石大外科護(hù)理學(xué)課件17肝臟疾病病人的護(hù)理

肝臟疾病病人的護(hù)理

肝臟——

人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官

重量：約1200-1500g

左右徑：約25cm

前后徑：約15cm

上下徑：約6cm解剖生理概要肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過(guò)腹中線而達(dá)左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺?，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰肝臟的體表位置膈面與臟面交界處成銳緣右肝下緣齊右肋緣左肝下緣可在劍突下捫到在腹中線處不超過(guò)劍突與臍聯(lián)線的中點(diǎn)肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶鐮狀韌帶冠狀韌帶右三角韌帶左三角韌帶肝圓韌帶肝臟膈面膈肌冠狀韌帶右三角韌帶肝圓韌帶鐮狀韌帶左三角韌帶肝蒂門(mén)靜脈肝動(dòng)脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)和神經(jīng)肝門(mén)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此處稱(chēng)第一肝門(mén)三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱(chēng)第二肝門(mén)肝后有數(shù)條肝靜脈不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱(chēng)第三肝門(mén)肝臟臟面門(mén)靜脈肝動(dòng)脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)神經(jīng)肝蒂第三肝門(mén)第一肝門(mén)第二肝門(mén)肝左V肝中V肝右V下腔靜脈肝短靜脈下腔靜脈膽囊膽總管肝動(dòng)脈門(mén)靜脈下腔靜脈靜脈系統(tǒng)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管的管道在肝內(nèi)的分布大體上一致，且共同被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)，可以由門(mén)靜脈的分布來(lái)代表，稱(chēng)為門(mén)靜脈系統(tǒng)肝靜脈是肝血液的流出管道，其分布與門(mén)靜脈系統(tǒng)不一致，稱(chēng)為肝靜脈系統(tǒng)肝臟的血液供應(yīng)70%-75%25%-30%門(mén)靜脈肝動(dòng)脈25％～30％來(lái)自肝動(dòng)脈70％～75％來(lái)自門(mén)靜脈由于肝動(dòng)脈壓力大、血液的含氧量高，它供給肝所需氧量的40％～60％門(mén)靜脈匯集來(lái)自腸道的血液，供給肝營(yíng)養(yǎng)肝臟的功能分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用600~1000ml/日，參與肝腸循環(huán)碳水化物、蛋白質(zhì)、脂肪糖原肝肝糖原葡萄糖血糖肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、ⅫKupffer細(xì)胞吞噬作用葡萄糖醛酸、甘氨酸等與毒物結(jié)合失去毒性排出體外肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能6周后修復(fù)生長(zhǎng)到將近原來(lái)的重量人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來(lái)肝的重量當(dāng)肝有局限性病變時(shí)，可施行肝段、肝葉乃至更大范圍（如右三葉）肝切除術(shù)肝臟缺血耐受對(duì)缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過(guò)一定的時(shí)限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死肝外科實(shí)踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)10～20分鐘（liverabscess）肝膿腫肝臟因某些原因引起感染、未經(jīng)及時(shí)治療或處理不當(dāng)，可發(fā)生肝膿腫有肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性?xún)煞N二者在病因，病程、臨床表現(xiàn)及治療上均各有特點(diǎn)概述細(xì)菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個(gè)性肝膿腫容積有時(shí)可以很大多個(gè)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫病因細(xì)菌入肝途徑:①膽道:膽道蛔蟲(chóng)癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細(xì)菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因；G－大腸桿菌、厭氧菌②肝動(dòng)脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝；G+菌金葡菌③門(mén)靜脈:少見(jiàn)，如壞疽性闌尾炎引起門(mén)靜脈屬支的血栓性靜脈炎。G－、厭氧菌③淋巴:混合感染，G－、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大體溫常可高達(dá)39～40℃，多為弛張熱有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力血象改變；X-ray；B超治療

抗生素治療中醫(yī)中藥治療全身支持治療手術(shù)治療：切開(kāi)引流B超引導(dǎo)下穿刺引流Generalsupport充分營(yíng)養(yǎng)如脂肪乳劑，復(fù)方氨基酸，糾正水電解質(zhì)平衡，多次少量輸血漿、新鮮血。多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或紫胡解毒湯（紫胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方劑加減。Chinesetraditionalmedicine結(jié)合原發(fā)感染灶分析選用合適抗菌藥物，獲細(xì)菌培養(yǎng)后加以調(diào)整。首選抗菌素針對(duì)大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，通常選用氨基糖甙類(lèi)藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等。Antibiotics：經(jīng)腹腔切開(kāi)引流：右肋緣切口，注意用紗布妥善保護(hù)，避免膿液污染。經(jīng)腹膜外切開(kāi)引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫，經(jīng)右側(cè)第12肋骨床切口經(jīng)皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意膿腫已穿破胸腔者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔膽道感染引起者，應(yīng)同時(shí)引流膽道血源性肝膿腫應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶.

手術(shù)治療肝膿腫經(jīng)腹腔切開(kāi)引流術(shù)⑴切口⑵在最軟處試驗(yàn)穿刺⑶順針?lè)较蛏烊胫寡Q擴(kuò)大引流⑷伸入手指分開(kāi)間隔⑸膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流經(jīng)腹膜外切開(kāi)引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫，經(jīng)右側(cè)第12肋骨床切口較大肝膿腫的處理⑴肝膿腫對(duì)口引流(2)肝膿腫灌注沖洗:膿液粘稠者亦可另置細(xì)塑料管在膿腔內(nèi)，以便術(shù)后灌洗，并灌注抗生素等(3)肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開(kāi)引流術(shù)鈍性分離，顯露膿腫肝切除術(shù)經(jīng)抗菌藥或引流治療后經(jīng)久不愈的慢性厚壁膿腫，尤其是左肝膿腫局限于左半肝的肝膽管結(jié)石或先天性肝膽管擴(kuò)張感染所致的肝膿腫肝膿腫并發(fā)嚴(yán)重膽道出血、腹內(nèi)出血肝膽管支氣管瘺經(jīng)其他方法治療無(wú)效

手術(shù)治療規(guī)則性肝部分切除術(shù)

手術(shù)治療

膿腫壁大部分切除肝切除術(shù)某些巨大的慢性膿腫或不宜行肝部分切除的膿腫，可作膿腫壁大部切除。切除后敞開(kāi)膿腔基底，殘存膿腫壁內(nèi)填以帶蒂大網(wǎng)膜，并于肝下放置引流管阿米巴性肝膿腫阿米巴肝膿腫是一種常見(jiàn)的腸外阿米巴病,它是由于腸腔內(nèi)的阿米巴滋養(yǎng)體通過(guò)門(mén)靜脈到達(dá)肝臟,使肝細(xì)胞溶解壞死而產(chǎn)生的膿腫。近10來(lái)年,阿米巴肝膿腫的發(fā)病率雖有明顯下降,但仍時(shí)有發(fā)生,且誤診病例屢有報(bào)告。病史:繼發(fā)于阿米巴痢疾后細(xì)菌入肝途徑:經(jīng)結(jié)腸潰瘍侵入門(mén)靜脈所屬分支而入肝臨床表現(xiàn)起病緩慢，病程較長(zhǎng)，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗;白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加；如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；

血清學(xué):阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性；糞便檢查:部分病人可找到阿米滋養(yǎng)體或包囊。膿腫穿刺大多為棕褐色膿液，鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無(wú)混合感染，涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病

史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病

程病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀較輕血液化驗(yàn)WBC計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%。有時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉治療穿刺抽膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。切開(kāi)引流，阿米巴膿腫＞10cm全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合?？拱⒚装陀眉紫踹颉⒙揉?、吐根鹼。肝葉切除。中藥清熱解毒。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題①疼痛；②體溫過(guò)高；③焦慮；④有口腔粘膜改變的可能；⑤有體液不足的可能；⑥潛在并發(fā)癥--腹腔感染。[術(shù)前準(zhǔn)備]1.全力支持治療少量、多次輸血、補(bǔ)液，糾正水電平衡紊亂及低蛋白血癥等。2.抗感染治療根據(jù)細(xì)菌敏感度測(cè)定，估計(jì)致病菌株，選擇敏感抗生素或聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素治療。[術(shù)后處理]1.繼續(xù)抗感染，支持治療。2.注意觀察及記錄引流管引流液的性質(zhì)和量。有明顯出血時(shí)要及時(shí)處理，引流不暢時(shí)要注意調(diào)整引流管的位置和用手捏擠引流管，以防膿塊阻塞。手術(shù)后3日可用抗生素液沖洗引流管，當(dāng)膿液過(guò)稠時(shí)可在沖洗液內(nèi)加入糜蛋白酶等。3.引流量減少至10ml時(shí)，可予拔管。4.取半坐位，以利引流。5.應(yīng)用保肝藥物。6.注意腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎要及時(shí)處理。相關(guān)因素：

1高熱后大汗。2液體攝入不足。3引流液過(guò)多。有體液不足的可能；主要表現(xiàn)：

1病人主訴口干、心慌。2大汗、引流液多。3血壓下降，脈搏增快護(hù)理目標(biāo)：

1病人能描述體液不足的自我感覺(jué)。2病人體液平衡，無(wú)脫水現(xiàn)象。肝膿腫病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃舉例護(hù)理措施：1評(píng)估出血量、出汗量、引流量、攝入量等與體液有關(guān)的指標(biāo)。2準(zhǔn)確記錄出入水量，及時(shí)了解每小時(shí)尿量。若尿量小于30mL/h，表示體液或血溶量不足，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予早期治療。3鼓勵(lì)病人進(jìn)食、進(jìn)飲，提供可口、豐富營(yíng)養(yǎng)的飲食，增加機(jī)體的攝入量。4若有惡心、嘔吐，應(yīng)對(duì)癥處理，防止體液?jiǎn)适?yán)重而引起代謝失衡。5抽血監(jiān)測(cè)生化值，以及時(shí)糾正失衡。6密切觀察生命體征變化及末梢循環(huán)情況。7告訴病人體液不足的癥狀及誘因，使之能及時(shí)反映并配合治療、護(hù)理。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1病人是否正確執(zhí)行自我防護(hù)措施。2病人能否及時(shí)反映體液不足的不適感。3病人是否出現(xiàn)脫水癥狀。潛在并發(fā)癥--腹腔感染相關(guān)因素：

1膿腫穿破。2引流管滑脫。3引流不暢。主要表現(xiàn)：

1體溫異常升高。2腹痛加重及范圍擴(kuò)大。3外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。護(hù)理目標(biāo)：

1引流管通暢，體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常2病人能講述引起腹腔感染的誘因。3病人掌握引流管固定法。護(hù)理措施：

1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹部體征，定期作引流液或血液的培養(yǎng)、抗生素敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。2指導(dǎo)病人妥善固定引流管的方法，活動(dòng)時(shí)勿拉扯引流管，保持適當(dāng)?shù)乃啥?，防止滑脫入腹而使管?nèi)膿液流入腹腔。3保持引流管通暢，避免扭曲受壓，如有堵塞可用少量生理鹽水低壓沖洗及抽吸。4觀察引流液的量、性質(zhì)，并做好記錄。5注意保護(hù)引流管周?chē)つw，及時(shí)更換潮濕的敷料，保持其干燥，必要時(shí)涂以氧化鋅軟膏。6在換藥及更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免逆行感染。7告訴病人腹部感染時(shí)的腹痛變化情況，并應(yīng)及時(shí)報(bào)告。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1病人保護(hù)引流管的意識(shí)強(qiáng)度。2腹腔引流管的引流效能。3有無(wú)腹腔感染癥狀及體征?；颊吣行?24歲,因“持續(xù)高熱,并發(fā)咳嗽、咳痰3周”就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。病史患者于就診前3周因受涼出現(xiàn)持續(xù)高熱,并發(fā)咳嗽、咳痰,伴多汗、乏力、食欲減退,曾就診于鄉(xiāng)衛(wèi)生院,并按感冒接受抗生素、退熱藥治療,但患者仍持續(xù)高熱、咳嗽、咳痰,并于2周后咳出有臭味膿血痰,遂轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。病例分析入院查體患者體溫38.8℃,血壓126/80mmHg,脈搏102次/分。明顯消瘦,皮膚鞏膜無(wú)黃染,胸骨無(wú)壓痛,心跳有力,心率100次/分,律齊,未聞及雜音。右下肺可聞及明顯的細(xì)濕羅音。腹平軟,無(wú)壓痛、反跳痛,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。肝右肋下0.5cm,質(zhì)軟,無(wú)觸痛,脾不大。墨菲征(-),移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常。

輔助檢查血常規(guī)檢查提示,白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.8×109/L,中性粒細(xì)胞比例75%,血沉35mm/h。便常規(guī)(-),未見(jiàn)阿米巴滋養(yǎng)體。尿常規(guī)(-)。血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。X線胸片檢查提示右下肺膿腫。

診治經(jīng)過(guò)主管醫(yī)師做出肺膿腫的診斷,并給予患者多種抗生素治療。但患者仍持續(xù)高熱,咳大量有腥臭味膿血痰,且日漸衰竭,遂轉(zhuǎn)至我院。

患者轉(zhuǎn)院后再次接受各種檢查,其中血、尿、便常規(guī)及血沉檢查結(jié)果與縣醫(yī)院檢查結(jié)果相似,但C反應(yīng)蛋白水平為15mg/L,痰培養(yǎng)結(jié)果提示金葡菌陽(yáng)性。X線胸片仍提示右下肺膿腫。超聲檢查提示,肝臟無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。患者仍被診斷為肺膿腫,繼續(xù)接受多種抗生素治療,但病情繼續(xù)加重。

CRP與WBC存在