上交大外科學(xué)課件15燒傷VIP

燒傷

Introduction

Definition燒傷(burn)泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等物質(zhì)所致的組織損傷Aburnisatypeofinjurythatmaybecausedbyheat,cold,electricity,chemicals,light,radiation,etc.熱力傷(themalinjury)☆Liquid(水、湯、油等)☆Gas(蒸汽、高溫氣體等)☆Solid(鋼水、鋼錠)☆Others(火焰、熾熱金屬液體)※燙傷(scalding):熱液、蒸汽所致的燒傷原因☆電燒傷(electricalburns)☆化學(xué)燒傷(chemicalburns)Generalinformation男女比例約為3：1。以青年和小孩多見，集中在30歲以前，以后隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生率逐漸降低。夏季(每年6、7、8月)發(fā)病率最高。無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，燒傷均以中、小面積占多數(shù)，約為80％～85％。以頭頸、手、四肢等暴露部位居多。Progressanddevelopmentofburnclinicworkandbasicresearch我國的燒傷防治及研究工作始于1958年燒傷治療水平居世界先進(jìn)行列西方發(fā)達(dá)國家的基礎(chǔ)理論和實(shí)驗(yàn)研究?jī)?yōu)勢(shì)，燒傷治療水平上升迅速我國燒傷的基礎(chǔ)理論和實(shí)驗(yàn)研究與世界水平差距較大ClinicprogressofBurn

體液滲出期(exudationstage)急性感染期(acuteinfectionstage)創(chuàng)面修復(fù)期(woundsrepairstage)康復(fù)期(Rehabilitationstage)Exudationstage

血管活性物質(zhì)——毛細(xì)血管通透性增加和擴(kuò)張——血漿樣液體滲入組織間隙（組織水腫）或滲出創(chuàng)面（滲出液或水皰）嚴(yán)重?zé)齻∪朔菬齻麉^(qū)組織毛細(xì)血管通透性也增加，體液的喪失進(jìn)一步增加體液滲出的速度：傷后2～8小時(shí)——最快，24～36小時(shí)逐漸減少而停止，嚴(yán)重?zé)齻裳又?8小時(shí)以上回吸收期——毛細(xì)血管張力和通透性恢復(fù)，滲出液體和電解質(zhì)回收

損傷收縮腎上腺素去甲腎上腺素前列腺素血栓素激肽前列腺素組胺凝血酶舒張通透性增加C3aC5a早期相30min微靜脈晚期相4h體液滲出期(exudationstage)

燒傷休克——漸進(jìn)累積過程，高峰－2～8ｈ，整個(gè)過程一般與滲出的持續(xù)時(shí)間相近，約36～48ｈ

休克高潮出現(xiàn)的遲早和休克過程的長(zhǎng)短燒傷的嚴(yán)重程度早期處理復(fù)合傷或中毒年齡、傷前健康情況嚴(yán)重休克全身性感染等并發(fā)癥任務(wù)：防治休克，奠定下一步治療的基礎(chǔ)急性感染期(acuteinfectionstage)皮膚、粘膜屏障功能受損機(jī)體免疫功能抑制

抗感染免疫受損免疫球蛋白、補(bǔ)體丟失機(jī)體抵抗力降低

休克打擊后器官功能未恢復(fù)局部肉芽屏障未形成營養(yǎng)物質(zhì)丟失“毒素”回吸收易感性增加

早期缺血缺氧急性感染期(acuteinfectionstage)主要滋生地——?jiǎng)?chuàng)面其次——接觸污染（急救人員）燒傷創(chuàng)面

大量壞死組織、滲出物和血循環(huán)有障礙的組織，適于細(xì)菌繁殖全身性感染的細(xì)菌入侵途徑

主要為創(chuàng)面其它病灶或途徑靜脈插管腸源性感染等急性感染期一般為傷后1～2周內(nèi)急性感染期(acuteinfectionstage)治療關(guān)鍵——防治感染，尤其是全身性感染

及早開始，保護(hù)創(chuàng)面，防治休克，扶持機(jī)體抵抗力，處理感染創(chuàng)面和消除病灶等及時(shí)糾正休克，即有抗感染含義內(nèi)臟并發(fā)癥的防治

創(chuàng)面修復(fù)期

(woundsrepairstage)快速啟動(dòng)

燒傷創(chuàng)面的修復(fù)過程，于傷后不久即開始修復(fù)時(shí)間與燒傷深度等多因素相關(guān)

無嚴(yán)重感染的淺Ⅱ度和部分深Ⅱ度燒傷，自行愈合Ⅲ度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深Ⅱ度燒傷，上皮被毀，皮膚移植修復(fù)，面積小者（<４cm2

橫徑<1.5cm）除外創(chuàng)面修復(fù)期中心環(huán)節(jié)_加強(qiáng)營養(yǎng)扶持機(jī)體修復(fù)機(jī)能和抵抗力積極消滅創(chuàng)面注意感染的防治

康復(fù)期(Rehabilitationstage)深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面愈合后，疤痕，并發(fā)疤痕增生、攣縮畸形，影響功能，故還需要一個(gè)鍛煉、理療、體療或手術(shù)整形過程以恢復(fù)功能有的創(chuàng)面愈合后，尚有搔癢或疼痛，深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面愈合后常反復(fù)出現(xiàn)水皰，潰破，“殘余創(chuàng)面”某些內(nèi)臟器官的功能障礙都需要一恢復(fù)過程ClinicalmanifestationandDiagnosesAssessmentofburnedareaanddepthDivisionofseverityofburnAssessmentofburnarea燒傷面積是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)Percentoftotalbodysurfaceareaburned

Before60’，wallaceruleofnines60’，chineseruleofnines

中國九分法(Chineseruleofninesmethod)

目前應(yīng)用較多，系第二軍醫(yī)大學(xué)組胚教研室根據(jù)450名男女青壯年體表面積的實(shí)測(cè)結(jié)果，1970年全國燒傷會(huì)議討論后應(yīng)用，定名為“中國九分法”。ChineseruleofninesHead9％(1個(gè)9％)。Upperlimbs18％(2個(gè)9％)。Trunk(genitalia1％)27％(3個(gè)9％)。Lowerlimbs(includingbuttocks)46％(5個(gè)9％十1)Total11×9％十1＝100％。AssessmentofburnareaforchildrenHead+Neck＝[9+（12－年齡）]%。Lowerlimbs＝[46－（12－年齡）]%Palmarsurface

Thesurfaceareaofthepatient’spalmarplusfingersTipsforburnareaestimating

ErythemaarenotincludedintoburnareaIndicatetheareasforsuperficialpartialthicknessburns,deeppartialthicknessburnsandthirddegreeburnsrespectively

BurnareashouldberecordwithintegerIndicatetheseverityofinhalationinjurywithmild,moderate,andsevereEstimationofburndepth

燒傷的分度方法較多，目前慣用三度四分法即I度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度四度五分法

三度四分法的組織學(xué)劃分和臨床表現(xiàn)

Histologicalcharactersandclinicmanifestationof

burns

I度燒傷(firstdegreeburns)

Theburnextentsintoepidermisbutnotintodermis.Thestratumcorneum,stratumgranulosum&thestratumLucidum,eventhesquamouscellLayercanbedamaged.病變輕，一般包括表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷，偶可傷及棘狀層，但基底細(xì)胞健在，因而增殖再生能力活躍，常于短期內(nèi)(3～5天)脫屑愈合，不遺留瘢痕。

I度燒傷——臨床表現(xiàn)

局部紅腫，有疼痛和燒灼感，皮溫稍高，3-5天后轉(zhuǎn)為淡褐色，表皮皺縮脫落后愈合。短時(shí)間色素沉著，不留瘢痕色質(zhì)溫度水泡血管愈后（色素疤痕）

Ⅱ度燒傷

(seconddegreeburns)

傷及皮膚的深淺：淺Ⅱ度燒傷superficialpartialthicknessburns深Ⅱ度燒傷deeppartialthicknessburns淺Ⅱ度燒傷

superficialpartialthicknessburns

傷及整個(gè)表皮和部分真皮乳頭層(真皮淺層)。由于生發(fā)層部分受損，上皮的再生有賴于殘存的生發(fā)層及皮膚附件，如汗腺及毛囊等的上皮增殖。如無繼發(fā)感染一般2周左右愈合，不留疤痕。Superficialdermalburnsinvolveonlythepapillarydermis.Re-epithelializationreliesontheproliferationofkeratinocytelocatedinbasallayerofepidermisandskinappendageSuperficialdermalburnshealedwithin2weeksifinfectionwasprevented.

淺Ⅱ度燒傷－臨床表現(xiàn)

又稱水皰型燒傷，局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內(nèi)含黃色（或淡紅色）血漿樣液體或蛋白凝固的膠胨物。水皰破裂后，可見潮紅的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，痛覺敏感。并可見無數(shù)擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管網(wǎng)，呈脈絡(luò)狀或顆粒狀，傷后1～2天更為明顯。這是真皮乳頭與網(wǎng)狀層的淺部血管網(wǎng)(即乳頭下叢)充血擴(kuò)張所致。愈合后不留疤痕，可有時(shí)間不等的色素沉著。

Superficialdermalburnscharacteristicallyformblisterswithfluidcollectionattheinterfaceoftheepidermisanddermis.

Onceblistersareremoved,thewoundispinkandwetandisquitepainful.

Thewoundishypersensitivetotouch.

深Ⅱ度燒傷

深及真皮乳頭層以下，殘留部分網(wǎng)狀層臨床變異較多毛囊、汗腺等皮膚附件的殘存，可再生上皮，成為修復(fù)創(chuàng)面的上皮小島無感染，3～4周自行愈合感染，皮膚附件或上皮島破壞，手術(shù)植皮DeepdermalburnsextendintothereticulardermisGiantvariationofdepthBurnsusuallytake3～4weekstohealwithoutinfectionGraftingwillbeneededifskinappendageorepidermic“island”aredestroyedbecauseofinfection深Ⅱ度燒傷——臨床表現(xiàn)

局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。去除壞死皮后，創(chuàng)面微濕、微紅或紅白相間，質(zhì)地較韌，感覺遲鈍，溫度較低，拔毛痛。可見針孔或粟粒般大小的紅色小點(diǎn)，傷后1～2天更為明顯，這是汗腺及毛囊周圍的毛細(xì)血管擴(kuò)張所致。如有擴(kuò)張充血或栓塞的小血管支(系真皮血管叢充血或栓塞)出現(xiàn)，臨床上表現(xiàn)為網(wǎng)狀血管栓塞，常表示深Ⅱ度燒傷較深。

Theyalsoblister,butthewoundsurfaceisusuallyamottledpinkandwhitecolorimmediatelyfollowingtheinjury.

Thepatientcomplainsofdiscomfortratherthanpain.

Whenpressureisappliedtotheburn,capillariesrefillslowlyornotatall.

Thewoundisoftenlesssensitivetopinprickthanthesurroundingnormalskin.

Ⅲ度燒傷(thirddegreeburns)

全層皮膚的燒傷，除表皮、真皮及皮膚附件全部毀損外，有時(shí)可深及脂肪、肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。Fullthicknessburnsinvolvetheentirethicknessofskinandextenttosubcutaneousfat,muscle,bone,evenentrailsⅢ度燒傷——臨床表現(xiàn)

又稱焦痂型燒傷。由于損傷程度或致傷原因不同，局部表現(xiàn)可為蒼白、黃褐、焦黃。嚴(yán)重者呈焦灼狀或炭化，皮膚失去彈性，觸之硬如皮革，創(chuàng)面干燥，無滲液、發(fā)涼，針刺無痛覺，拔毛不痛。可見粗大的栓塞血管網(wǎng)(系真皮下血管叢栓塞)，如樹枝狀，多在傷后即可出現(xiàn)，尤以四肢內(nèi)側(cè)皮膚薄處多見。但有時(shí)需待1～2天，特別是燙傷所致者，需待焦痂干燥后方顯出

burnsareleathery,firm,depressedwhencomparedtoadjoiningnormalskin,andareinsensitivetolighttouchandpinprick.

Divisionofburnseverity輕度(milddegreeburns)

總面積9％以下的Ⅱ度燒傷中度(moderatedegreeburns)

總面積在10％～29％之間或Ⅲ度燒傷面積10％以下重度(severedegreeburns)

總面積在30％～49％之間或Ⅲ度面積在10％～19％之間，或燒傷面積不足30％，但有下列情況之一者：①全身情況嚴(yán)重或有休克；②復(fù)合傷(嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等)；③中、重度呼吸道燒傷(呼吸道燒傷波及喉以下者)特重?zé)齻?majorburns)

總面積50％以上或Ⅲ度燒傷面積達(dá)20％以上者；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥Firstaid

Principleoffirstaid迅速移除致傷原因脫離現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委熥骱棉D(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備工作冷療方法

(coolingofwounds)將燒傷創(chuàng)面在自來水龍頭下淋洗或浸入清潔的冷水中水溫以傷員能耐受為準(zhǔn)，一般為5～20℃冷療的時(shí)間無明確限制，一般掌握到冷療停止后不再有劇痛為止，多需0．5～1小時(shí)適用于中小面積燒傷，特別是四肢的燒傷燒傷傷員早期處理

輕傷員一般指輕度燒傷或無休克的中度燒傷傷員

輕傷員處理程序判斷傷情、了解病史鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜視病情需要飲水進(jìn)食，給予靜脈補(bǔ)液或口服燒傷飲料或含鹽飲料應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素進(jìn)行創(chuàng)面處理

中、重傷員處理程序判斷傷情，初步估計(jì)面積和深度查體，血壓、脈搏、呼吸和體溫，有無復(fù)合傷、中毒或吸入性損傷(嚴(yán)重程度)保持氣道通暢建立靜脈輸液通道簡(jiǎn)單了解受傷史及傷后處理經(jīng)過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管注射破傷風(fēng)抗毒素或抗生素創(chuàng)面處理

休克被控制，病情相對(duì)平穩(wěn)后進(jìn)行環(huán)形、縮窄性焦痂，痂下張力較高時(shí)，盡早切開減張

燒傷休克

燒傷休克的病理生理毛細(xì)血管通透性增高，燒傷和非燒傷區(qū)組織的循環(huán)液滲出至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)__有效循環(huán)血量降低燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)傷后低蛋白血癥，循環(huán)內(nèi)液體滲出至組織間隙內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞功能損害心泵功能障礙損傷收縮腎上腺素去甲腎上腺素前列腺素血栓素激肽前列腺素組胺凝血酶舒張通透性增加C3aC5a早期相30min微靜脈晚期相4h燒傷后有效循環(huán)血量降低前即有心肌缺血缺氧和功能減退（結(jié)構(gòu)損傷、細(xì)胞凋亡、病理形態(tài)、功能變化——證實(shí)早期心肌損害）心肌局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活和心肌膜受體改變心肌血流量立即減少和心功能立即下降（是早期心肌損害的始動(dòng)因素）心肌損害是休克和缺血缺氧的重要啟動(dòng)因素—“休克心”假說心泵功能補(bǔ)液治療

成人燒傷總面積＜15%，小兒燒傷總面積＜10%的非頭面部燒傷，一般不需靜脈補(bǔ)液，可口服補(bǔ)液成人燒傷總面積15%～30%，小兒燒傷總面積10%～15%的非頭面部燒傷需靜脈補(bǔ)液，可適量口服成人燒傷總面積40%～60%，小兒燒傷總面積20%～30%必需靜脈補(bǔ)液成人燒傷總面積＞60%，小兒燒傷總面積＞40%對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)常不穩(wěn)定液體復(fù)蘇公式(Fluidresuscitationformula)Evans公式(1952年提出，是最早應(yīng)用燒傷面積和體重估計(jì)補(bǔ)液量者，以后的許多公式皆從此衍生)Brooke公式通用公式瑞金公式Parkland公式

Evans公式傷后第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液需要量：膠體液和電解質(zhì)液各1ml/1％TBSA/BW(kg)+基礎(chǔ)水分2000ml估計(jì)量的一半于傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另一半于以后16小時(shí)內(nèi)輸入傷后第二個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液需要量：膠體及電解質(zhì)液皆為第一個(gè)24小時(shí)輸入量的一半+基礎(chǔ)水分2000ml燒傷面積超過50％，補(bǔ)液量仍按50％燒傷面積計(jì)算傷后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，輸入總量不能超過10000mlBrooke公式傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：成人膠體液0．5ml和電解質(zhì)液1．5ml/1％TBSA/BW(kg)+基礎(chǔ)水分2000ml傷后第一個(gè)8小時(shí)輸入估計(jì)量的一半，后16小時(shí)補(bǔ)充另一半傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：膠體及電解質(zhì)液均補(bǔ)充第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量的一半+水分2000ml其它要求同Evans公式通用公式傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量:成人膠體液0.5ml和電解質(zhì)液1ml/1％TBSA/BW(kg)+基礎(chǔ)水分2000ml傷后8小時(shí)內(nèi)輸入一半，后16小時(shí)輸入另一半傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：膠體和電解質(zhì)均為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量的一半+基礎(chǔ)水分2000ml瑞金公式傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量:成人膠體溶液和乳酸林格液各0．75ml/1％TBSA/BW(kg)+基礎(chǔ)水分3000～4000ml幼兒膠體溶液和林格乳酸鈉溶液各1ml，兒童介于二者之間

+基礎(chǔ)水分70～120ml/kg燒傷面積超過50%則按實(shí)際面積計(jì)算傷后6～8小時(shí)輸入第一個(gè)24小時(shí)估計(jì)量的二分之一，余量在以后的16～18小時(shí)內(nèi)輸入傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量的二分之一水分同第一個(gè)24小時(shí)Parkland公式

傷后第一個(gè)24小時(shí)輸液量：4ml乳酸林格液/1％TBSA/BW(kg)傷后8小時(shí)輸入總量的一半，另一半于后16小時(shí)輸入傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液量：血漿0.3～0.5ml/1％TBSA/BW(kg)

適量補(bǔ)充水分此公式目前在國外，尤其是美國，應(yīng)用甚廣，有一定影響防治燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)精神狀態(tài)病人安靜、神志清楚合作，表示腦循環(huán)灌流良好血壓和心率收縮壓>90mmHg脈壓>20mmHg

HR<120次／分周圍循環(huán)末梢循環(huán)能較敏感地反映組織灌流足背動(dòng)脈搏動(dòng)口渴為燒傷后常見的臨床癥狀尿量腎功能正常情況下，尿量能反映腎血液灌流情況每小時(shí)尿量0．5～1ml/kg(成人30～50ml/h)防治燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)呼吸燒傷早期影響呼吸的因素較多血液化驗(yàn)血液濃縮血細(xì)胞壓積、血漿滲透壓的測(cè)定血生化檢查低蛋白血?dú)夥治龇乐螣齻菘说闹匾O(jiān)測(cè)手段酸中毒血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)是監(jiān)測(cè)休克的較客觀、精確的指標(biāo)中心靜脈壓肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈楔壓心博出量液體的選擇※膠體的選擇※電解質(zhì)溶液的選擇※水分的選擇※堿性溶液的應(yīng)用膠體的選擇

血漿目前廣泛應(yīng)用的較理想膠體血漿容量擴(kuò)張劑者(所謂血漿代用品)，國內(nèi)較常用中分子右旋糖酐羥乙基淀粉下列情況，可考慮輸全血：①補(bǔ)液治療后，休克無明顯好轉(zhuǎn)，而血細(xì)胞壓積不高者②大面積深度燒傷或深度電燒傷，紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重者③燒傷合并有出血性損傷時(shí)④血漿來源困難時(shí)電解質(zhì)溶液的選擇

生理鹽水（氯離子含量高于血漿）平衡溶液乳酸林格液是目前廣泛應(yīng)用的等滲電解質(zhì)液鈉與氯離子均較接近正常血漿堿性溶液的應(yīng)用

某些大面積燒傷，代謝性酸中毒嚴(yán)重，pH下降明顯，在血?dú)夥治龅谋O(jiān)護(hù)下，補(bǔ)充一定量的堿性藥物深度燒傷、電燒傷病人，伴有血紅蛋白和肌紅蛋白尿者，應(yīng)適當(dāng)增加堿性溶液量，堿化尿液，防止血紅蛋白或肌紅蛋白沉積于腎小管，以利其排泄，保護(hù)腎功能水分的選擇

基本水分需要量3000ml～4000ml/日，5％～10％葡萄糖溶液補(bǔ)充增加水分補(bǔ)充

氣溫或體溫過高、深度燒傷面積很大、呼吸過快或有氣管切開干燥環(huán)境早期不宜補(bǔ)充過多的葡萄糖休克期高血糖：糖皮質(zhì)激素，胰高糖素及腎上腺素等應(yīng)激激素增多，糖原異生及分解作用增速，血糖增高；胰島素分泌減少或相對(duì)不足，機(jī)體利用糖的能力下降。輸液以5％～10％葡萄糖溶液為宜，不宜輸注高滲糖液

燒傷創(chuàng)面處理炎癥反應(yīng)

凝血血小板中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞組織形成

再上皮化表皮角質(zhì)形成細(xì)胞

肉芽組織形成（血管新生）成纖維細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞創(chuàng)面收縮和細(xì)胞外基質(zhì)重塑創(chuàng)面愈合過程

Woundsmanagementprinciple

燒傷創(chuàng)面處理原則

淺度創(chuàng)面SuperficialburnsThewoundhealwithin21daysofinjury燒傷后21天內(nèi)能自行愈合的創(chuàng)面淺Ⅱ度創(chuàng)面Superficialpartialthicknessburns偏淺的深Ⅱ度創(chuàng)面Partofdeeppartialthicknessburns處理原則Principleoftreatment保護(hù)殘存的上皮組織，防止和減輕創(chuàng)面感染，為創(chuàng)面再上皮化提供適宜的環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合Protectionofepidermaltissue,preventionandalleviationofwoundinfection,providingasuitableenvironmentforre-epithalialization

燒傷創(chuàng)面處理原則

深度創(chuàng)面Deepburns

燒傷后21天內(nèi)不能愈合的創(chuàng)面Thewoundwillnotheallessthan21daysafterinjury偏深的深Ⅱ度創(chuàng)面partsofdeeppartialthicknessburnsⅢ度創(chuàng)面

fullthicknessburns處理原則Principleoftreatment

Removalofnecrotictissueandcoverwoundswithauto(homo-heter)graft,盡早去除壞死組織并以自體（異體、異種）皮覆蓋創(chuàng)面，力爭(zhēng)創(chuàng)面及早、永久閉合創(chuàng)面處理方式

包扎方式暴露療法半暴露療法濕敷浸泡療法不同燒傷創(chuàng)面的處理

淺度燒傷創(chuàng)面的處理

采用暴露、半暴露或包扎療法（創(chuàng)面情況部位）早期較為清潔的創(chuàng)面保留完整水皰皮或清創(chuàng)后選用合適的創(chuàng)面覆蓋物創(chuàng)面有感染或污染可能，1%磺胺嘧啶銀冷霜、碘伏等局部抗菌藥物各類生長(zhǎng)因子制劑可作為一種輔助手段，選擇性應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子（EGF）成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)粒（單）細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）深度燒傷創(chuàng)面的處理

選擇創(chuàng)面外用抗菌藥物

組織液化細(xì)菌定植難以避免小面積（10%）

早期一次手術(shù)去痂，手、足、關(guān)節(jié)等功能部位，功能恢復(fù)無休克的中小面積燒傷

傷后立即去痂。有休克者先處理休克燒傷面積大于30%者

傷后48小時(shí)，全身情況穩(wěn)定時(shí)去痂如有良好的監(jiān)護(hù)，亦可在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上早期去痂深度燒傷創(chuàng)面的處理去痂范圍大面積深度燒傷有計(jì)劃有步驟地分次進(jìn)行，病人的耐受力、血源情況、術(shù)者的技術(shù)水平以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件一般15%～30%,甚至可達(dá)60%,兩次手術(shù)間隔時(shí)間至少為3~4天

優(yōu)先處理感染較重，或曾施行切開減壓的創(chuàng)面不適宜手術(shù)去痂部位處理

保持焦痂干燥完整防止感染，局部應(yīng)用抗菌藥物避免創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓脫痂藥或手術(shù)削痂等方法有計(jì)劃去除，適時(shí)植皮手術(shù)去痂法

削痂術(shù)切痂術(shù)

削痂術(shù)燒傷后的組織損害由中心向四周由表層向深層：

凝固帶燒傷部位的中心，直接接觸熱損傷的部位特征：血管栓塞，細(xì)胞壞死

淤滯帶損傷皮膚的中層特征：血管擴(kuò)張，細(xì)胞變性

充血帶損傷皮膚的邊緣部分或深層特征：血管擴(kuò)張，有白細(xì)胞滲出削痂的目的及適應(yīng)證

目的

通過手術(shù)方法去除凝固帶壞死組織，保留淤滯帶間生態(tài)組織，使其在有效的創(chuàng)面覆蓋物保護(hù)下恢復(fù)生機(jī)適應(yīng)證

深Ⅱ度創(chuàng)面及尚未累及皮下組織的淺Ⅲ度創(chuàng)面切痂術(shù)適應(yīng)癥

所有Ⅲ度灼傷創(chuàng)面局部細(xì)菌、真菌感染，菌量達(dá)到一定程度，構(gòu)成創(chuàng)面膿毒癥的病灶，或?qū)е氯硇愿腥镜拇_定性病灶含有毒性物質(zhì)的化學(xué)燒傷

防止、控制和減輕中毒危害，及早去除含有毒性物質(zhì)的組織

如：苯酚磷等感染創(chuàng)面的處理原則

感染創(chuàng)面應(yīng)充分引流，有條件者及時(shí)植以自體皮以永久覆蓋創(chuàng)面根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行全身應(yīng)用，輔以局部抗生素應(yīng)用若感染創(chuàng)面的焦痂或痂皮已開始自溶脫落，則應(yīng)以脫痂或剝痂的方法有計(jì)劃地去除焦痂或痂皮，并及早植皮封閉創(chuàng)面感染創(chuàng)面濕敷要慎重，如必須采取濕敷方法，應(yīng)使用對(duì)創(chuàng)面菌種敏感的抗菌藥物，勤換藥，單純鹽水濕敷，有使感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)自體移植皮片的種類

（游離皮片的種類）名稱厚度(mm)構(gòu)成特點(diǎn)供皮區(qū)愈合時(shí)間(天)刃厚皮片0.15～0.25全層表皮+薄層真皮易成活抗感染能力差7～10中厚皮片0.3～0.5全部表皮+部分真皮兼有刃厚皮片及全厚皮片14～21全厚皮片0.5～0.6全層皮膚抗感染能力強(qiáng)不易成活供皮區(qū)不能自行愈合帶真皮下血管網(wǎng)皮片3～4全厚皮及真皮下血管網(wǎng)供皮區(qū)不能自行愈合根據(jù)皮片的解剖學(xué)厚度

按皮片大小分類

大張皮片

按創(chuàng)面大小和形狀切取的皮片，面積>4×4cm2郵票狀皮片

大小及形狀皆與普通郵票相似，面積（2~4）cm～

(2~4)cm2小皮片

面積（0.3~0.9）cm～(0.3~0.9)cm2網(wǎng)狀皮片

多用軋皮機(jī)的網(wǎng)狀切皮刀具規(guī)格1：1.5~1:3

微粒皮

刃厚皮剪成1×1mm2以下大小的微粒，用于大面積深度燒傷創(chuàng)面取皮機(jī)

滾軸取皮刀

構(gòu)造簡(jiǎn)單，輕便，操作容易，可取下各種厚度的大張皮片鼓式取皮機(jī)

能切取厚薄均勻，邊緣整齊的大張皮片電動(dòng)取皮刀操作簡(jiǎn)單，能切取厚薄均勻，邊緣整齊的大張皮片常用游離皮片移植方法大張中厚自體皮移植小片或郵票狀自體皮移植點(diǎn)狀移植微粒皮移植網(wǎng)狀皮移植培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片移植自、異體(異種)皮相間混植大張異體(種)皮開洞嵌植點(diǎn)狀自體皮影響皮膚移植成活與否的因素

移植皮片的厚度受皮區(qū)的血液供應(yīng)移植皮片與受皮區(qū)吻合程度感染燒傷感染一般資料感染一直是燒傷病人的主要死亡原因國內(nèi)第二、三、四軍醫(yī)大學(xué)9329例燒傷病人的資料，死于感染者占死亡原因51．87％；北京積水潭醫(yī)院分析燒傷面積大于80％者75例，死于感染者占57．4％；上海瑞金醫(yī)院5262例燒傷病人，死于感染者為70%。美國Cincinnatishriner燒傷中心的資料，燒傷面積超過30%的死亡病例中，約3/4死于感染感染亦是MOF最常見的“啟動(dòng)因素”

燒傷感染常見菌的變遷抗生素問世以前，常見的致病菌(包括致死菌)是溶血性鏈球菌青霉素應(yīng)用后，是耐藥性金黃色葡萄球菌隨著抗生素的發(fā)展，革蘭染色陰性(G-)桿菌轉(zhuǎn)趨突出，特別是耐藥性強(qiáng)的菌種，如綠膿桿菌等燒傷感染的常見菌仍繼續(xù)變化，特別應(yīng)引起臨床注意的是一些“機(jī)會(huì)菌”感染

燒傷感染病原菌的侵入途徑創(chuàng)面感染是燒傷感染中明顯而主要的病原菌侵入途徑靜脈感染靜脈是一重要的醫(yī)源性感染途徑呼吸道感染腸源性感染創(chuàng)面感染非侵入性感染(noninvasiveburnwoundinfection)

表面菌量可以很高，但病原菌不侵入鄰近的活組織，組織菌量也常限制在“臨界菌量”(criticallevel，105/g組織)以下侵入性感染(invasiveburnwoundinfection)

主要標(biāo)記是病原菌侵入到鄰近的活組織，組織菌量常＞105／g組織燒傷創(chuàng)面膿毒癥(burnwoundsepsis)

侵入性感染，是侵入性感染的彌散或發(fā)展，并進(jìn)一步誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥診斷燒傷創(chuàng)面感染程度的判斷膿毒性反應(yīng)的表現(xiàn)燒傷創(chuàng)面感染的特征

細(xì)菌不僅在創(chuàng)面表面定殖、繁殖并可侵襲到焦痂下活組織。燒傷創(chuàng)面表面培養(yǎng)的結(jié)果不能反映燒傷感染的程度。表面細(xì)菌和痂下細(xì)菌有時(shí)不完全一致痂下組織細(xì)菌定量和病理學(xué)檢查是判斷燒傷創(chuàng)面感染程度較可靠的方法，亦是一項(xiàng)監(jiān)護(hù)燒傷創(chuàng)面侵襲性感染的較可靠方法創(chuàng)面嚴(yán)重感染的征象Ⅱ度燒傷創(chuàng)面壞死加深變?yōu)棰蠖娶蠖冉桂枰馔獾匮杆俜蛛x創(chuàng)緣明顯炎性浸潤(rùn)創(chuàng)面出現(xiàn)大片出血點(diǎn)、“爛槽糟”創(chuàng)面色澤暗，干枯無膿創(chuàng)緣下陷如刀切樣，上皮生長(zhǎng)停止創(chuàng)面或正常皮膚出現(xiàn)紫黑色質(zhì)硬的局灶性出血性壞死斑，壞死斑隨細(xì)菌的入侵深度可擴(kuò)展至皮下組織、肌肉甚至骨骼。多為綠膿桿菌感染痂下組織細(xì)菌定量的臨床意義每克痂下組織菌量達(dá)105可認(rèn)為是發(fā)生侵襲性感染的臨界水平，存在著發(fā)生侵襲性感染的高度危險(xiǎn)，但尚不能診斷為侵襲性感染侵襲性感染的診斷必須結(jié)合是否有膿毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)每克痂下組織菌量達(dá)到105亦表示原來的創(chuàng)面處理方法失敗更換局部抗菌藥物焦痂切除手術(shù)痂下組織細(xì)菌定量不是診斷創(chuàng)面細(xì)菌侵襲的可靠方法，必須進(jìn)行創(chuàng)面活檢創(chuàng)面活檢是唯一區(qū)分細(xì)菌定殖在壞死組織中還是侵襲到活組織的可靠方法，對(duì)診斷燒傷創(chuàng)面細(xì)菌侵襲有價(jià)值

燒傷創(chuàng)面侵襲性感染的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)焦痂和焦痂下有大量細(xì)菌繁殖未燒傷組織中存在細(xì)菌伴有炎癥反應(yīng)血管受累，細(xì)菌性血管炎或淋巴管炎膿毒性反應(yīng)的表現(xiàn)體溫

膿毒性反應(yīng)體溫往往突然升至40℃以上，連續(xù)數(shù)天，可伴寒戰(zhàn)?；蚪抵?6℃以下，低體溫常為革蘭氏陰性桿菌感染的特征，表示病危呼吸

較體溫更有診斷意義。通氣過度、呼吸淺快、進(jìn)而為呼氣性呼吸困難，呈現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)。晚期出現(xiàn)點(diǎn)頭、張口、抬肩呼吸寒戰(zhàn)

明顯的寒戰(zhàn)通常表示有細(xì)菌或真菌侵入血液意識(shí)大多數(shù)病人開始興奮，呈現(xiàn)煩躁、譫妄、囈語、幻覺、躁動(dòng)等，以后轉(zhuǎn)入抑制，呈現(xiàn)定向障礙、表情淡漠、神志恍惚、反應(yīng)遲鈍，最后昏迷膿毒性反應(yīng)的表現(xiàn)腹脹

程度不一，可腹脹如鼓。腸嗚音減少或消失。大量胃內(nèi)容物潴留，可出現(xiàn)胃擴(kuò)張，吸引出的胃內(nèi)容物呈褐色或黑褐色，雜有大量壞死粘膜碎屑出血傾向

創(chuàng)面、靜脈穿刺等部位滲血不止水腫

在早期水腫回吸前，表現(xiàn)為水腫消退延遲；水腫回吸期表現(xiàn)為水腫又復(fù)加重，水腫已回吸時(shí)表現(xiàn)為又出現(xiàn)水腫舌象

舌質(zhì)紅繹或紫色，舌苔焦黃、焦黑或光剝少津，甚至干裂有芒刺。舌象變化具有早期診斷價(jià)值全身性感染的處理原則全身支持治療及時(shí)消除和杜絕感染源合理應(yīng)用抗生素?zé)o菌隔離護(hù)理其他全身支持治療糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御機(jī)能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障營養(yǎng)支持糾正水電解質(zhì)紊亂免疫治療抗生素的應(yīng)用企圖以某種抗生素或者聯(lián)合應(yīng)用抗生素以清除創(chuàng)面所有的細(xì)菌是不可能的抗生素的應(yīng)用有其“黃金時(shí)間”，對(duì)廣泛Ⅲ度燒傷而言，傷后24

小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用，藥效最佳一般用藥4～5天，如無特殊情況即可停藥，隨后的預(yù)防性使用，只限于圍手術(shù)期，根據(jù)創(chuàng)面主要病原菌選擇抗生素大面積燒傷病人常需反復(fù)手術(shù)，有目的地短期用藥，及時(shí)停藥是必要的定期進(jìn)行各自病區(qū)內(nèi)的常見菌與藥敏情況的調(diào)查分析，提供臨床參考，特別是遇及急性感染，未獲得細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告之前，作為選藥的參考抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)體液滲出與回收階段廣泛溶痂階段已發(fā)生感染者用量要足圍手術(shù)期并發(fā)其他感染疾病時(shí)常見內(nèi)臟并發(fā)癥的防治肺部并發(fā)癥感染性肺炎呼吸窘迫綜合癥泌尿系統(tǒng)急性腎功能不全泌尿系統(tǒng)感染心血管系統(tǒng)心功能不全化膿性血栓性靜脈炎消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍急性肝功能不全腦水腫特殊原因燒傷電燒傷電弧燒傷(electricarcburn)所引起的體表熱燒傷電流通過人體所引起的電接觸燒傷電弧燒傷電弧是由高壓電產(chǎn)生的，兩個(gè)電極間或電源與人體之間建立起的一種光亮橋帶溫度可高達(dá)3000～4500℃電弧燒傷的病理和病理生理變化基本上和熱力燒傷相同，處理原則同熱力燒傷

電接觸燒傷

人體與電源直接接觸后電流進(jìn)入人體，電能在人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏斐纱罅康纳畈拷M織如肌肉、神經(jīng)、血管、內(nèi)臟和骨骼等的損傷，在人體體表上有電流的進(jìn)出口。在進(jìn)出口處形成深度的燒傷創(chuàng)面，這種與電源直接接觸的電接觸燒傷又稱電擊傷電損傷的機(jī)理觸及交流電對(duì)機(jī)體將造成嚴(yán)重的后果，電燒傷就是指交流電引起的機(jī)體的損傷觸及直流電僅有溫?zé)岬母杏X人體是電流的導(dǎo)體，但不同組織和器官的電阻不同，機(jī)體組織電阻由大到小依次為骨組織、脂肪、肌腱、皮膚、血管和神經(jīng)根據(jù)Joule定律：P＝I2×R×T(P＝功率或熱；I＝電流強(qiáng)度；R＝電阻；T＝接觸時(shí)間)，熱量的產(chǎn)生與電流強(qiáng)度，組織的電阻和接觸時(shí)間成正比通過組織的電流強(qiáng)度(即電流密度)決定了損傷的程度，即；損傷∝（I/A）2×T機(jī)體與電源接觸面積的大小，也影響到損傷的程度通常將1000v以下的稱低電壓，1000v以上的稱高電壓

臨床特點(diǎn)全身性損害的特點(diǎn)局部損害的特點(diǎn)全身性損害的特點(diǎn)可立即出現(xiàn)昏迷、呼吸暫停、心搏驟停和脈搏消失．需立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)可后遺神經(jīng)質(zhì)、遺忘癥、癲癇、頭痛等電流的直接作用還可立即出現(xiàn)末悄神經(jīng)損傷早期往往因室性纖維顫動(dòng)而死亡，所以對(duì)嚴(yán)重電損傷病人應(yīng)給予持續(xù)的心臟監(jiān)護(hù)（低電壓電流時(shí)）高電壓電流則易引起呼吸停止作為容量導(dǎo)體的軀干，電流很少引起內(nèi)臟損傷。但是，當(dāng)軀干直接接觸電源時(shí)，也可引起內(nèi)臟損傷電流引起深層組織的大片壞死，大量肌紅蛋白進(jìn)入血循環(huán)后，可導(dǎo)致腎小管填塞和急性腎功能衰竭局部損害的特點(diǎn)有電流的入口與出門，入口損傷重于出口。電流入口處可顯示炭化中心、略凹陷，周邊皮膚呈灰白色堅(jiān)韌的壞死，出口可能較小，干燥而呈圓形，好象電流向皮膚外“爆破”因接觸點(diǎn)電流可傳導(dǎo)至深層組織，使肌肉、血管、神經(jīng)、骨骼等組織造成廣泛性壞死，呈口小底大的錐體型有時(shí)尚可見損及內(nèi)臟組織造成氣胸、腸穿孔、腦出血等上肢的腕、肘、腋窩，下肢的腘窩、腹股溝等處可見跳躍性創(chuàng)口深部組織呈進(jìn)行性壞死高壓電燒傷所致肌肉組織壞死常呈夾心性壞死傷后3天～2個(gè)月均可出現(xiàn)繼發(fā)性出血電燒傷的治療早期處理創(chuàng)面處理電燒傷的并發(fā)癥及其防治早期處理現(xiàn)場(chǎng)急救立即切斷電源，使病人脫離與電源的接觸，有呼吸心跳驟停者，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)掌握傷情迅速了解病史，明確電源、電壓、入口、出口、接觸時(shí)間、高處墜落等情況液體復(fù)蘇量應(yīng)在一般燒傷的基礎(chǔ)上根據(jù)具體病情予以增加和調(diào)整及時(shí)進(jìn)行焦痂和筋膜切開減壓術(shù)預(yù)防厭氧菌感染創(chuàng)面處理電弧或電火花燒傷因電流未通過人體，為體表的熱損傷創(chuàng)面，處理與一般火焰燒傷相同電接觸燒傷常伴有廣泛深層組織的壞死，因此既要積極清除壞死組織，又要盡可能保留健康組織，以修復(fù)功能電接觸燒傷的創(chuàng)面宜采用暴露療法創(chuàng)面手術(shù)時(shí)盡量保留血管、神經(jīng)及肌腱截肢手術(shù)不宜過早進(jìn)行當(dāng)組織缺損多，損傷位置又影響功能時(shí)，宜在早期切除壞死組織后立即以帶蒂或游離皮瓣移植電燒傷的并發(fā)癥及其防治急性腎功能不全：其防治方法與一般燒傷者同繼發(fā)性出血：在傷員床旁或患肢的近心側(cè)放置一止血帶，在清創(chuàng)過程中，應(yīng)注意對(duì)已有損壞的血管結(jié)扎氣性壞疽：及早進(jìn)行壞死組織的清除，是預(yù)防氣性壞疽最有效的措施白內(nèi)障：目前尚無特殊治療方法神經(jīng)系統(tǒng)：在深部組織清創(chuàng)時(shí)特別要注意保護(hù)尚未失活的神經(jīng)肝臟的損害：要注意對(duì)肝臟的保護(hù)和治療胃腸道穿孔：均需手術(shù)處理腦膿瘍和腦脊液漏：因此早期處理壞死顱骨或用皮辯等覆蓋，是預(yù)防腦膿瘍的有效措施化學(xué)燒傷化學(xué)燒傷的特點(diǎn)及致傷機(jī)理一般處理原則常見的化學(xué)燒傷化學(xué)燒傷的特點(diǎn)及致傷機(jī)理局部損害全身損害

局部損害

嚴(yán)重程度與化學(xué)物質(zhì)的種類、濃度以及與皮膚接觸的時(shí)間等有關(guān)化學(xué)物質(zhì)的性能不同，局部損害的方式也不同化學(xué)燒傷的嚴(yán)重程度，除與濃度及作用時(shí)間有關(guān)外，更重要的是取決于該化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)全身損害

有些化學(xué)藥物可從創(chuàng)面、正常皮膚、呼吸道、消化道粘膜等吸收，引起中毒和內(nèi)臟繼發(fā)性損傷，甚至死亡多數(shù)化學(xué)物質(zhì)系經(jīng)由肝、腎而排出體外，故此二器官的損害較多見

中毒性肝炎、局灶性急性肝出血壞死、急性肝壞死、急性腎功能不全腎小管