呼吸系統(tǒng)疾病927-課件

呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病呼吸系統(tǒng)疾病占內科疾病的1/4，在城市的發(fā)病率占第四位，在農村則占第一位，死亡率據高不下。肺癌、支氣管哮喘發(fā)病率明顯增高，慢阻肺發(fā)病居高不下，肺結核發(fā)病又有增高趨勢愛滋病的主要死亡原因為肺部感染，尤卡氏肺囊蟲肺炎，SARS疫情的發(fā)生等表明呼吸系統(tǒng)危害仍很大。呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病呼吸系統(tǒng)疾病占內科疾病的1/4，在城空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺靜脈左心動脈肺動脈右心靜脈毛細血管組織細胞呼吸過程的三個連續(xù)環(huán)節(jié)肺呼吸肺換氣外呼吸氣體運輸內呼吸O2CO2O2CO2空呼肺肺肺左動肺右靜毛組呼吸過程的三個連續(xù)環(huán)節(jié)肺呼吸肺換氣外吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關切。外界環(huán)境中的有機或無機粉塵，包括各種微生物、異性蛋白過敏原、塵粒及有害氣體等皆可吸入呼吸道肺部引起各種病害。外源性致敏原引起的哮喘及變應性肺泡炎；吸入生產性粉塵所致的塵肺，以矽肺、煤矽肺和石棉肺最為多見；吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等刺激性氣體會發(fā)生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧化合物、光氣、硫酸二甲酯等氣體，損害肺泡和肺毛細血管發(fā)生急性肺水腫。多種慢性疾病引起的肺部損害。如左心衰等。呼吸系統(tǒng)疾病的病因吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關切。呼吸呼吸系統(tǒng)病人營養(yǎng)不良的原因和影響能量－蛋白質攝入不足能量需要增加高分解狀態(tài)胃腸功能紊亂營養(yǎng)素丟失增加呼吸短促、困難；膈肌下降腹內壓升高；呼吸機患者CO2潴留、藥物、肺動脈高壓等引起胃粘膜充血、水腫；其它膿腫引流、抽取胸水等可引起氮丟失氣道阻力增加、呼吸耗能增加、營養(yǎng)不良者能量消耗更高。氣管切開、感染、創(chuàng)傷、緊張、恐懼、各種治療措施等其它因素年齡、咀嚼功能、飲酒、組織供血量減少影響營養(yǎng)素供給呼吸系統(tǒng)病人營養(yǎng)不良的原因和影響能量－蛋白質攝入不足能量需要營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌結構和肺功能肺功能結構變化通氣驅動力肺防御功能蛋白質攝入不足→膈肌和肋間肌蛋白質減少→收縮力下降呼吸中樞對低氧的反應性下降，影響代償通氣。肺泡表面活性物質減少、肺力學結構改變、肺抗氧化防御系統(tǒng)削弱、蛋白分解速率增加、肺修復功能下降、氣管切口處容易滲血、潰瘍。其它因素電解質濃度異常影響呼吸肌功能如低鈣、低磷、低鎂、低鉀血癥細胞和體液免疫功能下降→易感染→加重呼吸困難。營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌結構和肺功能肺功能結構變化通氣呼吸商呼吸商(RespiratorgQuotient,RQ)：大量營養(yǎng)物質如蛋白質、脂肪和碳水化合物轉化為能量的過程中，氧被消耗，并生成C02。二氧化碳生成量和氧耗量之比稱為呼吸商(RQ)。由碳水化合物、脂肪和蛋白質生成的RQ分別為1.0，0.7和0.8。在氧耗量一定的情況下，碳水化合物代謝而產生的C02多于脂肪或蛋白所產生的C02，脂肪代謝產生的RQ最低，通?；旌鲜澄锏腞Q為0.85。呼吸商呼吸商(RespiratorgQuotient,R肺炎肺炎臨床癥狀潛伏期1~2天。發(fā)病急劇、常有寒顫、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、血痰等癥狀臨床癥狀潛伏期1~2天。飲食治療高熱能：2000~2400kcal，適當限制脂肪，選擇優(yōu)質蛋白，每天50~60g為宜?？山o予牛奶、豆制品、蛋類及瘦肉等。足量礦物質：新鮮蔬菜水果以補充礦物質，給予含鐵、銅、鈣豐富的食物，如動物的肝、心、腎、蛋及芝麻醬、豬肉、蝦皮、奶制品等。飲食選擇：清淡半流質，少量多餐，忌堅硬、含纖維高的、有刺激性的食物，禁食生蔥、大蒜、洋蔥等有刺激性食品你，以免加重癥狀。多吃有清熱止咳化痰作用的水果。保證水分供給，以防加重癥狀。飲食治療高熱能：2000~2400kcal，適當限制脂肪，選支氣管炎由炎癥引起的呼吸道疾病急性型通常發(fā)生在感冒或流感之后，可有咽痛、鼻塞、低熱、咳嗽及背部肌痛。慢性型常因吸煙所致，可有呼吸困難、喘鳴、陣發(fā)性咳嗽和粘痰。慢性支氣管炎可發(fā)展為慢性肺氣腫。支氣管炎由炎癥引起的呼吸道疾病飲食營養(yǎng)影響蛋白質：病程長，反復發(fā)作，消耗增多。蛋白質不足會影響粘膜修復、體內抗體和免疫細胞形成。維生素：維生素A和C能增強支氣管粘膜上皮細胞的防御能力，維持黏液分泌和纖毛活動。吸煙的影響：吸煙與慢性支氣管炎發(fā)生密切相關，每天吸煙20支的人罹患慢性支氣管炎的危險性為不吸煙的10倍。飲食營養(yǎng)影響蛋白質：病程長，反復發(fā)作，消耗增多。蛋白質不足會飲食治療飲食調整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質供給量為1.2~1.5g/kg體重，以動物蛋白和大豆蛋白為主。適量限奶類制品：奶制品會使痰夜變稠，使感染加重。不食用奶制品時，應注意補鈣1000mg。補充維生素：增強免疫功能，減輕感染癥狀，促進粘膜修復。增加液體攝入量：利于痰夜稀釋，保持氣管通暢，每天2000ml。飲食治療飲食調整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質供給量為忌刺激性食物：過冷、過熱或其他有刺激性食物，可刺激氣管粘膜，引起陣發(fā)性咳嗽，可盡量避免。、咀嚼障礙可給予軟食，便于咀嚼和吞咽。食譜在無渣半流飲食基礎上進行改進，選擇優(yōu)質蛋白質，避免奶制品，注意鈣、維生素A和維生素C的補充，增加液體量供給。忌刺激性食物：過冷、過熱或其他有刺激性食物，可刺激氣管粘膜，

慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以肺通氣受限為特征的呼吸道疾病，COPD常見于兩類疾病，即由于肺泡結構改變（肺氣腫）限制氣體的流動或／和慢性支氣管炎導致小氣道狹窄。當慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，即診斷為COPD。慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為19％~74％。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出現(xiàn)體重下降和血漿蛋白含量降低的可能性更多。病人的代謝率增高，能量消耗增加，但同時營養(yǎng)攝入減少并有無效的能量代謝。脂肪組織與無脂組織群的喪失明顯并伴有相應的功能損害，表明COPD病人對于體重降低的適應性較差，這些病理生理改變與其它疾病有所不同。存在蛋白質一能量營養(yǎng)不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的發(fā)生率增加。體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為19％~74病因有：吸煙；環(huán)境因素如大氣污染、各種礦物粉塵（矽、煤塵）、化學煙霧（SO2、NO2）和有機塵埃（棉塵、大麻）等；感染：反復呼吸道感染亦為重要原因；蛋白酶—抗蛋白酶失衡：a1-抗胰蛋白酶缺乏；個體因素（植物神經功能失調）病因有：流行病學特點：據世界衛(wèi)生組織估計，慢阻肺在全球疾病死亡原因當中，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列第四位。在全球范圍內，受COPD困擾的患者多達6億，每年可導致275萬人死亡。預計到2020年，慢阻肺所造成的疾病經濟負擔將在各種疾病中排到第四位。在我國，慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在農村則為第一位，其中COPD占60％。我國每年COPD患者總人數(shù)可達2700萬。流行病學特點：COPD營養(yǎng)代謝特點嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生率達20％～60％，根本原因是高代謝狀態(tài)下能量消耗大于攝入能量，病情越嚴重基礎能量消耗越高，體重下降速度越快。呼吸能量儲備減少，肌肉萎縮，組織缺氧，呼吸功能衰竭。COPD患者因肺部慢性炎癥，蛋白分解加速，導致蛋白質－能量營養(yǎng)不良，并且COPD患者營養(yǎng)不良呈持續(xù)發(fā)展。COPD營養(yǎng)代謝特點嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生率達20％～60％，根本感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白質分解，免疫功能低下，造成惡性循環(huán)。COPD患者在長期病程中易發(fā)生并發(fā)癥，如急性呼吸道感染，甚至發(fā)生呼吸衰竭。呼衰的病人常用皮質激素類控制感染和減輕癥狀，激素對蛋白質合成有抑制作用，也加速呼吸肌的萎縮和降低肌肉的耐力。胃腸道消化吸收功能障礙，易發(fā)生多種營養(yǎng)素缺乏病。感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白質分解，免疫功能低下，營養(yǎng)補充的原則應對呼吸衰竭病人進行營養(yǎng)評價，測定多個參數(shù)以判斷病人以判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并由此對其預后的高危因素做出判斷。營養(yǎng)支持途徑選擇：呼吸衰竭病人的胃腸道功能常是正常的。如無其它臨床情況和并發(fā)癥存在，均適宜通過口服或管飼方法以改善其營養(yǎng)狀態(tài)(1)口服可促進消化腺的分泌，有助于營養(yǎng)物質的吸收；(2)直接提供腸粘膜所需的營養(yǎng)物質，維護其功能；(3)在重癥COPD病人中可減少應激性潰瘍的發(fā)生。

口服飲食量很難滿足其營養(yǎng)需要考慮給予管飼腸內營養(yǎng)。當胃腸功能障礙或無法接受腸內營養(yǎng)時，應給予腸外營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)補充的原則應對呼吸衰竭病人進行營養(yǎng)評價，測定多個參數(shù)以判腸內營養(yǎng)支持實施中，應注意避免消化液的誤吸。急性期在給予抗感染、通暢氣道、氧療、糾正酸堿平衡、水電解質紊亂，糾正心肺功能等綜合治療基礎上并配合采用營養(yǎng)療法即每日基礎能量。必要時可以通過靜脈供給熱量，采用復方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等靜滴，療程2周左右。然后逐漸采用交替靜脈輸注脂肪乳、復方氨基酸并配合飲食療法。腸內營養(yǎng)支持實施中，應注意避免消化液的誤吸。COPD與營養(yǎng)供給脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0.7)，氧化后CO2產生量較少。營養(yǎng)支持時以脂肪提供50％的非蛋白質熱量，有助于減少C02的產生。中等量營養(yǎng)支持時，由于C02產生較少，對分鐘通氣量和RQ的影響也較小。應用時根據病情調整非蛋白質熱量中碳水化合物與脂肪的用量與比例。對急性呼衰和COPD病人采用高脂配方腸內營養(yǎng),有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可縮短機械通氣時間，但對于臨床預后的改善尚不明顯。COPD與營養(yǎng)供給脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0.7)，每日能量＝BEE×活動系數(shù)×體溫系數(shù)×應激系數(shù)活動系數(shù)：臥床1.2，下床輕度活動1.25，正?；顒?.3。體溫系數(shù)：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4。應激系數(shù)：體溫正常1.0，發(fā)熱1.3。能量需要也可以按30～35kcal/kg供給，脂肪比例可以大于30％，最高可達40％，呼吸衰竭病人最高可達50％。礦物質和微量元素，以及維生素可按正常人DRIs供給。COPD與營養(yǎng)供給每日能量＝BEE×活動系數(shù)×體溫系數(shù)×應激系數(shù)COPD與營養(yǎng)COPD與營養(yǎng)供給慢阻肺病人蛋白質需要量為每天1.0g/kg左右，如發(fā)生急性呼吸衰竭人工通氣者，蛋白質供給量需增加20％～50％。也可以根據24h尿素氮的排出量來評價其分解代謝的情況及能量需要。過量蛋白質可增加氧耗，以及增加呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥的反應，增加通氣負荷，因此不宜過高。糖類：不宜過快或過量攝入葡萄糖，可引起高血糖，同時、滲透性利尿、妨礙脂肪動員、增加CO2產量。同時高血糖刺激胰島素釋放，促使葡萄糖和磷酸結合進入骨骼肌和肝臟，引發(fā)或進一步加重低磷血癥，加重呼吸困難。脂肪：減少高葡萄糖負荷，節(jié)氮效應、減少氧耗。適宜比例：糖：45～50％，蛋白質20％，脂肪35％～40％，COPD與營養(yǎng)供給慢阻肺病人蛋白質需要量為每天1.0g/kg

呼吸窘迫綜合癥ARDS呼吸窘迫綜合癥ARDS呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是一種急性進行性缺氧性呼吸衰竭。其病理基礎是由多種炎性細胞介導的肺臟局部炎癥反應和炎癥反應失控所致的肺毛細血管損傷。肺微血管通透性增高→肺泡通氣功能下降，可伴有肺間質纖維化。常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應，花生四烯酸代謝產生的前列腺素、白介素等炎癥介質以及一氧化氮(NO)在急性肺損傷發(fā)生中起著重要作用。呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是一種急性進行性ARDS的特征是嚴重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù)（PaO2／FIO2）為判斷標準，當PaO2／FIO2<200mmHg則可診斷為ARDS。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，x線顯示雙肺彌漫性浸潤影。血氣檢查，PaO2(動脈血氧分壓)低于8.00kPa(60mmHg)，PaC02早期可因過度通氣而低于正常，晚期肺功能進一步損害時，高于6.67kPa(50mmHg)。本病發(fā)病急驟，如不能早期發(fā)現(xiàn)采取有效機械呼吸和呼氣末正壓治療，則預后較差，病死率較高。ARDS的特征是嚴重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應性的下降

營養(yǎng)代謝變化由于患者處于全身炎癥性反應狀態(tài)，各種炎性介質和細胞因子的作用導致高能量消耗，蛋白質分解呈高分解狀態(tài)，以及患者因進食困難，能量攝入不足，使機體處于負氮平衡狀態(tài)。蛋白質的嚴重分解及合成下降導致呼吸肌功能受損和內臟蛋白降低。營養(yǎng)不良對病人的呼吸功能有明顯影響。呼吸肌肌力的受損使呼吸驅動力及對缺氧的反應力下降，由此可造成脫機困難。此外，由于免疫機能的降低可導致嚴重的肺部感染，并進一步加重呼吸衰竭。營養(yǎng)代謝變化由于患者處于全身炎癥性反應狀態(tài)，各種炎性介質碳水化合物代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生增強，若飲食和營養(yǎng)支持治療中補充過量碳水化合物，尤其是使用糖皮質激素類藥物，會出現(xiàn)高血糖癥，并導致體內CO2產生過多，加重呼吸負荷和相應呼吸困難癥狀?；颊咛幱诙嗯K器衰竭或休克狀態(tài)，則脂肪不能充分利用而在體內堆積形成脂肪肝和易發(fā)生酮癥等。碳水化合物代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生增強，若飲食和營養(yǎng)支持治營養(yǎng)支持的途徑和方法ARDS病人由于胃腸道功能紊亂，此時，常使用腸外營養(yǎng)來進行營養(yǎng)支持。如果胃腸功能允許，可同時進行胃腸道營養(yǎng)補充，盡可能保護胃腸道功能。ARDS病人營養(yǎng)支持時的基本目標：保證適當?shù)摹⒌荒苓^多的能量儲藏；盡可能建立正氮平衡；提供適當?shù)木S生素、礦物質和脂肪；供給適當?shù)囊后w量。營養(yǎng)支持的途徑和方法ARDS病人由于胃腸道功能紊亂，此時，常能量需要：ARDS病人的總能量消耗等于基礎能量消耗（basicenergyexpenditure，BEE)加上進食、寒顫所致的產熱作用、活動和應激反應等情況下的能量消耗之總和。危重癥患者中因進食和寒顫所致的產熱作用而引起的能量消耗較少，可忽略。可用下列公式作計算：TEE=BEE×應激因素。應激因素與體溫、活動、應激等有關。一般1.2～1.4。能量需要：ARDS病人的總能量消耗等于基礎能量消耗（basi營養(yǎng)素構成能量C：45％，P：20％，脂肪：35％。注意補充維生素和微量元素。靜脈營養(yǎng)時輸注速度不宜過快，以免加重呼吸困難。對從血流動力學角度要求限制液體入量的ARDS病人，應使用限制液體的營養(yǎng)配方。ARDS與炎性細胞因子相關(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化劑的高脂膳食具有下調炎癥反應的作用。這對于早期ARDS病人可能是有益的。呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時補充磷制劑顯得十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特別注意體內磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血癥的危重病人住院的時間與機械通氣支持時間均明顯延長。營養(yǎng)素構成能量C：45％，P：20％，脂肪：35％。營養(yǎng)的免疫增強功能

近來發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)物質的組成成分可以促進免疫系統(tǒng)的功能，尤其在高代謝狀態(tài)的病人中特別明顯?，F(xiàn)在已對幾種特殊的營養(yǎng)物質作了研究，如谷氨酰胺(glutamine)、精氨酸(arginine)和n-3脂肪酸(omega3fattyacids)。營養(yǎng)的免疫增強功能近來發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)物質的組成成分可以促進

機械通氣患者的營養(yǎng)支持機械通氣患者的營養(yǎng)支持機械通氣患者的營養(yǎng)支持急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的病人常需機械輔助通氣，這些病人因氣管插管、氣管切開或病情危重、神志不清等因素，大多不能進食，因此營養(yǎng)支持是必不可少的，應結合病情選擇腸內腸外營養(yǎng)支持。機械通氣病人由于常伴有發(fā)熱、感染等因素，多處于高代謝負氮平衡狀態(tài)，在此階段，三大要素的代謝發(fā)生了較大變化。在碳水化合物代謝方面，由于應激狀態(tài)導致體內腎上腺皮質激素、腎上腺素等分泌增加，造成胰島素相對分泌不足，表現(xiàn)在病人血糖升高，而組織細胞對葡萄糖的利用能力降低；機械通氣患者的營養(yǎng)支持急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的病機械通氣患者的營養(yǎng)支持在脂肪代謝方面，當碳水化合物代謝出現(xiàn)障礙時，機體本應優(yōu)先分解脂肪作為主要能源，但事實上體內脂肪分解和細胞利用脂肪酸的過程均較正常情況有所降低，因此機體只有通過蛋白質不斷分解，為重要臟器如大腦、心臟等提供必要的能量。在這種復雜狀態(tài)下，利用Hanis-Benedict方程或其它方法計算出的BEE，不能真正反映出機體實際熱量?；A能量消耗BEE:Harris－Benedict方程式(kcal；×4.184為KJ)：男：BEE＝66.47＋13.75W(kg)+5.0H(cm)－6.75A女：BEE＝665.09＋9.56W(kg)+1.85H(cm)－4.67A嬰兒：BEE＝22.10＋31.05W(kg)+1.16A機械通氣患者的營養(yǎng)支持在脂肪代謝方面，當碳水化合物代謝出現(xiàn)障能量需要靜息能量消耗REE(kcal;廣州呼吸病研究所估算):REE=BEE+0.12(T-37)+575;實際熱能需要AEE(kcal;廣州呼吸病研究所估算):考慮到病人每日要付出因疾病(如劇烈的嗆咳、寒顫等)、常規(guī)護理、體檢、胸部物理活療及校正營養(yǎng)不良等項能量消耗，額外再補充0.65BEE,即：AEE=BEE+0.12(T-37)+0.65BEE+575實際上，由于機械通氣病人常合并有嚴重肺部感染、休克、多臟器功能衰竭等情況，其能量代謝較為復雜，臨床上不能單憑某一公式來確定．每日能量，而應在營養(yǎng)治療中，根據氮平衡測定結果，對熱量供給量進行適當調整。能量需要靜息能量消耗REE(kcal;廣州呼吸病研究所估算機械通氣患者營養(yǎng)物質供給途徑機械通氣病人營養(yǎng)以胃腸道供給為首選?？赏ㄟ^放置胃管或十二指腸管進行。胃管有可能導致胃內pH值升高和食物返流，造成吸入性肺炎或感染性肺炎。常采取用相應的措施：如病人呈45度頭高腳低臥位；營養(yǎng)物質經胃管持續(xù)緩慢滴人或泵人，不用注射器一次性注入；嚴格控制胃內容物不超過150毫升；盡量使用能中和胃酸的堿性藥物。機械通氣患者營養(yǎng)物質供給途徑機械通氣病人營養(yǎng)以胃腸道供給為首經十二指腸營養(yǎng)：由于營養(yǎng)素經十二指腸管直接送入十二指腸，故吸入性肺炎的發(fā)生率相對較低，但該管放置較為困難，臨床上一般盲目放置的成功率約50％，若應用床邊x線透視或胃鏡引導放置，則成功率大為增加。胃腸道補充營養(yǎng)配合靜脈營養(yǎng)，該途徑不僅避免了由于全胃腸道營養(yǎng)造成的胃腸道負擔過重而出現(xiàn)的腹脹、腹瀉等；而且也相對降低了吸入性肺炎的發(fā)生率，故對胃腸功能尚未完全恢復正常的病人，不失為一種較為理想的途徑。經十二指腸營養(yǎng)：由于營養(yǎng)素經十二指腸管直接送入十二指腸，故吸

支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘臨床特點：因氣道對各種刺激的反應性增強，支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫和分泌物增多，引起廣泛的可逆性氣道阻塞狀態(tài)，臨床表現(xiàn)特點為發(fā)作性呼吸困難，咳嗽和哮喘，可自然或經治療而緩解。食物致敏特點：哮喘常與食物過敏有關，特別是高蛋白食物容易引起變態(tài)反應。任何食物均可引起過敏。煮過的食物比新鮮食物引起的哮喘機會要少。同種屬性的食物常有共同的變應原特性，患者可以發(fā)生交叉過敏反應。支氣管哮喘臨床特點：因氣道對各種刺激的反應性增強，支氣管平滑飲食治療目的和原則目的：首先要找出引起哮喘的致敏食物，加以排除，不用可能有交叉過敏反應的同屬食物，以消除癥狀，恢復患者正常的胃腸消化和吸收功能。原則：重在預防：排除引起過敏的食品；嬰兒慎用牛奶，避免有刺激性的食物。保證營養(yǎng)供給；加強營養(yǎng)治療。飲食治療目的和原則目的：首先要找出引起哮喘的致敏食物，加以排針對食物過敏的幾種方法暫時停止接觸過敏食物改變加工方法采用食物替代療法食物口服脫敏法針對食物過敏的幾種方法暫時停止接觸過敏食物

呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病呼吸系統(tǒng)疾病占內科疾病的1/4，在城市的發(fā)病率占第四位，在農村則占第一位，死亡率據高不下。肺癌、支氣管哮喘發(fā)病率明顯增高，慢阻肺發(fā)病居高不下，肺結核發(fā)病又有增高趨勢愛滋病的主要死亡原因為肺部感染，尤卡氏肺囊蟲肺炎，SARS疫情的發(fā)生等表明呼吸系統(tǒng)危害仍很大。呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病呼吸系統(tǒng)疾病占內科疾病的1/4，在城空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺靜脈左心動脈肺動脈右心靜脈毛細血管組織細胞呼吸過程的三個連續(xù)環(huán)節(jié)肺呼吸肺換氣外呼吸氣體運輸內呼吸O2CO2O2CO2空呼肺肺肺左動肺右靜毛組呼吸過程的三個連續(xù)環(huán)節(jié)肺呼吸肺換氣外吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關切。外界環(huán)境中的有機或無機粉塵，包括各種微生物、異性蛋白過敏原、塵粒及有害氣體等皆可吸入呼吸道肺部引起各種病害。外源性致敏原引起的哮喘及變應性肺泡炎；吸入生產性粉塵所致的塵肺，以矽肺、煤矽肺和石棉肺最為多見；吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等刺激性氣體會發(fā)生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧化合物、光氣、硫酸二甲酯等氣體，損害肺泡和肺毛細血管發(fā)生急性肺水腫。多種慢性疾病引起的肺部損害。如左心衰等。呼吸系統(tǒng)疾病的病因吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關切。呼吸呼吸系統(tǒng)病人營養(yǎng)不良的原因和影響能量－蛋白質攝入不足能量需要增加高分解狀態(tài)胃腸功能紊亂營養(yǎng)素丟失增加呼吸短促、困難；膈肌下降腹內壓升高；呼吸機患者CO2潴留、藥物、肺動脈高壓等引起胃粘膜充血、水腫；其它膿腫引流、抽取胸水等可引起氮丟失氣道阻力增加、呼吸耗能增加、營養(yǎng)不良者能量消耗更高。氣管切開、感染、創(chuàng)傷、緊張、恐懼、各種治療措施等其它因素年齡、咀嚼功能、飲酒、組織供血量減少影響營養(yǎng)素供給呼吸系統(tǒng)病人營養(yǎng)不良的原因和影響能量－蛋白質攝入不足能量需要營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌結構和肺功能肺功能結構變化通氣驅動力肺防御功能蛋白質攝入不足→膈肌和肋間肌蛋白質減少→收縮力下降呼吸中樞對低氧的反應性下降，影響代償通氣。肺泡表面活性物質減少、肺力學結構改變、肺抗氧化防御系統(tǒng)削弱、蛋白分解速率增加、肺修復功能下降、氣管切口處容易滲血、潰瘍。其它因素電解質濃度異常影響呼吸肌功能如低鈣、低磷、低鎂、低鉀血癥細胞和體液免疫功能下降→易感染→加重呼吸困難。營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌結構和肺功能肺功能結構變化通氣呼吸商呼吸商(RespiratorgQuotient,RQ)：大量營養(yǎng)物質如蛋白質、脂肪和碳水化合物轉化為能量的過程中，氧被消耗，并生成C02。二氧化碳生成量和氧耗量之比稱為呼吸商(RQ)。由碳水化合物、脂肪和蛋白質生成的RQ分別為1.0，0.7和0.8。在氧耗量一定的情況下，碳水化合物代謝而產生的C02多于脂肪或蛋白所產生的C02，脂肪代謝產生的RQ最低，通常混合食物的RQ為0.85。呼吸商呼吸商(RespiratorgQuotient,R肺炎肺炎臨床癥狀潛伏期1~2天。發(fā)病急劇、常有寒顫、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、血痰等癥狀臨床癥狀潛伏期1~2天。飲食治療高熱能：2000~2400kcal，適當限制脂肪，選擇優(yōu)質蛋白，每天50~60g為宜。可給予牛奶、豆制品、蛋類及瘦肉等。足量礦物質：新鮮蔬菜水果以補充礦物質，給予含鐵、銅、鈣豐富的食物，如動物的肝、心、腎、蛋及芝麻醬、豬肉、蝦皮、奶制品等。飲食選擇：清淡半流質，少量多餐，忌堅硬、含纖維高的、有刺激性的食物，禁食生蔥、大蒜、洋蔥等有刺激性食品你，以免加重癥狀。多吃有清熱止咳化痰作用的水果。保證水分供給，以防加重癥狀。飲食治療高熱能：2000~2400kcal，適當限制脂肪，選支氣管炎由炎癥引起的呼吸道疾病急性型通常發(fā)生在感冒或流感之后，可有咽痛、鼻塞、低熱、咳嗽及背部肌痛。慢性型常因吸煙所致，可有呼吸困難、喘鳴、陣發(fā)性咳嗽和粘痰。慢性支氣管炎可發(fā)展為慢性肺氣腫。支氣管炎由炎癥引起的呼吸道疾病飲食營養(yǎng)影響蛋白質：病程長，反復發(fā)作，消耗增多。蛋白質不足會影響粘膜修復、體內抗體和免疫細胞形成。維生素：維生素A和C能增強支氣管粘膜上皮細胞的防御能力，維持黏液分泌和纖毛活動。吸煙的影響：吸煙與慢性支氣管炎發(fā)生密切相關，每天吸煙20支的人罹患慢性支氣管炎的危險性為不吸煙的10倍。飲食營養(yǎng)影響蛋白質：病程長，反復發(fā)作，消耗增多。蛋白質不足會飲食治療飲食調整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質供給量為1.2~1.5g/kg體重，以動物蛋白和大豆蛋白為主。適量限奶類制品：奶制品會使痰夜變稠，使感染加重。不食用奶制品時，應注意補鈣1000mg。補充維生素：增強免疫功能，減輕感染癥狀，促進粘膜修復。增加液體攝入量：利于痰夜稀釋，保持氣管通暢，每天2000ml。飲食治療飲食調整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質供給量為忌刺激性食物：過冷、過熱或其他有刺激性食物，可刺激氣管粘膜，引起陣發(fā)性咳嗽，可盡量避免。、咀嚼障礙可給予軟食，便于咀嚼和吞咽。食譜在無渣半流飲食基礎上進行改進，選擇優(yōu)質蛋白質，避免奶制品，注意鈣、維生素A和維生素C的補充，增加液體量供給。忌刺激性食物：過冷、過熱或其他有刺激性食物，可刺激氣管粘膜，

慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以肺通氣受限為特征的呼吸道疾病，COPD常見于兩類疾病，即由于肺泡結構改變（肺氣腫）限制氣體的流動或／和慢性支氣管炎導致小氣道狹窄。當慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，即診斷為COPD。慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為19％~74％。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出現(xiàn)體重下降和血漿蛋白含量降低的可能性更多。病人的代謝率增高，能量消耗增加，但同時營養(yǎng)攝入減少并有無效的能量代謝。脂肪組織與無脂組織群的喪失明顯并伴有相應的功能損害，表明COPD病人對于體重降低的適應性較差，這些病理生理改變與其它疾病有所不同。存在蛋白質一能量營養(yǎng)不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的發(fā)生率增加。體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為19％~74病因有：吸煙；環(huán)境因素如大氣污染、各種礦物粉塵（矽、煤塵）、化學煙霧（SO2、NO2）和有機塵埃（棉塵、大麻）等；感染：反復呼吸道感染亦為重要原因；蛋白酶—抗蛋白酶失衡：a1-抗胰蛋白酶缺乏；個體因素（植物神經功能失調）病因有：流行病學特點：據世界衛(wèi)生組織估計，慢阻肺在全球疾病死亡原因當中，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列第四位。在全球范圍內，受COPD困擾的患者多達6億，每年可導致275萬人死亡。預計到2020年，慢阻肺所造成的疾病經濟負擔將在各種疾病中排到第四位。在我國，慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在農村則為第一位，其中COPD占60％。我國每年COPD患者總人數(shù)可達2700萬。流行病學特點：COPD營養(yǎng)代謝特點嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生率達20％～60％，根本原因是高代謝狀態(tài)下能量消耗大于攝入能量，病情越嚴重基礎能量消耗越高，體重下降速度越快。呼吸能量儲備減少，肌肉萎縮，組織缺氧，呼吸功能衰竭。COPD患者因肺部慢性炎癥，蛋白分解加速，導致蛋白質－能量營養(yǎng)不良，并且COPD患者營養(yǎng)不良呈持續(xù)發(fā)展。COPD營養(yǎng)代謝特點嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生率達20％～60％，根本感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白質分解，免疫功能低下，造成惡性循環(huán)。COPD患者在長期病程中易發(fā)生并發(fā)癥，如急性呼吸道感染，甚至發(fā)生呼吸衰竭。呼衰的病人常用皮質激素類控制感染和減輕癥狀，激素對蛋白質合成有抑制作用，也加速呼吸肌的萎縮和降低肌肉的耐力。胃腸道消化吸收功能障礙，易發(fā)生多種營養(yǎng)素缺乏病。感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白質分解，免疫功能低下，營養(yǎng)補充的原則應對呼吸衰竭病人進行營養(yǎng)評價，測定多個參數(shù)以判斷病人以判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并由此對其預后的高危因素做出判斷。營養(yǎng)支持途徑選擇：呼吸衰竭病人的胃腸道功能常是正常的。如無其它臨床情況和并發(fā)癥存在，均適宜通過口服或管飼方法以改善其營養(yǎng)狀態(tài)(1)口服可促進消化腺的分泌，有助于營養(yǎng)物質的吸收；(2)直接提供腸粘膜所需的營養(yǎng)物質，維護其功能；(3)在重癥COPD病人中可減少應激性潰瘍的發(fā)生。

口服飲食量很難滿足其營養(yǎng)需要考慮給予管飼腸內營養(yǎng)。當胃腸功能障礙或無法接受腸內營養(yǎng)時，應給予腸外營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)補充的原則應對呼吸衰竭病人進行營養(yǎng)評價，測定多個參數(shù)以判腸內營養(yǎng)支持實施中，應注意避免消化液的誤吸。急性期在給予抗感染、通暢氣道、氧療、糾正酸堿平衡、水電解質紊亂，糾正心肺功能等綜合治療基礎上并配合采用營養(yǎng)療法即每日基礎能量。必要時可以通過靜脈供給熱量，采用復方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等靜滴，療程2周左右。然后逐漸采用交替靜脈輸注脂肪乳、復方氨基酸并配合飲食療法。腸內營養(yǎng)支持實施中，應注意避免消化液的誤吸。COPD與營養(yǎng)供給脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0.7)，氧化后CO2產生量較少。營養(yǎng)支持時以脂肪提供50％的非蛋白質熱量，有助于減少C02的產生。中等量營養(yǎng)支持時，由于C02產生較少，對分鐘通氣量和RQ的影響也較小。應用時根據病情調整非蛋白質熱量中碳水化合物與脂肪的用量與比例。對急性呼衰和COPD病人采用高脂配方腸內營養(yǎng),有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可縮短機械通氣時間，但對于臨床預后的改善尚不明顯。COPD與營養(yǎng)供給脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0.7)，每日能量＝BEE×活動系數(shù)×體溫系數(shù)×應激系數(shù)活動系數(shù)：臥床1.2，下床輕度活動1.25，正常活動1.3。體溫系數(shù)：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4。應激系數(shù)：體溫正常1.0，發(fā)熱1.3。能量需要也可以按30～35kcal/kg供給，脂肪比例可以大于30％，最高可達40％，呼吸衰竭病人最高可達50％。礦物質和微量元素，以及維生素可按正常人DRIs供給。COPD與營養(yǎng)供給每日能量＝BEE×活動系數(shù)×體溫系數(shù)×應激系數(shù)COPD與營養(yǎng)COPD與營養(yǎng)供給慢阻肺病人蛋白質需要量為每天1.0g/kg左右，如發(fā)生急性呼吸衰竭人工通氣者，蛋白質供給量需增加20％～50％。也可以根據24h尿素氮的排出量來評價其分解代謝的情況及能量需要。過量蛋白質可增加氧耗，以及增加呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥的反應，增加通氣負荷，因此不宜過高。糖類：不宜過快或過量攝入葡萄糖，可引起高血糖，同時、滲透性利尿、妨礙脂肪動員、增加CO2產量。同時高血糖刺激胰島素釋放，促使葡萄糖和磷酸結合進入骨骼肌和肝臟，引發(fā)或進一步加重低磷血癥，加重呼吸困難。脂肪：減少高葡萄糖負荷，節(jié)氮效應、減少氧耗。適宜比例：糖：45～50％，蛋白質20％，脂肪35％～40％，COPD與營養(yǎng)供給慢阻肺病人蛋白質需要量為每天1.0g/kg

呼吸窘迫綜合癥ARDS呼吸窘迫綜合癥ARDS呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是一種急性進行性缺氧性呼吸衰竭。其病理基礎是由多種炎性細胞介導的肺臟局部炎癥反應和炎癥反應失控所致的肺毛細血管損傷。肺微血管通透性增高→肺泡通氣功能下降，可伴有肺間質纖維化。常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應，花生四烯酸代謝產生的前列腺素、白介素等炎癥介質以及一氧化氮(NO)在急性肺損傷發(fā)生中起著重要作用。呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是一種急性進行性ARDS的特征是嚴重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù)（PaO2／FIO2）為判斷標準，當PaO2／FIO2<200mmHg則可診斷為ARDS。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，x線顯示雙肺彌漫性浸潤影。血氣檢查，PaO2(動脈血氧分壓)低于8.00kPa(60mmHg)，PaC02早期可因過度通氣而低于正常，晚期肺功能進一步損害時，高于6.67kPa(50mmHg)。本病發(fā)病急驟，如不能早期發(fā)現(xiàn)采取有效機械呼吸和呼氣末正壓治療，則預后較差，病死率較高。ARDS的特征是嚴重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應性的下降

營養(yǎng)代謝變化由于患者處于全身炎癥性反應狀態(tài)，各種炎性介質和細胞因子的作用導致高能量消耗，蛋白質分解呈高分解狀態(tài)，以及患者因進食困難，能量攝入不足，使機體處于負氮平衡狀態(tài)。蛋白質的嚴重分解及合成下降導致呼吸肌功能受損和內臟蛋白降低。營養(yǎng)不良對病人的呼吸功能有明顯影響。呼吸肌肌力的受損使呼吸驅動力及對缺氧的反應力下降，由此可造成脫機困難。此外，由于免疫機能的降低可導致嚴重的肺部感染，并進一步加重呼吸衰竭。營養(yǎng)代謝變化由于患者處于全身炎癥性反應狀態(tài)，各種炎性介質碳水化合物代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生增強，若飲食和營養(yǎng)支持治療中補充過量碳水化合物，尤其是使用糖皮質激素類藥物，會出現(xiàn)高血糖癥，并導致體內CO2產生過多，加重呼吸負荷和相應呼吸困難癥狀。患者處于多臟器衰竭或休克狀態(tài)，則脂肪不能充分利用而在體內堆積形成脂肪肝和易發(fā)生酮癥等。碳水化合物代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生增強，若飲食和營養(yǎng)支持治營養(yǎng)支持的途徑和方法ARDS病人由于胃腸道功能紊亂，此時，常使用腸外營養(yǎng)來進行營養(yǎng)支持。如果胃腸功能允許，可同時進行胃腸道營養(yǎng)補充，盡可能保護胃腸道功能。ARDS病人營養(yǎng)支持時的基本目標：保證適當?shù)?、但不能過多的能量儲藏；盡可能建立正氮平衡；提供適當?shù)木S生素、礦物質和脂肪；供給適當?shù)囊后w量。營養(yǎng)支持的途徑和方法ARDS病人由于胃腸道功能紊亂，此時，常能量需要：ARDS病人的總能量消耗等于基礎能量消耗（basicenergyexpenditure，BEE)加上進食、寒顫所致的產熱作用、活動和應激反應等情況下的能量消耗之總和。危重癥患者中因進食和寒顫所致的產熱作用而引起的能量消耗較少，可忽略?？捎孟铝泄阶饔嬎悖篢EE=BEE×應激因素。應激因素與體溫、活動、應激等有關。一般1.2～1.4。能量需要：ARDS病人的總能量消耗等于基礎能量消耗（basi營養(yǎng)素構成能量C：45％，P：20％，脂肪：35％。注意補充維生素和微量元素。靜脈營養(yǎng)時輸注速度不宜過快，以免加重呼吸困難。對從血流動力學角度要求限制液體入量的ARDS病人，應使用限制液體的營養(yǎng)配方。ARDS與炎性細胞因子相關(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化劑的高脂膳食具有下調炎癥反應的作用。這對于早期ARDS病人可能是有益的。呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時補充磷制劑顯得十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特別注意體內磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血癥的危重病人住院的時間與機械通氣支持時間均明顯延長。營養(yǎng)素構成能量C：45％，P：20％，脂肪：35％。營養(yǎng)的免疫增強功能

近來發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)物質的組成成分可以促進免疫系統(tǒng)的功能，尤其在高代謝狀態(tài)的病人中特別明顯。現(xiàn)在已對幾種特殊的營養(yǎng)物質作了研究，如谷氨酰胺(glutamine)、精氨酸(arginine)和n-3脂肪酸(omega3fattyacids)。營養(yǎng)的免疫增強功能近來發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)物質的組成成分可以促進

機械通氣患者的營養(yǎng)支持機械通氣患者的營養(yǎng)支持機械通氣患者的營養(yǎng)支持急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的病人常需機械輔助通氣，這些病人因氣管插管、氣管切開或病情危重、神志不清等因素，大多不能進食，因此營養(yǎng)支持是必不可少的，應結合病情選擇腸內腸外營養(yǎng)支持。機械通氣病人由于常伴有發(fā)熱、感染等因素，多處于高代謝負氮平衡狀態(tài)，在此階段，三大要素的代謝發(fā)生了較大變化。在碳水化合物代謝方面，由于應激狀態(tài)導致體內腎上腺皮質