冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1心絞痛課件

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第七節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）臨床系楊羽副主任醫(yī)師

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第七節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（Co1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

①簡(jiǎn)稱冠心病

②是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔狹窄、阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）

③導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

①簡(jiǎn)稱冠心病

②是由于冠狀動(dòng)脈粥樣2心臟大小與本人拳頭相似，重量300克左右。心臟由特殊的肌肉構(gòu)成，不斷的收縮與舒張。正常心臟，每次搏動(dòng)會(huì)泵出60-80ml血液，每分鐘心排量約為4-6L血液。冠狀動(dòng)脈在心肌氧供過(guò)程中發(fā)揮重要作用。冠心?。夯局R(shí)心臟大小與本人拳頭相似，重量300克左右。心臟由特殊的肌肉構(gòu)3左主干回旋支前降支右冠冠狀動(dòng)脈解剖圖（正面觀）冠心病：基本知識(shí)左主干回旋支前降支右冠冠狀動(dòng)脈解剖圖（正面觀）冠心?。?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1心絞痛課件5

動(dòng)脈粥樣硬化：是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)、最重要的一種類型AS共同特點(diǎn)：動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）

動(dòng)脈粥樣硬化：是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)、最重要的一種類型動(dòng)脈粥樣6心血管疾病死亡

動(dòng)脈粥樣硬化疾病已成為全球最大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重威脅人類健康。17,00萬(wàn)/年死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病，2020年預(yù)計(jì)死亡增加50％，達(dá)25,00萬(wàn)/年，占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位我國(guó)每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬(wàn)，新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人摘自WHO及2005中國(guó)心血管病報(bào)告心血管疾病死亡摘自WHO及2005中國(guó)心血管病報(bào)告7★病因(危險(xiǎn)因素）年齡：40歲以后增加，每增加10歲，患病率增加一倍。性別：冠心病在男女性別間有顯著性差異。男：女≈2~5:1。男女性別差異主要在50歲以前，女性閉經(jīng)后冠心病發(fā)病率和男性相同。高脂血癥：最重要的危險(xiǎn)因素，Tch↑、LDL-C↑、HDL-C↓都是對(duì)冠心病死亡具有預(yù)報(bào)意義。冠心病死亡危險(xiǎn)隨LDL-C水平升高呈線性升高。

HDL-C與冠心病呈負(fù)性關(guān)系?！锊∫?危險(xiǎn)因素）年齡：40歲以后增加，每增加10歲，患8病因高血壓?。汗谛牟〉陌l(fā)病率和死亡率隨著血壓水平升高而增加。高血壓患者冠心病的發(fā)病率較正常血壓者高3-4倍。吸煙：吸煙是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。冠心病發(fā)生率較不吸煙者高2-6倍，與吸煙量成正比。糖尿?。禾悄虿』颊咧行难懿“l(fā)病率較非糖尿病組高數(shù)倍。其他危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、早發(fā)CHD家族史、A型性格者；同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染。病因高血壓?。汗谛牟〉陌l(fā)病率和死亡率隨著血壓水平升高而增9發(fā)病機(jī)制

mechanismofAS脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：認(rèn)為AS病灶的形成是血管壁對(duì)血漿中浸入的脂質(zhì)的一種反應(yīng)性病變。LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：認(rèn)為AS的形成是由于局部附壁血栓嵌入內(nèi)膜的結(jié)果，粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)：平滑肌細(xì)胞單克隆性增殖、吞噬脂質(zhì)形成動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：多數(shù)學(xué)者支持，各種危險(xiǎn)因素最終都損傷內(nèi)膜→動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成發(fā)病機(jī)制

mechanismofAS脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：認(rèn)為A10正常的動(dòng)脈壁收縮血管平滑肌細(xì)胞Endothelialcells（內(nèi)膜）分為三層：內(nèi)膜中膜外膜正常的動(dòng)脈壁收縮血管平滑肌細(xì)胞Endothelialcel11（脂質(zhì)lipidEARLYATHEROSCLEROSIS激活內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子和招募炎癥細(xì)胞,單核細(xì)胞為主（脂質(zhì)lipidEARLY激活內(nèi)皮12lipidEARLYATHEROSCLEROSIS5Monocytesmigrateintointima,differentiateintomacrophagesandingestlipidtoformfoamcells單核細(xì)胞遷移到內(nèi)膜,分化成巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞lipidEARLY5Monocytesmigrate136CytokinesandgrowthfactorsproducedbyactivatedmacrophagesinducesmoothmusclecellmigrationintotheintimaMigratingsmoothmusclecellschangefromcontractiletorepairphenotype激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移平滑肌細(xì)胞遷移從修復(fù)收縮表型變化6Cytokinesandgrowthfactors14泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋斑塊前期脂核粥樣斑塊脂質(zhì)池纖維斑塊復(fù)合病變破裂

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998泡沫脂質(zhì)斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開(kāi)15

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程16穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外17斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore18動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪19冠心病分型

無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在冠心病分型無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)20冠心病分型急性冠脈綜合征(ACS)：不穩(wěn)定心絞痛(UA)

非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死（STEMI)

冠心病猝死慢性冠脈病:

穩(wěn)定性心絞痛

X綜合征無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心肌病冠心病分型急性冠脈綜合征(ACS)：21心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）心絞痛（anginapectoris）主要分為：22

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率×收縮壓穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapecto23發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝24心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度）心肌細(xì)胞從血中攝取65%-75%的氧，已接近最大量而身體其他部位10%-20%

——氧需求增加時(shí)，就只能依靠冠脈血流量的增加心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度）25心肌供氧冠脈儲(chǔ)備：

※正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力：劇烈活動(dòng)時(shí)可增加6～7倍缺氧時(shí)亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對(duì)固定）動(dòng)力性狹窄（痙攣）疼痛產(chǎn)生機(jī)制：缺血、缺氧→無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦，產(chǎn)生疼痛心肌供氧冠脈儲(chǔ)備：26病理解剖和病理生理穩(wěn)定型心絞痛：多有一支冠脈主支直徑狹窄70%以上心絞痛發(fā)作前：血壓↑，HR↑,肺A壓和肺毛細(xì)血管壓↑反應(yīng)心臟、肺順應(yīng)性↓心絞痛發(fā)作時(shí)左室收縮和舒張功能↓，心排量↓，心肌電生理異常，心律失常病理解剖和病理生理穩(wěn)定型心絞痛：多有一支冠脈主支直徑狹窄7027★臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：1.誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷，在勞力當(dāng)時(shí)發(fā)生2.部位：胸骨體中、上段后或心前區(qū)，范圍手掌大小，界限不清，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)至小指、頸、咽部或下頜放射3.性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性、燒灼感，偶伴恐懼、瀕死感4.持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、一般不超過(guò)15min5.緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快可有S3、S4，一過(guò)性心尖部Sm，★臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）28患者在勞力（情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷）時(shí)，感胸骨體中、上段后或心前區(qū)，手掌大小范圍，向左肩、左臂內(nèi)側(cè)至小指、頸、咽部或下頜放射的壓榨樣、緊縮性疼痛，伴恐懼和瀕死感，持續(xù)15分鐘之內(nèi)，休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解?；颊咴趧诹Γㄇ榫w激動(dòng)、飽餐、寒冷）時(shí)，感胸骨體中、上段后或心29心絞痛部位心絞痛部位301.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛

3個(gè)特點(diǎn)非典型的心絞痛

2個(gè)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后31

心電圖：常規(guī)心電圖發(fā)作心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖放射性核素檢查正電子發(fā)射斷層顯像冠狀動(dòng)脈造影其他：UCG、CTA、磁共振、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)超聲輔助檢查心電圖：輔助檢查32輔助檢查

心電圖：心肌缺血—相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無(wú)異常，或有陳舊性MI、非特異性ST-T改變發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV、T波倒置，T波假性正?；o助檢查心電圖：心肌缺血—相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水33ST段壓低及T波倒置ST段壓低及T波倒置34動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的35輔助檢查核素心肌顯像：201Tl-和99mTc-MIBI隨血流可被心肌細(xì)胞攝取，運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小，可提高檢出率胸片：一般正常，無(wú)特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病電子束CT或多排螺旋CT:可檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化，CT造影可顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)，但對(duì)狹窄程度判斷仍有一定局限。冠狀動(dòng)脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。結(jié)合左心室造影，可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)血管內(nèi)超聲檢查：指導(dǎo)介入治療輔助檢查核素心肌顯像：201Tl-和99mTc-MIBI隨血36選擇性冠狀動(dòng)脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)選擇性冠狀動(dòng)脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)37心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重，時(shí)間更長(zhǎng)，ECG改變，心肌標(biāo)志物陽(yáng)性其他疾病引起心絞痛：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征，心肌橋等亦可引起心絞痛肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎：前者沿肋間神經(jīng)分布，持續(xù)性，咳嗽、呼吸加重。后者在肋軟骨處有壓痛。心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫（幾秒）的心前區(qū)刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，勞累后發(fā)生，深呼吸或活動(dòng)后緩解。消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管裂孔疝、消化道潰瘍等。心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重，時(shí)間更長(zhǎng)，ECG38SAP藥物治療目的:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量在選擇藥物治療時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡積極處理危險(xiǎn)因素SAP藥物治療目的:39心絞痛發(fā)作期治療立即休息，停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg舌下含化機(jī)制：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張周圍血管→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心絞痛發(fā)作期治療立即休息，停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸40緩解期治療—藥物治療

改善預(yù)后阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑

調(diào)脂治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善癥狀β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑中華心血管病雜志2007,35(3):193-206緩解期治療—藥物治療改善預(yù)后阿司匹林/氯吡格雷改善41已有超過(guò)100項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)充分驗(yàn)證可防治動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成，降低SAP者心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡。維持劑量75-100mg/d主要不良反應(yīng)：胃腸道出血或阿司匹林過(guò)敏不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯比格雷75mg/d作為替代治療阿司匹林（aspirin）已有超過(guò)100項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)充分驗(yàn)證可防治動(dòng)脈粥樣硬化性42通過(guò)降低交感神經(jīng)活性和抑制RAS，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，減少心肌耗氧，緩解心肌缺血和增加運(yùn)動(dòng)耐量。β受體阻滯劑只要無(wú)禁忌證,β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。目前更傾向于使用選擇性βl受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾注意事項(xiàng)：使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐漸加量至最大耐受劑量，心率不低于50次/分。不宜突然停藥。低血壓、哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、二度以上AVB不宜使用β受體阻滯劑

通過(guò)降低交感神經(jīng)活性和抑制RAS，減慢心率、減弱心肌收縮力、43他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件危險(xiǎn)，延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。冠心病患者血漿LDL-C目標(biāo)值應(yīng)降至＜2.6mmol/L(100mg/dl)，如為冠心病極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠脈綜合征），LDL-C目標(biāo)值＜2.07mmol/L(80mg/dl)。高危或中?；颊呒词寡獫{LDL-C水平不高，也應(yīng)使用他汀類藥物使其LDL-C再下降30％～40％。降脂治療是病因治療，對(duì)每個(gè)冠心病病人都是必須的。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶調(diào)脂治療他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件危險(xiǎn)，延44硝酸脂類藥物

主要用于緩解心絞痛，靜脈制劑可用于急性心肌缺血及急性心功能不全。常與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用治療慢性穩(wěn)定性心絞痛,聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。硝酸甘油：舌下含服或噴霧用僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥,也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用,以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。常用藥物：如硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯

硝酸脂類藥物主要用于緩解心絞痛，靜脈制劑可用于急性心肌缺血45

硝酸甘油（首選藥）

1）舌下含服，起效時(shí)間1-2min，半小時(shí)作用后消失，15min內(nèi)可連含3片

2）有擴(kuò)冠和降壓作用，含服時(shí)宜平臥位，防體位性低血壓

3）可擴(kuò)張頭面血管，致面部潮紅、頭脹痛、頭暈等

4）見(jiàn)光易分解，防潮，隨身攜帶硝酸甘油（首選藥）

1）舌下含服，起效時(shí)間1-2m46擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血壓、抑制心肌收縮、減少心肌耗氧對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線藥物。尤其適用于冠心病合并高血壓的患者常用藥物：硝苯地平緩釋片、氨氯地平、地爾硫卓等地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo),常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者,但這兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。鈣拮抗劑

擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血壓、抑制心肌收縮、減少心肌耗氧鈣拮抗劑47

血運(yùn)重建治療主要目的：改善預(yù)后和緩解癥狀經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)：包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)

血運(yùn)重建治療主要目的：改善預(yù)后和緩解癥狀48冠心病的介入治療

2004年美國(guó)有超過(guò)100萬(wàn)例以上PCI2007年中國(guó)有超過(guò)12萬(wàn)例以上PCIPCI肯定能明顯降低ACS病死率和心梗發(fā)生率對(duì)冠心病穩(wěn)定性心絞痛，進(jìn)行PCI尚存在眾多爭(zhēng)議（占全部介入治療85%）冠心病的介入治療2004年美國(guó)有超過(guò)100萬(wàn)例以上PCI49插入導(dǎo)引鋼絲至冠脈病變處球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張術(shù)后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)插入導(dǎo)引鋼絲至冠脈病變處球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張術(shù)后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)50冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架:

是具有相當(dāng)支撐力的網(wǎng)狀管樣金屬結(jié)構(gòu)。是專為植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)而設(shè)計(jì)制造的金屬支架。利用PTCA技術(shù)將支架植入冠狀動(dòng)脈狹窄處。利用支架的金屬支撐力消除狹窄來(lái)治療冠心病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)51冠心病的介入治療冠心病的介入治療52治療冠心病的外科手術(shù)方法。取自體血管(動(dòng)脈和／或靜脈)，將其兩端分別與升主動(dòng)脈和病變遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈相吻合，形成一跨越病變的“橋樣”供血通道。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療冠心病的外科手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)53植入支架后會(huì)再狹窄嗎?植入支架后會(huì)再狹窄嗎?54冠心病的外科治療CABG可改善中危至高危患者預(yù)后。主要適用于：左主干明顯狹窄、3支主要冠狀動(dòng)脈近段明顯狹窄、包括左前降支(LAD)近段的2支主要冠狀動(dòng)脈明顯狹窄、介入治療失敗者。

圍手術(shù)期死亡率：1%-4%

冠心病的外科治療CABG可改善中危至高危患者預(yù)后。55再次PTCA治療。再次藥物支架治療。搭橋治療。冠脈內(nèi)放射照射治療。支架內(nèi)再狹窄后怎么辦?再次PTCA治療。支架內(nèi)再狹窄后怎么辦?56冠狀動(dòng)脈橋血管還會(huì)再狹窄嗎?靜脈橋管腔閉塞率較高，第一年約15-20％，以后每年約2-5％，術(shù)后十年管腔通暢約為35-40％。動(dòng)脈橋管腔閉塞率，明顯低于靜脈橋。冠狀動(dòng)脈橋血管還會(huì)再狹窄嗎?靜脈橋管腔閉塞率較高，第57危險(xiǎn)因素處理

患者教育：戒煙：吸煙增加患者心血管死亡50％，戒煙能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕缺血程度。建議SAP患者每天運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)不少于5天控制血壓：目標(biāo)BP＜140/90mmHg,糖尿病及慢性腎病者＜130/80mmHg,選擇降壓藥時(shí)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和ACEI調(diào)脂治療：LDL每增加1％，冠脈事件危險(xiǎn)性增加2－3％合并糖尿?。杭m正生活習(xí)慣及使用降糖藥，HbA1C≤6.5%危險(xiǎn)因素處理

患者教育：58危險(xiǎn)因素處理

肥胖：中國(guó)肥胖防治指南BMI≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍≥90cm，女性≥80cm。減輕體重：控制飲食、活動(dòng)和鍛煉、減少飲酒量雌激素替代治療：絕經(jīng)期婦女雌激素替代治療對(duì)整個(gè)健康的危害超過(guò)受益抗氧化維生素治療（維生素C、維生素E等）：多項(xiàng)試驗(yàn)未能顯示目前所用劑量能改善終點(diǎn)事件。高同型半胱氨酸血癥：補(bǔ)充維生素B6、B12可以降低已升高的同型半胱氨酸，但臨床研究未證實(shí)治療價(jià)值。危險(xiǎn)因素處理

肥胖：中國(guó)肥胖防治指南BMI≥28kg/m2;59不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris,UA）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣

不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapecto60臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高的變異型心絞痛也屬UA貧血、感染、甲亢、心律失常等誘發(fā)的心絞痛為繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具61不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組新發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（62不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療；除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：631.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療阿司匹林、氯吡格雷、肝素/低分子肝素、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑4.介入治療或CABG不穩(wěn)定型心絞痛的防治1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治64復(fù)習(xí)思考題什么叫急性冠脈綜合癥？心絞痛臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及處理原則？復(fù)習(xí)思考題什么叫急性冠脈綜合癥？65第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第七節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）臨床系楊羽副主任醫(yī)師

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第七節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（Co66冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

①簡(jiǎn)稱冠心病

②是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔狹窄、阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）

③導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

①簡(jiǎn)稱冠心病

②是由于冠狀動(dòng)脈粥樣67心臟大小與本人拳頭相似，重量300克左右。心臟由特殊的肌肉構(gòu)成，不斷的收縮與舒張。正常心臟，每次搏動(dòng)會(huì)泵出60-80ml血液，每分鐘心排量約為4-6L血液。冠狀動(dòng)脈在心肌氧供過(guò)程中發(fā)揮重要作用。冠心病：基本知識(shí)心臟大小與本人拳頭相似，重量300克左右。心臟由特殊的肌肉構(gòu)68左主干回旋支前降支右冠冠狀動(dòng)脈解剖圖（正面觀）冠心?。夯局R(shí)左主干回旋支前降支右冠冠狀動(dòng)脈解剖圖（正面觀）冠心?。?9冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1心絞痛課件70

動(dòng)脈粥樣硬化：是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)、最重要的一種類型AS共同特點(diǎn)：動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）

動(dòng)脈粥樣硬化：是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)、最重要的一種類型動(dòng)脈粥樣71心血管疾病死亡

動(dòng)脈粥樣硬化疾病已成為全球最大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重威脅人類健康。17,00萬(wàn)/年死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病，2020年預(yù)計(jì)死亡增加50％，達(dá)25,00萬(wàn)/年，占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位我國(guó)每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬(wàn)，新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人摘自WHO及2005中國(guó)心血管病報(bào)告心血管疾病死亡摘自WHO及2005中國(guó)心血管病報(bào)告72★病因(危險(xiǎn)因素）年齡：40歲以后增加，每增加10歲，患病率增加一倍。性別：冠心病在男女性別間有顯著性差異。男：女≈2~5:1。男女性別差異主要在50歲以前，女性閉經(jīng)后冠心病發(fā)病率和男性相同。高脂血癥：最重要的危險(xiǎn)因素，Tch↑、LDL-C↑、HDL-C↓都是對(duì)冠心病死亡具有預(yù)報(bào)意義。冠心病死亡危險(xiǎn)隨LDL-C水平升高呈線性升高。

HDL-C與冠心病呈負(fù)性關(guān)系?！锊∫?危險(xiǎn)因素）年齡：40歲以后增加，每增加10歲，患73病因高血壓?。汗谛牟〉陌l(fā)病率和死亡率隨著血壓水平升高而增加。高血壓患者冠心病的發(fā)病率較正常血壓者高3-4倍。吸煙：吸煙是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。冠心病發(fā)生率較不吸煙者高2-6倍，與吸煙量成正比。糖尿?。禾悄虿』颊咧行难懿“l(fā)病率較非糖尿病組高數(shù)倍。其他危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、早發(fā)CHD家族史、A型性格者；同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染。病因高血壓?。汗谛牟〉陌l(fā)病率和死亡率隨著血壓水平升高而增74發(fā)病機(jī)制

mechanismofAS脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：認(rèn)為AS病灶的形成是血管壁對(duì)血漿中浸入的脂質(zhì)的一種反應(yīng)性病變。LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：認(rèn)為AS的形成是由于局部附壁血栓嵌入內(nèi)膜的結(jié)果，粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)：平滑肌細(xì)胞單克隆性增殖、吞噬脂質(zhì)形成動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：多數(shù)學(xué)者支持，各種危險(xiǎn)因素最終都損傷內(nèi)膜→動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成發(fā)病機(jī)制

mechanismofAS脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：認(rèn)為A75正常的動(dòng)脈壁收縮血管平滑肌細(xì)胞Endothelialcells（內(nèi)膜）分為三層：內(nèi)膜中膜外膜正常的動(dòng)脈壁收縮血管平滑肌細(xì)胞Endothelialcel76（脂質(zhì)lipidEARLYATHEROSCLEROSIS激活內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子和招募炎癥細(xì)胞,單核細(xì)胞為主（脂質(zhì)lipidEARLY激活內(nèi)皮77lipidEARLYATHEROSCLEROSIS5Monocytesmigrateintointima,differentiateintomacrophagesandingestlipidtoformfoamcells單核細(xì)胞遷移到內(nèi)膜,分化成巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞lipidEARLY5Monocytesmigrate786CytokinesandgrowthfactorsproducedbyactivatedmacrophagesinducesmoothmusclecellmigrationintotheintimaMigratingsmoothmusclecellschangefromcontractiletorepairphenotype激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移平滑肌細(xì)胞遷移從修復(fù)收縮表型變化6Cytokinesandgrowthfactors79泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋斑塊前期脂核粥樣斑塊脂質(zhì)池纖維斑塊復(fù)合病變破裂

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998泡沫脂質(zhì)斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開(kāi)80

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程81穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外82斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore83動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪84冠心病分型

無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在冠心病分型無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)85冠心病分型急性冠脈綜合征(ACS)：不穩(wěn)定心絞痛(UA)

非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死（STEMI)

冠心病猝死慢性冠脈病:

穩(wěn)定性心絞痛

X綜合征無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心肌病冠心病分型急性冠脈綜合征(ACS)：86心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）心絞痛（anginapectoris）主要分為：87

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率×收縮壓穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapecto88發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝89心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度）心肌細(xì)胞從血中攝取65%-75%的氧，已接近最大量而身體其他部位10%-20%

——氧需求增加時(shí)，就只能依靠冠脈血流量的增加心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度）90心肌供氧冠脈儲(chǔ)備：

※正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力：劇烈活動(dòng)時(shí)可增加6～7倍缺氧時(shí)亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對(duì)固定）動(dòng)力性狹窄（痙攣）疼痛產(chǎn)生機(jī)制：缺血、缺氧→無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦，產(chǎn)生疼痛心肌供氧冠脈儲(chǔ)備：91病理解剖和病理生理穩(wěn)定型心絞痛：多有一支冠脈主支直徑狹窄70%以上心絞痛發(fā)作前：血壓↑，HR↑,肺A壓和肺毛細(xì)血管壓↑反應(yīng)心臟、肺順應(yīng)性↓心絞痛發(fā)作時(shí)左室收縮和舒張功能↓，心排量↓，心肌電生理異常，心律失常病理解剖和病理生理穩(wěn)定型心絞痛：多有一支冠脈主支直徑狹窄7092★臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：1.誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷，在勞力當(dāng)時(shí)發(fā)生2.部位：胸骨體中、上段后或心前區(qū)，范圍手掌大小，界限不清，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)至小指、頸、咽部或下頜放射3.性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性、燒灼感，偶伴恐懼、瀕死感4.持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、一般不超過(guò)15min5.緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快可有S3、S4，一過(guò)性心尖部Sm，★臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）93患者在勞力（情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷）時(shí)，感胸骨體中、上段后或心前區(qū)，手掌大小范圍，向左肩、左臂內(nèi)側(cè)至小指、頸、咽部或下頜放射的壓榨樣、緊縮性疼痛，伴恐懼和瀕死感，持續(xù)15分鐘之內(nèi)，休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解。患者在勞力（情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷）時(shí)，感胸骨體中、上段后或心94心絞痛部位心絞痛部位951.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛

3個(gè)特點(diǎn)非典型的心絞痛

2個(gè)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后96

心電圖：常規(guī)心電圖發(fā)作心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖放射性核素檢查正電子發(fā)射斷層顯像冠狀動(dòng)脈造影其他：UCG、CTA、磁共振、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)超聲輔助檢查心電圖：輔助檢查97輔助檢查

心電圖：心肌缺血—相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無(wú)異常，或有陳舊性MI、非特異性ST-T改變發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV、T波倒置，T波假性正?；o助檢查心電圖：心肌缺血—相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水98ST段壓低及T波倒置ST段壓低及T波倒置99動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的100輔助檢查核素心肌顯像：201Tl-和99mTc-MIBI隨血流可被心肌細(xì)胞攝取，運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小，可提高檢出率胸片：一般正常，無(wú)特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病電子束CT或多排螺旋CT:可檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化，CT造影可顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)，但對(duì)狹窄程度判斷仍有一定局限。冠狀動(dòng)脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。結(jié)合左心室造影，可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)血管內(nèi)超聲檢查：指導(dǎo)介入治療輔助檢查核素心肌顯像：201Tl-和99mTc-MIBI隨血101選擇性冠狀動(dòng)脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)選擇性冠狀動(dòng)脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)102心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重，時(shí)間更長(zhǎng)，ECG改變，心肌標(biāo)志物陽(yáng)性其他疾病引起心絞痛：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征，心肌橋等亦可引起心絞痛肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎：前者沿肋間神經(jīng)分布，持續(xù)性，咳嗽、呼吸加重。后者在肋軟骨處有壓痛。心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫（幾秒）的心前區(qū)刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，勞累后發(fā)生，深呼吸或活動(dòng)后緩解。消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管裂孔疝、消化道潰瘍等。心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重，時(shí)間更長(zhǎng)，ECG103SAP藥物治療目的:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量在選擇藥物治療時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡積極處理危險(xiǎn)因素SAP藥物治療目的:104心絞痛發(fā)作期治療立即休息，停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg舌下含化機(jī)制：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張周圍血管→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心絞痛發(fā)作期治療立即休息，停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸105緩解期治療—藥物治療

改善預(yù)后阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑

調(diào)脂治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善癥狀β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑中華心血管病雜志2007,35(3):193-206緩解期治療—藥物治療改善預(yù)后阿司匹林/氯吡格雷改善106已有超過(guò)100項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)充分驗(yàn)證可防治動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成，降低SAP者心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡。維持劑量75-100mg/d主要不良反應(yīng)：胃腸道出血或阿司匹林過(guò)敏不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯比格雷75mg/d作為替代治療阿司匹林（aspirin）已有超過(guò)100項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)充分驗(yàn)證可防治動(dòng)脈粥樣硬化性107通過(guò)降低交感神經(jīng)活性和抑制RAS，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，減少心肌耗氧，緩解心肌缺血和增加運(yùn)動(dòng)耐量。β受體阻滯劑只要無(wú)禁忌證,β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。目前更傾向于使用選擇性βl受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾注意事項(xiàng)：使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐漸加量至最大耐受劑量，心率不低于50次/分。不宜突然停藥。低血壓、哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、二度以上AVB不宜使用β受體阻滯劑

通過(guò)降低交感神經(jīng)活性和抑制RAS，減慢心率、減弱心肌收縮力、108他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件危險(xiǎn)，延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。冠心病患者血漿LDL-C目標(biāo)值應(yīng)降至＜2.6mmol/L(100mg/dl)，如為冠心病極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠脈綜合征），LDL-C目標(biāo)值＜2.07mmol/L(80mg/dl)。高危或中?；颊呒词寡獫{LDL-C水平不高，也應(yīng)使用他汀類藥物使其LDL-C再下降30％～40％。降脂治療是病因治療，對(duì)每個(gè)冠心病病人都是必須的。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶調(diào)脂治療他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件危險(xiǎn)，延109硝酸脂類藥物

主要用于緩解心絞痛，靜脈制劑可用于急性心肌缺血及急性心功能不全。常與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用治療慢性穩(wěn)定性心絞痛,聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。硝酸甘油：舌下含服或噴霧用僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥,也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用,以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。常用藥物：如硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯

硝酸脂類藥物主要用于緩解心絞痛，靜脈制劑可用于急性心肌缺血110

硝酸甘油（首選藥）

1）舌下含服，起效時(shí)間1-2min，半小時(shí)作用后消失，15min內(nèi)可連含3片

2）有擴(kuò)冠和降壓作用，含服時(shí)宜平臥位，防體位性低血壓

3）可擴(kuò)張頭面血管，致面部潮紅、頭脹痛、頭暈等

4）見(jiàn)光易分解，防潮，隨身攜帶硝酸甘油（首選藥）

1）舌下含服，起效時(shí)間1-2m111擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血壓、抑制心肌收縮、減少心肌耗氧對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線藥物。尤其適用于冠心病合并高血壓的患者常用藥物：硝苯地平緩釋片、氨氯地平、地爾硫卓等地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo),常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者,但這兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。鈣拮抗劑

擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血壓、抑制心肌收縮、減少心肌耗氧鈣拮抗劑112

血運(yùn)重建治療主要目的：改善預(yù)后和緩解癥狀經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)：包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)

血運(yùn)重建治療主要目的：改善預(yù)后和緩解癥狀113冠心病的介入治療

2004年美國(guó)有超過(guò)100萬(wàn)例以上PCI2007年中國(guó)有超過(guò)12萬(wàn)例以上PCIPCI肯定能明顯降低ACS病死率和心梗發(fā)生率對(duì)冠心病穩(wěn)定性心絞痛，進(jìn)行PCI尚存在眾多爭(zhēng)議（占全部介入治療85%）冠心病的介入治療2004年美國(guó)有超過(guò)100萬(wàn)例以上PCI114插入導(dǎo)引鋼絲至冠脈病變處球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張術(shù)后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)插入導(dǎo)引鋼絲至冠脈病變處球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張術(shù)后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)115冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架:

是具有相當(dāng)支撐力的網(wǎng)狀管樣金屬結(jié)構(gòu)。是專為植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)而設(shè)計(jì)制造的金屬支架。利用