病案管理與法律法規(guī)課件

病案信息學

（病案管理與法律法規(guī)）病案管理與法律法規(guī)課件1病案的歸屬權國外：美國：病案應為保管病案的醫(yī)療機構所有；醫(yī)療機構沒有泄露、出售、銷毀、改變或讓其他任何人接觸的權利，只是病案的擁有者不能對病案擁有完全統(tǒng)治權；病人、家屬或律師在支付一定費用的情況下，科要求醫(yī)療機構無條件出示病案；病案在任何情況下必須得到病人同意才能使用，除非有法律義務提供資料，如傳喚或法庭命令。歐盟：病人在支付了合理的費用后，就能夠要求有關機構復印其掌握的該病人的信息，而且必須在本人同意授權的情況下，其他個人和組織才有權進行收集和處理。中國：病案歸醫(yī)療機構所有；任何個人未經(jīng)院方許可不得私自翻閱、索要、涂改、毀損病歷及其他醫(yī)療文件；進行醫(yī)療技術鑒定時，醫(yī)療單位負責提供病歷摘要的復印件；受托的醫(yī)療事故鑒定委員會和受訴法庭、檢察院需要查閱原件時，持介紹信經(jīng)醫(yī)院院長簽字，就地調(diào)閱；病人所在單位、病人、家屬、事故當事人及其當事人親屬不予調(diào)閱。2002年9月1日其實施的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中明確了醫(yī)療機構有權保存和管理病案，病人可以復制病案，也對病人復制作出了相關規(guī)定。病案的歸屬權國外：2病案保存的時間門診病案《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：門急診病歷的保存時間自病人最后一次就診之日起不少于15年。住院病案1982年《醫(yī)院工作制度》：住院病案原則上應永久保存。根據(jù)《民法通則》，要求住院病案的保存不少于30年，原則上應永遠保存。病案保存的時間門診病案3與病案相關的法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《侵權責任法》《民事訴訟法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與病案相關的法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》4病案的開放醫(yī)院內(nèi)部：涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員，醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量監(jiān)控、教學、科研人員，負責傳送、保管的工作人員，病案管理工作人員公安、檢察、法院等司法機關：以客觀資料為主，如涉及主觀資料需審批。醫(yī)療保險公司：政府的醫(yī)療保險、商業(yè)保險等各種醫(yī)療保險。只能復印或復制客觀病案資料?；颊弑救思按砣酥荒軓陀』驈椭瓶陀^病案資料。病案的開放醫(yī)院內(nèi)部：5客觀病歷資料門（急）診病歷；入院記錄；體溫單；醫(yī)囑單；化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料；特殊檢查（治療）同意書、手術同意書；手術及麻醉記錄單；病理報告；護理記錄；出院小結?？陀^病歷資料門（急）診病歷；6申請復印或復制人的資格患者本人或其代理人（具有完全民事行為能力的患者其近親屬均只能作為委托代理人身份）；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構；公安、司法機關因辦理案件需要。申請復印或復制人的資格患者本人或其代理人（具有完全民事行為能7申請病案復印人需提供的材料申請人為患者本人，應當提供有效身份證明（身份證原件及復印件）；申請人為患者代理人的，應當提供：①患者的身份證原件及復印件；②代理人的身份證原件及復印件；③代理關系的法定證明材料（授權委托書,須經(jīng)公證有效）;④患者的出院小結。申請人為死亡患者近親屬的，應當提供：①患者死亡證明原件及復印件；②近親屬的有效身份證明（身份證原件及復印件）；③是近親屬的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的近親屬關系證明）。申請病案復印人需提供的材料申請人為患者本人，應當提供有效身份8申請病案復印人需提供的材料申請人為死亡患者近親屬的代理人的，應當提供：①患者死亡證明原件及復印件；②近親屬的有效身證明（身份證原件及復印件）；③代理人（經(jīng)辦人）的身份證原件及復印件；④近親屬的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的近親屬關系證明）；⑤代理關系的法定證明材料（授權委托書，須經(jīng)公證有效）。申請病案復印人需提供的材料申請人為死亡患者近親屬的代理人的，9申請病案復印人需提供的材料申請人為保險機構的，除了提供保險公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險合同復印件外，還須提供：患者本人或死亡患者法定近親屬同意的證明材料（有效授權委托書）；或患者法定代理人同意的法定證明材料，此時須同時提供法定代理人的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的法定代理人關系證明）。公安、司法機關因辦理案件需要，在出具采集證據(jù)的法定證明（介紹信、公函）及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后，經(jīng)病案室主任審核批準，可以復印客觀病歷資料外，還可摘錄其他病歷資料。申請人未保險機構的，除了提供保險公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險合同復印件外，還須提供：患者本人或死亡患者法定近親屬同意的證明材料（有效授權委托書）；或患者法定代理人同意的法定證明材料，此時須同時提供法定代理人的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的法定代理人關系證明）。申請病案復印人需提供的材料申請人為保險機構的，除了提供保險公10病案的封存與啟封《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病案討論記錄、疑難病案討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。醫(yī)療機構在保管過程中都必須保證病案資料的完整性和真實性。進行醫(yī)療事故技術鑒定時，醫(yī)療機構必須提交相關病案資料的原件。病案的封存與啟封《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定11病案規(guī)范管理與防范醫(yī)療糾紛加強病案形成的過程管理加強質(zhì)量監(jiān)控規(guī)避醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)護權益醫(yī)務人員應知法、受法，用法律來保護自己醫(yī)院對病案進行統(tǒng)一的規(guī)范化管理醫(yī)務人員、病案管理人員應當保護病人的隱私，不隨意泄露病人的隱私做好解釋工作病案規(guī)范管理與防范醫(yī)療糾紛加強病案形成的過程管理12病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷中關鍵內(nèi)容的偽造：如手術記錄病歷內(nèi)容的隨意杜撰：如病程記錄病歷的隨意“整理”：如寫好后，又做整理，形成兩份不同的病歷細節(jié)“小疏忽”造成“大麻煩”：如死亡時間病歷內(nèi)容的自相矛盾：如給藥順序病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷中關鍵內(nèi)容的偽造：如手術記錄13重要法律風險預警示會診記錄的警示會診分普通會診與急會診急會診是指10分鐘內(nèi)必須到場的“搶救”會診必須記錄準確的時間，應記錄到分慎用急會診手術同意書的警示手術同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術者”的雙簽名同意書患方簽字的順位醫(yī)院代行簽字的條件和程序外院專家做術者應注意讓其簽字重要法律風險預警示會診記錄的警示14病歷的價值病歷的醫(yī)學價值病歷是醫(yī)學資料的收集和保存，這是最原始的病歷價值。病歷是醫(yī)學資料的傳遞和共享，這是最主要的病歷價值。病歷是醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成，這是最高端的病歷價值病歷的法學價值病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)，是內(nèi)部責任分配的證據(jù)；是醫(yī)療糾紛認定證據(jù)；是對第三方的證據(jù)。病歷包含病人隱私和信息，病歷需要被保護，泄露須付出法律代價。病歷的價值病歷的醫(yī)學價值15醫(yī)患糾紛增多、醫(yī)生成仇視對象的原因總體醫(yī)療資源匱乏，資源分布不均醫(yī)生、護士超負荷工作，身體處于亞健康狀態(tài)看病花費貴，制度成根源財政投入少，醫(yī)務人員要生存醫(yī)生被神化、醫(yī)患缺乏信任不良媒體博眼球、患者跟風心態(tài)歪醫(yī)鬧推波助瀾醫(yī)患糾紛增多、醫(yī)生成仇視對象的原因總體醫(yī)療資源匱乏，資源分布16令人憤怒的傷醫(yī)事件中國醫(yī)院協(xié)會調(diào)查報告：2012年每所醫(yī)院平均發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件從2008年的20.6次增至27.3次據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計：2010年全國發(fā)生醫(yī)鬧事件17243起，比5年前多了7000多起2012年全國突發(fā)惡性傷醫(yī)案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，傷28人令人憤怒的傷醫(yī)事件中國醫(yī)院協(xié)會調(diào)查報告：17我們該如何做醫(yī)務人員要加強法律、法規(guī)、職業(yè)道德學習強化法律觀念與自我保護意識加強個人素質(zhì)修養(yǎng)規(guī)范醫(yī)療行為從法律的角度去看待、認識、理解病歷記錄中存在的不足，充分估計病歷記錄中潛在的法律問題我們該如何做醫(yī)務人員要加強法律、法規(guī)、職業(yè)道德學習18復習題病案客觀資料有哪些？申請復印病歷有哪些人可以？申請復印病歷時需提供什么資料？如何加強病案規(guī)范管理，防范醫(yī)療糾紛？病案的保存年限？與病案有關的法律法規(guī)有哪些？病案的封存和啟封有什么要求？病案的價值有哪些？復習題病案客觀資料有哪些？19病案信息學

（病案管理與法律法規(guī)）病案管理與法律法規(guī)課件20病案的歸屬權國外：美國：病案應為保管病案的醫(yī)療機構所有；醫(yī)療機構沒有泄露、出售、銷毀、改變或讓其他任何人接觸的權利，只是病案的擁有者不能對病案擁有完全統(tǒng)治權；病人、家屬或律師在支付一定費用的情況下，科要求醫(yī)療機構無條件出示病案；病案在任何情況下必須得到病人同意才能使用，除非有法律義務提供資料，如傳喚或法庭命令。歐盟：病人在支付了合理的費用后，就能夠要求有關機構復印其掌握的該病人的信息，而且必須在本人同意授權的情況下，其他個人和組織才有權進行收集和處理。中國：病案歸醫(yī)療機構所有；任何個人未經(jīng)院方許可不得私自翻閱、索要、涂改、毀損病歷及其他醫(yī)療文件；進行醫(yī)療技術鑒定時，醫(yī)療單位負責提供病歷摘要的復印件；受托的醫(yī)療事故鑒定委員會和受訴法庭、檢察院需要查閱原件時，持介紹信經(jīng)醫(yī)院院長簽字，就地調(diào)閱；病人所在單位、病人、家屬、事故當事人及其當事人親屬不予調(diào)閱。2002年9月1日其實施的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中明確了醫(yī)療機構有權保存和管理病案，病人可以復制病案，也對病人復制作出了相關規(guī)定。病案的歸屬權國外：21病案保存的時間門診病案《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：門急診病歷的保存時間自病人最后一次就診之日起不少于15年。住院病案1982年《醫(yī)院工作制度》：住院病案原則上應永久保存。根據(jù)《民法通則》，要求住院病案的保存不少于30年，原則上應永遠保存。病案保存的時間門診病案22與病案相關的法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《侵權責任法》《民事訴訟法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與病案相關的法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》23病案的開放醫(yī)院內(nèi)部：涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員，醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量監(jiān)控、教學、科研人員，負責傳送、保管的工作人員，病案管理工作人員公安、檢察、法院等司法機關：以客觀資料為主，如涉及主觀資料需審批。醫(yī)療保險公司：政府的醫(yī)療保險、商業(yè)保險等各種醫(yī)療保險。只能復印或復制客觀病案資料。患者本人及代理人只能復印或復制客觀病案資料。病案的開放醫(yī)院內(nèi)部：24客觀病歷資料門（急）診病歷；入院記錄；體溫單；醫(yī)囑單；化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料；特殊檢查（治療）同意書、手術同意書；手術及麻醉記錄單；病理報告；護理記錄；出院小結。客觀病歷資料門（急）診病歷；25申請復印或復制人的資格患者本人或其代理人（具有完全民事行為能力的患者其近親屬均只能作為委托代理人身份）；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構；公安、司法機關因辦理案件需要。申請復印或復制人的資格患者本人或其代理人（具有完全民事行為能26申請病案復印人需提供的材料申請人為患者本人，應當提供有效身份證明（身份證原件及復印件）；申請人為患者代理人的，應當提供：①患者的身份證原件及復印件；②代理人的身份證原件及復印件；③代理關系的法定證明材料（授權委托書,須經(jīng)公證有效）;④患者的出院小結。申請人為死亡患者近親屬的，應當提供：①患者死亡證明原件及復印件；②近親屬的有效身份證明（身份證原件及復印件）；③是近親屬的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的近親屬關系證明）。申請病案復印人需提供的材料申請人為患者本人，應當提供有效身份27申請病案復印人需提供的材料申請人為死亡患者近親屬的代理人的，應當提供：①患者死亡證明原件及復印件；②近親屬的有效身證明（身份證原件及復印件）；③代理人（經(jīng)辦人）的身份證原件及復印件；④近親屬的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的近親屬關系證明）；⑤代理關系的法定證明材料（授權委托書，須經(jīng)公證有效）。申請病案復印人需提供的材料申請人為死亡患者近親屬的代理人的，28申請病案復印人需提供的材料申請人為保險機構的，除了提供保險公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險合同復印件外，還須提供：患者本人或死亡患者法定近親屬同意的證明材料（有效授權委托書）；或患者法定代理人同意的法定證明材料，此時須同時提供法定代理人的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的法定代理人關系證明）。公安、司法機關因辦理案件需要，在出具采集證據(jù)的法定證明（介紹信、公函）及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后，經(jīng)病案室主任審核批準，可以復印客觀病歷資料外，還可摘錄其他病歷資料。申請人未保險機構的，除了提供保險公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險合同復印件外，還須提供：患者本人或死亡患者法定近親屬同意的證明材料（有效授權委托書）；或患者法定代理人同意的法定證明材料，此時須同時提供法定代理人的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的法定代理人關系證明）。申請病案復印人需提供的材料申請人為保險機構的，除了提供保險公29病案的封存與啟封《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病案討論記錄、疑難病案討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。醫(yī)療機構在保管過程中都必須保證病案資料的完整性和真實性。進行醫(yī)療事故技術鑒定時，醫(yī)療機構必須提交相關病案資料的原件。病案的封存與啟封《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定30病案規(guī)范管理與防范醫(yī)療糾紛加強病案形成的過程管理加強質(zhì)量監(jiān)控規(guī)避醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)護權益醫(yī)務人員應知法、受法，用法律來保護自己醫(yī)院對病案進行統(tǒng)一的規(guī)范化管理醫(yī)務人員、病案管理人員應當保護病人的隱私，不隨意泄露病人的隱私做好解釋工作病案規(guī)范管理與防范醫(yī)療糾紛加強病案形成的過程管理31病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷中關鍵內(nèi)容的偽造：如手術記錄病歷內(nèi)容的隨意杜撰：如病程記錄病歷的隨意“整理”：如寫好后，又做整理，形成兩份不同的病歷細節(jié)“小疏忽”造成“大麻煩”：如死亡時間病歷內(nèi)容的自相矛盾：如給藥順序病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷中關鍵內(nèi)容的偽造：如手術記錄32重要法律風險預警示會診記錄的警示會診分普通會診與急會診急會診是指10分鐘內(nèi)必須到場的“搶救”會診必須記錄準確的時間，應記錄到分慎用急會診手術同意書的警示手術同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術者”的雙簽名同意書患方簽字的順位醫(yī)院代行簽字的條件和程序外院專家做術者應注意讓其簽字重要法律風險預警示會診記錄的警示33病歷的價值病歷的醫(yī)學價值病歷是醫(yī)學資料的收集和保存，這是最原始的病歷價值。病歷是醫(yī)學資料的傳遞和共享，這是最主要的病歷價值。病歷是醫(yī)學