糖尿病腎病的鑒別診斷課件

糖尿病腎病的鑒別診斷糖尿病腎病的鑒別診斷糖尿病腎病(DiabeticKidneyDisease)是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一。2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）與NKF達(dá)成共識(shí)：

DKD是指由糖尿病引起的慢性腎?。耗I小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜60ml·min.1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30mg/g持續(xù)超過(guò)3個(gè)月；

糖尿病性腎小球腎?。―iabeticGlomerulopathy）專指經(jīng)腎臟活檢證實(shí)的由糖尿病引起的腎小球病變。2糖尿病腎病(DiabeticKidneyDisease)糖尿病腎病病理表現(xiàn)腎小球：早期：腎小球增大，GBM增厚晚期：腎小球硬化彌漫型結(jié)節(jié)型

兩者重疊

3糖尿病腎病病理表現(xiàn)腎小球：兩者重疊 3最多見(jiàn)，病變范圍廣泛,系膜區(qū)無(wú)細(xì)胞性增寬，腎小球基底膜增厚；非特異；可以與結(jié)節(jié)型硬化同時(shí)存在；“毛細(xì)血管間腎小球硬化癥”對(duì)診斷DN具有特異性。常見(jiàn)于腎小球周邊毛細(xì)血管襻，內(nèi)含透明物質(zhì)，PAS染色陽(yáng)性，可累及數(shù)個(gè)腎小球。纖維素冠；腎小囊滴；多見(jiàn)于DKD進(jìn)展時(shí)，無(wú)特異性；結(jié)節(jié)型腎小球硬化彌漫型腎小球硬化滲出性病變4最多見(jiàn)，病變范圍廣泛,系膜區(qū)無(wú)細(xì)胞性增寬，腎小球基底膜增厚；糖尿病腎病病理表現(xiàn)腎小球：早期：腎小球增大，GBM增厚晚期：腎小球硬化彌漫型結(jié)節(jié)型

腎小管萎縮：TBM增厚腎間質(zhì)：水腫，纖維化，細(xì)胞浸潤(rùn)腎血管：內(nèi)膜、彈力層增厚，玻璃樣物質(zhì)沉積，腎微血管硬化兩者重疊

5糖尿病腎病病理表現(xiàn)腎小球：兩者重疊 52010年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)DKD病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1型和2型糖尿病患者中均適用）腎小球損傷分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：GBM增厚；

Ⅱa級(jí)：輕度系膜增生；Ⅱb級(jí)：重度系膜增生；Ⅲ級(jí)：一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化（K-W結(jié)節(jié)）；Ⅳ級(jí)：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分;腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分。

62010年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)DKD病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：67788991010糖尿病腎病病理改變11糖尿病腎病病理改變11AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開(kāi)始

蛋白尿開(kāi)始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增厚，系膜擴(kuò)展)高血壓終點(diǎn)研究糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr升高，GFR降低)初期腎病(高濾過(guò),微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病12AdaptedfromBreyerJAetal.實(shí)驗(yàn)室檢查（一）早期糖尿病腎病診斷尿白蛋白排出率持續(xù)高于20～200ug/min或相當(dāng)于30mg/24h。13實(shí)驗(yàn)室檢查（一）早期糖尿病腎病診斷13評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。個(gè)體間UAE的差異系數(shù)接近40%，與之相比ACR更加穩(wěn)定且檢測(cè)方法方便，只需要檢測(cè)單次隨機(jī)晨尿即可，故推薦使用ACR。14評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。14因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過(guò)臨界值；并且排除影響因素如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷；因此，尿白蛋白作為診斷依據(jù)時(shí)需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪、多次檢測(cè)，結(jié)果重復(fù)時(shí)方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。15因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查（二）臨床期糖尿病腎病期這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAE＞200ug/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，GFR開(kāi)始下降。（三）腎衰竭期診斷

GFR不斷下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。16實(shí)驗(yàn)室檢查（二）臨床期糖尿病腎病期16診斷(臨床診斷）DKD常有糖尿病病史5-10年以上DKD常同時(shí)有眼底改變DKD常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化和冠心病、腦血管意外等尿檢查無(wú)紅細(xì)胞5.

腎臟損傷17診斷(臨床診斷）DKD常有糖尿病病史5-10年以上17

大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，或1型糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿、病程超過(guò)10年大多可診斷為糖尿病腎病。

2007美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南18大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，或目前診斷糖尿病腎病主要根據(jù)糖尿病病史、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合評(píng)估。臨床診斷，不需要行腎活檢19目前診斷糖尿病腎病主要根據(jù)糖尿病病史、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合糖尿病+腎損害 ＝糖尿病腎病？2020病例1女性，43歲；2008年確診糖尿病，口服降糖藥，血糖控制欠佳；2012年發(fā)現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白量進(jìn)行性增加，尿分析：pro++，UTP2.3g/24h；腎臟穿刺：17G，1個(gè)節(jié)段硬化，1個(gè)纖維新月體，其余腎小球腫脹，系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生，系膜區(qū)增寬。腎小管間質(zhì)輕度病變。腎血管正常。21病例1女性，43歲；212222診斷：

2型糖尿病IgA腎病治療：控制血糖、ARB治療半年后，UTP維持在2g/24h±；半年后：ARB+ACEI，尿蛋白逐漸減少，3月后UTP＜1g/24h，逐漸減少至正常，維持至今。23診斷：23病例256歲，男性。20余年前“甲亢”，口服藥物治療，治愈；10余年前確診糖尿病，口服降糖藥、胰島素控制血糖；10年前肺部發(fā)現(xiàn)塊影，行手術(shù)切除，病理不詳；6年前因“腎病綜合征水平蛋白尿”收治入院；入院后檢查：

24病例256歲，男性。24血圖分析：Hb98g/L；尿分析：pro+++，RBC5/Hp；大便OB+；肝功能：ALB進(jìn)行性↓＜25g/L；ESR56mm/h；肺部CT：散在小結(jié)節(jié)；UTP逐漸↑＞10g/24h；Scr進(jìn)行性↑＞600μmol/L；ANCA：pANCA1:100,MPO168.2RU/mL25血圖分析：Hb98g/L；25診斷：2型糖尿病ANCA相關(guān)性血管炎治療：MP500mgivgtt×3d，CTX0.6ivgttbim；26診斷：26預(yù)后：

貧血糾正；尿蛋白逐漸減少至UTP＜1g/24h；

大便OB陰性；

肝功能恢復(fù)正常；Scr逐漸↓110-120μmol/L；4年前再次出現(xiàn)大便OB陽(yáng)性→

結(jié)腸Ca27預(yù)后：27病例3男，61歲；高血壓10年，高脂血癥、糖尿病7年；UTP500mg/24h，Scr151.2μmol/L；BUS：左9.4×4.5cm，皮質(zhì)0.8cm，右8.2×3.6cm，皮質(zhì)0.7cm；腎ECT：左31.2ml/min，右18ml/min，總49.2ml/min；PE：鎖骨上下聞及血管雜音。腎血管造影：右腎動(dòng)脈起始段管腔明顯狹窄。診斷：動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄28病例3男，61歲；28糖尿病+腎損害 不一定＝

糖尿病腎病

2929糖尿病合并腎損害有3種情況⑴糖尿病腎?、铺悄虿『喜⑵渌I臟病(3)糖尿病腎病合并其它腎臟病；后兩者又包括多種腎臟損害，腎臟活檢對(duì)于明確診斷具有重要意義。30糖尿病合并腎損害有3種情況⑴糖尿病腎病30對(duì)于診斷不明確，特別是懷疑可能合并其它腎臟病時(shí)，不能簡(jiǎn)單地將糖尿病合并腎臟損害等同于糖尿病腎病，應(yīng)盡早行腎活檢確診。31對(duì)于診斷不明確，特別是懷疑可能合并其它腎臟病時(shí)，不能簡(jiǎn)單地將⑴如糖尿病病程短，應(yīng)除外糖尿病合并非糖尿病性腎損害；⑵糖尿病合并非糖尿病性腎損害患者高血壓的發(fā)生率及程度均低于糖尿病腎病患者，特別是在出現(xiàn)大量蛋白尿或腎功能不全時(shí)，如血壓不高則應(yīng)除外糖尿病合并非糖尿病性腎損害；⑶糖尿病腎病造成的腎衰竭為慢性，如出現(xiàn)急性腎衰竭提示存在非糖尿病腎病；32⑴如糖尿病病程短，應(yīng)除外糖尿病合并非糖尿病性腎損害；32⑷糖尿病腎病患者腎小球源性血尿不突出，如出現(xiàn)明顯血尿甚至肉眼血尿則提示存在非糖尿病腎病；⑸糖尿病腎病患者多存在其它靶器官的平行性損害，如視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變等，如無(wú)相應(yīng)的病變則應(yīng)除外非糖尿病腎??；(6)急劇增多的蛋白尿或者腎病綜合征；（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物開(kāi)始治療后2-3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)30%。33⑷糖尿病腎病患者腎小球源性血尿不突出，如出現(xiàn)明顯血尿甚至肉糖尿病腎病治療34糖尿病腎病治療34（一）生活方式指導(dǎo)改變生活方式包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒酒、戒煙、控制體重，有利于減緩DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能。

（二）控制血糖35（一）生活方式指導(dǎo)改變生活方式包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒酒、戒煙（三）控制血壓血壓控制目標(biāo)：糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg對(duì)年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg。降壓藥物的選擇：ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。36（三）控制血壓血壓控制目標(biāo)：36ACEI聯(lián)合ARB治療DG的有效性和安全性meta分析ACEI聯(lián)合ARB治療DG的有效性和安全性meta分析目的ACEIs和ARBs可以減少糖尿病性腎病患者的蛋白尿;一些研究顯示ACEIs聯(lián)合ARBs可以更好的減少糖尿病性腎病患者的蛋白尿，但是一些研究顯示二者聯(lián)合增加不良事件;我們做meta分析評(píng)估ACEIs聯(lián)合ARBs治療糖尿病性腎病的有效性和安全性。38目的ACEIs和ARBs可以減少糖尿病性腎病患者的蛋白尿;方法在MEDLINE，EMBASE，PubMed，CNKI進(jìn)行文獻(xiàn)檢索;所有納入文獻(xiàn)均包含了ACEI+ARB和ACEI/ARB對(duì)DN患者的治療;研究的結(jié)果包括UTP，UAER，GFR，ESRD，血肌酐，高鉀血癥，低血壓，AKI;對(duì)輕癥DN和重癥DN、高劑量聯(lián)合和低劑量聯(lián)合進(jìn)行亞組分析。39方法在MEDLINE，EMBASE，PubMed，CNKI進(jìn)按照以下分類進(jìn)行亞組分析：輕癥DG：eGFR≥60ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐≤1000mg/g或尿蛋白排泄率≤1.5μg/ml）；重癥DG：eGFR＜60ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐＞1000mg/g或尿蛋白排泄率＞1.5μg/ml）；40按照以下分類進(jìn)行亞組分析：40低劑量聯(lián)合治療組高劑量聯(lián)合治療組厄貝沙坦150mg纈沙坦80mg

坎地沙坦4–8mg

氯沙坦50mg培哚普利8mg賴諾普利40mg依那普利40mg卡托普利150mgACEIACEI貝那普利10–20mg賴諾普利20mg

依那普利10–20mg雷米普利4mg替莫普利2mg卡托普利100mgARB+ARB厄貝沙坦300mg坎地沙坦16mg氯沙坦100mg+41低劑量聯(lián)合治療組高劑量聯(lián)合治療組厄貝沙坦150mg培哚普利納入文獻(xiàn)納入32篇文獻(xiàn);包含:2596名聯(lián)合治療的DG患者;3947名單藥治療的DG患者42納入文獻(xiàn)納入32篇文獻(xiàn);42UTP

（總，低劑量聯(lián)合，高劑量聯(lián)合）UTP:聯(lián)合治療組的比單藥治療組明顯下降；低劑量聯(lián)合比高劑量聯(lián)合更明顯的減少DG患者的UTP。43UTP（總，低劑量聯(lián)合，高劑量聯(lián)合）UTP:43Scr，GFR，ESRDScr，GFR，ESRD的變化在單藥治療及聯(lián)合治療組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。44Scr，GFR，ESRDScr，GFR，ESRD的變化在單高鉀血癥（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DG患者高鉀血癥發(fā)生率在聯(lián)合治療組比單藥治療組高；輕癥DN患者高鉀血癥發(fā)生率在兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。45高鉀血癥（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DG患者高鉀血癥發(fā)生率AKI（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DG患者AKI發(fā)生率在聯(lián)合治療組比單藥治療組高輕癥DG患者AKI發(fā)生率在兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。46AKI（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DG患者AKI發(fā)生率在聯(lián)低血壓（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DN患者低血壓發(fā)生率在兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；輕癥DN患者低血壓發(fā)生率在聯(lián)合治療組比單藥治療組高。47低血壓（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DN患者低血壓發(fā)生率在兩結(jié)論ACEIs和ARBs對(duì)糖尿病腎病患者可以聯(lián)合治療。但腎功能下降的患者需要謹(jǐn)慎使用，尤其是明顯腎功能不全的患者。48結(jié)論ACEIs和ARBs對(duì)糖尿病腎病患者可以聯(lián)合治療。48（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血LDL-C>3.38mmol/L（130mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26mmol/L（200mg/dl）；治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下；49（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：493.降脂藥物的選擇：他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退，建議所有糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時(shí)可首選貝特類降脂藥；他汀類和貝特類聯(lián)用：混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類或貝特類未達(dá)標(biāo)者，可考慮兩藥聯(lián)合治療；必要時(shí)謹(jǐn)慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)?。粌伤幏珠_(kāi)時(shí)間服用；他汀類和貝特類聯(lián)用時(shí)，首選非諾貝特。他汀類和依折麥布聯(lián)用：?jiǎn)斡盟☆愓{(diào)脂藥治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀類和依折麥布聯(lián)用。503.降脂藥物的選擇：50meta分析：依折麥布聯(lián)合他汀類藥物治療高固醇血癥的安全性meta分析：依折麥布聯(lián)合他汀類藥物治療高固醇血癥的安全性目的聯(lián)合使用依折麥布和他汀類藥物vs.

單用他汀類藥物的安全性。52目的聯(lián)合使用依折麥布和他汀方法我們?cè)贛EDLINE，EMBASE，CochraneLibrary進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；所有納入文獻(xiàn)均包含了依折麥布+他汀vs.他汀對(duì)高膽固醇血癥患者的治療.；研究結(jié)果：總不良事件、嚴(yán)重的不良事件、治療退出、胃腸道不良事件、過(guò)敏反應(yīng)、肌酸激酶大于10倍正常值、轉(zhuǎn)氨酶大于等于3倍正常值，并且對(duì)每種他汀藥物（阿托伐他汀、辛伐他汀、其他他汀等）進(jìn)行亞組分析。53方法我們?cè)贛EDLINE，EMBASE，CochraneL納入文獻(xiàn)：

納入20篇文獻(xiàn)

包含：

7265名聯(lián)合治療的HC患者和7591名單藥治療的HC患者。54納入文獻(xiàn)：

納入20篇文獻(xiàn)

包含：

7265名聯(lián)合治療的HC結(jié)果-總不良事件聯(lián)合治療組總不良事件與單藥治療組無(wú)明顯差別55結(jié)果-總不良事件聯(lián)合治療組總不良事件與單藥治療組無(wú)明顯差別5結(jié)果-治療退出聯(lián)合治療組治療退出事件與單藥治療組無(wú)明顯差別56結(jié)果-治療退出聯(lián)合治療組治療退出事件與單藥治療組無(wú)明顯差別5結(jié)果-嚴(yán)重不良事件聯(lián)合治療組與單藥治療組無(wú)明顯差別57結(jié)果-嚴(yán)重不良事件聯(lián)合治療組與單藥治療組無(wú)明顯差別57結(jié)果-胃腸道不良事件聯(lián)合治療組與單藥治療組無(wú)明顯差別58結(jié)果-胃腸道不良事件聯(lián)合治療組與單藥治療組無(wú)明顯差別58結(jié)果-過(guò)敏事件聯(lián)合治療組與單藥治療組無(wú)明顯差別59結(jié)果-過(guò)敏事件聯(lián)合治療組與單藥治療組無(wú)明顯差別59結(jié)果-肌酸激酶大于10倍正常值聯(lián)合治療組與單藥治療組無(wú)明顯差別60結(jié)果-肌酸激酶大于10倍正常值聯(lián)合治療組與單藥治療組無(wú)明顯差結(jié)果-轉(zhuǎn)氨酶大于等于3倍正常值聯(lián)合治療組與單藥治療組無(wú)明顯差別61結(jié)果-轉(zhuǎn)氨酶大于等于3倍正常值聯(lián)合治療組與單藥治療組無(wú)明顯差結(jié)論聯(lián)用和單用相比較，安全性相似，由于不同作用機(jī)制，聯(lián)用的有效性相對(duì)更好，同時(shí)，可以降低單個(gè)藥物的劑量和因大劑量單一藥物所引起的不良反應(yīng)因此，推薦對(duì)心腦血管疾病的高危人群可以聯(lián)用依折麥布和他汀類藥物。62結(jié)論聯(lián)用和單用相比較，安全性相似，由于不同作用機(jī)制，聯(lián)用的有

（五）腎臟替代治療

GFR低于15ml.min.1.73m2的DKD患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治；方式——血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。

63

（五）腎臟替代治療

GFR低于15ml.min.1.7（六）其他治療藥物應(yīng)用、研制及展望1.

微循環(huán)擴(kuò)張劑：2.

探索中藥和中西醫(yī)結(jié)合：缺乏循證證3.

開(kāi)發(fā)針對(duì)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的藥物：如抗AGE藥物Pyridorin、抗纖維化類藥物舒洛地昔，內(nèi)皮受體拮抗劑阿曲生坦進(jìn)入臨床試驗(yàn)，但其應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。64（六）其他治療藥物應(yīng)用、研制及展望1.

微循環(huán)擴(kuò)張劑：64謝謝！65謝謝！65糖尿病腎病的鑒別診斷糖尿病腎病的鑒別診斷糖尿病腎病(DiabeticKidneyDisease)是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一。2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）與NKF達(dá)成共識(shí)：

DKD是指由糖尿病引起的慢性腎?。耗I小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜60ml·min.1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30mg/g持續(xù)超過(guò)3個(gè)月；

糖尿病性腎小球腎病（DiabeticGlomerulopathy）專指經(jīng)腎臟活檢證實(shí)的由糖尿病引起的腎小球病變。67糖尿病腎病(DiabeticKidneyDisease)糖尿病腎病病理表現(xiàn)腎小球：早期：腎小球增大，GBM增厚晚期：腎小球硬化彌漫型結(jié)節(jié)型

兩者重疊

68糖尿病腎病病理表現(xiàn)腎小球：兩者重疊 3最多見(jiàn)，病變范圍廣泛,系膜區(qū)無(wú)細(xì)胞性增寬，腎小球基底膜增厚；非特異；可以與結(jié)節(jié)型硬化同時(shí)存在；“毛細(xì)血管間腎小球硬化癥”對(duì)診斷DN具有特異性。常見(jiàn)于腎小球周邊毛細(xì)血管襻，內(nèi)含透明物質(zhì)，PAS染色陽(yáng)性，可累及數(shù)個(gè)腎小球。纖維素冠；腎小囊滴；多見(jiàn)于DKD進(jìn)展時(shí)，無(wú)特異性；結(jié)節(jié)型腎小球硬化彌漫型腎小球硬化滲出性病變69最多見(jiàn)，病變范圍廣泛,系膜區(qū)無(wú)細(xì)胞性增寬，腎小球基底膜增厚；糖尿病腎病病理表現(xiàn)腎小球：早期：腎小球增大，GBM增厚晚期：腎小球硬化彌漫型結(jié)節(jié)型

腎小管萎縮：TBM增厚腎間質(zhì)：水腫，纖維化，細(xì)胞浸潤(rùn)腎血管：內(nèi)膜、彈力層增厚，玻璃樣物質(zhì)沉積，腎微血管硬化兩者重疊

70糖尿病腎病病理表現(xiàn)腎小球：兩者重疊 52010年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)DKD病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1型和2型糖尿病患者中均適用）腎小球損傷分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：GBM增厚；

Ⅱa級(jí)：輕度系膜增生；Ⅱb級(jí)：重度系膜增生；Ⅲ級(jí)：一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化（K-W結(jié)節(jié)）；Ⅳ級(jí)：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分;腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分。

712010年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)DKD病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：67277387497510糖尿病腎病病理改變76糖尿病腎病病理改變11AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開(kāi)始

蛋白尿開(kāi)始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增厚，系膜擴(kuò)展)高血壓終點(diǎn)研究糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr升高，GFR降低)初期腎病(高濾過(guò),微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病77AdaptedfromBreyerJAetal.實(shí)驗(yàn)室檢查（一）早期糖尿病腎病診斷尿白蛋白排出率持續(xù)高于20～200ug/min或相當(dāng)于30mg/24h。78實(shí)驗(yàn)室檢查（一）早期糖尿病腎病診斷13評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。個(gè)體間UAE的差異系數(shù)接近40%，與之相比ACR更加穩(wěn)定且檢測(cè)方法方便，只需要檢測(cè)單次隨機(jī)晨尿即可，故推薦使用ACR。79評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。14因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過(guò)臨界值；并且排除影響因素如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷；因此，尿白蛋白作為診斷依據(jù)時(shí)需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪、多次檢測(cè)，結(jié)果重復(fù)時(shí)方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。80因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查（二）臨床期糖尿病腎病期這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAE＞200ug/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，GFR開(kāi)始下降。（三）腎衰竭期診斷

GFR不斷下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。81實(shí)驗(yàn)室檢查（二）臨床期糖尿病腎病期16診斷(臨床診斷）DKD常有糖尿病病史5-10年以上DKD常同時(shí)有眼底改變DKD常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化和冠心病、腦血管意外等尿檢查無(wú)紅細(xì)胞5.

腎臟損傷82診斷(臨床診斷）DKD常有糖尿病病史5-10年以上17

大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，或1型糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿、病程超過(guò)10年大多可診斷為糖尿病腎病。

2007美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南83大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，或目前診斷糖尿病腎病主要根據(jù)糖尿病病史、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合評(píng)估。臨床診斷，不需要行腎活檢84目前診斷糖尿病腎病主要根據(jù)糖尿病病史、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合糖尿病+腎損害 ＝糖尿病腎??？8520病例1女性，43歲；2008年確診糖尿病，口服降糖藥，血糖控制欠佳；2012年發(fā)現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白量進(jìn)行性增加，尿分析：pro++，UTP2.3g/24h；腎臟穿刺：17G，1個(gè)節(jié)段硬化，1個(gè)纖維新月體，其余腎小球腫脹，系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生，系膜區(qū)增寬。腎小管間質(zhì)輕度病變。腎血管正常。86病例1女性，43歲；218722診斷：

2型糖尿病IgA腎病治療：控制血糖、ARB治療半年后，UTP維持在2g/24h±；半年后：ARB+ACEI，尿蛋白逐漸減少，3月后UTP＜1g/24h，逐漸減少至正常，維持至今。88診斷：23病例256歲，男性。20余年前“甲亢”，口服藥物治療，治愈；10余年前確診糖尿病，口服降糖藥、胰島素控制血糖；10年前肺部發(fā)現(xiàn)塊影，行手術(shù)切除，病理不詳；6年前因“腎病綜合征水平蛋白尿”收治入院；入院后檢查：

89病例256歲，男性。24血圖分析：Hb98g/L；尿分析：pro+++，RBC5/Hp；大便OB+；肝功能：ALB進(jìn)行性↓＜25g/L；ESR56mm/h；肺部CT：散在小結(jié)節(jié)；UTP逐漸↑＞10g/24h；Scr進(jìn)行性↑＞600μmol/L；ANCA：pANCA1:100,MPO168.2RU/mL90血圖分析：Hb98g/L；25診斷：2型糖尿病ANCA相關(guān)性血管炎治療：MP500mgivgtt×3d，CTX0.6ivgttbim；91診斷：26預(yù)后：

貧血糾正；尿蛋白逐漸減少至UTP＜1g/24h；

大便OB陰性；

肝功能恢復(fù)正常；Scr逐漸↓110-120μmol/L；4年前再次出現(xiàn)大便OB陽(yáng)性→

結(jié)腸Ca92預(yù)后：27病例3男，61歲；高血壓10年，高脂血癥、糖尿病7年；UTP500mg/24h，Scr151.2μmol/L；BUS：左9.4×4.5cm，皮質(zhì)0.8cm，右8.2×3.6cm，皮質(zhì)0.7cm；腎ECT：左31.2ml/min，右18ml/min，總49.2ml/min；PE：鎖骨上下聞及血管雜音。腎血管造影：右腎動(dòng)脈起始段管腔明顯狹窄。診斷：動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄93病例3男，61歲；28糖尿病+腎損害 不一定＝

糖尿病腎病

9429糖尿病合并腎損害有3種情況⑴糖尿病腎?、铺悄虿『喜⑵渌I臟病(3)糖尿病腎病合并其它腎臟??；后兩者又包括多種腎臟損害，腎臟活檢對(duì)于明確診斷具有重要意義。95糖尿病合并腎損害有3種情況⑴糖尿病腎病30對(duì)于診斷不明確，特別是懷疑可能合并其它腎臟病時(shí)，不能簡(jiǎn)單地將糖尿病合并腎臟損害等同于糖尿病腎病，應(yīng)盡早行腎活檢確診。96對(duì)于診斷不明確，特別是懷疑可能合并其它腎臟病時(shí)，不能簡(jiǎn)單地將⑴如糖尿病病程短，應(yīng)除外糖尿病合并非糖尿病性腎損害；⑵糖尿病合并非糖尿病性腎損害患者高血壓的發(fā)生率及程度均低于糖尿病腎病患者，特別是在出現(xiàn)大量蛋白尿或腎功能不全時(shí)，如血壓不高則應(yīng)除外糖尿病合并非糖尿病性腎損害；⑶糖尿病腎病造成的腎衰竭為慢性，如出現(xiàn)急性腎衰竭提示存在非糖尿病腎?。?7⑴如糖尿病病程短，應(yīng)除外糖尿病合并非糖尿病性腎損害；32⑷糖尿病腎病患者腎小球源性血尿不突出，如出現(xiàn)明顯血尿甚至肉眼血尿則提示存在非糖尿病腎??；⑸糖尿病腎病患者多存在其它靶器官的平行性損害，如視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變等，如無(wú)相應(yīng)的病變則應(yīng)除外非糖尿病腎病；(6)急劇增多的蛋白尿或者腎病綜合征；（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物開(kāi)始治療后2-3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)30%。98⑷糖尿病腎病患者腎小球源性血尿不突出，如出現(xiàn)明顯血尿甚至肉糖尿病腎病治療99糖尿病腎病治療34（一）生活方式指導(dǎo)改變生活方式包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒酒、戒煙、控制體重，有利于減緩DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能。

（二）控制血糖100（一）生活方式指導(dǎo)改變生活方式包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒酒、戒煙（三）控制血壓血壓控制目標(biāo)：糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg對(duì)年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg。降壓藥物的選擇：ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。101（三）控制血壓血壓控制目標(biāo)：36ACEI聯(lián)合ARB治療DG的有效性和安全性meta分析ACEI聯(lián)合ARB治療DG的有效性和安全性meta分析目的ACEIs和ARBs可以減少糖尿病性腎病患者的蛋白尿;一些研究顯示ACEIs聯(lián)合ARBs可以更好的減少糖尿病性腎病患者的蛋白尿，但是一些研究顯示二者聯(lián)合增加不良事件;我們做meta分析評(píng)估ACEIs聯(lián)合ARBs治療糖尿病性腎病的有效性和安全性。103目的ACEIs和ARBs可以減少糖尿病性腎病患者的蛋白尿;方法在MEDLINE，EMBASE，PubMed，CNKI進(jìn)行文獻(xiàn)檢索;所有納入文獻(xiàn)均包含了ACEI+ARB和ACEI/ARB對(duì)DN患者的治療;研究的結(jié)果包括UTP，UAER，GFR，ESRD，血肌酐，高鉀血癥，低血壓，AKI;對(duì)輕癥DN和重癥DN、高劑量聯(lián)合和低劑量聯(lián)合進(jìn)行亞組分析。104方法在MEDLINE，EMBASE，PubMed，CNKI進(jìn)按照以下分類進(jìn)行亞組分析：輕癥DG：eGFR≥60ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐≤1000mg/g或尿蛋白排泄率≤1.5μg/ml）；重癥DG：eGFR＜60ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐＞1000mg/g或尿蛋白排泄率＞1.5μg/ml）；105按照以下分類進(jìn)行亞組分析：40低劑量聯(lián)合治療組高劑量聯(lián)合治療組厄貝沙坦150mg纈沙坦80mg

坎地沙坦4–8mg

氯沙坦50mg培哚普利8mg賴諾普利40mg依那普利40mg卡托普利150mgACEIACEI貝那普利10–20mg賴諾普利20mg

依那普利10–20mg雷米普利4mg替莫普利2mg卡托普利100mgARB+ARB厄貝沙坦300mg坎地沙坦16mg氯沙坦100mg+106低劑量聯(lián)合治療組高劑量聯(lián)合治療組厄貝沙坦150mg培哚普利納入文獻(xiàn)納入32篇文獻(xiàn);包含:2596名聯(lián)合治療的DG患者;3947名單藥治療的DG患者107納入文獻(xiàn)納入32篇文獻(xiàn);42UTP

（總，低劑量聯(lián)合，高劑量聯(lián)合）UTP:聯(lián)合治療組的比單藥治療組明顯下降；低劑量聯(lián)合比高劑量聯(lián)合更明顯的減少DG患者的UTP。108UTP（總，低劑量聯(lián)合，高劑量聯(lián)合）UTP:43Scr，GFR，ESRDScr，GFR，ESRD的變化在單藥治療及聯(lián)合治療組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。109Scr，GFR，ESRDScr，GFR，ESRD的變化在單高鉀血癥（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DG患者高鉀血癥發(fā)生率在聯(lián)合治療組比單藥治療組高；輕癥DN患者高鉀血癥發(fā)生率在兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。110高鉀血癥（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DG患者高鉀血癥發(fā)生率AKI（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DG患者AKI發(fā)生率在聯(lián)合治療組比單藥治療組高輕癥DG患者AKI發(fā)生率在兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。111AKI（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DG患者AKI發(fā)生率在聯(lián)低血壓（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DN患者低血壓發(fā)生率在兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；輕癥DN患者低血壓發(fā)生率在聯(lián)合治療組比單藥治療組高。112低血壓（總，重癥DG，輕癥DG）重癥DN患者低血壓發(fā)生率在兩結(jié)論ACEIs和ARBs對(duì)糖尿病腎病患者可以聯(lián)合治療。但腎功能下降的患者需要謹(jǐn)慎使用，尤其是明顯腎功能不全的患者。113結(jié)論ACEIs和ARBs對(duì)糖尿病腎病患者可以聯(lián)合治療。48（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血LDL-C>3.38mmol/L（130mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26mmol/L（200mg/dl）；治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下；114（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：493.降脂藥物的選擇：他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生