冠狀動脈造影基本知識

關(guān)于冠狀動脈造影基本知識第一頁，共七十二頁，2022年，8月28日目的確診有無冠狀動脈疾病，選擇治療方案和判斷預(yù)后。1.明確冠心病診斷：對于有不典型心絞痛癥狀，臨床難以確診，尤其是治療效果不佳者，以及中、老年患者心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心電圖異常，懷疑有冠狀動脈病變或畸形，但無創(chuàng)檢查結(jié)果不能確診者，冠狀動脈造影可提供有力的診斷依據(jù)。2.用于指導(dǎo)治療：對臨床上確認(rèn)的冠心病患者，在內(nèi)科保守治療不佳而考慮采用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、或主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)時（CABG），必須先進(jìn)行冠狀動脈及左心室造影，明確冠狀動脈狹窄的部位、程度及左心室的功能情況，以正確選擇適應(yīng)癥，制定治療方案。第二頁，共七十二頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥1.穩(wěn)定型心絞痛或無癥狀心肌缺血，予以藥物治療的CCSⅢ級或Ⅳ級心絞痛患者2.不穩(wěn)定型心絞痛患者3.急性心肌梗死發(fā)病12小時以內(nèi)或已超過12小時但仍有缺血的患者4.急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、心臟驟停、心源性休克，經(jīng)內(nèi)科治療病情無法控制，需急診手術(shù)治療者5.陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤，臨床上有心功能減退，嚴(yán)重心律失常及心絞痛者6.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者7.評價冠狀血管重建術(shù)后冠狀動脈通暢情況8.年齡45歲以上擬行瓣膜置換術(shù)前了解有無冠狀動脈疾病9.梗阻性肥厚型心肌病者欲行化學(xué)消融或外科手術(shù)10.擬行手術(shù)治療的冠心病患者11.心臟移植術(shù)后冠狀動脈血流情況

第三頁，共七十二頁，2022年，8月28日禁忌癥沒有絕對的禁忌癥，相對禁忌癥有1.發(fā)熱及未治療的感染性疾病2.血紅蛋白＜80g/L的嚴(yán)重貧血3.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂4.嚴(yán)重的活動性出血5.未控制的高血壓6.洋地黃中毒7.對碘制劑過敏8.嚴(yán)重肝、腎功能不全9.急性心肌炎10.合并嚴(yán)重心肺功能不全、心律失常和完全性房室傳導(dǎo)阻滯等11.預(yù)后不好的心理或軀體疾病第四頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈解剖左、右冠狀動脈是從主動脈發(fā)出的，也是極端重要的第一個分支，完全靠它向心臟提供血液。它們的開口深處主動脈根部，分別在左、右主動脈竇內(nèi)。若以主動脈瓣附著緣連線為界，可將主動脈竇分為竇內(nèi)和竇外，開口的絕大多數(shù)（80%～91%）均處于竇內(nèi)，其余的開口在竇外或竇線上。左冠狀動脈初為一總干（左主干），長約0.1~2.8cm，埋藏在肺動脈起始部與左心耳之間心外膜深層脂肪組織中，但也有極個別人無總干，此時的前降支和旋支并列分別開口于左主動脈竇內(nèi)?？偢稍谧蠓渴覝蟽?nèi)分為前降支和旋支，42%的人在兩支之間發(fā)出一中間支，個別也有發(fā)出兩個中間支的。第五頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈解剖1．前降支和旋支它們是左冠狀動脈的主干，前降支沿前縱溝在心外膜下走向心尖，到前縱溝末端向后繞過心緣終于心臟隔面的下三分之一附近，或與后降支發(fā)生吻合。旋支沿左房室溝左行繞過心左緣，到心臟的后面前降支和旋支之間形成一定角度（40～150度），但多呈直角。前降支分支：對角支、前間隔支，回旋支分支：鈍緣支、左房支（有時竇房結(jié)動脈可發(fā)自左房前支）2.右冠狀動脈，起自右主動脈竇，在肺動脈始部與右心耳之間心外膜下脂肪深層沿右房室溝右行，繞過心右緣到心臟膈面。在心后面房室交界處進(jìn)入后縱溝轉(zhuǎn)向下，走向心尖區(qū)，在后縱溝內(nèi)的部分稱為后降支。右冠狀動脈沿途發(fā)出分支到右心室，右心房，室間隔后部和左心室后壁等處。右冠狀動脈分支:圓錐支、竇房結(jié)動脈、右室支、銳緣支、后降支、左室后側(cè)支、房室結(jié)支。第六頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈解剖第七頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈類型在整個心臟，由于左室心肌所占比重大，左冠狀動脈對心臟提供的血液總是大于右冠狀動脈所提供的，大體上是心臟所需血量的三分之二以上。但在臨床上，為了易于了解冠狀動脈大致的分布，常以后縱溝內(nèi)后降支的來源將冠狀動脈分為三型。

1．右優(yōu)勢型

由右冠狀動脈在心臟膈面發(fā)出后降支，供應(yīng)左、右心室壁膈面。

2．左優(yōu)勢型

后降支由旋支而來，因而左心室膈面和右心室膈面的一部分由左冠狀動脈供血。

3．均衡型

左、右心室膈面的血供由各自的冠狀動脈提供，血管互不越過左右室交界，或后降支同時來自兩側(cè)冠狀動脈。我國人右優(yōu)勢型占65.7%，左優(yōu)勢型5.6%，均衡型占28.7%。第八頁，共七十二頁，2022年，8月28日左優(yōu)勢冠脈第九頁，共七十二頁，2022年，8月28日左優(yōu)勢冠脈APCaudal第十頁，共七十二頁，2022年，8月28日常用投照體位左冠狀動脈脈系統(tǒng)：左冠脈常需要投射4-6個體位，依次為：1）左前斜頭位（左肩位LAO45度+Cranial25度）觀察左主干、左前降支和左回旋支中遠(yuǎn)段；2）后前位頭位（正位頭位

AP+Cranial25度-35度）觀察前降支中遠(yuǎn)段、對角支和間隔支的開口和近段；3）右前斜頭位（右肩位RAO300+Cranial25度-35度）觀察左前降支近中段；4）右前斜足位（右肝位RAO300+Caudal20度-25度）觀察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；5）后前位足位（正足位AP+Caudal25度-35度）觀察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位“spider”位

LAO40度-45度+Caudal30度）觀察左主干及三分叉部位。頭位主要顯示LAD的中遠(yuǎn)段，而足位主要顯示LMT，LAD，CX的近段。右前斜位對LAD的判斷其縮短率較小，而左前斜位對LAD的判斷其縮短率則較大。手推造影劑，用力要均勻，速度要一致，用量一般在3-8ml，用量的多少取決于冠狀動脈血管床的大小。小血管床注入過多的造影劑，會引起心肌的反應(yīng)，大血管床造影劑少則影象不清晰，注入造影劑的力度還與導(dǎo)管尖端的穩(wěn)定性有密切關(guān)系，管尖不穩(wěn)定，力度要小，否則稍用力將會使管尖移位。第十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日常用投照體位右冠狀動脈系統(tǒng)：右冠脈投射常選擇2-3個體位1）左前斜位（左前斜

LAO45度）觀察右冠脈近、中、遠(yuǎn)段，只是分叉以遠(yuǎn)重疊；2）后前位頭位（左前頭

LAO8-20度+Cranial25度）觀察右冠脈中段、遠(yuǎn)段、后側(cè)支和后降支開口及中遠(yuǎn)段，后三叉口十分清晰；3）右前斜位（右前斜RAO30度）觀察右冠脈近段、中段和分支。第十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日常用投照體位第十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日左冠狀動脈LAO45Caudal30LMLCXLADOM第十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日左冠狀動脈APCranial30間隔支對角支第十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日左冠狀動脈LAO45Cranial30LADLCX第十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日左冠狀動脈RAOCranial支架置入處3.0*24mm第十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日左冠狀動脈RAOCaudalLCXOM1第十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日右冠狀動脈LAO45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室結(jié)支80%狹窄部位第十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日右冠狀動脈LAO45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處4.0*19mm第二十頁，共七十二頁，2022年，8月28日右冠狀動脈RAO30PDAPLV1,2右室支第二十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日右冠狀動脈APCranial30第二十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈分段左前降支分三段：近段(LAD1)為左主干末即前降支起始段到第一對角支(D1)或間隔支發(fā)出處，中段(LAD2)為第一對角支發(fā)出處到前降支動脈轉(zhuǎn)角處，遠(yuǎn)段(LAD3)為前降支動脈轉(zhuǎn)角以下部分；回旋支分兩段：近段(CX1)為從開口到第一鈍緣支，遠(yuǎn)段(CX2)為第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動脈終末；右冠狀動脈(RCA)分三段：近段(RCA1)為右冠狀動脈開口到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或右冠狀動脈的第一個彎曲部，中段(RCA2)為第一右室支發(fā)出處到銳緣支(AMB)發(fā)出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，右心室的銳角緣上），遠(yuǎn)段(RCA3)為銳緣支發(fā)出處到后降支。第二十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈解剖和分段第二十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈解剖和分段第二十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈解剖和分段第二十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈病變分析1.狹窄判斷方法三種：目測、定量冠脈測量、冠脈內(nèi)超聲。目測時直徑與面積的關(guān)系：狹窄50%、75%、90%；75%、95%、99%。第二十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈病變分析2．血流判斷TIMI0級：無灌流，即在閉塞部位及遠(yuǎn)端無前向血流（造影劑）充盈。

TIMIⅠ級：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時刻都無通過閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流。

TIMIⅡ級：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。

TIMIⅢ級：完全灌流，前向血流充盈遠(yuǎn)端血管快速而完全。第二十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈病變分析3.瘤樣擴(kuò)張4.潰瘍5.鈣化6.夾層7.血栓8.氣栓9.痙攣10.肌橋11.側(cè)枝循環(huán)12.變異或畸形第二十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日左主干局限性病變治療前治療后第三十頁，共七十二頁，2022年，8月28日開口病變第三十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日成角病變第三十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日潰瘍及偏心病變第三十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日迂曲病變第三十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日嚴(yán)重鈣化病變第三十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日血栓病變第三十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日夾層病變第三十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日SVG(大隱靜脈)病變第三十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日分叉病變第三十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日肌橋第四十頁，共七十二頁，2022年，8月28日閉塞、側(cè)枝第四十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日瘤樣擴(kuò)張第四十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日右冠急性閉塞第四十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日左心室造影做冠狀動脈造影的同時常常需要行左室造影，了解左心功能，判斷心肌病變是否存在，為進(jìn)一步評價預(yù)后，指導(dǎo)治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。分段：右前斜30°分5段：前基底段、前側(cè)壁、心尖部、下壁、后基底段

左前斜分2段：室間隔、后側(cè)壁。室壁運(yùn)動分類：減弱、消失、矛盾運(yùn)動、不同步運(yùn)動。第四十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日左室造影第四十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日左室造影第四十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影并發(fā)癥1.死亡

冠狀動脈造影死亡是診斷性冠脈造影最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對有經(jīng)驗的術(shù)者發(fā)生率低于0．1％。與造影死亡相關(guān)的危險因素有：＞60歲、NYHA心功能Ⅳ級、LVEF＜30％和左主干病變。其中左主干病變的死亡率最大，主要是造影導(dǎo)管直接損傷的結(jié)果。左主干病變即使僅僅是斑塊，在不知情時造影導(dǎo)管直接進(jìn)入極易損傷左主干，產(chǎn)生夾層或急性閉塞，導(dǎo)致心血管崩潰（cardiovascularcollapse）而死亡；在左主干嚴(yán)重狹窄時，導(dǎo)管極易嵌頓阻斷血流，注入的造影劑從冠脈內(nèi)排空困難，很易進(jìn)入廣泛心肌缺血→低血壓→更嚴(yán)重缺血→心血管崩潰這一惡性循環(huán)，引發(fā)死亡。此外，在左主干極短或造影導(dǎo)管進(jìn)入過深的情況下，也極易造成LAD起始部的損傷或夾層（不管有無狹窄病變存在），導(dǎo)致死亡或AMI.

2.心力衰竭（PCWP＞25mmHg）伴左心功能嚴(yán)重低下（LVEF＜30%）的患者冠脈造影時死亡危險增加數(shù)倍。一方面造影劑可抑制心肌的收縮功能，也有擴(kuò)容作用，加上患者平臥位時回心血量增加，可使心衰加重甚至出現(xiàn)急性肺水腫。另一方面，心衰本身或伴電解質(zhì)平衡紊亂時可出現(xiàn)室速或室顫等嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致患者死亡。第四十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影并發(fā)癥3.心肌梗死

心肌梗死（MI）是診斷性冠脈造影少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率極低，約0.05%。原因主要是操作技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管直接操作左主干和LAD近端至不斷夾層以及右冠狀動脈武器夾層所致，還與冠脈嚴(yán)重多支病變和臨床不穩(wěn)定（如不穩(wěn)定型心絞痛）有關(guān)。

4.腦血管栓塞

腦卒中（stroke）是診斷性冠脈造影又一少見并發(fā)癥，發(fā)生率為0.05%～0.38%，主要是由于升主動脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。栓塞部位大腦中動脈占47.6%、大腦后動脈占23.8%、大腦前動脈9.6%。其中腔隙性腦梗死19%。臨床特點(diǎn)及易患因素：高齡，大于70歲，尤其80歲以上的患者，女性約為男性的2.5倍，其他高危因素為糖尿病、高血壓、肥胖、左室EF低下、導(dǎo)管腔越大越高（8F＞7F＞6F）、SVG橋血管介入治療、PCI時間長、術(shù)中低血壓、預(yù)防或應(yīng)急性使用IABP。栓子來源于導(dǎo)管內(nèi)、大動脈內(nèi)和心腔內(nèi)，甚至心臟瓣膜的表面。第四十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影并發(fā)癥5.主動脈夾層

常見原因為主動脈自身病變包括粥樣彌漫硬化、中層彈力纖維囊性壞死、潰瘍等。在導(dǎo)管操作中，導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動脈開口時尖端力量較大，導(dǎo)致冠狀動脈開口病變逆行撕裂；另外導(dǎo)管開口部騎跨，頂壁、同軸性差時，推注造影劑過猛；在主動脈內(nèi)無引導(dǎo)鋼絲時粗暴進(jìn)行器械推送導(dǎo)致的主動脈內(nèi)膜撕裂。第四十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影并發(fā)癥6．心律失常

（1）心室顫動（Vf）：室顫是冠脈造影中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大多數(shù)是在右冠造影時發(fā)生，其原因有：壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分支的血流引起缺血、推注造影劑時間過長（＞3個心動周期），量過多、RCA粗大或伴有嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長時間淤滯于冠脈內(nèi)、使用高滲離子造影劑。

（2）心室停搏：冠脈造影中出現(xiàn)一過性心動過緩或心室率減慢較為常見，以右冠脈造影時居多，嚴(yán)重時可出現(xiàn)數(shù)秒的長間歇，甚至停搏。其原因和Vf一樣與壓力嵌頓和推注造影劑量過多，時間過長，和造影劑排出不暢有關(guān)，此外，應(yīng)除外其他原因的竇性心動過緩，如血管迷走反射（vasovagalreaction），并給予相應(yīng)處理。

（3）房顫或房撲：冠脈造影過程中出現(xiàn)房顫或房撲一般來說與基礎(chǔ)心臟病本身有關(guān)。第五十頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影并發(fā)癥7．穿刺部位血管并發(fā)癥

（1）股動脈途徑：包括穿刺動脈夾層、血栓形成或遠(yuǎn)端栓塞，下肢深靜脈血栓形成或急性肺動脈栓塞，和穿刺部位出血、血腫、腹膜后出血或血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等，是較為常見的并發(fā)癥。多由于穿刺部位過高或過低、血管損傷、過度抗凝和壓迫止血不當(dāng)所致

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（2）橈動脈途徑并發(fā)癥：出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺類似于股動脈但發(fā)生率極低，并發(fā)癥為橈動脈痙攣，橈動脈閉塞；橈動脈、內(nèi)乳動脈、腋動脈破裂，無名動脈破裂導(dǎo)致縱隔血腫，可以壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息；前臂擠壓綜合征發(fā)生率很低，但未及時減壓處理，可終身致殘。第五十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影并發(fā)癥8．其他并發(fā)癥

（1）過敏反應(yīng)：冠脈造影過程中所使用的藥物均可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚精蛋白。

（2）低血壓：冠脈造影后低血壓不少見，應(yīng)予以高度重視和積極處理。術(shù)后低血壓的原因有：①低血容量。是術(shù)前因禁食水，入量不足，術(shù)中造影劑滲透性利尿和失血的結(jié)果；②心排出量下降。與心肌缺血、瓣膜反流、心包壓塞和心律失常有關(guān)；③血管過分?jǐn)U張。見于血管迷走反應(yīng)、NTG或其他血管擴(kuò)張劑過量；④急性肺栓塞。最重要的是應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射、大量出血（如腹膜后血腫）、心包壓塞和急性肺栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

血管迷走反射（vasovagalreaction）最為常見，約占3％～5％。表現(xiàn)為血壓降低（＜90／60mmHg），心率進(jìn)行性減慢（80-70-60-50-40或以下）、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐。穿刺血管時發(fā)生與緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。

急性肺栓塞作為冠脈造影后的并發(fā)癥可能不少見，但診斷不易，常常被誤診為心肌缺血或心肌梗死。典型的臨床表現(xiàn)是在冠脈造影第二天去除腹股溝區(qū)加壓包扎的繃帶后首次下床，特別是入廁排便后突發(fā)心悸、氣短或暈厥，測血壓降低（后可升高），心率快，可有發(fā)紺。ECG可見典型，但是一過性的SIQⅢTⅢ，或右束支傳導(dǎo)阻滯，特別是Ⅰ導(dǎo)S波出現(xiàn)或明顯加深，已提示有急性肺栓塞的存在。

（3）腎功能損害：腎功能損害是冠脈造影后又一較為常見的潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，伴有糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、血容量不足、已有腎功能損害以及正使用對腎功能有害藥物的患者。第五十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日造影劑腎病定義：造影劑腎?。–IN）指的是使用造影劑引起的急性腎功能衰竭。通常于造影后48-72小時內(nèi)出現(xiàn)，血肌酐上升25%-50%，或絕對值上升0.5mg/dl(44.2umol/L)，呈非少尿型急性腎衰。血肌酐3-5天達(dá)高峰，一般多數(shù)患者7-10天可恢復(fù)正常。第五十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理腎臟血流動力學(xué)改變

造影劑進(jìn)入腎小血管,使血液變得黏稠，血液流動速度減慢,引起腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血,導(dǎo)致GFR的下降。腎小管的毒性損傷

對腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)，導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞壞死；氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。第五十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理腎小管阻塞

造影劑經(jīng)腎小球濾過進(jìn)入腎小管,腎小管內(nèi)的水分99%被重吸收,而造影劑變得特別黏稠,最后形成栓子堵住腎小管,造成腎小管進(jìn)一步的損傷。氧自由基損傷

可以通過氧自由基對腎小管有直接毒性作用,功能性的腎血流再分布也造成了腎髓質(zhì)的缺血和腎小管的破壞。第五十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日防治避免腎毒性藥物氨基糖苷類二性霉素B免疫抑制劑雙胍類降糖藥ACEI/ARB第五十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日預(yù)防二甲雙胍

在體內(nèi)主要以原形由腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生CIN時二甲雙胍可在體內(nèi)大量蓄積，有引起高乳酸血癥或乳酸酸中毒的可能。反過來乳酸酸中毒又可以影響腎功能，造成惡性循環(huán)—致死率極高

為此國際上CIN防治指南強(qiáng)調(diào)造影前后48h停用二甲雙胍。第五十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日預(yù)防高血壓（冠心病心衰）→首選ACEI藥理作用：1、降壓作用強(qiáng)且迅速2、延緩心室重構(gòu)3、降低尿蛋白，改善腎功能不良反應(yīng)：咳嗽（不耐受）造影時→藥物排泄減慢→藥物蓄積

→血壓過度下降及急性腎衰第五十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日治療水化治療水化是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CIN的有效方法。對于高齡患者，聯(lián)合水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風(fēng)險。大量試驗表明，靜脈輸液比口服補(bǔ)液的效果好。第五十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日水化治療造影前水化可糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液可減輕造影劑引起的滲透性利尿?？梢栽黾幽I血流量，改善腎血管收縮所致的腎臟缺血狀況。同時能夠加快造影劑的排泄速度，減少造影劑在腎臟停留時間，通過降低腎小管造影劑的濃度、減少其對腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用。同時水化治療有利于降低腎小管中尿液的粘滯性，減少腎小管管型血栓的形成。第六十頁，共七十二頁，2022年，8月28日水化治療方法目前多數(shù)采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持續(xù)靜滴12-24小時生理鹽水，總液量2000-3000毫升為宜，保持尿量75-125ml/h，術(shù)后4小時尿量〉500-1000ml。應(yīng)個體化調(diào)整，尤其對于心腎功能不全的患者更需注意補(bǔ)液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。第六十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日治療N-乙酰半胱氨酸——抗氧化劑作用：①NAC的直接抗氧化作用.②NAC可促進(jìn)谷胱甘肽合成.③NAC可引起血管舒張作用.減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，清除自由基，中和腎血管收縮帶來的危害。文獻(xiàn)報道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氫鈉能夠有效減少CIN的發(fā)生。第六十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前討論：手術(shù)相關(guān)人員參加術(shù)前討論。了解病情，確定是否為冠狀動脈造影或PTCA和支架置入術(shù)的適應(yīng)癥。通過病史、體征、心電圖等檢查，對冠狀動脈病變部位、程度作出粗略估計，以利術(shù)前各項準(zhǔn)備和預(yù)測可能發(fā)生的問題。全面了解病人造影前的周身狀況，如有無貧血、離子紊亂、心衰等。初步制定PTCA和支架置入術(shù)的手術(shù)步驟和器械的選擇。確定手術(shù)順序和術(shù)者、第一助手、第二助手和巡臺護(hù)士。第六十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備二、冠狀動脈造影術(shù)前的相關(guān)檢查：血常規(guī)、血型，凝血四項，D-二聚體、尿常規(guī)、便常規(guī)和潛血。電解質(zhì)、腎功能、肝功能、血糖、血脂分析，如為ACS，需查心肌酶譜。必需查HBsAg、抗-HCV、抗-HIV。心電圖（包括靜息和發(fā)作時心電圖），胸部X線片（心臟遠(yuǎn)達(dá)片或胸部正側(cè)位片），心臟彩超。如需要可做Holter、心電圖負(fù)荷試驗等。術(shù)者、助手和管床醫(yī)生檢查患者雙側(cè)股動脈、足背動脈、橈動脈和肱動脈搏動情況。第六十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前用藥和皮膚準(zhǔn)備術(shù)前控制心功能，穩(wěn)定血壓，糾正電解質(zhì)紊亂，控制心律失常，如懷疑存在冠狀動脈痙攣，術(shù)前應(yīng)用鈣拮抗劑或硝酸鹽類藥物。術(shù)前晚間應(yīng)用舒樂安定或多美康口服加強(qiáng)患者鎮(zhèn)靜。手術(shù)當(dāng)日予以安定10mg肌注或苯海拉明肌注。術(shù)前應(yīng)用造影劑（優(yōu)維顯370或典比樂370）行靜脈造影劑過敏試驗，具體做法：a.建立靜脈通道。b.測量血壓和心率。c.予以造影劑1ml靜脈注射，嚴(yán)密監(jiān)測15-20分鐘，觀察有無皮疹、血管神經(jīng)性水腫、聲音嘶啞、血壓和心率變化等。造影劑過敏試驗陰性后進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備：a.經(jīng)股動脈穿刺：進(jìn)行雙側(cè)腹股溝區(qū)和會陰部備皮。b.經(jīng)橈動脈穿刺：進(jìn)行雙側(cè)腕部、雙側(cè)腹股溝區(qū)和會陰部備皮。PTCA和支架置入術(shù)前2-3天患者需口服阿司匹林0.3Qd，至少在術(shù)前6小時服用波立維300mg。術(shù)前根據(jù)具體情況決定是否需要禁食水。第六十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前談話和簽署手術(shù)同意書管床醫(yī)師和術(shù)者向患者及其家屬交待病情，說明進(jìn)行冠狀動脈造影的目的和手術(shù)經(jīng)過，打消患者顧慮。與患者或家屬簽署手術(shù)同意書。通知責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練，如臥位排尿、配合吸氣、咳嗽等。管床醫(yī)師填寫申請單和患者資料。管床醫(yī)師下術(shù)前醫(yī)囑：今日上午在局部浸潤麻醉下行冠狀動脈造影和左心室造影術(shù)靜脈造影劑過敏試驗（）優(yōu)維顯3701mlivst0.9%生理鹽水100mlvdst雙側(cè)腹股溝區(qū)和會陰部備皮第六十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影術(shù)后處理一、拔除動脈鞘管的時間選擇普通冠狀動脈造影一般術(shù)中僅應(yīng)用1500～3000u肝素，術(shù)后可立即拔除鞘管。PTCA和支架術(shù)中應(yīng)用肝素較多，一般在10000u肝素以上，可在應(yīng)用最后一次肝素后4-6小時拔除鞘管?；蛟贏PTT降至術(shù)前的1.5倍以內(nèi)，可拔除鞘管。經(jīng)穿刺股動脈進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)后患者需平臥12小時，PTCA和支架術(shù)后患者需平臥16-24小時。經(jīng)穿刺橈動脈進(jìn)行的PCI術(shù)無需臥床。第六十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影術(shù)后處理二、拔除動脈鞘管及壓迫止血的方法一般冠狀動脈造影術(shù)可立即拔除鞘管，無需局部注射麻醉劑。PCI術(shù)后在4-6小時拔除鞘管，需在穿刺局部皮下注射1-2％利多卡因，以防止因局部疼痛引起迷走神經(jīng)反射所致血壓下降及心動過緩，或引起心絞痛發(fā)作。壓迫止血可用壓迫止血器或直接手壓法。冠狀