內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎

關(guān)于內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第一頁，共三十頁，2022年，8月28日知識回顧第二頁，共三十頁，2022年，8月28日概述概念：胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥。臨床特點：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶升高。根據(jù)臨床特點分型為：急性胰腺炎(MildAcutePancreatitis,MAP)急性重型胰腺炎(SevereAcutePancreatitis，SAP)第三頁，共三十頁，2022年，8月28日胰腺正常保護機制病因和發(fā)病機制胰腺炎發(fā)病機制第四頁，共三十頁，2022年，8月28日病理第五頁，共三十頁，2022年，8月28日急性胰腺炎的診斷標準臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)急性胰腺炎的分型診斷本節(jié)課學(xué)習(xí)目標第六頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)-表現(xiàn)急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)實驗室-血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高影像學(xué)-提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者可有/無其它器官功能障礙。3條中任意2條世界胃腸病大會頒布的急性胰腺炎處理指南(2002年，泰國曼谷)診斷標準第七頁，共三十頁，2022年，8月28日腹痛為本病的主要癥狀起病-突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1－2小時發(fā)病性質(zhì)-持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，呈鈍痛、刀割樣痛或絞痛部位-常位于中上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背帶狀放射緩解-仰臥位時加劇，坐位或前屈位時減輕少數(shù)老年體弱患者可無腹痛或疼痛極輕微！！臨床表現(xiàn)-MAP癥狀第八頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)-MAP癥狀惡心、嘔吐與腹脹

發(fā)熱中度以上發(fā)熱，持續(xù)3?5天黃疸較少見，于發(fā)病后第2?3天可出現(xiàn)輕度黃疸（多為腫大胰頭壓迫膽總管）第九頁，共三十頁，2022年，8月28日體征較輕有上腹部壓痛，無腹肌緊張及反跳痛腹部癥狀與體征不符-分離現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)-MAP體征第十頁，共三十頁，2022年，8月28日猝死大量炎性滲出肺間質(zhì)水腫、ARDS、胸水、嚴重腸麻痹膽總管下端梗阻、肝損傷癥狀及體征病理生理改變?nèi)古蚵　V泛壓痛反跳痛、移動性濁音+，腸鳴音減弱、Grey-Turner征、Cullen征少尿、無尿上消化道出血腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔綜合征、胰腺出血壞死休克、腎功能不全應(yīng)激性潰瘍胰性腦病低血壓、休克呼吸困難黃疸加深意識障礙，精神失常嚴重心律失常體溫持續(xù)升高或不降嚴重炎癥反應(yīng)及感染臨床表現(xiàn)-SAP的癥狀、體征及病理生理第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日Grey-Turner征Cullen征臨床表現(xiàn)第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日13以胰腺水腫為主，臨床多見，病情呈自限性，預(yù)后好以壞死為主，在MAP基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛持續(xù)不減，腹脹加重，可出現(xiàn)器官衰竭

和(或)局部并發(fā)癥

，病情兇險，死亡率高介于MAP與SAP之間，器官衰竭多48小時內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期可出現(xiàn)局部并發(fā)癥輕癥急性胰腺炎MAP重癥急性胰腺炎SAP中度重癥急性胰腺炎MSAP臨床表現(xiàn)-嚴重程度嚴重程度分級第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日局部并發(fā)癥

胰瘺-假性囊腫、胰源性胸腹水、外瘺胰腺膿腫左側(cè)門靜脈高壓全身并發(fā)癥

重癥胰腺炎并發(fā)多臟器功能衰竭（MOF）呼吸、腎臟、心臟、消化道、腦、敗血癥等臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日胃上方胃下結(jié)腸后方

胃下結(jié)腸上方胰腺假性囊腫第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日血、尿淀粉酶測定

血淀粉酶

6-12小時↑，48小時↓，3－5天內(nèi)恢復(fù)正常。血清淀粉酶超過3倍有診斷價值。尿淀粉酶

12-14小時↑，持續(xù)1－2周，因此適用于就診較晚的病例。血清脂肪酶測定

24－72小時↑，可持續(xù)1－2周輔助檢查-標記物第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日輔助檢查-標記物第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日輔助檢查-SAP的其他指標檢測指標病理生理變化WBC升高炎癥或感染CRP>150mg/L炎癥，體現(xiàn)胰腺壞死，預(yù)測預(yù)后血糖>11.2mmol/L影響外分泌功能TB、AST、ALT升高肝損傷，膽道梗阻A下降大量炎性滲出，肝損傷BUN、Cr升高腎前性、腎性血氧分壓下降A(chǔ)RDS血鈣<2mmol/L鈣流入腺泡細胞，是壞死程度體現(xiàn)TG升高病因或結(jié)果血K、Na、PH異常內(nèi)環(huán)境紊亂第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷急性胰腺炎的標準影像學(xué)方法。必要時行增強CT或動態(tài)增強CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A-E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質(zhì)改變。局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。CT輔助檢查-影像學(xué)檢查第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日正常胰腺MAP-胰腺腫脹，非特異性增大增厚CT平掃第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日SAP-胰周及脾周見滲液

SAP-胰腺實質(zhì)不均勻強化,胰周邊緣不規(guī)則CT加強第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日GradeA：正常胰腺第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日GradeB：局部或彌漫性胰腺增大第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日GradeC：胰腺實質(zhì)及胰周脂肪組織的炎性改變第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日GradeD

單一區(qū)域的、病理性的液體積聚（炎性滲出）第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日GradeE:兩個或多個區(qū)域的病理性滲出，或胰腺周圍有

氣體出現(xiàn)

第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日42無壞死胰腺形態(tài)正常0積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死并發(fā)癥胰腺+胰周炎性改變單發(fā)或多個積液區(qū)，胰周脂肪壞死壞死<30%壞死30-50%胸、腹腔積液，脾靜脈、門靜脈血栓、胃流出道梗阻評分大于等于4分為MSAP或SAP壞死>50%6診斷-確定類型第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷-確定類型臟器衰竭>48hSAP<48h恢復(fù)MSAP無MAPAPACHEII>8可>8<8CT評分>4可>4<4局部并發(fā)癥有可有無死亡率%36-501.90