類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略培訓(xùn)課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略1（優(yōu)選）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略（優(yōu)選）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略培訓(xùn)課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略培訓(xùn)課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略培訓(xùn)課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略培訓(xùn)課件RA治療目標(biāo)達(dá)到緩解方法TightControlTreattoTarget以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)體化的治療策略RA治療目標(biāo)達(dá)到緩解方法TightControlTreat2000－1990s1980s1970s和以前TIGHTCONTROL

控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑改善病情藥早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合慢作用藥單藥DMARDs二線藥對(duì)癥

治療RA策略的轉(zhuǎn)變2000－TIGHTCONTROL控制病情藥？治傳統(tǒng)DMARD優(yōu)勢(shì)及局限性優(yōu)勢(shì)服用方便價(jià)廉局限性療效反復(fù)不定起效慢停藥率高顯著毒性需增加劑量方能使療效最大化傳統(tǒng)DMARD優(yōu)勢(shì)及局限性優(yōu)勢(shì)生物制劑（TNF抑制劑）快速起效療效持久改善身體機(jī)能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量（HRQOL）抑制疾病進(jìn)展價(jià)格昂貴生物制劑（TNF抑制劑）EULAR2011,Abstract#THU0243ITTpopulation036;**P=0.002;***P=0.EULAR2011,Abstract#THU0243MultipleImputationsSmolenJ,etal.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性或抗CCP抗體陽(yáng)性或關(guān)節(jié)侵蝕>1以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)體化的治療策略SmolenJ,etal.78周治療期間，第1組和第2組的ACR70反應(yīng)率均維持在較高的水平,THU0251b,EULAR2011DMARDs單藥或聯(lián)合慢作用藥對(duì)早期RA患者而言，ADA+MTX的治療策略在控制癥狀體征方面顯著優(yōu)于MTX單藥治療。ADA40mg隔周一次SmolenJ,etal.生物制劑治療類風(fēng)關(guān)DMARDS治療失敗早期RA（病情高度活動(dòng)）RA的序貫治療EULAR2011,Abstract#THU0243生早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的

最優(yōu)治療策略O(shè)ptimaOptima研究早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的

最優(yōu)治療策略O(shè)ptimaOptima研究早期RA的最優(yōu)治療策略是2011EULAR年會(huì)的熱點(diǎn)之一2011年5月25日至28日，在英國(guó)倫敦召開了EULAR年會(huì)。在本次年會(huì)上，對(duì)于“抗TNF生物制劑在早期RA中的應(yīng)用”，公布了具有重要意義的研究結(jié)果。早期RA的最優(yōu)治療策略是2011EULAR年會(huì)的熱點(diǎn)之一2研究簡(jiǎn)介OPTIMA是一項(xiàng)為期78周的多中心、隨機(jī)、雙盲研究，分為前26周與后52周兩個(gè)階段。共納入1032例既往無(wú)MTX治療史的早期、活動(dòng)性RA患者?；颊呷虢M后，隨機(jī)接受阿達(dá)木單抗（ADA）40mg兩周一次+MTX或安慰劑（PBO）+MTX。22至26周時(shí)，ADA+MTX組獲得充足療效的患者停用ADA（第1組）或繼續(xù)使用原治療（第2組），療效不佳的患者則使用開放性ADA+MTX（第3組），共52周；PBO+MTX組獲得充足療效的患者繼續(xù)原治療（第4組），療效不佳的患者則轉(zhuǎn)換為開放性ADA+MTX（第5組），共52周。研究終點(diǎn)比較第1組和第2組、第2和第4組在78周時(shí)達(dá)到DAS28<3.2和mTSS≤0.5的患者比例。研究簡(jiǎn)介OPTIMA是一項(xiàng)為期78周的多中心、隨機(jī)、雙盲研OPTIMA研究針對(duì)目標(biāo)治療(T2T)提出3個(gè)關(guān)鍵問題單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)MTX具有良好預(yù)后？

(第2組比第4組)在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…第一時(shí)間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？

(第5組)在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)的患者中，是否可以停用ADA？

(第1組比第2組)OPTIMA研究針對(duì)目標(biāo)治療(T2T)提出3個(gè)關(guān)鍵問題單用MOPTIMA研究設(shè)計(jì)ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一階段*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周否第二階段否是MTX主要療

效終點(diǎn)****復(fù)合終點(diǎn)需滿足DAS28<3.2

并且相比基線無(wú)影像學(xué)進(jìn)展

(DmTSS<0.5)26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTXOPTIMA研究設(shè)計(jì)ADA40mg隔周一次MTXADA4以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)體化的治療策略**復(fù)合終點(diǎn)需滿足DAS28<3.生物制劑（TNF抑制劑）開放標(biāo)簽的ADA40mgOPTIMA小結(jié)

第2組vs.在經(jīng)MTX治療未能達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者中加用ADA(DmTSS<0.在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)后

是否可以停用ADA？DAS28(CRP)<3.OPTIMA研究針對(duì)目標(biāo)治療(T2T)提出3個(gè)關(guān)鍵問題(DmTSS<0.SmolenJ,etal.034;**P=0.[第5組MTX反應(yīng)不佳/ADA+MTX]單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)MTX具有良好預(yù)后？

(第2組比第4組)019ADA+MTXvsMTX+PBO,THU0251b,EULAR2011002;***P=0.DAS28(CRP)<3.OPTIMA試驗(yàn)入組條件主要入組條件≥18歲成年RA患者(滿足1987年修訂的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn))病程<1年DAS28>3.2壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(TJC68)≥8并且腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(SJC66)≥6ESR≥28mm/h或CRP≥1.5mg/dL類風(fēng)濕因子陽(yáng)性或抗CCP抗體陽(yáng)性或關(guān)節(jié)侵蝕>1以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)體化的治療策略單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是

否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)MTX具有良好預(yù)后？SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243第2組

vs.第4組單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是

否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)MTX具有良好預(yù)后？ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一階段*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周否第二階段否是MTX主要療

效終點(diǎn)**

**復(fù)合終點(diǎn)需滿足DAS28<3.2并且相比基線無(wú)影像學(xué)進(jìn)展

(DmTSS<0.5)26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)MADA+MTX組中達(dá)成治療目標(biāo)的患者數(shù)約為PBO+MTX組的兩倍207112MTX*第一階段第二階段46646044%24%DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26P<0.001ADA+MTXvs.PBO+MTXITT人群*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243PBO=安慰劑ADA+MTX組中達(dá)成治療目標(biāo)的患者數(shù)約為PBO+MTX組的盡管在MTX+PBO組中有較高比例的患者在第78周達(dá)到

低疾病活動(dòng)度或臨床緩解，但是在ADA+MTX組中的

這一比例顯著更高100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)<3.2DAS28(CRP)<2.6SDAI≤11SDAI≤3.3**85.767.9***92.481.361.950.9[第2組:持續(xù)ADA+MTX](n=105)[第4組:持續(xù)MTX單藥](n=112)末次觀測(cè)值轉(zhuǎn)結(jié)LOCFITT人群SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243*P=0.034;**P=0.002;***P=0.019ADA+MTXvsMTX+PBO*91.481.3盡管在MTX+PBO組中有較高比例的患者在第78周達(dá)到

低疾通過ADA+MTX可以遏制影像學(xué)進(jìn)展以及關(guān)節(jié)破壞，用MTX也能將它們維持在較低水平SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243多重插補(bǔ)MIITT人群周[第2組:持續(xù)ADA+MTX](n=102)[第4組:持續(xù)MTX單藥](n=109)Sharp總評(píng)分的改變均值通過ADA+MTX可以遏制影像學(xué)進(jìn)展以及關(guān)節(jié)破壞，用MTX也OPTIMA小結(jié)

第2組vs.第4組對(duì)早期RA患者而言，ADA+MTX的治療策略在控制癥狀體征方面顯著優(yōu)于MTX單藥治療。持續(xù)接受ADA+MTX治療的患者的長(zhǎng)期影像學(xué)抑制效果優(yōu)于MTX單藥治療。OPTIMA小結(jié)

第2組vs.第4組問題何時(shí)使用生物制劑？問題何時(shí)使用生物制劑？ITTpopulation在本次年會(huì)上，對(duì)于“抗TNF生物制劑在早期RA中的應(yīng)用”，公布了具有重要意義的研究結(jié)果。目前在國(guó)內(nèi)，階段性抗TNF生物制劑治療后的停藥維持受到廣泛的關(guān)注。MultipleImputations[第2組持續(xù)ADA+MTX](n=105)(DmTSS<0.對(duì)于初始使用MTX沒有達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者，快速調(diào)整治療方案能使他們得到與早期即使用TNF抑制劑+MTX一樣的療效以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)體化的治療策略持續(xù)接受ADA+MTX治療的患者的長(zhǎng)期影像學(xué)抑制效果優(yōu)于MTX單藥治療。EULAR2011,Abstract#THU0243在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)后

是否可以停用ADA？DAS28(CRP)<3.單藥DMARDs二線藥DAS28(CRP)<2.開放標(biāo)簽的ADA40mgSmolenJ,etal.研究終點(diǎn)比較第1組和第2組、第2和第4組在78周時(shí)達(dá)到DAS28<3.*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周ITTpopulation開放標(biāo)簽的ADA40mg[第5組MTX反應(yīng)不佳/ADA+MTX]在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…

第一時(shí)間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？初始ADA治療vs.延遲ADA治療第5組ITTpopulation在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…第一時(shí)間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？*MTXtitratedto20mg/wkbyWk8SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243ADA40mg隔周一次+MTX*MTX*第一階段否第二階段否開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX26周52周0267826周ADA+MTX治療26周ADA+MTX治療DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…第一時(shí)間加用ADA治療是否在經(jīng)MTX治療未能達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者中加用ADA26wks第5組：26周=第二階段第52周ADA+MTX(第一階段)=研究第26周DAS28<2.6DAS28<3.2SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243末次觀測(cè)值轉(zhuǎn)結(jié)LOCFITT人群6050403020100患者百分比（%）Week26Week26ADA+MTX(第一階段)(N=513)[第5組MTX反應(yīng)不佳/ADA+MTX](n=348)51.553.737.034.5在經(jīng)MTX治療未能達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者中加用ADA26w~18%的患者從早期應(yīng)用ADA中得到獲益

[即出現(xiàn)快速影像學(xué)進(jìn)展的患者(RRP,3單位/年)]SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243多重插補(bǔ)MIITT人群6050403020100-10-20Sharp總評(píng)分在第26周時(shí)相比基線的改變均值0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100累計(jì)患者百分比（%）PBO+MTX(反應(yīng)不佳)/開放標(biāo)簽ADA+MTX快速影像學(xué)進(jìn)展(3單位/年)~18%的患者從早期應(yīng)用ADA中得到獲益

[即出現(xiàn)快速影像學(xué)OPTIMA小結(jié)

初始ADA治療vs.延遲ADA治療

第5組對(duì)于初始使用MTX沒有達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者，快速調(diào)整治療方案能使他們得到與早期即使用TNF抑制劑+MTX一樣的療效對(duì)于多數(shù)RA患者，早期使用MTX（DMARD），如

沒有達(dá)到低疾病活動(dòng)度應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案OPTIMA小結(jié)

初始ADA治療vs.延遲ADA治療

第5在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)的

患者中，是否可以停用ADA？第1組

vs.第2組在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)的

患者中，是否可以停用AD

目前在國(guó)內(nèi)，階段性抗TNF生物制劑治療后的停藥維持受到廣泛的關(guān)注。鑒于此，通過對(duì)OPTIMA研究中第1組和第2組的治療結(jié)果進(jìn)行比較，以期在抗TNF生物制劑用于早期RA的療程等方面獲得有益啟示！ADA40mg隔周一次+MTX*ADA40mg隔周一次+MTXMTX是否22-26周DAS28<3.2第1組第2組第一階段第二階段26周52周目前在國(guó)內(nèi)，階段性抗TNF生物制劑治療后的停藥ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一階段開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX否第二階段否開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX是MTX26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)后

是否可以停用ADA？*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243ADA40mg隔周一次MTXADA40mg是MTX78周治療期間，第1組和第2組的ACR20反應(yīng)率相似患者%

周LOCFITTpopulation78周治療期間，第1組和第2組的ACR20反應(yīng)率相似患者%78周治療期間，第1組和第2組的ACR50反應(yīng)率相似患者%周LOCFITTpopulation**p=0.02478周治療期間，第1組和第2組的ACR50反應(yīng)率相似患者%周78周治療期間，第1組和第2組的ACR70反應(yīng)率均維持在較高的水平患者%周LOCFITTpopulation*p=0.05*78周治療期間，第1組和第2組的ACR70反應(yīng)率均維持在較高兩組都達(dá)到了非常高的病情控制水平，但兩組的差異提示，依然有部分患者可能會(huì)從持續(xù)的ADA+MTX中得益*P=0.036;**P=0.001EmeryP.etal.,THU0251b,EULAR2011末次觀測(cè)值轉(zhuǎn)結(jié)LOCFITTpopulation[第1組ADA+MTX/MTX](n=102)[第2組持續(xù)ADA+MTX](n=105)100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)<3.2DAS28(CRP)<2.6SDAI≤11SDAI≤3.3*81.291.4**66.385.784.292.450.561.9兩組都達(dá)到了非常高的病情控制水平，但兩組的差異提示，依然有部78周治療期間，第1組和第2組患者的mTSS平均變化不存在具有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異周MultipleImputationsITTpopulation78周治療期間，第1組和第2組患者的mTSS平均變化不存在具78周治療期間，第1組無(wú)影像學(xué)進(jìn)展*的患者比例并未出現(xiàn)顯著下降無(wú)影像學(xué)進(jìn)展的患者比例（%）周第1階段第2階段MultipleImputationsITTpopulation78周治療期間，第1組無(wú)影像學(xué)進(jìn)展*的患者比例并未出現(xiàn)顯著下延遲ADA治療

第5組在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)的

患者中，是否可以停用ADA？持續(xù)接受ADA+MTX治療的患者的長(zhǎng)期影像學(xué)抑制效果優(yōu)于MTX單藥治療。EULAR2011,Abstract#THU0243DAS28(CRP)<2.019ADA+MTXvsMTX+PBO對(duì)于初始使用MTX沒有達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者，快速調(diào)整治療方案能使他們得到與早期即使用TNF抑制劑+MTX一樣的療效并且相比基線無(wú)影像學(xué)進(jìn)展（優(yōu)選）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略方法TightControlTreattoTargetSharp總評(píng)分的改變均值*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周（優(yōu)選）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略（優(yōu)選）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略EULAR2011,Abstract#THU024378周治療期間，第1組和第2組患者的mTSS平均變化不存在具有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異EULAR2011,Abstract#THU0243**復(fù)合終點(diǎn)需滿足DAS28<3.ITTpopulationSmolenJ,etal.目前在國(guó)內(nèi)，階段性抗TNF生物制劑治療后的停藥維持受到廣泛的關(guān)注。SmolenJ,etal.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性或抗CCP抗體陽(yáng)性或關(guān)節(jié)侵蝕>1DMARDs單藥或聯(lián)合慢作用藥EULAR2011,Abstract#THU0243需增加劑量方能使療效最大化對(duì)于初始使用MTX沒有達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者，快速調(diào)整治療方案能使他們得到與早期即使用TNF抑制劑+MTX一樣的療效**復(fù)合終點(diǎn)需滿足DAS28<3.在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…第一時(shí)間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？

(第5組)0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100開放標(biāo)簽的ADA40mg在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)后

是否可以停用ADA？ITTpopulationITTpopulationMultipleImputations在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)后

是否可以停用ADA？SmolenJ,etal.在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…第一時(shí)間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？~18%的患者從早期應(yīng)用ADA中得到獲益

[即出現(xiàn)快速影像學(xué)進(jìn)展的患者(RRP,3單位/年)]患者入組后，隨機(jī)接受阿達(dá)木單抗（ADA）40mg兩周一次+MTX或安慰劑（PBO）+MTX。,THU0251b,EULAR2011SmolenJ,etal.ADA+MTX組中達(dá)成治療目標(biāo)的患者數(shù)約為PBO+MTX組的兩倍DAS28(CRP)<3.末次觀測(cè)值轉(zhuǎn)結(jié)LOCF78周治療期間，第1組和第2組的ACR70反應(yīng)率均維持在較高的水平26周ADA+MTX治療,THU0251b,EULAR2011SmolenJ,etal.ADA40mg隔周一次,THU0251b,EULAR201178周治療期間，第1組和第2組的ACR70反應(yīng)率均維持在較高的水平末次觀測(cè)值轉(zhuǎn)結(jié)LOCFSmolenJ,etal.034;**P=0.目前在國(guó)內(nèi)，階段性抗TNF生物制劑治療后的停藥維持受到廣泛的關(guān)注。DAS28(CRP)<2.通過ADA+MTX可以遏制影像學(xué)進(jìn)展以及關(guān)節(jié)破壞，用MTX也能將它們維持在較低水平ADA40mg隔周一次DAS28(CRP)<2.兩組快速影像學(xué)進(jìn)展(3單位/年)的患者比例總體相似EmeryP.etal.,THU0251b,EULAR2011多重插補(bǔ)MIITT人群1086420-2-4-6Sharp總評(píng)分在第78周時(shí)相對(duì)基線的改變值0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100累計(jì)患者百分比(%)ADA+MTX(反應(yīng)良好)/PBO+MTXADA+MTX(反應(yīng)良好)/ADA+MTX快速影像學(xué)進(jìn)展(3單位/年)延遲ADA治療

第5組目前在國(guó)內(nèi)，階段性抗TNF生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略40（優(yōu)選）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略（優(yōu)選）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略培訓(xùn)課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略培訓(xùn)課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略培訓(xùn)課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略培訓(xùn)課件RA治療目標(biāo)達(dá)到緩解方法TightControlTreattoTarget以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)體化的治療策略RA治療目標(biāo)達(dá)到緩解方法TightControlTreat2000－1990s1980s1970s和以前TIGHTCONTROL

控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑改善病情藥早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合慢作用藥單藥DMARDs二線藥對(duì)癥

治療RA策略的轉(zhuǎn)變2000－TIGHTCONTROL控制病情藥？治傳統(tǒng)DMARD優(yōu)勢(shì)及局限性優(yōu)勢(shì)服用方便價(jià)廉局限性療效反復(fù)不定起效慢停藥率高顯著毒性需增加劑量方能使療效最大化傳統(tǒng)DMARD優(yōu)勢(shì)及局限性優(yōu)勢(shì)生物制劑（TNF抑制劑）快速起效療效持久改善身體機(jī)能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量（HRQOL）抑制疾病進(jìn)展價(jià)格昂貴生物制劑（TNF抑制劑）EULAR2011,Abstract#THU0243ITTpopulation036;**P=0.002;***P=0.EULAR2011,Abstract#THU0243MultipleImputationsSmolenJ,etal.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性或抗CCP抗體陽(yáng)性或關(guān)節(jié)侵蝕>1以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)體化的治療策略SmolenJ,etal.78周治療期間，第1組和第2組的ACR70反應(yīng)率均維持在較高的水平,THU0251b,EULAR2011DMARDs單藥或聯(lián)合慢作用藥對(duì)早期RA患者而言，ADA+MTX的治療策略在控制癥狀體征方面顯著優(yōu)于MTX單藥治療。ADA40mg隔周一次SmolenJ,etal.生物制劑治療類風(fēng)關(guān)DMARDS治療失敗早期RA（病情高度活動(dòng)）RA的序貫治療EULAR2011,Abstract#THU0243生早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的

最優(yōu)治療策略O(shè)ptimaOptima研究早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的

最優(yōu)治療策略O(shè)ptimaOptima研究早期RA的最優(yōu)治療策略是2011EULAR年會(huì)的熱點(diǎn)之一2011年5月25日至28日，在英國(guó)倫敦召開了EULAR年會(huì)。在本次年會(huì)上，對(duì)于“抗TNF生物制劑在早期RA中的應(yīng)用”，公布了具有重要意義的研究結(jié)果。早期RA的最優(yōu)治療策略是2011EULAR年會(huì)的熱點(diǎn)之一2研究簡(jiǎn)介OPTIMA是一項(xiàng)為期78周的多中心、隨機(jī)、雙盲研究，分為前26周與后52周兩個(gè)階段。共納入1032例既往無(wú)MTX治療史的早期、活動(dòng)性RA患者。患者入組后，隨機(jī)接受阿達(dá)木單抗（ADA）40mg兩周一次+MTX或安慰劑（PBO）+MTX。22至26周時(shí)，ADA+MTX組獲得充足療效的患者停用ADA（第1組）或繼續(xù)使用原治療（第2組），療效不佳的患者則使用開放性ADA+MTX（第3組），共52周；PBO+MTX組獲得充足療效的患者繼續(xù)原治療（第4組），療效不佳的患者則轉(zhuǎn)換為開放性ADA+MTX（第5組），共52周。研究終點(diǎn)比較第1組和第2組、第2和第4組在78周時(shí)達(dá)到DAS28<3.2和mTSS≤0.5的患者比例。研究簡(jiǎn)介OPTIMA是一項(xiàng)為期78周的多中心、隨機(jī)、雙盲研OPTIMA研究針對(duì)目標(biāo)治療(T2T)提出3個(gè)關(guān)鍵問題單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)MTX具有良好預(yù)后？

(第2組比第4組)在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…第一時(shí)間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？

(第5組)在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)的患者中，是否可以停用ADA？

(第1組比第2組)OPTIMA研究針對(duì)目標(biāo)治療(T2T)提出3個(gè)關(guān)鍵問題單用MOPTIMA研究設(shè)計(jì)ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一階段*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周否第二階段否是MTX主要療

效終點(diǎn)****復(fù)合終點(diǎn)需滿足DAS28<3.2

并且相比基線無(wú)影像學(xué)進(jìn)展

(DmTSS<0.5)26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTXOPTIMA研究設(shè)計(jì)ADA40mg隔周一次MTXADA4以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)體化的治療策略**復(fù)合終點(diǎn)需滿足DAS28<3.生物制劑（TNF抑制劑）開放標(biāo)簽的ADA40mgOPTIMA小結(jié)

第2組vs.在經(jīng)MTX治療未能達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者中加用ADA(DmTSS<0.在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)后

是否可以停用ADA？DAS28(CRP)<3.OPTIMA研究針對(duì)目標(biāo)治療(T2T)提出3個(gè)關(guān)鍵問題(DmTSS<0.SmolenJ,etal.034;**P=0.[第5組MTX反應(yīng)不佳/ADA+MTX]單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)MTX具有良好預(yù)后？

(第2組比第4組)019ADA+MTXvsMTX+PBO,THU0251b,EULAR2011002;***P=0.DAS28(CRP)<3.OPTIMA試驗(yàn)入組條件主要入組條件≥18歲成年RA患者(滿足1987年修訂的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn))病程<1年DAS28>3.2壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(TJC68)≥8并且腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(SJC66)≥6ESR≥28mm/h或CRP≥1.5mg/dL類風(fēng)濕因子陽(yáng)性或抗CCP抗體陽(yáng)性或關(guān)節(jié)侵蝕>1以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)體化的治療策略單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是

否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)MTX具有良好預(yù)后？SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243第2組

vs.第4組單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是

否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)MTX具有良好預(yù)后？ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一階段*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周否第二階段否是MTX主要療

效終點(diǎn)**

**復(fù)合終點(diǎn)需滿足DAS28<3.2并且相比基線無(wú)影像學(xué)進(jìn)展

(DmTSS<0.5)26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是否意味著存在一個(gè)特定亞組人群對(duì)MADA+MTX組中達(dá)成治療目標(biāo)的患者數(shù)約為PBO+MTX組的兩倍207112MTX*第一階段第二階段46646044%24%DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26P<0.001ADA+MTXvs.PBO+MTXITT人群*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243PBO=安慰劑ADA+MTX組中達(dá)成治療目標(biāo)的患者數(shù)約為PBO+MTX組的盡管在MTX+PBO組中有較高比例的患者在第78周達(dá)到

低疾病活動(dòng)度或臨床緩解，但是在ADA+MTX組中的

這一比例顯著更高100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)<3.2DAS28(CRP)<2.6SDAI≤11SDAI≤3.3**85.767.9***92.481.361.950.9[第2組:持續(xù)ADA+MTX](n=105)[第4組:持續(xù)MTX單藥](n=112)末次觀測(cè)值轉(zhuǎn)結(jié)LOCFITT人群SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243*P=0.034;**P=0.002;***P=0.019ADA+MTXvsMTX+PBO*91.481.3盡管在MTX+PBO組中有較高比例的患者在第78周達(dá)到

低疾通過ADA+MTX可以遏制影像學(xué)進(jìn)展以及關(guān)節(jié)破壞，用MTX也能將它們維持在較低水平SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243多重插補(bǔ)MIITT人群周[第2組:持續(xù)ADA+MTX](n=102)[第4組:持續(xù)MTX單藥](n=109)Sharp總評(píng)分的改變均值通過ADA+MTX可以遏制影像學(xué)進(jìn)展以及關(guān)節(jié)破壞，用MTX也OPTIMA小結(jié)

第2組vs.第4組對(duì)早期RA患者而言，ADA+MTX的治療策略在控制癥狀體征方面顯著優(yōu)于MTX單藥治療。持續(xù)接受ADA+MTX治療的患者的長(zhǎng)期影像學(xué)抑制效果優(yōu)于MTX單藥治療。OPTIMA小結(jié)

第2組vs.第4組問題何時(shí)使用生物制劑？問題何時(shí)使用生物制劑？ITTpopulation在本次年會(huì)上，對(duì)于“抗TNF生物制劑在早期RA中的應(yīng)用”，公布了具有重要意義的研究結(jié)果。目前在國(guó)內(nèi)，階段性抗TNF生物制劑治療后的停藥維持受到廣泛的關(guān)注。MultipleImputations[第2組持續(xù)ADA+MTX](n=105)(DmTSS<0.對(duì)于初始使用MTX沒有達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者，快速調(diào)整治療方案能使他們得到與早期即使用TNF抑制劑+MTX一樣的療效以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)體化的治療策略持續(xù)接受ADA+MTX治療的患者的長(zhǎng)期影像學(xué)抑制效果優(yōu)于MTX單藥治療。EULAR2011,Abstract#THU0243在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)后

是否可以停用ADA？DAS28(CRP)<3.單藥DMARDs二線藥DAS28(CRP)<2.開放標(biāo)簽的ADA40mgSmolenJ,etal.研究終點(diǎn)比較第1組和第2組、第2和第4組在78周時(shí)達(dá)到DAS28<3.*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周ITTpopulation開放標(biāo)簽的ADA40mg[第5組MTX反應(yīng)不佳/ADA+MTX]在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…

第一時(shí)間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？初始ADA治療vs.延遲ADA治療第5組ITTpopulation在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…第一時(shí)間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？*MTXtitratedto20mg/wkbyWk8SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243ADA40mg隔周一次+MTX*MTX*第一階段否第二階段否開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX26周52周0267826周ADA+MTX治療26周ADA+MTX治療DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…第一時(shí)間加用ADA治療是否在經(jīng)MTX治療未能達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者中加用ADA26wks第5組：26周=第二階段第52周ADA+MTX(第一階段)=研究第26周DAS28<2.6DAS28<3.2SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243末次觀測(cè)值轉(zhuǎn)結(jié)LOCFITT人群6050403020100患者百分比（%）Week26Week26ADA+MTX(第一階段)(N=513)[第5組MTX反應(yīng)不佳/ADA+MTX](n=348)51.553.737.034.5在經(jīng)MTX治療未能達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者中加用ADA26w~18%的患者從早期應(yīng)用ADA中得到獲益

[即出現(xiàn)快速影像學(xué)進(jìn)展的患者(RRP,3單位/年)]SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243多重插補(bǔ)MIITT人群6050403020100-10-20Sharp總評(píng)分在第26周時(shí)相比基線的改變均值0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100累計(jì)患者百分比（%）PBO+MTX(反應(yīng)不佳)/開放標(biāo)簽ADA+MTX快速影像學(xué)進(jìn)展(3單位/年)~18%的患者從早期應(yīng)用ADA中得到獲益

[即出現(xiàn)快速影像學(xué)OPTIMA小結(jié)

初始ADA治療vs.延遲ADA治療

第5組對(duì)于初始使用MTX沒有達(dá)到低疾病活動(dòng)度的患者，快速調(diào)整治療方案能使他們得到與早期即使用TNF抑制劑+MTX一樣的療效對(duì)于多數(shù)RA患者，早期使用MTX（DMARD），如

沒有達(dá)到低疾病活動(dòng)度應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案OPTIMA小結(jié)

初始ADA治療vs.延遲ADA治療

第5在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)的

患者中，是否可以停用ADA？第1組

vs.第2組在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)的

患者中，是否可以停用AD

目前在國(guó)內(nèi)，階段性抗TNF生物制劑治療后的停藥維持受到廣泛的關(guān)注。鑒于此，通過對(duì)OPTIMA研究中第1組和第2組的治療結(jié)果進(jìn)行比較，以期在抗TNF生物制劑用于早期RA的療程等方面獲得有益啟示！ADA40mg隔周一次+MTX*ADA40mg隔周一次+MTXMTX是否22-26周DAS28<3.2第1組第2組第一階段第二階段26周52周目前在國(guó)內(nèi)，階段性抗TNF生物制劑治療后的停藥ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一階段開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX否第二階段否開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX是MTX26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)后

是否可以停用ADA？*MTX在第8周時(shí)調(diào)定至20mg/周SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243ADA40mg隔周一次MTXADA40mg是MTX78周治療期間，第1組和第2組的ACR20反應(yīng)率相似患者%

周LOCFITTpopulation78周治療期間，第1組和第2組的ACR20反應(yīng)率相似患者%78周治療期間，第1組和第2組的ACR50反應(yīng)率相似患者%周LOCFITTpopulation**p=0.02478周治療期間，第1組和第2組的ACR50反應(yīng)率相似患者%周78周治療期間，第1組和第2組的ACR70反應(yīng)率均維持在較高的水平患者%周LOCFITTpopulation*p=0.05*78周治療期間，第1組和第2組的ACR70反應(yīng)率均維持在較高兩組都達(dá)到了非常高的病情控制水平，但兩組的差異提示，依然有部分患者可能會(huì)從持續(xù)的ADA+MTX中得益*P=0.036;**P=0.001EmeryP.etal.,THU0251b,EULAR2011末次觀測(cè)值轉(zhuǎn)結(jié)LOCFITTpopulation[第1組ADA+MTX/MTX](n=102)[第2組持續(xù)ADA+MTX](n=105)100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)<3.2DAS28(CRP)<2.6SDAI≤11SDAI≤3.3*81.291.4**66.385.784.292.450.561.9兩組都達(dá)到了非常高的病情控制水平，但兩組的差異提示，依然有部78周治療期間，第1組和第2組患者的mTSS平均變化不存在具有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異周MultipleImputationsITTpopulation78周治療期間，第1組和第2組患者的mTSS平均變化不存在具78周治療