深部彌漫性膠質(zhì)瘤病例治療分享課件

深部彌漫性膠質(zhì)瘤

病例治療分享深部彌漫性膠質(zhì)瘤

病例治療分享1彌漫性膠質(zhì)瘤的定義Nevin在1938年提出大腦膠質(zhì)瘤病（gliomatosiscerebri,GC）的概念：定義為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性瘤樣增生，而原有組織解剖結(jié)構(gòu)保持相對(duì)完整為特征的一類病變，該名詞被廣泛接受。2007年及2012年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將其重新定義：GC為一種彌漫性膠質(zhì)瘤（星形膠質(zhì)細(xì)胞多見(jiàn)），可廣泛浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病變至少累及3個(gè)腦葉，通常分布于2個(gè)大腦半球、伴或不伴深部灰質(zhì)浸潤(rùn)。GC為侵襲性腫瘤，多數(shù)患者的臨床過(guò)程符合Ⅲ級(jí)生物學(xué)行為，盡管有些病理組織學(xué)僅表現(xiàn)為低級(jí)別星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，但新版WHO神經(jīng)腫瘤分類仍然將其定為“Ⅲ級(jí)”。彌漫性膠質(zhì)瘤的定義Nevin在1938年提出大腦膠質(zhì)瘤?。╣2彌漫性膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)檢查示病變彌散，侵犯大腦半球2個(gè)或2個(gè)以上腦葉。CT及MRI平掃病灶邊界不清，病變區(qū)周?chē)X組織腫脹，占位效應(yīng)不明顯，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位，周?chē)ＤX組織結(jié)構(gòu)仍可辨識(shí)，無(wú)囊變、鈣化和腫塊形成。增強(qiáng)掃描可呈多發(fā)不規(guī)則斑片狀和大片狀改變，也可無(wú)明顯強(qiáng)化。病變侵及胼胝體是本病在MRI的一個(gè)顯著特點(diǎn)彌漫性膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)檢查示病變彌散，侵犯大腦半球23GC發(fā)病機(jī)制假說(shuō)腦神經(jīng)膠質(zhì)系統(tǒng)先天性發(fā)育障礙,使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞呈瘤細(xì)胞變,致離心樣彌漫分布,形成彌漫性腫瘤；多中心瘤體分布,腫瘤有多中心起源,進(jìn)一步離心擴(kuò)散、彌漫性浸潤(rùn)形成瘤體；腫瘤為瘤灶內(nèi)增殖擴(kuò)散或區(qū)域性轉(zhuǎn)移。GC發(fā)病機(jī)制假說(shuō)腦神經(jīng)膠質(zhì)系統(tǒng)先天性發(fā)育障礙,使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞4GC的臨床分型原發(fā)型：在初次診斷時(shí)就呈現(xiàn)出廣泛的腦組織受侵犯，頭顱MRI和（或）腦標(biāo)本的肉眼檢查未見(jiàn)明確的腫塊。進(jìn)一步分為：

GC1：除了大片浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)外沒(méi)有腫瘤包塊；GC2：除了大片浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)外可見(jiàn)腫瘤包塊；繼發(fā)型：由局部典型的神經(jīng)膠質(zhì)瘤進(jìn)一步向周?chē)X組織彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)發(fā)展而成；GC的臨床分型原發(fā)型：在初次診斷時(shí)就呈現(xiàn)出廣泛的腦組織受侵犯5GC組織病理學(xué)特征結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：腫瘤沿神經(jīng)元周?chē)⒀苤車(chē)败浤X膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可伴廣泛脫髓鞘改變，而無(wú)出血、壞死、囊變和鈣化，無(wú)明顯腫塊形成，神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)保持相對(duì)正常。病變區(qū)正常神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)被保留及腦實(shí)質(zhì)無(wú)顯著破壞為其組織學(xué)特征性表現(xiàn)。腫瘤可發(fā)生于腦和脊髓任何部位，范圍廣泛，彌漫浸潤(rùn)，破壞連合結(jié)構(gòu)，最常見(jiàn)為胼胝體結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為胼胝體彌漫性肥大，界限模糊，為診斷GC的重要征象。GC組織病理學(xué)特征結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：腫瘤沿神經(jīng)元周?chē)?、血管周?chē)败?H-E染色結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：Ａ為膠質(zhì)瘤細(xì)胞延軟腦膜下皮質(zhì)表面生長(zhǎng)；Ｂ為瘤細(xì)胞在灰質(zhì)內(nèi)圍繞神經(jīng)元生長(zhǎng)H-E染色結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：7H-E染色+免疫組化結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：C為瘤細(xì)胞圍繞血管生長(zhǎng)；D為P53染色陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞圍繞血管及神經(jīng)元周?chē)L(zhǎng)。H-E染色+免疫組化結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：8MRI表現(xiàn)病灶呈彌漫性斑片狀白質(zhì)受累為著在T1上以低信號(hào)為主，在T2/FLAIR上呈均勻高信號(hào)，邊界不清，病灶強(qiáng)化程度不一，多數(shù)無(wú)明顯強(qiáng)化病變常侵及胼胝體，并沿胼胝體向?qū)?cè)蔓延病理上低分化腫瘤DWI信號(hào)低，ADC值較高，反之亦然MRS分析病灶表現(xiàn)為Cho與Cr不同程度上升、NAA減低，Cho／Cr和Cho／NAA比值升高M(jìn)RI表現(xiàn)病灶呈彌漫性斑片狀白質(zhì)受累為著9臨床資料我科近2年來(lái)對(duì)10例GC患者行根治性手術(shù)治療，占同期膠質(zhì)瘤手術(shù)患者的3.5%其中男性6例，女性4例，年齡27-65歲，平均45.5歲。6例經(jīng)胼胝體累及雙側(cè)大腦半球，4例位于一側(cè)，但病變均累及2個(gè)或以上腦葉或向深部累及基底節(jié)區(qū)，影像表現(xiàn)符合GC特征首次病理（WHO）1-2級(jí)星形細(xì)胞瘤2例，3-4級(jí)5例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，混合型占1例臨床資料我科近2年來(lái)對(duì)10例GC患者行根治性手術(shù)治療，占同期10臨床癥狀癲癇發(fā)作：3例頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)壓升高：5例精神行為異常：1例局灶神經(jīng)功能損害，如視物模糊等：1例臨床癥狀11GC的治療措施目前國(guó)內(nèi)、外GC的治療仍處于探索階段，整體預(yù)后較差，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，患者大多在2年內(nèi)死亡。由于腫瘤范圍廣泛，邊界不清，手術(shù)難以全切，故目前多主張?jiān)诒M可能保留神經(jīng)功能的原則下最大限度切除病灶，達(dá)到明確病理、緩解顱壓的目的。GC的治療措施目前國(guó)內(nèi)、外GC的治療仍處于探索階段，整體預(yù)后12GC的治療措施手術(shù)切除，化療及放療仍作為目前GC治療的主要手段，特別是發(fā)展緩慢、級(jí)別低的GC。我們將10例GC患者采取根治性手術(shù)切除，根據(jù)病理結(jié)果，若6-氧-甲基鳥(niǎo)嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）陰性或低表達(dá)術(shù)后予烷化劑（替莫唑胺“泰道”）化療。GC的治療措施手術(shù)切除，化療及放療仍作為目前GC治療的主要手13手術(shù)治療目的明確病理診斷減少腫瘤細(xì)胞數(shù)量引流囊性腫瘤內(nèi)容物切除引起占位效應(yīng)的腫瘤組織以及導(dǎo)入放療或化療藥物手術(shù)治療目的14預(yù)后及影響因素P53陽(yáng)性率越高，預(yù)后愈差；Ki-67陽(yáng)性率愈高者病死率愈高；MGMT陽(yáng)性率愈高者預(yù)后愈差。10例GC患者術(shù)后癥狀均獲得不同程度改善，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年零6個(gè)月，平均1年零9個(gè)月，KPS評(píng)分70分及以上者8例，其中3例達(dá)90分，KPS評(píng)分60分者1例，50分者1例。MRI隨訪3個(gè)月至2年零3個(gè)月，平均1年零7個(gè)月，均未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。預(yù)后及影響因素P53陽(yáng)性率越高，預(yù)后愈差；Ki-67陽(yáng)性率愈15病例一:陳#，男性，25歲，ID：986744病例一:陳#，男性，25歲，ID：98674416主訴：癲癇發(fā)作1次查體：神清，CNS（-）病理征：（-）診斷：右額葉星型細(xì)胞瘤2級(jí)深部彌漫性膠質(zhì)瘤病例治療分享課件17MRI-T1、T2

2013年01月12（術(shù)前）MRI-T1、T2

2013年01月12（術(shù)前）18MRI-T1+C

2013年01月12（術(shù)前）MRI-T1+C

2013年01月12（術(shù)前）19CT（術(shù)后第一天）CT（術(shù)后第一天）20MRI-T1+C

2014年04月10（術(shù)后1年+3月）MRI-T1+C

2014年04月10（術(shù)后1年+3月）21術(shù)后情況能進(jìn)行正常的活動(dòng)，輕微的記憶力減退，偶感頭痛，無(wú)明顯陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。KPS評(píng)分90分。術(shù)后影像隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后情況能進(jìn)行正常的活動(dòng)，輕微的記憶力減退，偶感頭痛，無(wú)明顯22病例二:劉##，男性，32歲，ID：976621病例二:劉##，男性，32歲，ID：97662123主訴：間斷惡心嘔吐1年，加重伴頭痛5天查體：神清，肢體肌力正常，CNS（-）病理征：（-）診斷：右額葉深部星形細(xì)胞瘤III級(jí)主訴：間斷惡心嘔吐1年，加重伴頭痛5天24MR-T2-Flair

2013年01月23日（術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦病變，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉、顳葉底白質(zhì)，向深部延伸至側(cè)腦室、基底節(jié)，并由白質(zhì)向皮質(zhì)橫向生長(zhǎng)，腦回腫脹，腦溝變平、消失。MR-T2-Flair

2013年01月23日（術(shù)前）MRI25MR-T1、T2、DWI

2013年01月23日（術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦半球病灶，T1大片等或稍低密度影，T2WI稍高信號(hào)影，DWI呈稍低信號(hào)。MR-T1、T2、DWI

2013年01月23日（術(shù)前）MR26MR-T1+C

2013年01月23日（術(shù)前）MRI增強(qiáng)示：雙側(cè)大腦半球病灶，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉、顳葉白質(zhì)，向深部延伸至側(cè)腦室、基底節(jié)，增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化。MR-T1+C

2013年01月23日（術(shù)前）MRI增強(qiáng)示：27MR-T1+C

2014年03月29日（術(shù)后14月）MRI增強(qiáng)示：病灶切除完全，未見(jiàn)復(fù)發(fā)等異常信號(hào)影。MR-T1+C

2014年03月29日（術(shù)后14月）MRI增28術(shù)后情況能進(jìn)行正常的活動(dòng)，輕微的記憶力減退，無(wú)明顯陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。KPS評(píng)分90分。術(shù)后影像隨訪14個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后情況能進(jìn)行正常的活動(dòng)，輕微的記憶力減退，無(wú)明顯陽(yáng)性體征發(fā)29病例三:郁##，男性，64歲，ID：923641病例三:郁##，男性，64歲，ID：92364130主訴：反應(yīng)遲鈍伴記憶力下降1年，加重1周查體：神清，精神萎，CNS（-）病理征：（-）診斷：右額葉星形細(xì)胞瘤II-III級(jí)深部彌漫性膠質(zhì)瘤病例治療分享課件31MR-T1-Flair

2014年01月13日（術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦病變，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉白質(zhì)，向深部延伸至額葉底、側(cè)腦室、基底節(jié)，并由白質(zhì)向皮質(zhì)橫向生長(zhǎng)，腦回腫脹，腦溝變平、消失。MR-T1-Flair

2014年01月13日（術(shù)前）MRI32MR-T1、T2、DWI

2014年01月13日（術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦半球病灶，T1大片等或稍低密度影，T2WI稍高信號(hào)影，DWI呈稍低信號(hào)。MR-T1、T2、DWI

2014年01月13日（術(shù)前）MR33MR-T1+C

2014年01月13日（術(shù)前）MRI增強(qiáng)示：雙側(cè)大腦半球病灶，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉白質(zhì)，向深部延伸至額葉底、側(cè)腦室、基底節(jié)，增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化。MR-T1+C

2014年01月13日（術(shù)前）MRI增強(qiáng)示：34CT

術(shù)后CT

術(shù)后35術(shù)后情況偶爾需要幫助，但多可自理。KPS評(píng)分60分。術(shù)后時(shí)間短還未復(fù)查MRI。術(shù)后情況偶爾需要幫助，但多可自理。36病例四:徐##，女性，36歲，ID：986635病例四:徐##，女性，36歲，ID：98663537一般情況2007-03-09于我院行右側(cè)額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)一般情況2007-03-09于我院行右側(cè)額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)，38第一次術(shù)后術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)第一次術(shù)后39第一次術(shù)后術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)第一次術(shù)后40第一次術(shù)后術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)第一次術(shù)后41第一次術(shù)后術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)第一次術(shù)后422009年10月患者突發(fā)癲癇，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘，后自行緩解，行頭顱MRI檢查提示右側(cè)額葉膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，于我院再次行右額顳開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)2009年10月患者突發(fā)癲癇，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘，后自行緩解，43MR-T1+C（第二次術(shù)前）

2009年10月10日MR-T1+C（第二次術(shù)前）

2009年10月10日44術(shù)后放療同步替莫唑胺（泰道）化療6個(gè)周期術(shù)后放療45MR-T1+C（第二次術(shù)后9月）

MRI+C示：病灶切除完全，復(fù)查未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。MR-T1+C（第二次術(shù)后9月）

MRI+C示：病灶切除完全46第二次術(shù)后9個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后9個(gè)月47第二次術(shù)后9個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后9個(gè)月48第二次術(shù)后9個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后9個(gè)月49第二次術(shù)后9個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后9個(gè)月50第二次術(shù)后2年術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后2年51第二次術(shù)后2年術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后2年52患者2013年懷孕生產(chǎn)了第二個(gè)女兒。。?；颊?013年懷孕生產(chǎn)了第二個(gè)女兒。。。53主訴：膠質(zhì)瘤術(shù)后三年余伴行走不穩(wěn)一月查體：神清，精神萎，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí),右側(cè)正常。病理征：（-）術(shù)后病理診斷：間變型少枝-星形細(xì)胞瘤

（WHOIII級(jí)）2013-09-15主訴：膠質(zhì)瘤術(shù)后三年余伴行走不穩(wěn)一月2013-09-1554MR-T1-Flair

2013年09月11日（第三次術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦病變，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉、顳葉白質(zhì)，向深部延伸至側(cè)腦室、基底節(jié)，并由白質(zhì)向皮質(zhì)橫向生長(zhǎng)，腦回腫脹，腦溝變平、消失。MR-T1-Flair

2013年09月11日（第三次術(shù)前）55MR-T1、T2、DWI

2013年09月11日（第三次術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦半球T1大片等或稍低密度影，T2WI稍高信號(hào)影，DWI呈稍高信號(hào)。MR-T1、T2、DWI

2013年09月11日（第三次術(shù)前56MR-T1+C

2013年09月11日（第三次術(shù)前）MRI增強(qiáng)示：雙側(cè)大腦半球病灶，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉、顳葉白質(zhì)，向深部延伸至側(cè)腦室、基底節(jié)，增強(qiáng)輕度不均一強(qiáng)化。MR-T1+C

2013年09月11日（第三次術(shù)前）MRI增57病理診斷（右額葉）間變型少枝-星形細(xì)胞瘤

（WHOIII級(jí)）。免疫病理：瘤細(xì)胞GFAP陽(yáng)性,

Syn,S-100散在陽(yáng)性,

CD34血管陽(yáng)性,

Ki-67陽(yáng)性（15%）,

NF,EMA,Vimentin均陰性。病理診斷（右額葉）間變型少枝-星形細(xì)胞瘤58深部彌漫性膠質(zhì)瘤病例治療分享課件59深部彌漫性膠質(zhì)瘤病例治療分享課件60MR-T1+C

2014年04月03日（第三次術(shù)后7個(gè)月）MRI增強(qiáng)示：病灶切除完全，未見(jiàn)復(fù)發(fā)等異常信號(hào)影。MR-T1+C

2014年04月03日（第三次術(shù)后7個(gè)月）M61術(shù)后情況右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，無(wú)明顯陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。生活基本自理，偶爾需幫助，不能進(jìn)行正?；顒?dòng)和勞動(dòng)。KPS評(píng)分60-70分。術(shù)后未行放療，僅口服替莫唑胺（泰道）治療

術(shù)后影像隨訪7個(gè)月未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。術(shù)后情況右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，無(wú)明顯陽(yáng)性體征發(fā)62第三次術(shù)后7個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤III級(jí)第三次術(shù)后7個(gè)月63第三次術(shù)后7個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤III級(jí)第三次術(shù)后7個(gè)月64第三次術(shù)后7個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤III級(jí)第三次術(shù)后7個(gè)月65第三次術(shù)后7個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤III級(jí)第三次術(shù)后7個(gè)月66第三次術(shù)后7個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤III級(jí)第三次術(shù)后7個(gè)月67第三次術(shù)后1年術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤III級(jí)第三次術(shù)后1年68第三次術(shù)后1年術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤III級(jí)第三次術(shù)后1年69第三次術(shù)后1年術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤III級(jí)第三次術(shù)后1年70第三次術(shù)后15個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)第三次術(shù)后15個(gè)月71第三次術(shù)后15個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)第三次術(shù)后15個(gè)月72第三次術(shù)后15個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)第三次術(shù)后15個(gè)月73伽馬刀+替莫唑胺（泰道）伽馬刀+替莫唑胺（泰道）74第三次術(shù)后30個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)第三次術(shù)后30個(gè)月75第三次術(shù)后30個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)第三次術(shù)后30個(gè)月76第三次術(shù)后30個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)第三次術(shù)后30個(gè)月77第三次術(shù)后30個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)第三次術(shù)后30個(gè)月78治療體會(huì)與總結(jié)治療體會(huì)與總結(jié)79膠質(zhì)瘤的治療曲折艱難預(yù)后不樂(lè)觀效果不理想進(jìn)展不明顯前景不明朗膠質(zhì)瘤的治療曲折艱難預(yù)后不樂(lè)觀80問(wèn)題？懷孕、生育是否會(huì)改變患者的免疫平衡，導(dǎo)致膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展？替莫唑胺的化療周期是否應(yīng)該延長(zhǎng)？延長(zhǎng)多久？如何合理安全的安排放療，重復(fù)放療是否使患者受益？選擇何種放療手段？問(wèn)題？懷孕、生育是否會(huì)改變患者的免疫平衡，導(dǎo)致膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)和81手術(shù)體會(huì)重視首次手術(shù)，盡可能爭(zhēng)取全切除，決定預(yù)后的關(guān)鍵手術(shù)開(kāi)始時(shí)力爭(zhēng)找到腫瘤的邊界，沿邊界分離至大部或完全后再切除腫瘤，對(duì)于血供不豐富的彌漫性膠質(zhì)瘤全部切除腫瘤完全可能；對(duì)于血供豐富的也應(yīng)遵循邊分離邊切除腫瘤的原則，這樣則不易迷失方向?qū)е履[瘤殘余。手術(shù)體會(huì)重視首次手術(shù)，盡可能爭(zhēng)取全切除，決定預(yù)后的關(guān)鍵82手術(shù)體會(huì)大腦彌漫性膠質(zhì)瘤（GC）：病灶彌漫，侵襲范圍廣，病周無(wú)邊界，常常累及雙側(cè)大腦半球，破壞重要功能區(qū)。既往認(rèn)為手術(shù)無(wú)法全切，國(guó)內(nèi)外多主張予放化療等姑息處理。我們認(rèn)為還是應(yīng)積極手術(shù)，在盡可能保留神經(jīng)功能的原則下最大限度切除病灶，達(dá)到明確病理、緩解顱壓的目的，同時(shí)減少了腫瘤細(xì)胞總數(shù)，有助于提高放、化療療效，明顯的延長(zhǎng)患者的生存期。手術(shù)體會(huì)83謝謝謝謝84深部彌漫性膠質(zhì)瘤

病例治療分享深部彌漫性膠質(zhì)瘤

病例治療分享85彌漫性膠質(zhì)瘤的定義Nevin在1938年提出大腦膠質(zhì)瘤病（gliomatosiscerebri,GC）的概念：定義為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性瘤樣增生，而原有組織解剖結(jié)構(gòu)保持相對(duì)完整為特征的一類病變，該名詞被廣泛接受。2007年及2012年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將其重新定義：GC為一種彌漫性膠質(zhì)瘤（星形膠質(zhì)細(xì)胞多見(jiàn)），可廣泛浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病變至少累及3個(gè)腦葉，通常分布于2個(gè)大腦半球、伴或不伴深部灰質(zhì)浸潤(rùn)。GC為侵襲性腫瘤，多數(shù)患者的臨床過(guò)程符合Ⅲ級(jí)生物學(xué)行為，盡管有些病理組織學(xué)僅表現(xiàn)為低級(jí)別星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，但新版WHO神經(jīng)腫瘤分類仍然將其定為“Ⅲ級(jí)”。彌漫性膠質(zhì)瘤的定義Nevin在1938年提出大腦膠質(zhì)瘤?。╣86彌漫性膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)檢查示病變彌散，侵犯大腦半球2個(gè)或2個(gè)以上腦葉。CT及MRI平掃病灶邊界不清，病變區(qū)周?chē)X組織腫脹，占位效應(yīng)不明顯，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位，周?chē)ＤX組織結(jié)構(gòu)仍可辨識(shí)，無(wú)囊變、鈣化和腫塊形成。增強(qiáng)掃描可呈多發(fā)不規(guī)則斑片狀和大片狀改變，也可無(wú)明顯強(qiáng)化。病變侵及胼胝體是本病在MRI的一個(gè)顯著特點(diǎn)彌漫性膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)檢查示病變彌散，侵犯大腦半球287GC發(fā)病機(jī)制假說(shuō)腦神經(jīng)膠質(zhì)系統(tǒng)先天性發(fā)育障礙,使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞呈瘤細(xì)胞變,致離心樣彌漫分布,形成彌漫性腫瘤；多中心瘤體分布,腫瘤有多中心起源,進(jìn)一步離心擴(kuò)散、彌漫性浸潤(rùn)形成瘤體；腫瘤為瘤灶內(nèi)增殖擴(kuò)散或區(qū)域性轉(zhuǎn)移。GC發(fā)病機(jī)制假說(shuō)腦神經(jīng)膠質(zhì)系統(tǒng)先天性發(fā)育障礙,使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞88GC的臨床分型原發(fā)型：在初次診斷時(shí)就呈現(xiàn)出廣泛的腦組織受侵犯，頭顱MRI和（或）腦標(biāo)本的肉眼檢查未見(jiàn)明確的腫塊。進(jìn)一步分為：

GC1：除了大片浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)外沒(méi)有腫瘤包塊；GC2：除了大片浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)外可見(jiàn)腫瘤包塊；繼發(fā)型：由局部典型的神經(jīng)膠質(zhì)瘤進(jìn)一步向周?chē)X組織彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)發(fā)展而成；GC的臨床分型原發(fā)型：在初次診斷時(shí)就呈現(xiàn)出廣泛的腦組織受侵犯89GC組織病理學(xué)特征結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：腫瘤沿神經(jīng)元周?chē)?、血管周?chē)败浤X膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可伴廣泛脫髓鞘改變，而無(wú)出血、壞死、囊變和鈣化，無(wú)明顯腫塊形成，神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)保持相對(duì)正常。病變區(qū)正常神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)被保留及腦實(shí)質(zhì)無(wú)顯著破壞為其組織學(xué)特征性表現(xiàn)。腫瘤可發(fā)生于腦和脊髓任何部位，范圍廣泛，彌漫浸潤(rùn)，破壞連合結(jié)構(gòu)，最常見(jiàn)為胼胝體結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為胼胝體彌漫性肥大，界限模糊，為診斷GC的重要征象。GC組織病理學(xué)特征結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：腫瘤沿神經(jīng)元周?chē)?、血管周?chē)败?0H-E染色結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：Ａ為膠質(zhì)瘤細(xì)胞延軟腦膜下皮質(zhì)表面生長(zhǎng)；Ｂ為瘤細(xì)胞在灰質(zhì)內(nèi)圍繞神經(jīng)元生長(zhǎng)H-E染色結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：91H-E染色+免疫組化結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：C為瘤細(xì)胞圍繞血管生長(zhǎng)；D為P53染色陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞圍繞血管及神經(jīng)元周?chē)L(zhǎng)。H-E染色+免疫組化結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)：92MRI表現(xiàn)病灶呈彌漫性斑片狀白質(zhì)受累為著在T1上以低信號(hào)為主，在T2/FLAIR上呈均勻高信號(hào)，邊界不清，病灶強(qiáng)化程度不一，多數(shù)無(wú)明顯強(qiáng)化病變常侵及胼胝體，并沿胼胝體向?qū)?cè)蔓延病理上低分化腫瘤DWI信號(hào)低，ADC值較高，反之亦然MRS分析病灶表現(xiàn)為Cho與Cr不同程度上升、NAA減低，Cho／Cr和Cho／NAA比值升高M(jìn)RI表現(xiàn)病灶呈彌漫性斑片狀白質(zhì)受累為著93臨床資料我科近2年來(lái)對(duì)10例GC患者行根治性手術(shù)治療，占同期膠質(zhì)瘤手術(shù)患者的3.5%其中男性6例，女性4例，年齡27-65歲，平均45.5歲。6例經(jīng)胼胝體累及雙側(cè)大腦半球，4例位于一側(cè)，但病變均累及2個(gè)或以上腦葉或向深部累及基底節(jié)區(qū)，影像表現(xiàn)符合GC特征首次病理（WHO）1-2級(jí)星形細(xì)胞瘤2例，3-4級(jí)5例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，混合型占1例臨床資料我科近2年來(lái)對(duì)10例GC患者行根治性手術(shù)治療，占同期94臨床癥狀癲癇發(fā)作：3例頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)壓升高：5例精神行為異常：1例局灶神經(jīng)功能損害，如視物模糊等：1例臨床癥狀95GC的治療措施目前國(guó)內(nèi)、外GC的治療仍處于探索階段，整體預(yù)后較差，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，患者大多在2年內(nèi)死亡。由于腫瘤范圍廣泛，邊界不清，手術(shù)難以全切，故目前多主張?jiān)诒M可能保留神經(jīng)功能的原則下最大限度切除病灶，達(dá)到明確病理、緩解顱壓的目的。GC的治療措施目前國(guó)內(nèi)、外GC的治療仍處于探索階段，整體預(yù)后96GC的治療措施手術(shù)切除，化療及放療仍作為目前GC治療的主要手段，特別是發(fā)展緩慢、級(jí)別低的GC。我們將10例GC患者采取根治性手術(shù)切除，根據(jù)病理結(jié)果，若6-氧-甲基鳥(niǎo)嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）陰性或低表達(dá)術(shù)后予烷化劑（替莫唑胺“泰道”）化療。GC的治療措施手術(shù)切除，化療及放療仍作為目前GC治療的主要手97手術(shù)治療目的明確病理診斷減少腫瘤細(xì)胞數(shù)量引流囊性腫瘤內(nèi)容物切除引起占位效應(yīng)的腫瘤組織以及導(dǎo)入放療或化療藥物手術(shù)治療目的98預(yù)后及影響因素P53陽(yáng)性率越高，預(yù)后愈差；Ki-67陽(yáng)性率愈高者病死率愈高；MGMT陽(yáng)性率愈高者預(yù)后愈差。10例GC患者術(shù)后癥狀均獲得不同程度改善，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年零6個(gè)月，平均1年零9個(gè)月，KPS評(píng)分70分及以上者8例，其中3例達(dá)90分，KPS評(píng)分60分者1例，50分者1例。MRI隨訪3個(gè)月至2年零3個(gè)月，平均1年零7個(gè)月，均未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。預(yù)后及影響因素P53陽(yáng)性率越高，預(yù)后愈差；Ki-67陽(yáng)性率愈99病例一:陳#，男性，25歲，ID：986744病例一:陳#，男性，25歲，ID：986744100主訴：癲癇發(fā)作1次查體：神清，CNS（-）病理征：（-）診斷：右額葉星型細(xì)胞瘤2級(jí)深部彌漫性膠質(zhì)瘤病例治療分享課件101MRI-T1、T2

2013年01月12（術(shù)前）MRI-T1、T2

2013年01月12（術(shù)前）102MRI-T1+C

2013年01月12（術(shù)前）MRI-T1+C

2013年01月12（術(shù)前）103CT（術(shù)后第一天）CT（術(shù)后第一天）104MRI-T1+C

2014年04月10（術(shù)后1年+3月）MRI-T1+C

2014年04月10（術(shù)后1年+3月）105術(shù)后情況能進(jìn)行正常的活動(dòng)，輕微的記憶力減退，偶感頭痛，無(wú)明顯陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。KPS評(píng)分90分。術(shù)后影像隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后情況能進(jìn)行正常的活動(dòng)，輕微的記憶力減退，偶感頭痛，無(wú)明顯106病例二:劉##，男性，32歲，ID：976621病例二:劉##，男性，32歲，ID：976621107主訴：間斷惡心嘔吐1年，加重伴頭痛5天查體：神清，肢體肌力正常，CNS（-）病理征：（-）診斷：右額葉深部星形細(xì)胞瘤III級(jí)主訴：間斷惡心嘔吐1年，加重伴頭痛5天108MR-T2-Flair

2013年01月23日（術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦病變，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉、顳葉底白質(zhì)，向深部延伸至側(cè)腦室、基底節(jié)，并由白質(zhì)向皮質(zhì)橫向生長(zhǎng)，腦回腫脹，腦溝變平、消失。MR-T2-Flair

2013年01月23日（術(shù)前）MRI109MR-T1、T2、DWI

2013年01月23日（術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦半球病灶，T1大片等或稍低密度影，T2WI稍高信號(hào)影，DWI呈稍低信號(hào)。MR-T1、T2、DWI

2013年01月23日（術(shù)前）MR110MR-T1+C

2013年01月23日（術(shù)前）MRI增強(qiáng)示：雙側(cè)大腦半球病灶，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉、顳葉白質(zhì)，向深部延伸至側(cè)腦室、基底節(jié)，增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化。MR-T1+C

2013年01月23日（術(shù)前）MRI增強(qiáng)示：111MR-T1+C

2014年03月29日（術(shù)后14月）MRI增強(qiáng)示：病灶切除完全，未見(jiàn)復(fù)發(fā)等異常信號(hào)影。MR-T1+C

2014年03月29日（術(shù)后14月）MRI增112術(shù)后情況能進(jìn)行正常的活動(dòng)，輕微的記憶力減退，無(wú)明顯陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。KPS評(píng)分90分。術(shù)后影像隨訪14個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后情況能進(jìn)行正常的活動(dòng)，輕微的記憶力減退，無(wú)明顯陽(yáng)性體征發(fā)113病例三:郁##，男性，64歲，ID：923641病例三:郁##，男性，64歲，ID：923641114主訴：反應(yīng)遲鈍伴記憶力下降1年，加重1周查體：神清，精神萎，CNS（-）病理征：（-）診斷：右額葉星形細(xì)胞瘤II-III級(jí)深部彌漫性膠質(zhì)瘤病例治療分享課件115MR-T1-Flair

2014年01月13日（術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦病變，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉白質(zhì)，向深部延伸至額葉底、側(cè)腦室、基底節(jié)，并由白質(zhì)向皮質(zhì)橫向生長(zhǎng)，腦回腫脹，腦溝變平、消失。MR-T1-Flair

2014年01月13日（術(shù)前）MRI116MR-T1、T2、DWI

2014年01月13日（術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦半球病灶，T1大片等或稍低密度影，T2WI稍高信號(hào)影，DWI呈稍低信號(hào)。MR-T1、T2、DWI

2014年01月13日（術(shù)前）MR117MR-T1+C

2014年01月13日（術(shù)前）MRI增強(qiáng)示：雙側(cè)大腦半球病灶，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉白質(zhì)，向深部延伸至額葉底、側(cè)腦室、基底節(jié)，增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化。MR-T1+C

2014年01月13日（術(shù)前）MRI增強(qiáng)示：118CT

術(shù)后CT

術(shù)后119術(shù)后情況偶爾需要幫助，但多可自理。KPS評(píng)分60分。術(shù)后時(shí)間短還未復(fù)查MRI。術(shù)后情況偶爾需要幫助，但多可自理。120病例四:徐##，女性，36歲，ID：986635病例四:徐##，女性，36歲，ID：986635121一般情況2007-03-09于我院行右側(cè)額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)一般情況2007-03-09于我院行右側(cè)額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)，122第一次術(shù)后術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)第一次術(shù)后123第一次術(shù)后術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)第一次術(shù)后124第一次術(shù)后術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)第一次術(shù)后125第一次術(shù)后術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)第一次術(shù)后1262009年10月患者突發(fā)癲癇，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘，后自行緩解，行頭顱MRI檢查提示右側(cè)額葉膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，于我院再次行右額顳開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)2009年10月患者突發(fā)癲癇，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘，后自行緩解，127MR-T1+C（第二次術(shù)前）

2009年10月10日MR-T1+C（第二次術(shù)前）

2009年10月10日128術(shù)后放療同步替莫唑胺（泰道）化療6個(gè)周期術(shù)后放療129MR-T1+C（第二次術(shù)后9月）

MRI+C示：病灶切除完全，復(fù)查未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。MR-T1+C（第二次術(shù)后9月）

MRI+C示：病灶切除完全130第二次術(shù)后9個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后9個(gè)月131第二次術(shù)后9個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后9個(gè)月132第二次術(shù)后9個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后9個(gè)月133第二次術(shù)后9個(gè)月術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后9個(gè)月134第二次術(shù)后2年術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后2年135第二次術(shù)后2年術(shù)后病理提示星形細(xì)胞瘤II級(jí)第二次術(shù)后2年136患者2013年懷孕生產(chǎn)了第二個(gè)女兒。。?；颊?013年懷孕生產(chǎn)了第二個(gè)女兒。。。137主訴：膠質(zhì)瘤術(shù)后三年余伴行走不穩(wěn)一月查體：神清，精神萎，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí),右側(cè)正常。病理征：（-）術(shù)后病理診斷：間變型少枝-星形細(xì)胞瘤

（WHOIII級(jí)）2013-09-15主訴：膠質(zhì)瘤術(shù)后三年余伴行走不穩(wěn)一月2013-09-15138MR-T1-Flair

2013年09月11日（第三次術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦病變，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉、顳葉白質(zhì)，向深部延伸至側(cè)腦室、基底節(jié)，并由白質(zhì)向皮質(zhì)橫向生長(zhǎng)，腦回腫脹，腦溝變平、消失。MR-T1-Flair

2013年09月11日（第三次術(shù)前）139MR-T1、T2、DWI

2013年09月11日（第三次術(shù)前）MRI：雙側(cè)大腦半球T1大片等或稍低密度影，T2WI稍高信號(hào)影，DWI呈稍高信號(hào)。MR-T1、T2、DWI

2013年09月11日（第三次術(shù)前140MR-T1+C

2013年09月11日（第三次術(shù)前）MRI增強(qiáng)示：雙側(cè)大腦半球病灶，腫瘤經(jīng)胼胝體侵及雙側(cè)額葉、顳葉白質(zhì)，向深部延伸至側(cè)腦室、基底節(jié)，增強(qiáng)輕度不均一強(qiáng)化。MR-T1+C

2013年09月11日（第三次術(shù)前）MRI增141病理診斷（右額葉）間變型少枝-星形細(xì)胞瘤

（WHOIII級(jí)）。免疫病理：瘤細(xì)胞GFAP陽(yáng)性,

Syn,S-100散在陽(yáng)性,

CD34血管陽(yáng)性,

Ki-67陽(yáng)性（15%）,

NF,EMA,Vimentin均陰性。病理診斷（右額葉）間變型少枝-星形細(xì)胞瘤142深部彌漫性膠質(zhì)瘤病例治療分享課件143深部彌漫性膠