冠心病的心電圖表現(xiàn)

關(guān)于冠心病的心電圖表現(xiàn)課件第一頁，共六十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)聯(lián)電極安置第二頁，共六十九頁，2022年，8月28日第三頁，共六十九頁，2022年，8月28日常用概念(1)P波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除avR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平。在胸壁導(dǎo)聯(lián)V1-6，多不夠明顯直立。(2)P-R間期：自P波開始至QRS波群開始的時(shí)間,0.12-0.20s。(3)QRS波群：狹窄，形態(tài)多樣的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，時(shí)間在0.06-0.10s范圍內(nèi)。(4)ST段：是自QRs波群終了的J點(diǎn)開始至T波開始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。(5)T波：除在avR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在R波高于0.5mv時(shí)均應(yīng)直立。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，avR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自V4-6均直立)。(6)U波：T波后小波，V2-3易見，應(yīng)直立。(7)Q-T間期：自QRS波開始至T波終了的間期，隨心率而略有長短之別。與心率不符的延長有較重要意義。異?？s短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響第四頁，共六十九頁，2022年，8月28日電軸臨床工作中很少測量P波和T波的電軸，而QRS波群的電軸變化常與心臟病變密切相關(guān)。電軸的正常值在-30~+90度，-30~-90度電軸左偏，+90~+180電軸右偏，-90~+180度電軸不確定第五頁，共六十九頁，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈供血不足：復(fù)極變化1、缺血性T波變化

（1）T波形態(tài)改變：雙肢對(duì)稱、波形變窄、頂端變銳。（2）T波振幅的改變：左胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸降低，進(jìn)一步所有導(dǎo)聯(lián)T波低平。（3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈“冠狀T”。（4）缺血性T波改變常呈定位分布（5）缺血性T波多有動(dòng)態(tài)改變2、缺血性ST段變化（1）ST段平坦延長：在基線上平直延長＞0.12S，常見于以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。（2）缺血性ST段降低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)降低≥0.05mV(0.5mm)(Ⅲ導(dǎo)聯(lián)除外)。常見的幾種類型：①水平型：R波頂點(diǎn)垂線與ST段的交角等于90°；②下垂型：R波頂點(diǎn)垂線與ST段的交角＞90°；③近似缺血型：R波頂點(diǎn)垂線與ST段的交角＜90°，＞80°，而且下移＞0.075mV3、U波的變化：在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置

4、Q-T間期的變化：Q-T間期延長第六頁，共六十九頁，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈供血不足：除極變化

1、QRS波群增寬，電壓降低。2、傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯、完全性或不完全性左右束枝阻滯、房內(nèi)阻滯等。3、心律失常：各種早搏及心房顫動(dòng)，以室早最為常見。4、PTF-V1負(fù)值增大第七頁，共六十九頁，2022年，8月28日一、急性心肌梗死的心電圖診斷（一）特征性改變（二）動(dòng)態(tài)性演變（三）定位和定范圍

第八頁，共六十九頁，2022年，8月28日（一）特征性改變:1、缺血性改變：

冠狀動(dòng)脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性T波改變，最初期表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對(duì)稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進(jìn)一步擴(kuò)展至心外膜，使外膜面復(fù)極延遲晚于心內(nèi)膜，復(fù)極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置。心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時(shí)首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)K﹢丟失較多，使心肌復(fù)極時(shí)間延長及復(fù)極順序發(fā)生改變。

第九頁，共六十九頁，2022年，8月28日2、損傷性改變：

隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)壞死。

3、壞死性改變：

更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會(huì)產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生病理性Q波或呈QS型。第十頁，共六十九頁，2022年，8月28日典型急性心肌梗死心電圖診斷的

三要素：

1、病理性Q波（壞死改變）

1）Q波增寬＞0.04S2）Q波加深＞1/4RQ波出現(xiàn)粗鈍與切跡2、ST段弓背向上抬高（損傷改變）3、T波倒置（缺血改變）

第十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日ST段變化的意義ST段壓低可能的機(jī)制：鏡象；區(qū)域性心內(nèi)膜下缺血或梗死單純ST段壓低單純ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)≥6個(gè)，AMI的特異性為96.5%；V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最大，提示Lcx閉塞，它可以得益于溶栓治療；V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最明顯，可能是由于LAD的次全閉塞所致的心內(nèi)膜下缺血，其特點(diǎn)是ST段壓低合并T波直立而不演變?yōu)門波倒置；V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，表現(xiàn)為由于Lcx閉塞所致亞急性后壁損傷或左室氧耗量的增加。ST段壓低與ST段抬高同時(shí)存在前壁梗死中出現(xiàn)下壁ST段壓低，常為鏡影現(xiàn)象，而非下壁心內(nèi)膜下缺血所致；下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVLST段壓低為主，提示Lcx閉塞，可以做為同時(shí)合并LAD病變的“除外現(xiàn)象”；下壁梗死合并V4-V6ST段壓低為主，提示LMA、LAD或3支病變。第十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日1.心電圖與冠脈造影的關(guān)系梗死相關(guān)血管最常發(fā)生于LAD（44-56%），其次為RCA（27-39%），再次為Lcx（17%）。2、ST段抬高的意義最初ST段的變化總和是影響開始溶栓時(shí)間（door-to-thrombolysistime)的主要變量。下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）或側(cè)壁（V5、V6、Ⅰ、aVL）至少1個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm。前壁至少1個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mm。此標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性83%，敏感性56%，特異性94%。第十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日Q波的意義ST段抬高的心梗并不總是出現(xiàn)病理性Q波，亦并非為透壁性心梗；反之亦然；Q波可能提示冠狀動(dòng)脈的高閉塞率；心電圖的Q波心梗提示局部室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。第十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日（二）心電圖的動(dòng)態(tài)演變及分期

1、超急性期：

時(shí)間：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（大多在3小時(shí)內(nèi)）心電圖：1）ST段斜形抬高、T波高聳。2）急性損傷阻滯：QRS振幅增高及輕度增寬。臨床意義：此期因圖形不典型，容易漏診。心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療十分重要。第十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日2、急性期：

時(shí)間：開始于數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、病理性Q波或呈QS形、T波由直立轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特征在此期可同時(shí)存在。臨床意義：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床，并對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察。第十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日第二十頁，共六十九頁，2022年，8月28日3、亞急性期：時(shí)間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個(gè)月。心電圖：抬高的ST段基本恢復(fù)至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開始體力活動(dòng)。

第二十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日4、陳舊期：時(shí)間：4~6月以后。心電圖：ST段在等電線上，T波恢復(fù)正?；蚬潭ú蛔?，病理性Q波。如小范圍梗死，病理性Q波可變小或消失。近年來，對(duì)急性心肌梗死實(shí)施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。第二十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日第二十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日心梗的分類（一）分Q波心梗和無Q波心梗。前者心梗部位判斷主要看異常Q波出現(xiàn)位置。其分超急性期（發(fā)病后數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)內(nèi)）、急性期（壞死后數(shù)小時(shí)-數(shù)天，ST段抬高、出現(xiàn)Q波、T波直立）、衍變期（持續(xù)數(shù)小時(shí)-數(shù)周，ST段回落下降、T波倒置、Q波加深）、陳舊期。Q波形成必具三個(gè)條件： 范圍：梗死區(qū)直徑20-30mm時(shí)產(chǎn)生病理性Q波。</=25mm，只出現(xiàn)小q波或等位性Q波。 深度：梗死厚度要>左室厚度50%。否則僅引起QRS形態(tài)變化，如頓挫、切跡、R波電壓下降 部位：須位于QRS波群起始40ms，包括室間隔、左右心室前壁、心尖部和左心室側(cè)壁無Q波心梗，包括冠狀動(dòng)脈閉塞不完全或自行再通形成小范圍灶性心梗；以及缺血壞死累及不到心室壁厚度的一半，稱為心內(nèi)膜下心梗者。先出現(xiàn)ST段普遍壓低（除aVR，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波，ST-T改變持續(xù)1-2天以上；還有更小范圍的心?？蔁oST段變化，只有T波的動(dòng)態(tài)變化。第二十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日現(xiàn)根據(jù)ST段是否抬高分ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）。STEMI絕大多數(shù)進(jìn)展為較大面積心肌Q波心梗，臨床上一般將其視同于Q波心梗。其分急性期（ST段升高一直持續(xù)存在）、亞急性期（ST段逐漸恢復(fù)到等電位線）、恢復(fù)期（病情穩(wěn)定期）、遠(yuǎn)期。NSTEMI心電圖可表現(xiàn)ST段下移和/或T波倒置等，處理得當(dāng)與否對(duì)預(yù)后影響很大。這兩種分法在臨床治療有不同意義，請(qǐng)參見各心血管內(nèi)科學(xué)書籍。心梗的分類（二）第二十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日（三）心肌梗死的定位診斷前間壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5廣泛前壁：V2~V5（V1）（V6）高側(cè)壁：Ⅰ、AVL側(cè)壁：V5、V6、V7下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R第二十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日左主干病變左主干完全或次全閉塞的病人靜息心絞痛的心電圖表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段壓低。ST段變化的總和≥18mm。第二十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日近段前壁心肌梗死，V2、V3ST段抬高，此外V1ST段抬高，V5、V6、II、III、aVF壓低.肢導(dǎo)aVR抬高.前壁/前間壁/前側(cè)壁梗死（LAD閉塞）LAD閉塞后ST段抬高在V2、V3最明顯，依次為V3、V4、V5、aVL、V1和V6。近段閉塞的強(qiáng)預(yù)測因素為ST段抬高波及到Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)，常合并存在下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。第二十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日LAD遠(yuǎn)段閉塞：V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤3.2mm；V4—V6出現(xiàn)新的Q波；V2導(dǎo)聯(lián)R波增高第二十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日第三十頁，共六十九頁，2022年，8月28日前壁/高側(cè)壁梗死（D1閉塞）

左室前側(cè)壁的血供是由D1和M1提供。M1為罪犯血管的心電圖表現(xiàn)：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。D1為罪犯血管的心電圖表現(xiàn)：敏感性指標(biāo)為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；特異性指標(biāo)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。前壁中央（mid-anterior)梗死：

D1閉塞造成的獨(dú)特心電圖改變，即非連續(xù)性aVL和V2ST段抬高，加上Ⅲ、aVF或V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 它表現(xiàn)為除室間隔和左室心尖部外的左室壁運(yùn)動(dòng)消失。

第三十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日間隔梗死在多數(shù)LAD閉塞的病人中V1-V3ST段抬高常假設(shè)存在室間隔梗死。其實(shí)不然，它是合并明顯的心尖部運(yùn)動(dòng)異常。實(shí)際上，與超聲室間隔運(yùn)動(dòng)減弱相一致的心電圖表現(xiàn)為V3-V4的ST段抬高。第三十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日LADocclusiondistaltothefirstdiagonalbutproximaltothefirstseptalbranch.leadaVLshowsST-segmentdepression.LAD于第一間隔支水平閉塞：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43%，特異性95%），側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q波消失（敏感性30%，特異性84%），V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17%，特異性98%），RBBB（敏感性14%，特異性100%）， V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特異性100%）

V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V1導(dǎo)聯(lián)記錄的電變化來自右側(cè)室間隔區(qū)域，它是由LAD的間隔支供血或RCA的圓錐支提供額外的血供。這有助于解釋為什么2/3的前壁AMI患者無V1ST段抬高。V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的病人有7%繼發(fā)于RCA閉塞，其心電圖特點(diǎn)為ST段高度由V1-V4遞減。第三十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日前壁+下壁損傷前壁和下壁聯(lián)合的心電圖ST段抬高給人以大面積心肌損傷的印象。然而它常是由于長的LAD遠(yuǎn)段閉塞，且LAD繞過心尖，其室壁運(yùn)動(dòng)異常僅限于心尖部。當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF的損傷合并V1ST段抬高，而V2ST段壓低時(shí)，提示右室梗死。第三十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日側(cè)壁和后壁梗死（Lcx閉塞）Lcx的解剖變異大，供應(yīng)左室的面積小。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅能顯示不到一半病例的ST段抬高。ST段抬高最常出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF，其次為V5、V6、aVLV7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與后壁運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)，診斷特異性高。第三十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日下壁梗死（RCA或Lcx閉塞）典型的下壁心梗心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高。其中80-90%為RCA閉塞，其余為Lcx病變。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高大于Ⅱ?qū)?lián)，強(qiáng)烈提示病變位于RCA。aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，往往提示RCA閉塞（敏感性94%，特異性71%），且不支持同時(shí)合并有后壁和右室梗死。無aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示Lcx近段閉塞。V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞2mm，提示大面積的缺血負(fù)荷，往往有RCA和Lcx同時(shí)受累。這是由于左室后側(cè)壁的血供有Lcx的OM，后側(cè)支和LAD的分支提供。第三十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日下壁梗死（RCA或Lcx閉塞）下壁梗死（RCA或Lcx閉塞）合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低：合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低-提示Lcx病變而非RCA病變。V3/Ⅲ：＞1.2提示Lcx病變＜0.5提示RCA近段病變0.5~1.2提示RCA中段閉塞V1、V2不出現(xiàn)ST段壓低可除外Lcx閉塞。較少應(yīng)用的導(dǎo)聯(lián)：V7-9ST段抬高，V4RST段壓低-Lcx閉塞。aVRST段壓低常合并Ⅰ、aVL或V5、V6ST段抬高，它提示大面積的梗死。第三十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日第三十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日TheaddedfindingofST-segmentelevationinleadV1suggestsproximalocclusionoftherightcoronaryarterywithassociatedrightventricularinfarction.V3/IIIratio:>1.2intheLCX<0.5intheproximalRCA0.5~1.2inthemidRCA第三十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日下壁心肌梗死PresenceofSTelevationinleadIII>leadII,aV3/IIIratioapproximately0.3mm,plusSTdepressioninaVLallsuggestproximalRCAocclusion.第四十頁，共六十九頁，2022年，8月28日第四十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日第四十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日二、不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死：

（非透壁性心肌梗死）1、普遍導(dǎo)聯(lián)ST段較顯著的抬高或壓低。2、T波雙向或倒置，雙肢對(duì)稱，有時(shí)僅見T波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的T波ST波，并有動(dòng)態(tài)變化。3、不出現(xiàn)病理性Q波4、臨床癥狀及酶學(xué)檢查符合心肌梗死改變（二）右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置并出現(xiàn)病理性Q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗死。3、臨床可有右心功能不全的體征和血流動(dòng)力學(xué)障礙。第四十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日ST段持續(xù)下移，T波進(jìn)行性對(duì)稱深倒第四十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日右室心梗多并發(fā)于左室心梗，加做右胸導(dǎo)聯(lián)即能發(fā)現(xiàn)；約1/3的下壁心梗合并右室心梗，在鑒別右冠狀動(dòng)脈與左旋支阻滯時(shí)支持前者；心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)有Q波>/=30ms和>/=1ms才較可靠。右室心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)：V4-6RST段抬高>0.1msV3R-4R呈QS型ST段抬高>0.1mV,并達(dá)到導(dǎo)聯(lián)的一半以上V1ST段抬高伴V2壓低能間接反映第四十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日右室梗死透壁性右室梗死為右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm；V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)RCA近段閉塞有很高的特異性；右室梗死常與下壁梗死同時(shí)發(fā)生，單純右室梗死少見，且主要出現(xiàn)在右室肥厚的病人，常出現(xiàn)RBBB；右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高存在時(shí)間很短，10小時(shí)內(nèi)有50%的病人的ST段抬高會(huì)消失，故陳舊性右室梗死不能通過心電圖診斷。第四十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日后壁心梗與后壁導(dǎo)聯(lián)呈鏡中印象，V1、2的R波增高、增寬，ST段下移，或T波高聳、直立、對(duì)稱第四十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日心房梗死心房梗死很難在心電圖上做出相應(yīng)的診斷，目前沒有明確的心房梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；PQ間期的變化在識(shí)別心房梗死中是最有用的，PQ段抬高提示心房損傷；單純PQ段下移的意義不大；心室梗死合并某一種房性心律失常提示心房梗死。第四十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日（三）心房梗死

當(dāng)心室肌梗死合并有下列心電圖改變，可考慮同時(shí)有心房梗死的可能。1、P-R段移位：升高或壓低。2、P波增寬、粗鈍、畸形并有動(dòng)態(tài)變化。3、在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn)較為持久的房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn)（四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死

第四十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日不典型表現(xiàn)小Q波，表現(xiàn)： 1.Q波深度<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4、時(shí)間<0.04秒，且出現(xiàn)粗頓、切跡 2.V1、2呈qrS 3.V3-6的q的寬、深大于下一導(dǎo)聯(lián)的q，如qV4>V5>V6 4.Ⅲ、aVF的q>/=0.02ms，Ⅱ有小q波第五十頁，共六十九頁，2022年，8月28日不典型表現(xiàn)QRS波群起始部切跡、頓挫有作者認(rèn)為V4-6導(dǎo)聯(lián)R波起始部出現(xiàn)>/=0.05mv負(fù)相波與小面積心梗有關(guān)QRS間期特寬，電壓特低第五十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日不典型表現(xiàn)R波電壓變化：a.R波電壓進(jìn)行性減低b.胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，如V1>V2，V3>V4>V5第五十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日不典型表現(xiàn)心梗在室早的表現(xiàn)先于或明顯于竇性搏動(dòng)a.向著左室壁以R波為主導(dǎo)聯(lián)(如V2-6,不是aVR、V1)的室早呈qR、qRs、QR（不呈QS或rS），無論Q波的寬與深，均提示心梗b.室早的ST段弓背形或上斜型抬高,T波巨大對(duì)稱第五十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日心肌梗死的心電圖鑒別診斷變異型心絞痛急性心包炎早期復(fù)極綜合征左束枝阻滯肺心病B型預(yù)激綜合征第五十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日變異型心絞痛：特征性表現(xiàn)為病變部位的導(dǎo)聯(lián)：1、ST段抬高，并伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移。通常見于V2~V6導(dǎo)聯(lián)，特別是V4~V6。ST段抬高一般是顯著的，有時(shí)呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現(xiàn)。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復(fù)正常。2、發(fā)作時(shí)T波增高，緩解后T波倒置。3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的變化。第五十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日

典型心絞痛

變異型心絞痛發(fā)作時(shí)ST段降低T波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒置若心電圖不正常，發(fā)作時(shí)無“假性改善”發(fā)作時(shí)很少出現(xiàn)心律失常運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性改變以后若發(fā)生心肌梗死，部位難以預(yù)料ST段抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段降低T波直立高大發(fā)作時(shí)有“假性改善”約半數(shù)發(fā)作時(shí)伴有心律失常，以室早及AVB多見運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很少出現(xiàn)陽性改變以后若發(fā)生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時(shí)ST段抬高的部位第五十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日第五十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日假性梗死圖形急性心包炎急性心包炎可持續(xù)3-4周，早期心電圖表現(xiàn)為廣泛ST段抬高，T波直立。待ST段恢復(fù)正常后，會(huì)有明顯的T波改變。心梗后一過性ST段與T波同時(shí)恢復(fù)是證實(shí)心包炎的關(guān)鍵。第五十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日假性梗死圖形：正常變異復(fù)極過早綜合征—V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段可抬高4mm，這一圖形是由于左室復(fù)極的不一致性造成的。在正常人群中為1-2%，在急診室胸痛患者中多達(dá)48%，這些人處于接受不適當(dāng)?shù)腁MI治療的危險(xiǎn)之中！第五十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日束支阻滯與AMIRBBB合并AMI很少會(huì)被傳導(dǎo)障礙所隱匿，前壁和下壁的ST段抬高均能被記錄到；V1-V3/V4導(dǎo)聯(lián)T波的假性正?；崾厩氨趽p傷。LBBB與AMI心電圖評(píng)分：5→ST段抬高≥1mm且QRS波向上；3→V1-V3ST段壓低≥1mm；2→ST段抬高≥5mm在QRS波向下的導(dǎo)聯(lián)；※分?jǐn)?shù)≥3診斷AMI的特異性為90%。第六十頁，共六十九頁，2022年，8月28日LBBB與AMILEFTBUNDLE-BRANCHBLOCKQwavescannotbeusedtodiagnoseinfarctionSTe