生產(chǎn)－儲(chǔ)運(yùn)藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及案例分析研討會(huì)

33應(yīng)急方案積極管理忽略過(guò)程控制S危害影響的嚴(yán)重程度嚴(yán)重后果嚴(yán)重 非常重大的GMP違規(guī) 可能對(duì)患者造成危害中等后果嚴(yán)重程度中等 嚴(yán)重GMP違規(guī) 可能對(duì)患者造成不良影響較小非嚴(yán)重后果 輕微GMP違規(guī) 對(duì)患者無(wú)不良影響D可測(cè)性檢測(cè)控 制等級(jí)高通過(guò)控制很可能檢測(cè)出危害或其影響。中通過(guò)控制可能檢測(cè)出危害或其影響。低通過(guò)控制不太可能檢測(cè)出危害或其影響。無(wú)無(wú)適當(dāng)?shù)臋z測(cè)控制手段

14P危害發(fā)生的概率高危害很可能發(fā)生中危害可能發(fā)生低危害不太可能發(fā)生極小危害發(fā)生的可能性極小概率預(yù)測(cè)性可控制科學(xué)多隊(duì)團(tuán)PROCESS害危INFORMA嚴(yán)重嚴(yán)重概事件審余風(fēng)險(xiǎn)）概率害原13嚴(yán)重性

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念

什么是風(fēng)險(xiǎn)？：

“風(fēng)險(xiǎn)”是危害發(fā)生的可能性和該危害嚴(yán)重性的組合，質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是貫穿產(chǎn)品生命周期的藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、控制、溝通和回顧的系統(tǒng)化過(guò)程（ICHQ9的基本概念）。－可能性：危害的可能性/頻率－嚴(yán)重性：危害的后果的嚴(yán)重程度

高 中

低風(fēng)險(xiǎn)

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念應(yīng)用可能性、嚴(yán)重性、可測(cè)性(PSD)15二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念有什么風(fēng)險(xiǎn)?從哪兒來(lái)?對(duì)什么有影響?嚴(yán)重程度怎樣?我們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)?嚴(yán)重程度嚴(yán)重輕微概率低

概率高發(fā)生的可能性根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理方法和工具，制定出基于風(fēng)險(xiǎn)因素考慮的更為有效的決策--利用有限的資源，最大化的減小風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管理：16二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理：質(zhì)量系統(tǒng)

ICHQ9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理

原則對(duì)患者強(qiáng)度評(píng)估溝通分析

識(shí)別評(píng)估降低接受

核接受（剩是什么標(biāo)準(zhǔn)

PHAFTA

性

率初步危害分析 故障樹(shù)分析故障模式影響與危害性分析 故障模式影響分析 危害與可操作分析 危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn)理

法規(guī) 業(yè)界

質(zhì)量管保護(hù)質(zhì)量 生產(chǎn) 物料 變更控制 審計(jì) 培訓(xùn)G文件評(píng)估

檢查應(yīng)用TOOLS

風(fēng)險(xiǎn)危害FMECA FMEAHAZOP HACCP L

性

原因傷害

損因藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及案例分析研討會(huì)

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的目的：設(shè)計(jì)質(zhì)量：《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》所控制的目標(biāo)就是基于質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的控制，通過(guò)對(duì)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)分析這一工具來(lái)“設(shè)計(jì)質(zhì)量”，避免質(zhì)量問(wèn)題出現(xiàn)；戰(zhàn)略決策：有效的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理可以對(duì)可能發(fā)生的失敗有更好的計(jì)劃和對(duì)策，便于對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中有更多的了解，可以有效的識(shí)別關(guān)鍵生產(chǎn)參數(shù)，幫助管理者進(jìn)行戰(zhàn)略決策；避免危害發(fā)生：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理（QRM）是通過(guò)掌握足夠的知識(shí)、事實(shí)、數(shù)據(jù)后，前瞻性地推斷未來(lái)可能會(huì)發(fā)生的事件，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)控制，避免危害發(fā)生；

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的核心思想：以患者為中心，鑒別、控制風(fēng)險(xiǎn)，確保用藥安全。有充分依據(jù)，憑數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，合理支配資源，杜絕浪費(fèi)。決策有科學(xué)依據(jù)。

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念保護(hù)使用者的利益：藥品是一個(gè)特殊的商品，一個(gè)與人的生命息息相關(guān)的商品。所以，關(guān)于藥品從開(kāi)發(fā)、研究、生產(chǎn)、流通、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念

質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的四項(xiàng)基本原則：

1、風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)估以科學(xué)知識(shí)和生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)為基 礎(chǔ)，最終目的是在于保護(hù)患者的利益。（ICH）

2、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序的努力、過(guò)程的投入水平、 實(shí)施的力度、形式和文件程度應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)的程度相 匹配。（ICH）

3、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)是動(dòng)態(tài)的、反復(fù)的、響應(yīng)變更 的。（WHO）

4、持續(xù)改進(jìn)以及強(qiáng)化能力應(yīng)當(dāng)嵌入質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理 過(guò)程中。（WHO）

20藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及案例分析研討會(huì)5623

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念藥品風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于：

－生物性：病毒、細(xì)菌的污染等 －化學(xué)性：物料生產(chǎn)、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中一些致敏物質(zhì)、有害金屬方面的污染，交叉污染等－物理性：主要包含雜質(zhì)、性狀等方面不合格－質(zhì)量屬性：主要指在含量、PH、釋放度、裝量、產(chǎn)品包裝等方面因生產(chǎn)過(guò)程中的差錯(cuò)引起的不合格24

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念

質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用范圍（例如）

系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)施與人） －例如操作風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境、設(shè)備、IT、設(shè)計(jì)要素 體系風(fēng)險(xiǎn)（組織） －質(zhì)量體系、控制、測(cè)量、法規(guī)符合性 過(guò)程風(fēng)險(xiǎn) －工藝操作與質(zhì)量參數(shù) 產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)（安全性與有效性） －例如：質(zhì)量屬性 其他方面的應(yīng)用

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念藥品風(fēng)險(xiǎn)還來(lái)源于：產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)體系風(fēng)險(xiǎn)QRM過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)設(shè)施與人：例如操作風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境、設(shè)備、IT、設(shè)計(jì)要素組織：質(zhì)量體系、控制、測(cè)量、法規(guī)符合性安全性與有效性：質(zhì)量屬性工藝操作與質(zhì)量參數(shù)藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及案例分析研討會(huì)6接受很重要－不讓事情向錯(cuò)誤的方向發(fā)展－增加安全性

很困難－可能發(fā)生但未必發(fā)生－人為因素控制很難

不精確－科學(xué)和經(jīng)驗(yàn)的局限性相對(duì)于獲得精確的答案，全面的權(quán)衡，選用足夠知識(shí)和判斷力的人員，然后有效管理主要風(fēng)險(xiǎn)是更為重要的!

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念風(fēng)險(xiǎn)管理的難點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該被:降低接受風(fēng)險(xiǎn)不能被:

改變忽略

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在風(fēng)險(xiǎn)不能完全消除

控制輕視27GMP如何消除短板，克服薄弱環(huán)節(jié)…??理念？？工藝放大我們來(lái)考慮與藥品安全、有效性的環(huán)節(jié)--FocusonQ8/Q9/Q10 GCP GLP安全有效穩(wěn)定生產(chǎn) 工藝驗(yàn)證

理念：

質(zhì)量源于設(shè)計(jì) 設(shè)計(jì)和改造必 須以工藝為中心。我們到底有什么不足處…??

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念雖然有難度，但我們還是要找出短板28

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理管理的過(guò)程確認(rèn)：能夠回答不能回答藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及案例分析研討會(huì)

77規(guī)劃定義、范圍31

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念風(fēng)險(xiǎn)管理可分為:定期風(fēng)險(xiǎn)管理

?區(qū)域 ?工藝 ?產(chǎn)品 ?活動(dòng) 年度的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與控制不定期風(fēng)險(xiǎn)管理

?變更控制 ?偏差處理 ?客戶(hù)投訴 ?新建設(shè)施、新購(gòu)置設(shè)備 ?程序設(shè)計(jì) ?--- 作為相關(guān)流程支持性依據(jù)

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念1）什么時(shí)候出錯(cuò)？2）出錯(cuò)的可能性有多大？3）結(jié)果是什么（嚴(yán)重性）可以使用定性或定量工具。1）風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受的水平以上？2）怎么才能降低、控制或消除風(fēng)險(xiǎn)3）在利益、風(fēng)險(xiǎn)和資源間合適的平衡點(diǎn)是什么？4）作為鑒定風(fēng)險(xiǎn)控制結(jié)果而被引入的新的風(fēng)險(xiǎn)是否處于受控狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)回顧決定決策制訂人及其他人員之間交換或分享風(fēng)險(xiǎn)及其管理信息。風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程結(jié)果應(yīng)結(jié)合新的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧

風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程

對(duì)危害源的鑒定和對(duì)對(duì)接觸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估這些危害源造成的風(fēng)險(xiǎn)的分 析和評(píng)估 制訂降低和/或接受風(fēng)險(xiǎn)的32

團(tuán)隊(duì)組建分工與責(zé)任產(chǎn)品分析

CQAs

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別那些環(huán)節(jié)可 能出事接受風(fēng)險(xiǎn)無(wú)需控制

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 量化處理 風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)降低

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 風(fēng)險(xiǎn)是否可 以接受剩余風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)審核

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用程序：

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二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工作步驟：

風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng) 啟動(dòng) 目的與意義 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及案例分析研討會(huì)

88933不能容忍區(qū)域最低合理可行區(qū)域普遍可接受區(qū)域

高風(fēng)險(xiǎn)最低合理可行低風(fēng)險(xiǎn)立即給予注意并根據(jù)危險(xiǎn)程度制定相應(yīng)的控制措施廣泛可被接受的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。除非風(fēng)險(xiǎn)降低是不可行的或其成本與結(jié)果不經(jīng)濟(jì)、不相容維持現(xiàn)狀，以確保風(fēng)險(xiǎn)保留在此低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)上

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念將風(fēng)險(xiǎn)降低到合理、可行34

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理益處：提高對(duì)潛在故障的計(jì)劃和準(zhǔn)備增進(jìn)對(duì)過(guò)程的理解改進(jìn)對(duì)關(guān)鍵工藝參數(shù)的辨識(shí)通過(guò)良好溝通改進(jìn)與風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者的關(guān)系通過(guò)決策過(guò)程文件化增強(qiáng)質(zhì)量保證通過(guò)修正過(guò)程去除或減少高風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程步驟從而減小對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)所應(yīng)監(jiān)測(cè)的失敗因素進(jìn)行辨識(shí)優(yōu)化并優(yōu)先驗(yàn)證資源符合藥政期望協(xié)助保持過(guò)程控制狀態(tài)

二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念牢記風(fēng)險(xiǎn)管理的格言：

損失前的預(yù)防勝于損失 后的補(bǔ)償！ 千萬(wàn)不要用風(fēng)險(xiǎn)管理的 名義，讓糟糕的生產(chǎn)活動(dòng) 合理化！

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三、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：是否選用工具取決于所研究系統(tǒng)與風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜性沒(méi)有一個(gè)工具是萬(wàn)能的必須根據(jù)目的選用相應(yīng)工具藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及案例分析研討會(huì)910

三、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：非正式風(fēng)險(xiǎn)管理：—即一些經(jīng)驗(yàn)化的方法，基于對(duì)各種現(xiàn)象、趨勢(shì)和其他信息的總結(jié)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和管理?！鐚?duì)投訴、質(zhì)量缺陷、偏差和資源分配等提供支持信息風(fēng)險(xiǎn)管理的基本促進(jìn)方法：ICHQ9的附錄I風(fēng)險(xiǎn)管理和工具中的第一個(gè)環(huán)節(jié)就是這個(gè)環(huán)節(jié)，介紹一些簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)組織技術(shù)被常用于構(gòu)架風(fēng)險(xiǎn)管理，并使決策制定簡(jiǎn)化清晰，以下就是這些工具的例子：

Flow-charts流程圖

CheckSheets核對(duì)清單

ProcessMapping工藝過(guò)程圖（羅蘭·貝格流程繪制工具）

CauseandEffectDiagrams(alsocalledanIshikawadiagramorfishbonediagram)因果圖（石川分析圖/魚(yú)骨分析圖）

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三、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具為了流程圖的符號(hào)ISO9004-4保持一致，現(xiàn)介紹ISO9004-4標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)范的幾種主要的描繪流程圖的符號(hào)：端點(diǎn)符：或 表示一個(gè)過(guò)程的開(kāi)始或結(jié)束。處理符：

表示一項(xiàng)或一組操作（如工序、工作步驟等等），也可以表示一個(gè)具體的動(dòng)作。判斷符：

表示判斷（判定），也適用于檢驗(yàn)、檢查、評(píng)審、評(píng)價(jià)等等。該符號(hào)有四個(gè)頂點(diǎn)，只允許一個(gè)頂點(diǎn)作為進(jìn)口（輸入），但是可以有若干個(gè)可以選擇的出口（輸出），對(duì)同一事件而言只能有一個(gè)出口（輸出）是有效的。

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三、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具1、流程圖(FlowCharts)流程圖是將一個(gè)過(guò)程（如生產(chǎn)工藝過(guò)程、檢驗(yàn)過(guò)程、質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程等）用圖的形式表示出來(lái)的一種圖示技術(shù)。通過(guò)對(duì)一個(gè)過(guò)程中各步驟之間的關(guān)系的研究及其實(shí)際情況的詳細(xì)調(diào)查，一般能發(fā)現(xiàn)故障的潛在原因，知道那些環(huán)節(jié)需要進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。流程圖可用于原輔料流向、產(chǎn)品銷(xiāo)售及售后服務(wù)的全過(guò)程等。

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三、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具停頓符：表示工作的暫時(shí)中斷（停留），指需要時(shí)間的工作停頓，在工藝流程中表示產(chǎn)品的待加工或倉(cāng)儲(chǔ)狀態(tài)。流線(xiàn)符：

表示行程，指工作的流轉(zhuǎn)，具有方向性。其中單線(xiàn)流線(xiàn)符表示按順序展示活動(dòng)與活動(dòng)之間的流向，只是一種聯(lián)結(jié)的符號(hào)并不占有時(shí)間。而雙線(xiàn)流線(xiàn)符表示需要時(shí)間的活動(dòng)與活動(dòng)之間的流轉(zhuǎn)，在工藝流程圖中表示非加工的活動(dòng)，例如產(chǎn)品的搬運(yùn)。注釋符：

表示對(duì)活動(dòng)的注解說(shuō)明的內(nèi)容。省略符：或表示在圖中可以省略的部分，或重復(fù)次數(shù)不確定的活動(dòng)。

40藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及案例分析研討會(huì)10三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具流程圖的的程序如如下：1、判斷過(guò)過(guò)程的開(kāi)開(kāi)始和結(jié)結(jié)束；2、觀察從從開(kāi)始到到結(jié)束的的整個(gè)過(guò)過(guò)程；3、確定過(guò)過(guò)程中的的步驟（（活動(dòng)、、輸入、、判定、、輸出等等）；4、繪制表表示該過(guò)過(guò)程的流流程圖草草圖；5、與該過(guò)過(guò)程有關(guān)關(guān)的人員員共同討討論、分分析審核核流程圖圖草圖；6、根據(jù)審審核結(jié)果果改進(jìn)流流程圖；；7、與實(shí)際際情況相相比較，，驗(yàn)證流流程圖的的準(zhǔn)確性性，確定定正式的流程圖圖；8、注明正正式流程程圖的形形成日期期，以備備將來(lái)使使用時(shí)參參考（它可用用作過(guò)程程實(shí)際運(yùn)運(yùn)作的記記錄，也也可用來(lái)來(lái)判別質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)的程度、、機(jī)會(huì)））。4142三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具例：用圖表現(xiàn)現(xiàn)一個(gè)過(guò)過(guò)程在選擇步步驟斷開(kāi)開(kāi)開(kāi)始活動(dòng)活動(dòng)活動(dòng)No判斷Yes結(jié)果43廠領(lǐng)導(dǎo)小小組審定定質(zhì)量保證證部門(mén)擬擬定內(nèi)部審核核組長(zhǎng)主主持內(nèi)部審核核組長(zhǎng)主主持最高管理理者代表表安排內(nèi)部審核核員及QA部門(mén)門(mén)確認(rèn)效效果否GMP管理中的的應(yīng)用實(shí)實(shí)例：某某公司內(nèi)內(nèi)部質(zhì)量量審核流流程圖年度內(nèi)審審計(jì)劃的的確定內(nèi)審?fù)ㄖ獣?shū)審核組審審核前會(huì)會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)計(jì)后碰頭頭會(huì)提出審計(jì)計(jì)報(bào)告有關(guān)部門(mén)門(mén)對(duì)不符符合項(xiàng)目目提出糾正和和預(yù)防措措施有關(guān)部門(mén)門(mén)執(zhí)行確認(rèn)是三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具2、檢查表表（Checksheets）又稱(chēng)核核查表、、調(diào)查表表以表核查查方式列列出系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)可能能發(fā)生的的所有危危害。檢查表中中涵蓋已已有經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)知識(shí)。。通過(guò)訪談?wù)劇⑽募徍?、、現(xiàn)場(chǎng)檢檢驗(yàn)生產(chǎn)產(chǎn)的一致致性和非一致性性定性分分析。得到規(guī)避避風(fēng)險(xiǎn)的的意見(jiàn)。?？捎糜诟吒邔釉敿?xì)細(xì)分析、、根本原原因風(fēng)析析、設(shè)備備問(wèn)題、、人員問(wèn)題題等。44藥品質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理及案案例分析析研討會(huì)會(huì)資料存檔檔11111245三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具GMP管理中的的應(yīng)用實(shí)實(shí)例：失控工藝藝調(diào)查常常見(jiàn)問(wèn)題題□是□□否是是否使用用了不同同測(cè)量精精度的儀儀器或方方法？□是□□否是是否不同同的方法法由不同同人使用用？□是□□否是是否環(huán)境境影響了了工藝？？例如溫溫度、濕濕度□是□□否是是否定期期的因素素影響了了工藝？？例如工工具磨損損□是□□否是是否在此此時(shí)對(duì)工工藝涉及及到?jīng)]有有經(jīng)過(guò)培培訓(xùn)的人人員？□是□□否工工藝輸入入是否有有變更？？□是□□否是是否人員員疲勞影影響工藝藝？呈現(xiàn)有效效信息、、清晰的的格式46三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具3、因果圖圖(Cause-and-EffectDiagram)，亦稱(chēng)魚(yú)魚(yú)骨圖、石石川圖產(chǎn)品質(zhì)量量是質(zhì)量形成成過(guò)程中中許多因因素共同同作用的的結(jié)果。一般它是是用來(lái)從從不良結(jié)結(jié)果反推推其可能能產(chǎn)生的的原因。。通常一個(gè)個(gè)質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題不外外由人、、機(jī)、料料、法、、環(huán)五個(gè)因素引引起，進(jìn)進(jìn)行逐項(xiàng)項(xiàng)研究找找出影響響因素。。三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具GMP管理中的的應(yīng)用實(shí)實(shí)例：A廠展開(kāi)GMP培訓(xùn)多年年了，但但是一直直以來(lái)效效果就不好，公公司浪費(fèi)費(fèi)了大量量的金錢(qián)錢(qián)和人力力物力，，但是沒(méi)有任何何的收效效。為了了分析和和解決某某公司不不能有效的培訓(xùn)訓(xùn)員工的的問(wèn)題，，質(zhì)量部部門(mén)召集集相關(guān)部部門(mén)的管理經(jīng)理理召開(kāi)了了為期一一天的因因果分析析。首先先他們進(jìn)行了“頭腦風(fēng)暴暴”活動(dòng)，要要求各個(gè)個(gè)經(jīng)理自自由發(fā)揮揮把他們認(rèn)認(rèn)為的造造成這個(gè)個(gè)現(xiàn)象的的原因分分別單獨(dú)獨(dú)羅列在小的紙紙張上。。自由討討論和分分析了兩兩個(gè)小時(shí)時(shí)后，他們分別別得出了了以下的的理由：：4748三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具車(chē)間主任任的理由由：A1-人人員素質(zhì)質(zhì)太差，，大多數(shù)數(shù)員工都都是初中中畢業(yè)生生A2-車(chē)車(chē)間任務(wù)務(wù)生產(chǎn)任任務(wù)太緊緊，沒(méi)有有時(shí)間安安排有效效的培訓(xùn)訓(xùn)A3-培培訓(xùn)內(nèi)容容過(guò)于理理論化和和流于形形式，教教條，空空洞，沒(méi)沒(méi)有實(shí)際際可操作性A4-培培訓(xùn)和生生產(chǎn)沒(méi)有有直接關(guān)關(guān)系，浪浪費(fèi)時(shí)間間和精力力罷了A5-培培訓(xùn)不能能給員工工帶來(lái)任任何好處處，大家家沒(méi)有積積極性A6-培培訓(xùn)老師師的水平平很差，，有時(shí)候候也聽(tīng)不不懂QC經(jīng)理理的理由由：B1-我我們的人人員太少少了，沒(méi)沒(méi)有時(shí)間間做培訓(xùn)訓(xùn)B2-我我們都已已經(jīng)熟悉悉自己的的工作了了，也沒(méi)沒(méi)有必要要培訓(xùn)了了B3-公公司對(duì)我我們出去去培訓(xùn)沒(méi)沒(méi)有獎(jiǎng)金金支持，，不報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)培訓(xùn)費(fèi)費(fèi)B4-我我們培訓(xùn)訓(xùn)的方法法由于分分析設(shè)備備的限制制，沒(méi)有有辦法應(yīng)應(yīng)用，時(shí)時(shí)間長(zhǎng)了都忘了了B5-培培訓(xùn)對(duì)我我們的日日常工作作沒(méi)有什什么意義義B6-實(shí)實(shí)際上我我也不知知道我們們需要哪哪些全面面的培訓(xùn)訓(xùn)藥品質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理及案案例分析析研討會(huì)會(huì)1249三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具物流經(jīng)理理的理由由：C1-我我們的部部門(mén)職員員年齡都都太大了了，平均均年齡45歲了了，學(xué)東東西慢C2-我我們的流流程和SOP一一直在變變化，我我們的學(xué)學(xué)不過(guò)來(lái)來(lái)啊C3-我我們一年年好像也也沒(méi)有什什么其它它的培訓(xùn)訓(xùn)，公司司好像不不重視我我們C4-培培訓(xùn)對(duì)我我們有意意義嗎？？我們把把帳搞好好了就得得了阿C5-最最好由簡(jiǎn)簡(jiǎn)單的培培訓(xùn)方法法，不需需要我們們回去再再背書(shū)就就好！QA經(jīng)理的理理由：D1-各各個(gè)部門(mén)門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)都不配配合我們們的工作作，沒(méi)有有落實(shí)培培訓(xùn)計(jì)劃劃和考核核D2-我我們也沒(méi)沒(méi)有錢(qián)請(qǐng)請(qǐng)外面的的專(zhuān)家來(lái)來(lái)公司進(jìn)進(jìn)行培訓(xùn)訓(xùn)D3-雖雖然我們們出去培培訓(xùn)的機(jī)機(jī)會(huì)還是是有的，，但是外外面的培培訓(xùn)也是是參差不不齊，我們沒(méi)有有什么實(shí)實(shí)際的收收獲D4-國(guó)國(guó)際上對(duì)對(duì)于醫(yī)藥藥制造的的質(zhì)量管管理法規(guī)規(guī)太多了了，我們們不知道道從何開(kāi)開(kāi)始D5-中中國(guó)和法法規(guī)市場(chǎng)場(chǎng)的質(zhì)量量管理體體系不一一樣，我我們只能能是“做做文件””交差D6-我我們的人人手也太太少了，，收入也也不高，，設(shè)計(jì)培培訓(xùn)內(nèi)容容和方法法的積極極性不高D7-我我們沒(méi)有有辦法很很好的評(píng)評(píng)估其他他部門(mén)培培訓(xùn)的效效果，我我們不懂懂啊！50三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具C3,C4,D7B2,B5A2,D5B1,B4C2,C5D1A4,A5,D1D4A3D2D8B3A1,C1B6,D6A6,D3人為為因因素素資金金因因素素方法法因因素素考評(píng)評(píng)因因素素條件件限限制制因因素素培訓(xùn)訓(xùn)效果果不好好51D8-培培訓(xùn)訓(xùn)需需要要資資金金和和時(shí)時(shí)間間，，廠廠里里的的預(yù)預(yù)算算太太少少，，部部門(mén)門(mén)的的時(shí)時(shí)間間太太少少三、、質(zhì)質(zhì)量量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理工工具具用因因果果分分析析圖圖整整理理匯匯總總?cè)缛缦孪聢D圖，，我我們們可可以以清清楚楚地地發(fā)現(xiàn)現(xiàn)我我們們第第一一感感覺(jué)覺(jué)的的可可能能原原因因“資金金的的原原因因”.實(shí)際際上上并并不不是是“培訓(xùn)訓(xùn)效效果果不好好”的關(guān)關(guān)鍵鍵原原因因，，而而是是“考核核的的原原因因”是這這個(gè)個(gè)工工廠廠培培訓(xùn)訓(xùn)效效果果不不佳佳的的原原因因。。必須須結(jié)結(jié)合合合合適適的的有有針針對(duì)對(duì)性性地地整整改改來(lái)來(lái)改改善善這這個(gè)個(gè)問(wèn)問(wèn)題題。。52配料料包衣衣壓片片包裝裝混合合整粒粒過(guò)篩篩過(guò)篩篩Air空氣氣沸螣螣床床干干燥器器終混混Scale例三、、質(zhì)質(zhì)量量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理工工具具4、過(guò)過(guò)程程圖圖（（ProcessChart）藥品品質(zhì)質(zhì)量量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理及及案案例例分分析析研研討討會(huì)會(huì)1313測(cè)試試值值04.4.104.4.304.4.504.4.704.4.904.4.1104.4.1304.4.1504.4.1704.4.1904.4.2104.4.2304.4.2504.4.271453三、、質(zhì)質(zhì)量量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理工工具具5、控控制制圖圖(ControlCharts)這是是最最早早應(yīng)應(yīng)用用的的工工具具之之一一，，最最初初是是哈哈特特幫助助工工人人測(cè)測(cè)量量他他們們的工工作作過(guò)過(guò)程程，，在在這這個(gè)個(gè)圖圖中中你你可可以以找找到到系系統(tǒng)統(tǒng)偏偏差差和和特特殊殊偏偏差差。。系統(tǒng)統(tǒng)偏偏差差：：是正正態(tài)態(tài)分分布布特殊殊偏偏差差：：則隨隨其其原原因因變變動(dòng)動(dòng)使用用這這個(gè)個(gè)圖圖要要利利用用管管理理統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)的的一一些些原原則則或或結(jié)結(jié)果果。。如如連連續(xù)續(xù)7個(gè)點(diǎn)點(diǎn)在在同同一一側(cè)側(cè)屬屬于于不不正正常常，，連連續(xù)續(xù)7點(diǎn)在在兩兩側(cè)側(cè)但但趨趨勢(shì)勢(shì)一一致致也也屬于于不不正正常常，出出現(xiàn)現(xiàn)有有規(guī)規(guī)律律的的周周期期震震蕩蕩屬屬于于不不正正常常等等等等。?？傊艺页龀龈母倪M(jìn)進(jìn)原原因因，，直直到到所所有有偏偏差差都都是是隨隨機(jī)機(jī)出出現(xiàn)現(xiàn)，，毫毫無(wú)無(wú)規(guī)律律可可循循，，也也就就是是不不需需要要調(diào)調(diào)整整了了。。54三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具GMP管理中的的應(yīng)用實(shí)實(shí)例：某公司分析人人員在不不同天尿尿素標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)品的測(cè)測(cè)試結(jié)果果分析。。7.3604.4.267.37.3604.4.257.57.2904.4.247.447.4204.4.237.347.5104.4.227.457.3304.4.217.37.4904.4.207.217.3604.4.197.37.1804.4.187.567.2904.4.177.237.4104.4.167.387.4204.4.157.31尿素日期尿素04.4.1204.4.1104.4.1004.4.904.4.804.4.704.4.604.4.504.4.404.4.304.4.204.4.1日期批號(hào)：BL040101均均值A(chǔ)：7.3475標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)差S：：0.10493855三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具尿素測(cè)試試控制圖圖7.87.67.47.276.86.6Series1Series2Series3Series4Series5Series6日期圖中Series1是實(shí)際際測(cè)試值值，Series2是平均均值，Series3是失失控限下限（使使用的是是A-3S），，Series4是是警告限限下限（（使用的的是A-2S）），Series5是警警告限上上限（使使用的是是A+2S），，Series6是是失控限限上限（使用的的是A+3S））[注意意，如果果測(cè)試符符合正態(tài)態(tài)分布的的規(guī)律，，A±2S涵蓋蓋了總體95%范范圍；A±3S涵蓋了了總體99.73%的的范圍。。]56三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具如果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)測(cè)試值值連續(xù)偏偏離平均均值（一一般來(lái)說(shuō)說(shuō)7次以上，無(wú)論論是往上上還是往往下的趨趨勢(shì)），，說(shuō)明檢測(cè)測(cè)發(fā)生了明顯顯的變化化，需要要調(diào)查其其原因，，防止數(shù)數(shù)據(jù)繼續(xù)偏離超超過(guò)警告告限甚至至是失控控限。對(duì)對(duì)于異常常的數(shù)據(jù)測(cè)試點(diǎn)點(diǎn)，也可可以進(jìn)行行調(diào)查。。如果所所有的測(cè)測(cè)試結(jié)果都在合合適的范范圍內(nèi)無(wú)無(wú)規(guī)律的的波動(dòng)，，說(shuō)明其其控制良好，不不需要采采取任何何的措施施。這類(lèi)的控控制圖譜譜已經(jīng)被被很多廠廠家廣泛泛的應(yīng)用用于產(chǎn)品年度質(zhì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理中中，對(duì)于于監(jiān)控產(chǎn)產(chǎn)品質(zhì)量量的趨勢(shì)有實(shí)際際的意義義。藥品質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理及案案例分析析研討會(huì)會(huì)14原因代號(hào)項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)累計(jì)次數(shù)各項(xiàng)%累計(jì)%1閥門(mén)墊圈破損10010049.50%49.50%2接種操作污染7017034.65%84.15%3無(wú)菌過(guò)濾器破損101804.95%89.10%4培養(yǎng)基滅菌不徹 底91894.46%93.56%5加料滅菌不徹底71963.47%97.02%6其它62022.97%100.00%其它培養(yǎng)基滅菌不徹底無(wú)菌過(guò)濾器破損加料滅菌不徹底閥門(mén)墊圈破損接種操作污染59三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具6、帕累托托圖(ParetoChart)該工具是是基于意意大利的的經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)家帕累累托在研究社會(huì)會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)的的帕累托托原理，，即任何何國(guó)家的的社會(huì)財(cái)財(cái)富都不不是按人人均分配的的，總有有少數(shù)人人占有絕絕大部分分的社會(huì)會(huì)財(cái)富，，這些人人將成為社會(huì)會(huì)的主宰，，具有決定定權(quán)。該圖是確定定關(guān)鍵少數(shù)數(shù)的工具。。朱蘭博士將將這個(gè)工具具移植到質(zhì)質(zhì)量管理中中來(lái)，用于于確定關(guān)鍵鍵質(zhì)量問(wèn)題和和主要原因因的工具。。朱蘭博士士認(rèn)為，任任何質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題的影響因因素都是多多元的，但但在諸多原原因中總有有少數(shù)原因因?qū)|(zhì)量問(wèn)題題起到了決決定性的作作用，稱(chēng)為為“關(guān)鍵的少數(shù)數(shù)”。解決質(zhì)量問(wèn)題題時(shí)，如果果可以掌握握這些關(guān)鍵鍵的少數(shù)的的原因，就就會(huì)以最少的的投入取得得最佳的改改進(jìn)效果，，多快好省省的解決質(zhì)質(zhì)量問(wèn)題。57三、質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理工工具GMP管理理中的應(yīng)用用實(shí)例：A廠在600次發(fā)酵酵中染菌發(fā)發(fā)生后原因因分析匯總總表:60三、質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理工工具應(yīng)用程序如如下：確定排列項(xiàng)項(xiàng)目，注意意要將含有有最小項(xiàng)目目的若干類(lèi)類(lèi)別合并為為“其他”項(xiàng)，以簡(jiǎn)化分析析過(guò)程。選擇度量單單位，可以以使頻率、、件數(shù)或是是成本，但但是必須一一致，否則則沒(méi)有可比性。。確定取樣周周期和確定定樣本量作排列圖，，這里有三三種做法，，帕累托法法，朱蘭法法和ISO9000的標(biāo)準(zhǔn)畫(huà)法，其中ISO9000的方法是現(xiàn)現(xiàn)在的通用用方法。方方法是：首首先應(yīng)做一一個(gè)大的矩形，，高略大于于底。矩形形的底為排排列項(xiàng)目，，按照排列列項(xiàng)目的數(shù)數(shù)量均等分。左左邊為頻數(shù)數(shù)（或其他他單位）縱坐坐標(biāo)，左上上頂點(diǎn)必須須是總頻數(shù)數(shù)。右邊為累積積百分?jǐn)?shù)縱縱坐標(biāo)，右右上頂點(diǎn)為為100%，與總頻數(shù)數(shù)保持同一一水平線(xiàn)。然后后以排列項(xiàng)項(xiàng)目為底，，以該項(xiàng)目目的頻數(shù)為為高做出一一系列的長(zhǎng)長(zhǎng)方形，并畫(huà)出出累計(jì)百分分?jǐn)?shù)曲線(xiàn)即即可。排列圖的分分析，按累累計(jì)百分?jǐn)?shù)數(shù)80%，做出水平平線(xiàn)，其下下所覆蓋的的百分點(diǎn)代表的項(xiàng)項(xiàng)目為關(guān)鍵鍵的少數(shù)。。58三、質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理工工具以下為ISO9000中的標(biāo)準(zhǔn)畫(huà)畫(huà)法。84.15%89.10%93.56%97.02%100.00%100%80%60%49.50%40%20%0%80%以下的點(diǎn)只只有一個(gè)，，那就是“閥門(mén)墊圈破破損”，這個(gè)顯然然就是該廠染菌事故故發(fā)生的“關(guān)鍵的少數(shù)數(shù)”原因，必須須想辦法解解決這個(gè)問(wèn)問(wèn)題，就可以大幅度度改善染菌菌發(fā)生的問(wèn)問(wèn)題了。（注意這些些圖表都可可以使用Excel自動(dòng)產(chǎn)生））藥品質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理及及案例分析析研討會(huì)151516三、質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理工工具常用的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理工具具：故障模式與與影響分析析（FMEA）故障模式、、影響及關(guān)關(guān)鍵點(diǎn)分析析（（FMECA））過(guò)失樹(shù)分析析（FTA）危害分析和和關(guān)鍵控制制點(diǎn)（HACCP））危害操作分分析（HAZOP））初步危害源源分析（PHA）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和和篩選輔助的數(shù)理理統(tǒng)計(jì)工具具61三、質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理工工具FMEA有有三種類(lèi)型型：分別是系統(tǒng)統(tǒng)FMEA、設(shè)計(jì)FMEA和和過(guò)程FMEA，本質(zhì)質(zhì)方法沒(méi)有有區(qū)別，主主要是針對(duì)對(duì)的對(duì)象不同：系統(tǒng)FMEA（SFMEA））：用于系統(tǒng)或或子系統(tǒng)在在初期或設(shè)計(jì)階段的的分析，其其重點(diǎn)在于于因設(shè)計(jì)原原因引起的的與系統(tǒng)職能能相關(guān)的潛潛在失效模式。設(shè)計(jì)FMEA（DFMEA））：新產(chǎn)品設(shè)計(jì)計(jì)時(shí)，設(shè)計(jì)計(jì)方案初步確定，產(chǎn)產(chǎn)品功能確確定后開(kāi)始始進(jìn)行。過(guò)程FMEA（PFMEA））：過(guò)程可行性性分析階段段或之前進(jìn)行PFMEA，新工藝或工工藝更改時(shí)時(shí)進(jìn)行PFMEA。63三、質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理工工具7、故障模模式與影響響分析（FMEA））故障模式與與影響分析析（FMEA）與故故障模式、、影響及關(guān)關(guān)鍵點(diǎn)分析析（（FMECA））的的關(guān)關(guān)系系。。FMECA包包括括：：故故障障模模式式與與影影響響分分析析（（FMEA））和和危危害害性性分分析析（CA））。。故障障模模式式與與影影響響分分析析（（FMEA））是是產(chǎn)產(chǎn)品品可可靠靠性性分分析析的的一一種種重重要定定性性方方法法。。在在產(chǎn)產(chǎn)品品設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)中中，，通通過(guò)過(guò)對(duì)對(duì)產(chǎn)產(chǎn)品品各各組組成成單單元元潛潛在在的各各種種故故障障模模式式及及其其對(duì)對(duì)產(chǎn)產(chǎn)品品功功能能的的影影響響進(jìn)進(jìn)行行分分析析提提出出可可能能改進(jìn)進(jìn)的的預(yù)預(yù)防防措措施施，，以以提提高高產(chǎn)產(chǎn)品品可可靠靠性性一一種種設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)方方法法。。危害害性性分分析析（（CA））是是把把FMEA中中確確定定的的每每一一種種故故障障模模式式按按其其影響響的的嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度類(lèi)類(lèi)別別及及發(fā)發(fā)生生概概率率的的綜綜合合影影響響加加以以分分析析，，以以便全全面面的的評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)各各種種可可能能出出現(xiàn)現(xiàn)的的故故障障模模式式的的影影響響。。CA是是FMEA的的繼繼續(xù)續(xù)，，CA可可以以是是定定性性分分析析也也可可以以是是定定量量分分析析。。62三、、質(zhì)質(zhì)量量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理工工具具FMEA可可以以在在設(shè)設(shè)備備和和設(shè)設(shè)施施（（例例如如水水系系統(tǒng)統(tǒng)））中中應(yīng)應(yīng)用用，，也可可以以用用于于分分析析一一個(gè)個(gè)制制造造過(guò)過(guò)程程（（例例如如滅滅菌菌操操作作））及其其對(duì)對(duì)產(chǎn)產(chǎn)品品或或工工藝藝的的影影響響。。它它可可以以確確認(rèn)認(rèn)系系統(tǒng)統(tǒng)中中的的那些些脆脆弱弱環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)和和操操作作。。FMECA的的分分析析結(jié)結(jié)果果可可以以被被用用于將將來(lái)來(lái)設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)、、進(jìn)進(jìn)一一步步分分析析或或是是資資源源配配置置的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)。。64藥品品質(zhì)質(zhì)量量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理及及案案例例分分析析研研討討會(huì)會(huì)161765三、、質(zhì)質(zhì)量量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理工工具具成功功實(shí)實(shí)施施FMEA項(xiàng)項(xiàng)目目的的最最重重要要因因素素之之一一是是時(shí)時(shí)間間性性。。其含含義義是是指指““事件件發(fā)發(fā)生生前前”的的措措施施，，而而不不是是““事實(shí)出出現(xiàn)現(xiàn)后后”的的演演練練。。為為實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)最最大大價(jià)價(jià)值值，，F(xiàn)MEA必必須須在產(chǎn)產(chǎn)品品或或過(guò)過(guò)程程失失效效模模式式被被納納入入到到產(chǎn)產(chǎn)品品或或過(guò)過(guò)程程之之前前進(jìn)行行。。事先先花花時(shí)時(shí)間間很很好好地地完完成成FMEA分分析析，，能能夠夠最最容容易易、、低成成本本地地對(duì)對(duì)產(chǎn)產(chǎn)品品或或過(guò)過(guò)程程進(jìn)進(jìn)行行更更改改，，從從而而最最大大程程度度地降降低低后后期期更更改改的的危危機(jī)機(jī)。。三、、質(zhì)質(zhì)量量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理工工具具FMEA的的分分析析程程序序：：1．．確確定定產(chǎn)產(chǎn)品品需需要要涉涉及及的的技技術(shù)術(shù)、、能能夠夠出出現(xiàn)現(xiàn)的的問(wèn)問(wèn)題題，，包包括括下下述各各個(gè)個(gè)方方面面：：1.1需需要要設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)的的新新系系統(tǒng)統(tǒng)、、產(chǎn)產(chǎn)品品和和工工藝藝;對(duì)對(duì)現(xiàn)現(xiàn)有有設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)和和工工藝藝的改改進(jìn)進(jìn);在在新新的的應(yīng)應(yīng)用用中中或或新新的的環(huán)環(huán)境境下下，，對(duì)對(duì)以以前前的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)和和工工藝的的保保留留使使用用；；1.2形形成成FMEA團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)。。理理想想的的FMEA團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)?wèi)?yīng)應(yīng)包包括括設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)、、生生產(chǎn)產(chǎn)、、組裝裝、、質(zhì)質(zhì)量量控控制制、、可可靠靠性性、、服服務(wù)務(wù)、、采采購(gòu)購(gòu)、、測(cè)測(cè)試試以以及及供供貨貨方方等所所有有有有關(guān)關(guān)方方面面的的代代表表。。2.記記錄錄FMEA的的序序號(hào)號(hào)、、日日期期和和更更改改內(nèi)內(nèi)容容，，保保持持FMEA始始終終是是一個(gè)個(gè)根根據(jù)據(jù)實(shí)實(shí)際際情情況況變變化化的的實(shí)實(shí)時(shí)時(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)記記錄錄，，需需要要強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)的的是，，F(xiàn)MEA文文件件必必須須包包括括創(chuàng)創(chuàng)建建和和更更新新的的日日期期。。3.創(chuàng)建工工藝流程圖。。工藝流程圖應(yīng)應(yīng)按照事件的的順序和技術(shù)術(shù)流程的要求求而制定，實(shí)施FMEA需要工藝流流程圖，一般般情況下工藝藝流程圖不要要輕易變動(dòng)。66三、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理工具4.列出所所有可能的故故障模式、效效果和原因、、以及對(duì)于每每一項(xiàng)操作的工工藝控制手段段：4.1對(duì)于于工藝流程中中的每一項(xiàng)工工藝，應(yīng)確定定可能發(fā)生的的故障模式。如如就發(fā)酵工藝藝而言，涉及及的問(wèn)題可能能包括，培養(yǎng)基的滅菌控控制、接種操操作模式、無(wú)無(wú)菌空氣的過(guò)過(guò)濾、通氣效果、補(bǔ)料操操作、發(fā)酵終終點(diǎn)的判斷等等。4.2對(duì)于于每一種故障障模式，應(yīng)列列出一種或多多種可能的失失敗影響，例如如，無(wú)菌接種種操作可能要要影響到發(fā)酵酵罐是否染菌，因此在可可能的影響方方面應(yīng)該注明明。4.3對(duì)于于每一種故障障模式，應(yīng)列列出一種或多多種可能的失失敗原因。例如，，影響無(wú)菌接接種操作的可可能因素包括括接種方式、、接種環(huán)境的控控制以及接種種量的控制等等。67三、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理工具4.4現(xiàn)有有的工藝控制制手段是基于于目前使用的的檢測(cè)故障模式的方方法，來(lái)避免免一些根本的的原因。例例如，現(xiàn)有的無(wú)無(wú)菌接種操作作工藝控制手手段可能是對(duì)對(duì)發(fā)酵初期菌種種生長(zhǎng)狀態(tài)記記錄的良好控控制過(guò)程。5.對(duì)事件發(fā)生的的頻率、嚴(yán)重重程度和檢測(cè)測(cè)等級(jí)進(jìn)行排序。6．推薦出負(fù)負(fù)責(zé)的方案以以及完成日期期，這些推薦薦方案的最終目目的是降低一一個(gè)或多個(gè)等等級(jí)。7．在所有的的拯救措施確確和實(shí)施后，，允許有一個(gè)個(gè)穩(wěn)定時(shí)期，然然后還應(yīng)該對(duì)對(duì)修訂的事件件發(fā)生的頻率率、嚴(yán)重程度和檢檢測(cè)等級(jí)進(jìn)行行重新考慮和和排序。68藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理及案例例分析研討會(huì)會(huì)17定性分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因子

嚴(yán)重性（Severity）

發(fā)生率（Ocurrence）可檢測(cè)性Detecion高不利事件的影響很?chē)?yán)重經(jīng)常發(fā)生幾乎無(wú)法檢測(cè)到制品的失效中不利事件的影響為中偶爾會(huì)發(fā)生經(jīng)由管理手段可以檢測(cè)到過(guò)程失控低不利事件的影響為低很少發(fā)生過(guò)程失效很明確測(cè)量范圍

1-10RPN

嚴(yán)重性x發(fā)生的可能性x

可檢測(cè)性0-1000697071三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具半定量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先先數(shù)量等等級(jí)評(píng)估估（RPN）計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)數(shù)RPN(riskprioritynumber)：RPN是事件發(fā)發(fā)生的頻頻率、嚴(yán)嚴(yán)重程度度和可檢檢測(cè)等級(jí)級(jí)三者乘乘積，用來(lái)來(lái)衡量可能的缺缺陷，以以便采取取可能的的預(yù)防措措施.RPN=Severity(嚴(yán)重度)xOccurrence(發(fā)生頻率率)xDetection(可檢測(cè)等等級(jí))72RPN范圍三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具定性風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)優(yōu)先等等級(jí)評(píng)估估（RPR）三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先先數(shù)量（（RPN）等級(jí)范范圍用數(shù)值范范圍表示示高，中中，低等等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)例如：藥品質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理及案案例分析析研討會(huì)會(huì)1818等級(jí)發(fā)生的可能性檢測(cè)出來(lái)的 確定性等級(jí)發(fā)生的可能性11in1,000,000(Cpk>1.67)100%1缺陷很明顯，定期校驗(yàn)的100%的自動(dòng)檢查和檢查設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)，幾乎確定。21in20,000(Cpk=1.33)99%2所有產(chǎn)品100%自動(dòng)檢查。31in5,000(Cpk∽1)95%3用工藝能力大于1.33的一個(gè)有效的統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制（SPC）程序。41in2,000(Cpk<1)90%序號(hào)工藝步驟/操作單元危害E VS原因/程序失敗OCC現(xiàn)行的控制DETRPR風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可建議采取的行動(dòng)采取措施后的等級(jí)SOECVCDETRPR1.

1.危害性

危害性2.

2.可檢測(cè)性3.

3.4.可檢測(cè)性774.風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先先等級(jí)三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估模型（（例）78西林瓶?jī)鰞龈珊笤w的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估西林瓶軋軋蓋舉例例：目的:由于監(jiān)管管部門(mén)將將要更改改EUGMP修訂版附附件1（2008）規(guī)范新規(guī)范要要求在A級(jí)環(huán)境中中進(jìn)行西西林瓶軋軋蓋，并并于2010年3月強(qiáng)制執(zhí)執(zhí)行。對(duì)在非A級(jí)環(huán)境中中對(duì)凍干干后的西西林瓶進(jìn)進(jìn)行軋蓋蓋的操作作的潛在風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)評(píng)估。79西林瓶?jī)鰞龈珊笤w的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估工藝描述述：凍干機(jī)經(jīng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證證并建立立了泄漏漏率，在在凍干之之前和結(jié)結(jié)束時(shí)充充入無(wú)菌菌過(guò)濾空空氣，此時(shí)時(shí)還有輕輕微的真真空，之之后進(jìn)行行最終壓壓蓋的階階段。手工把裝裝有半塞塞的西林林瓶的托托盤(pán)卸下下轉(zhuǎn)移到到非A級(jí)級(jí)的壓蓋蓋進(jìn)瓶區(qū)區(qū)。在進(jìn)料口口沒(méi)有探探測(cè)膠塞塞升起的的設(shè)備壓蓋機(jī)可可能存在在損壞瓶瓶子的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，如如果膠塞塞硅膠過(guò)過(guò)大在壓壓蓋的過(guò)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)膠膠塞擠出出和重新新裝置的的情況，，應(yīng)在這這里建立立適當(dāng)?shù)牡目刂葡迪到y(tǒng)從而而避免該情情況的發(fā)發(fā)生。完全用塞塞子塞住住的瓶子子，加蓋蓋并脫蓋蓋來(lái)證明明容器密密封的完完整性是是令人滿(mǎn)滿(mǎn)意的。對(duì)于容器器密封完完整性（（有鋁蓋蓋或沒(méi)有有鋁蓋））中的西西林瓶和和膠塞的的尺寸標(biāo)準(zhǔn)范圍圍是經(jīng)過(guò)過(guò)驗(yàn)證的的并在接接收時(shí)確確認(rèn)。培養(yǎng)基灌灌裝，包包括在膠膠塞和壓壓蓋步驟驟之間允允許的持持續(xù)時(shí)間間。西林瓶加加塞和壓壓蓋后要要100%進(jìn)進(jìn)行目檢檢。80西林瓶?jī)鰞龈珊笤w的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估凍干膠塞清洗洗（硅化化），滅菌西林瓶清清洗，滅菌膠塞，西西林瓶和和鋁蓋的接收來(lái)料質(zhì)量量單元鋁蓋存放放和處理理(非A級(jí))打開(kāi)凍干機(jī)托盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)軋蓋100%目檢結(jié)束按工藝步步驟進(jìn)行行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估工藝流程程圖：無(wú)菌灌裝裝&膠塞壓半塞(A級(jí))西林瓶裝裝載到托托盤(pán)中(A級(jí))藥品質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理及案案例分析析研討會(huì)會(huì)2020西林瓶?jī)龈珊笤w的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ref工藝步驟/操作單元危害SEV

O原因/程序

C失敗

C現(xiàn)行的控制DETRPR風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可建議采取的措施采取措施后的等級(jí)SEVOCCDETRPR1打開(kāi)凍干柜直到打開(kāi)凍干柜沒(méi)有任何明確的原因顯示無(wú)菌操作失敗N/A2從凍干柜中移走托盤(pán)，轉(zhuǎn)移托盤(pán)至 軋蓋機(jī)缺少無(wú)菌操作的保 證H膠塞擠出 M 或遺失過(guò)程中膠塞位置的確認(rèn)的控 制程序HH不認(rèn)可在軋蓋的進(jìn)料口加一個(gè)100%膠塞檢測(cè) 裝置(這個(gè)將增減發(fā)現(xiàn)的可能性因此降低 了風(fēng)險(xiǎn))HMLM2a在A級(jí)保護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)(這個(gè)改變將會(huì)減少發(fā)生的可能性因此從而減低風(fēng)險(xiǎn))HLMM2b結(jié)合措施#2和 #2aH

83LLL風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別等級(jí)/定義低中高嚴(yán)重性N/AN/A對(duì)患者健康有直接或間接的影響，具有生命危險(xiǎn)性發(fā)生率該原因很難發(fā)生，稀有事件該原因有可能會(huì)發(fā)生，而且可能導(dǎo)致無(wú)菌狀態(tài)的破壞該原因極可能發(fā)生，并且會(huì)導(dǎo)致無(wú)菌狀態(tài)的破壞，常見(jiàn)的已知事件可檢測(cè)性現(xiàn)有監(jiān)控方法極有可能檢測(cè)到產(chǎn)品或原因，防止其被放行該原因若發(fā)生時(shí)，可能被現(xiàn)有的監(jiān)控方法檢測(cè)現(xiàn)有監(jiān)控方法極有無(wú)法檢測(cè)，當(dāng)有缺陷的產(chǎn)品可能被放行 82西林瓶?jī)龈珊笤w的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ref#SEV原因/程序失敗OCC

D現(xiàn)行的控制ETRPR風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可建議采取的措施采取措施后的等級(jí)SEVOCCDETRPR3aH在軋蓋時(shí)膠 塞被擠走. (典型的在軋蓋步驟時(shí)膠塞半壓不到位，太高了所造成.)M

設(shè)備&灌裝密封線(xiàn)設(shè)置程序H(原因識(shí) 別)H不認(rèn)可(被擠出的膠塞可能重新裝置在軋蓋過(guò)程中&因此使用現(xiàn)行的控制程序可能將不 會(huì)被發(fā)現(xiàn))升級(jí)軋蓋機(jī)的控制，改進(jìn)軋蓋的控制程序控制抓緊力度 和軋蓋壓力除去原因HLHM3b

對(duì)真空進(jìn)行檢測(cè)(這是增加原因發(fā)現(xiàn)的可能性 減少危害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn))HMLM85西林瓶?jī)龈珊筌埳w的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參考編號(hào)#工藝步驟操作單元危害SEV危害性原因/程序失敗OOC發(fā)生的可能行現(xiàn)行的控制DET可發(fā)現(xiàn)性RPR風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可建議采取的措施采取措施后的等級(jí)SEVOCCDETRPR3c

軋蓋操作在A級(jí)環(huán)境中進(jìn)行操作(這將會(huì)減少危害發(fā)生的可能性因此這個(gè)是降低 風(fēng)險(xiǎn))HLHM3d

結(jié)合采取的措施#3,3a&3b(這個(gè)將減少發(fā)生的可能性增加可發(fā)現(xiàn)的能力因 此這是進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn))HLLL8622三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具8、危害害分析和和關(guān)鍵控控制點(diǎn)（（HACCP））：HACCP是一一個(gè)系統(tǒng)統(tǒng)的、前前瞻性的的和預(yù)防防性的用用于確保產(chǎn)品質(zhì)質(zhì)量、可可靠性和和安全性性的方法法。HACCP(危危害分析析和關(guān)鍵鍵控制點(diǎn)點(diǎn))方法法一直以以來(lái)用于于食品安全全管理體體系。目的是防防范已知知危害并并降低其其在食品品產(chǎn)業(yè)鏈鏈特定階段發(fā)生生的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。越來(lái)越多多的應(yīng)用用于其它它產(chǎn)業(yè)，，如汽車(chē)車(chē)制造業(yè)業(yè)、航空業(yè)及化化工產(chǎn)業(yè)業(yè)。HACCP(危危害分析析和關(guān)鍵鍵控制點(diǎn)點(diǎn))最突突出的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)，由由生產(chǎn)對(duì)最最終產(chǎn)品品的檢驗(yàn)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為為控制生生產(chǎn)環(huán)節(jié)節(jié)中關(guān)鍵的加工工環(huán)節(jié)上上，預(yù)防防潛在的的危害（（即預(yù)防防不合格產(chǎn)品））。87三、質(zhì)量量風(fēng)險(xiǎn)管管理工具具HACCP體系系的特點(diǎn)點(diǎn):1、HACCP體系建建立在企企業(yè)良好好的GMP管理理系統(tǒng)的的基礎(chǔ)上上，不是一個(gè)孤孤立的體體系。2、HACCP體系是是預(yù)防性性的藥品品安全控控制體系系，要對(duì)對(duì)所有潛潛在的生物的的、物理理的、化化學(xué)的危危害進(jìn)行行分析，，確定預(yù)預(yù)防措施施，防止危害害發(fā)生。。3、HACCP體系強(qiáng)強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵鍵控制點(diǎn)點(diǎn)的控制制，在對(duì)對(duì)所有潛潛在的危危害進(jìn)行分析析的基礎(chǔ)礎(chǔ)上確定定哪些是是顯著危危害，找找出關(guān)鍵鍵控制點(diǎn)點(diǎn)。4、HACCP體系的的具體內(nèi)內(nèi)容因不不同藥品品加工過(guò)過(guò)程而異異，每個(gè)個(gè)HACCP計(jì)劃劃都反映映了某種種藥品加加工方法法的專(zhuān)一一特性。。5、HACCP是一個(gè)個(gè)基于科科學(xué)分析析而建立立的體系系，需要要強(qiáng)有力力的技術(shù)支持持。6、HACCP體系不不是零風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)體系系，而是是能減少少或者降降低藥品品安全風(fēng)險(xiǎn)。。7、HACCP體系需需要一個(gè)個(gè)實(shí)踐———認(rèn)識(shí)識(shí)——再再實(shí)踐———再認(rèn)認(rèn)識(shí)的過(guò)程程，企企業(yè)在在制定定HACCP體體系計(jì)計(jì)劃后后，不不是一一成不不變的的，要不斷斷對(duì)其其有效效性進(jìn)進(jìn)行驗(yàn)驗(yàn)證，，在實(shí)實(shí)踐中中加以以完善善和提提高。。88藥品質(zhì)質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管管理及及案例例分析析研討討會(huì)22關(guān)鍵控 制點(diǎn)危害關(guān)鍵限值監(jiān)控糾正措施記錄驗(yàn)證什么方法頻率誰(shuí)9091三、質(zhì)質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管管理工工具關(guān)鍵控控制點(diǎn)點(diǎn)(CCP):－某一一步驟驟?？煽蓪?duì)此此進(jìn)行行控制制，對(duì)對(duì)防范范和消消除藥藥品質(zhì)質(zhì)量危害或或?qū)⑵淦浣抵林量山咏邮芩街林陵P(guān)重重要。。關(guān)鍵限限度:－區(qū)分分可接接受性性和不不可接接受性性的一一項(xiàng)指指標(biāo)。。偏差:－未滿(mǎn)滿(mǎn)足關(guān)關(guān)鍵限限度要要求。。危害:－藥品品生產(chǎn)產(chǎn)、控控制及及配送送過(guò)程程中發(fā)發(fā)生的的任何何可能能造成成不良健康康影響響的情情況。。危害分分析:－收集集、評(píng)評(píng)估危危害信信息的的過(guò)程程，應(yīng)應(yīng)在HACCP(危害害分析析和關(guān)鍵控控制點(diǎn)點(diǎn))計(jì)計(jì)劃中中進(jìn)行行規(guī)定定。89三、質(zhì)質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管管理工工具1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.WHO食品法法典委委員會(huì)會(huì)的HACCP體系及及其應(yīng)應(yīng)用準(zhǔn)準(zhǔn)則：：組建HACCP(危害分分析和和關(guān)鍵鍵控制制點(diǎn))團(tuán)隊(duì)描述產(chǎn)產(chǎn)品、、工藝藝明確使使用目目的建立流流程圖圖現(xiàn)場(chǎng)確確認(rèn)流流程圖與每個(gè)個(gè)步驟驟相關(guān)關(guān)的所所有可可能危危害的的列表表（原原則1）確定關(guān)關(guān)鍵控控制點(diǎn)點(diǎn)（CCP）關(guān)鍵鍵控制制點(diǎn)（（原則則2）確立每每個(gè)關(guān)關(guān)鍵控控制點(diǎn)點(diǎn)的關(guān)關(guān)鍵限限度（（原則則3）對(duì)每個(gè)個(gè)CCP（關(guān)鍵鍵控制制點(diǎn)））建立立監(jiān)控控體系系（原原則4）建立糾糾正措措施（（原則則5）建立確確認(rèn)程程序（（原原則6）建立文文件及及記錄錄保存存體系（原原則7）前5步為建建立HACCP的主要要任務(wù)務(wù)，而而后的的7步是七七項(xiàng)原原則的的應(yīng)用用。92三、質(zhì)質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管管理工工具HACCP步驟圖圖：三、質(zhì)質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管管理工工具HACCP計(jì)劃表表：藥品質(zhì)質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管管理及及案例例分析析研討討會(huì)2323CCP危害控制參數(shù)目標(biāo)水平關(guān)鍵限度監(jiān)控系 統(tǒng)糾正措 施存檔記 錄脫毒脫毒不完全溫度36°C35°-37°C儀器???BPR脫毒脫毒不完全時(shí)間（周期）42天41-43天儀器???BPR脫毒脫毒不完全甲醛濃度0.6%0.6%±0.05%儀器???BPR脫毒脫毒不完全混合(RPM)75RPM70–80RPM儀器???BPR

9593示例白喉類(lèi)類(lèi)毒素素生產(chǎn)產(chǎn)流程程圖工作種種子批孵放CCP培養(yǎng)基基上復(fù)復(fù)蘇CCP在PDM上傳代代CCP發(fā)酵40小時(shí)CCP收獲及及細(xì)胞胞分離離CCP除菌過(guò)過(guò)濾甲醛脫脫毒冷孵放放甲醛脫脫毒CCP檢測(cè)可可能引引發(fā)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的的偏差差94示例白喉類(lèi)類(lèi)毒素素生產(chǎn)產(chǎn)流程程圖示例HACCP點(diǎn):白喉類(lèi)類(lèi)毒素素脫毒毒三、質(zhì)質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管管理工工具9、過(guò)失失樹(shù)分分析（（FTA））FTA是一種種系統(tǒng)統(tǒng)化的的方法法，可可以是是定性的的和定定量藥品質(zhì)質(zhì)量風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管管理及及案例例分