心房顫動及相關(guān)心電圖課件

1第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制第三節(jié)：房顫的危害第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類第五節(jié)：房顫的藥物治療第六節(jié)：房顫的非藥物治療第七節(jié)：房顫伴二度AVB診斷問題第八節(jié)：房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別第九節(jié):預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖房顫

–廿一世紀(jì)的挑戰(zhàn)！1第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫–廿一世紀(jì)2第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：

心房顫動的發(fā)病率約占 心律失?？倲?shù)的15%， 是繼室性早搏后的第二位常見、有臨床意義的心律失常。2第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：3第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：房顫患者人群：

約5,000,000

發(fā)病率：

720,000/年近年來發(fā)病率正急劇上升3第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：房顫患4第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,19940246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之發(fā)病率年齡[歲]

隨年齡增長而明顯升高0.5%(50~59歲)5%(>65歲)8.8%(80~89歲)男性多于女性房顫：ArrhythmiaofGrandfathers

4第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：The5第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害死亡率：房顫患者的死亡率是常人的2倍！5第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害死亡率：房6第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---臨床的隱形殺手！很多房顫患者是無癥狀的，其癥狀與患者心功能受損 程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)無癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性6第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---臨7第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---臨床的隱形殺手！栓塞性中風(fēng)：5%/年85%的周圍血栓栓塞與房顫有關(guān)>80歲的中風(fēng)，36%與房顫有關(guān)超過常人5~17倍的危險性第一年出現(xiàn)的危險性最大房顫是進行性疾病而非良性7第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---臨8第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)！0200

400600

8001000Adaptedfrom:theLancet,1993;(341):1319心臟停搏室顫室速房顫房撲交界性心律失常早搏病竇傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病未明病因8第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---沉9第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%9第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：心血管10

絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病1、風(fēng)心病在青年和中年人群中是最常見病因2、冠心病在中老年人群中是最常見的病因3、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病

6、先心病多見于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā)生率越高10絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病117、病態(tài)竇房結(jié)綜合征8、預(yù)激綜合征9、甲狀腺機能亢進10、局部及全身感染11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等另有5~10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫117、病態(tài)竇房結(jié)綜合征12第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：心房肌壁薄

不同部位相差較大，房內(nèi)壓力低，壓力增高時容易擴張心房肌血供差 心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化心房肌有效不應(yīng)期(ERP)較心室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定

12第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：13第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：心房肌植物神經(jīng)豐富，對心房肌電生理影響大 交感興奮---心房自律性增高，觸發(fā)活動易出現(xiàn) 迷走興奮---ERP縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、 臥位性房顫心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部

13第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：14第三節(jié)：房顫的危害喪失房室同步心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(15~45%)房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對心房收縮的依賴性

14第三節(jié)：房顫的危害喪失房室同步15栓塞心內(nèi)膜損傷血流緩慢高凝狀態(tài)

房顫時血栓發(fā)生率第三節(jié)：房顫的危害15栓塞房顫時血栓發(fā)生率第三節(jié)：房顫的危害16房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高栓塞

第三節(jié)：房顫的危害16房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高栓塞第三節(jié)：房顫的危害17對心功能的影響房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病

第三節(jié)：房顫的危害17對心功能的影響第三節(jié)：房顫的危害18影響竇房結(jié)和 房室結(jié)功能房顫持續(xù)一年者SSS發(fā)生率20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50%AVN功能也明顯受累房顫初發(fā)時室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降

第三節(jié)：房顫的危害18影響竇房結(jié)和第三節(jié)：房顫的危害19增加惡性室性心律失常的發(fā)生率

ICD記錄的資料表明18%的室顫和3%的室速由快速性房性心律失常誘發(fā)第三節(jié)：房顫的危害19增加惡性室性心律失常的發(fā)生率ICD記錄的資料表明18%的20影響生活質(zhì)量

體力活力一般情況精神情緒社會工作對照房顫心衰心梗SF-36記分第三節(jié)：房顫的危害20影響生活質(zhì)量體力活力一般情況精神21死亡率增加2倍于對照組！

第三節(jié)：房顫的危害21死亡率增加第三節(jié)：房顫的危害22很多房顫患者是無癥狀的 其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風(fēng)第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類臨床癥狀

22很多房顫患者是無癥狀的第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)23房顫癥狀的起因心悸

呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛

血栓形成

過快的心率

不規(guī)則心率

心房充盈丟失AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation,15-22,eds.MurgatroydFDandCammAJ,1997FuturaPublishingCo.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.血液動力學(xué)紊亂癥狀CO第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類23房顫癥狀的起因AdaptedfromKe24第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類ECG表現(xiàn)QRS波群前P波缺失出現(xiàn)形狀大小各異的顫動波(f波)由于無規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)RR間期不規(guī)則QRS波群形態(tài)各異

24第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類ECG表25第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類房顫健康心臟25第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類房顫26第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類按f振幅： 粗顫(f波>0.1mv)

細(xì)顫(f波<0.1mv)

按心室率： 慢速房顫 HR<50bpm 快速房顫 HR>130bpm 極速房顫 HR>180bpm 極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活， 有誘發(fā)室速和室顫的危險

26第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類27第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類按發(fā)生時間：

陣發(fā)性(Paroxysmal)： 自行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)性(Persistent)： 能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù) 永久性(Permanent)： 不能被轉(zhuǎn)復(fù)

27第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類28第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類按持續(xù)時間：

短陣性房顫： <2mins 急性房顫： <2days 近期房顫： <1week 陣發(fā)房顫： <1month 持續(xù)房顫： <1year 慢性房顫： >1year

28第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類29

根據(jù)持續(xù)時間分為：1、陣發(fā)性房顫持續(xù)時間<1周?？蔀閿?shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時等2、持續(xù)性房顫持續(xù)時間>1周3、永久性房顫指用各種治療手段均不能終止的房顫29根據(jù)持續(xù)時間分為：303031

根據(jù)持續(xù)f波粗細(xì)分為：1、粗波型房顫f波振幅>0.1mV。

多在0.3mV左右。多見于新近發(fā)生或風(fēng)心病、甲狀腺機能亢進者2、細(xì)波型房顫f波振幅<0.1mV。多見于病程較長或心房肌病變彌漫而又嚴(yán)重如

冠心病者31根據(jù)持續(xù)f波粗細(xì)分為：32心室率194次/分極速型32心室率194次/分極速型33第五節(jié)：房顫的藥物治療用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物

藥物 每天用量 可能存在的不良反應(yīng)索他洛爾

3~5mg/Kg,分2次

充血性心衰，尖端扭轉(zhuǎn)型室速， 慢性阻塞性肺病…奎尼丁 0.2q8h 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快 胃腸道不適…普羅帕酮10mg/Kg,分3次 充血性心衰，室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快雙異丙吡胺400~750mg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干…胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見)，肝毒性…33第五節(jié)：房顫的藥物治療用于維持竇性節(jié)律的抗心34第五節(jié)：房顫的藥物治療用于心室率控制的抗心律失常藥物

藥物 每天用量 可能存在的不良反應(yīng)地爾硫卓

120~360mg

低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰

美托洛爾25~100mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰，哮喘 心動過緩…維拉帕米120~360mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰西地蘭 400~750mg 洋地黃中毒，傳導(dǎo)阻滯，心動過緩，

胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見)，肝毒性…34第五節(jié)：房顫的藥物治療用于心室率控制的抗心律35第五節(jié)：房顫的藥物治療藥物治療房顫的優(yōu)、劣勢比較

優(yōu)勢部分患者，特別是開始時有較高的療效(<50%的患者)起始費用較低非介入性劣勢高復(fù)發(fā)率長期費用高僅為對癥治療副作用潛在的致心律失常作用35第五節(jié)：房顫的藥物治療藥物治療房顫的優(yōu)、劣勢36第六節(jié)：房顫的非藥物治療控制節(jié)律的非藥物治療手段電轉(zhuǎn)復(fù)：防止電重構(gòu)體外直流電除顫IAD 線性射頻消融永久起搏

36第六節(jié)：房顫的非藥物治療控制節(jié)律的非藥物治37第六節(jié)：房顫的非藥物治療控制心率的非藥物治療手段心內(nèi)膜導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)改良房室結(jié)消融+永久起搏永久起搏

37第六節(jié)：房顫的非藥物治療控制心率的非藥物治38第六節(jié)：房顫的非藥物治療永久起搏治療房顫起搏部位特殊部位：1，雙房同步

房間傳導(dǎo)阻滯(IACB) p波>120ms

38第六節(jié)：房顫的非藥物治療永久起搏治療房顫39第七節(jié)、房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻（AVB）

的診斷問題

心電圖診斷房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯是心電圖學(xué)一個十分敏感又十分重要的問題。說其敏感是指對這個問題一直存在著鮮明的截然有同的觀點；說其重要是指心電圖的這一診斷對患者病情的判斷及指導(dǎo)治療有著十分重要的意義。39第七節(jié)、房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻（AVB）

40（一）生理性傳導(dǎo)阻滯

是指當(dāng)心臟激動因遇到生理不應(yīng)期而引起的傳導(dǎo)延緩或中斷現(xiàn)象，心電圖又稱其為干擾現(xiàn)象。當(dāng)其與傳導(dǎo)阻滯并存時可加重傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)。40（一）生理性傳導(dǎo)阻滯是指當(dāng)心臟激動因遇到生411、生理性二度AVB

主要表現(xiàn)為一過性、間歇性二度一型AVB，偶可為二度二型AVB。常發(fā)生在夜間、休息時、仰臥位時。運動、情緒激動、使用阿托品后AVB消失。說明是迷走神經(jīng)張力增加的結(jié)果。411、生理性二度AVB422、陣發(fā)性生理性三度AVB

主要表現(xiàn)為干擾性房室分離。此時房率小于室率422、陣發(fā)性生理性三度AVB43（二）病理性AVB

見于急性下壁或前壁缺血性心臟病或心肌梗死，右冠狀動脈閉塞引起房室結(jié)供血障礙，以及各種原因引起的心肌炎性病變侵及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。二度一型常為一過性，預(yù)后較好。二度二型持續(xù)存在易發(fā)展為高度或三度AVB，預(yù)后差。43（二）病理性AVB見于急性下壁或前壁缺血性心44

應(yīng)當(dāng)指出竇性心律時的二度AVB的相關(guān)概念及診斷思路完全不適合于房顫心律時。房顫因快速的f波代替了竇性P波。因此不存在P與QRS之間直觀的關(guān)系，使房顫時AVB的診斷變得復(fù)雜；

44應(yīng)當(dāng)指出竇性心律時的二度AVB的45房顫伴一度AVB：心電圖無法診斷房顫伴三度AVB：心電圖易診斷。當(dāng)QRS

節(jié)律變?yōu)榫徛?guī)整時即可診斷。房顫伴二度AVB的診斷存在著爭論。不少文獻提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：45房顫伴一度AVB：心電圖無法診斷46⑴f波數(shù)目與下傳的QRS波的比例于10:1且3次以上⑵平均心率<50次/分⑶長R-R間歇≥1.5秒,且出現(xiàn)3次以上⑷交界性或室性逸搏出現(xiàn)3次以上符合一條就可診斷,符合的條件愈多可靠性愈大46⑴f波數(shù)目與下傳的QRS波的比例于10:147

有學(xué)者提出出現(xiàn)下列情況之一,提示房顫合并二度AVB:⑴竇性心律時持續(xù)性二度AVB,發(fā)生房顫時心室率<50次/分⑵出現(xiàn)頻發(fā)≥2.5秒的R-R長間歇⑶房顫合并過緩的交界性逸搏及逸搏心律或室性逸搏心律47有學(xué)者提出出現(xiàn)下列情況之一,提示房48

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室常分成三種有同臨床情況而分別考慮:⑴、房顫伴重度二度AVB

心電圖表現(xiàn)為相隔間期較長而規(guī)律的室性逸搏或交界性逸搏的QRS波占記錄QRS波總數(shù)的50%以上48北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室常分成49男性60歲。房顫、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室傳導(dǎo)阻滯49男性60歲。房顫、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室50

⑵、房顫伴輕度二度AVB

指心電圖出現(xiàn)多次較長的R-R間期,房室結(jié)下傳功能暫持續(xù)障礙,出現(xiàn)逸搏。平均心率<50次/分;大于1.5秒的R-R間期出現(xiàn)3次以上;室性逸搏或交界性逸搏出現(xiàn)3次以上。

50⑵、房顫伴輕度二度AVB51男性66歲。上圖為房顫伴2.28秒長間歇,平均心率慢。下圖一年后為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯51男性66歲。上圖為房顫伴2.28秒長間歇,平均心率慢。52

⑶、房顫偶伴R-R長間歇或逸搏心律指心電圖記錄中僅偶爾出現(xiàn)1~2次>1.5秒的R-R

間期;或僅僅1~2次的逸搏，但平均心率>50次/分。理論上診斷為房顫伴二度AVB成立，但為慎重起見還應(yīng)結(jié)合其它臨床情況。52⑶、房顫偶伴R-R長間歇或逸搏心律53患者白天心率快，夜間心率慢。受迷走神經(jīng)張力的影響53患者白天心率快，夜間心率慢。受迷走神經(jīng)張力的影響54男性47歲。房顫心室率81次，偶見長間歇。54男性47歲。房顫心室率81次，偶見長間歇。555556男性70歲，心平均室率81次/分，但出現(xiàn)8.16秒長間歇,提示間陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯56男性70歲，心平均室率81次/分，但出現(xiàn)8.16秒長間歇57第八節(jié)、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別

兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為未用洋地黃或用量不足，后者可為洋地黃類藥物過量的早期表現(xiàn)。室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因為室上性激動抵達(dá)心室時,心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)(常為右束支或左前分支)還處在前一次激動的相對不應(yīng)期,造成心室除極時間及順序改變。57第八節(jié)、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別兩者5858595960鑒別要點房顫伴差傳房顫伴室早基礎(chǔ)心率偏快偏慢聯(lián)律間期較短而不固定較固定Ashman現(xiàn)象常有不一定起始向量與基本的一致多不一致QRS波多呈三相V1呈rsR′多呈單相或雙相QRS形態(tài)不一致多一致LBBB圖形無可有RonT現(xiàn)象無可有60鑒別要點房顫伴差傳61

V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈rSR′形時,房顫伴室內(nèi)差傳的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形時，室早的可能性是室內(nèi)差傳的9倍。室內(nèi)差傳寬QRS波聯(lián)律間期不超過基本周期的75%，即R1-R2/R1-R1<75%。R2為寬大畸形的QRS波，R1-R2為聯(lián)律間期，R1-R1為緊靠聯(lián)律間期前面的兩個正常QRS波的R-R間期。寬QRS波的電軸為無人區(qū)電軸時（-90°~±180°)則為室性早搏61V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈rSR′形時,房顫伴室內(nèi)62Af伴室早62Af伴室早63

房顫伴室內(nèi)差傳蟬聯(lián)現(xiàn)象時也應(yīng)注意與房顫伴短陣室性心動過速的鑒別。63房顫伴室內(nèi)差傳蟬聯(lián)現(xiàn)象時也應(yīng)注意與64第九節(jié)、預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖

預(yù)激綜合征合并房顫是一種嚴(yán)重的心律失常。心電圖特征是心室率快而不勻齊?？蛇_(dá)180次/分以上，甚至240次/分。QRS波群寬大畸形，具有預(yù)激綜合征的圖形，起始部位粗鈍，有δ波。QRS波群易變性大，心室率快時寬大畸形程度重，心室率慢時，預(yù)激波變小，畸形程度減輕。R-R間期<220ms時，易發(fā)生心室顫動。64第九節(jié)、預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖預(yù)激綜合656566女性75歲。心室律不等，間歇性QRS波群增寬，起始部位斜鈍。f波不明顯。為房顫伴間歇性預(yù)激綜合征66女性75歲。心室律不等，間歇性QRS波群增寬，起始部位斜67女性29歲。風(fēng)心病。心室率慢且較勻齊。提示房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯。頻發(fā)多源性室性早搏。67女性29歲。風(fēng)心病。心室率慢且較勻齊。提示房顫伴二度房室68Time疾病階段

永久性

AF的%陣發(fā)性AF持續(xù)性AF永久性AF診斷AF1.0防止AF2.0復(fù)發(fā)preventionAF3.0癥狀減緩VRS

(RASTAF2)AF3.0消融室率衰減

(PARADE)AF4.0心臟復(fù)律室率衰減

(PARADE)AF3.0OpSiteAF雙室起搏,(永久AF

+AV-消融）臨床試驗房顫

–廿一世紀(jì)的挑戰(zhàn)！68Time疾病階段

永久性AF的%陣發(fā)性AF持續(xù)性AF永69謝謝！69謝謝！70第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制第三節(jié)：房顫的危害第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類第五節(jié)：房顫的藥物治療第六節(jié)：房顫的非藥物治療第七節(jié)：房顫伴二度AVB診斷問題第八節(jié)：房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別第九節(jié):預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖房顫

–廿一世紀(jì)的挑戰(zhàn)！1第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫–廿一世紀(jì)71第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：

心房顫動的發(fā)病率約占 心律失?？倲?shù)的15%， 是繼室性早搏后的第二位常見、有臨床意義的心律失常。2第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：72第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：房顫患者人群：

約5,000,000

發(fā)病率：

720,000/年近年來發(fā)病率正急劇上升3第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：房顫患73第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,19940246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之發(fā)病率年齡[歲]

隨年齡增長而明顯升高0.5%(50~59歲)5%(>65歲)8.8%(80~89歲)男性多于女性房顫：ArrhythmiaofGrandfathers

4第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：The74第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害死亡率：房顫患者的死亡率是常人的2倍！5第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害死亡率：房75第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---臨床的隱形殺手！很多房顫患者是無癥狀的，其癥狀與患者心功能受損 程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)無癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性6第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---臨76第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---臨床的隱形殺手！栓塞性中風(fēng)：5%/年85%的周圍血栓栓塞與房顫有關(guān)>80歲的中風(fēng)，36%與房顫有關(guān)超過常人5~17倍的危險性第一年出現(xiàn)的危險性最大房顫是進行性疾病而非良性7第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---臨77第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)！0200

400600

8001000Adaptedfrom:theLancet,1993;(341):1319心臟停搏室顫室速房顫房撲交界性心律失常早搏病竇傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病未明病因8第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---沉78第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%9第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：心血管79

絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病1、風(fēng)心病在青年和中年人群中是最常見病因2、冠心病在中老年人群中是最常見的病因3、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病

6、先心病多見于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā)生率越高10絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病807、病態(tài)竇房結(jié)綜合征8、預(yù)激綜合征9、甲狀腺機能亢進10、局部及全身感染11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等另有5~10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫117、病態(tài)竇房結(jié)綜合征81第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：心房肌壁薄

不同部位相差較大，房內(nèi)壓力低，壓力增高時容易擴張心房肌血供差 心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化心房肌有效不應(yīng)期(ERP)較心室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定

12第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：82第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：心房肌植物神經(jīng)豐富，對心房肌電生理影響大 交感興奮---心房自律性增高，觸發(fā)活動易出現(xiàn) 迷走興奮---ERP縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、 臥位性房顫心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部

13第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機制病因：83第三節(jié)：房顫的危害喪失房室同步心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(15~45%)房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對心房收縮的依賴性

14第三節(jié)：房顫的危害喪失房室同步84栓塞心內(nèi)膜損傷血流緩慢高凝狀態(tài)

房顫時血栓發(fā)生率第三節(jié)：房顫的危害15栓塞房顫時血栓發(fā)生率第三節(jié)：房顫的危害85房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高栓塞

第三節(jié)：房顫的危害16房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高栓塞第三節(jié)：房顫的危害86對心功能的影響房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病

第三節(jié)：房顫的危害17對心功能的影響第三節(jié)：房顫的危害87影響竇房結(jié)和 房室結(jié)功能房顫持續(xù)一年者SSS發(fā)生率20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50%AVN功能也明顯受累房顫初發(fā)時室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降

第三節(jié)：房顫的危害18影響竇房結(jié)和第三節(jié)：房顫的危害88增加惡性室性心律失常的發(fā)生率

ICD記錄的資料表明18%的室顫和3%的室速由快速性房性心律失常誘發(fā)第三節(jié)：房顫的危害19增加惡性室性心律失常的發(fā)生率ICD記錄的資料表明18%的89影響生活質(zhì)量

體力活力一般情況精神情緒社會工作對照房顫心衰心梗SF-36記分第三節(jié)：房顫的危害20影響生活質(zhì)量體力活力一般情況精神90死亡率增加2倍于對照組！

第三節(jié)：房顫的危害21死亡率增加第三節(jié)：房顫的危害91很多房顫患者是無癥狀的 其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風(fēng)第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類臨床癥狀

22很多房顫患者是無癥狀的第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)92房顫癥狀的起因心悸

呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛

血栓形成

過快的心率

不規(guī)則心率

心房充盈丟失AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation,15-22,eds.MurgatroydFDandCammAJ,1997FuturaPublishingCo.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.血液動力學(xué)紊亂癥狀CO第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類23房顫癥狀的起因AdaptedfromKe93第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類ECG表現(xiàn)QRS波群前P波缺失出現(xiàn)形狀大小各異的顫動波(f波)由于無規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)RR間期不規(guī)則QRS波群形態(tài)各異

24第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類ECG表94第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類房顫健康心臟25第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類房顫95第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類按f振幅： 粗顫(f波>0.1mv)

細(xì)顫(f波<0.1mv)

按心室率： 慢速房顫 HR<50bpm 快速房顫 HR>130bpm 極速房顫 HR>180bpm 極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活， 有誘發(fā)室速和室顫的危險

26第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類96第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類按發(fā)生時間：

陣發(fā)性(Paroxysmal)： 自行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)性(Persistent)： 能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù) 永久性(Permanent)： 不能被轉(zhuǎn)復(fù)

27第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類97第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類按持續(xù)時間：

短陣性房顫： <2mins 急性房顫： <2days 近期房顫： <1week 陣發(fā)房顫： <1month 持續(xù)房顫： <1year 慢性房顫： >1year

28第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類分類98

根據(jù)持續(xù)時間分為：1、陣發(fā)性房顫持續(xù)時間<1周?？蔀閿?shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時等2、持續(xù)性房顫持續(xù)時間>1周3、永久性房顫指用各種治療手段均不能終止的房顫29根據(jù)持續(xù)時間分為：9930100

根據(jù)持續(xù)f波粗細(xì)分為：1、粗波型房顫f波振幅>0.1mV。

多在0.3mV左右。多見于新近發(fā)生或風(fēng)心病、甲狀腺機能亢進者2、細(xì)波型房顫f波振幅<0.1mV。多見于病程較長或心房肌病變彌漫而又嚴(yán)重如

冠心病者31根據(jù)持續(xù)f波粗細(xì)分為：101心室率194次/分極速型32心室率194次/分極速型102第五節(jié)：房顫的藥物治療用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物

藥物 每天用量 可能存在的不良反應(yīng)索他洛爾

3~5mg/Kg,分2次

充血性心衰，尖端扭轉(zhuǎn)型室速， 慢性阻塞性肺病…奎尼丁 0.2q8h 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快 胃腸道不適…普羅帕酮10mg/Kg,分3次 充血性心衰，室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快雙異丙吡胺400~750mg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干…胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見)，肝毒性…33第五節(jié)：房顫的藥物治療用于維持竇性節(jié)律的抗心103第五節(jié)：房顫的藥物治療用于心室率控制的抗心律失常藥物

藥物 每天用量 可能存在的不良反應(yīng)地爾硫卓

120~360mg

低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰

美托洛爾25~100mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰，哮喘 心動過緩…維拉帕米120~360mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰西地蘭 400~750mg 洋地黃中毒，傳導(dǎo)阻滯，心動過緩，

胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見)，肝毒性…34第五節(jié)：房顫的藥物治療用于心室率控制的抗心律104第五節(jié)：房顫的藥物治療藥物治療房顫的優(yōu)、劣勢比較

優(yōu)勢部分患者，特別是開始時有較高的療效(<50%的患者)起始費用較低非介入性劣勢高復(fù)發(fā)率長期費用高僅為對癥治療副作用潛在的致心律失常作用35第五節(jié)：房顫的藥物治療藥物治療房顫的優(yōu)、劣勢105第六節(jié)：房顫的非藥物治療控制節(jié)律的非藥物治療手段電轉(zhuǎn)復(fù)：防止電重構(gòu)體外直流電除顫IAD 線性射頻消融永久起搏

36第六節(jié)：房顫的非藥物治療控制節(jié)律的非藥物治106第六節(jié)：房顫的非藥物治療控制心率的非藥物治療手段心內(nèi)膜導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)改良房室結(jié)消融+永久起搏永久起搏

37第六節(jié)：房顫的非藥物治療控制心率的非藥物治107第六節(jié)：房顫的非藥物治療永久起搏治療房顫起搏部位特殊部位：1，雙房同步

房間傳導(dǎo)阻滯(IACB) p波>120ms

38第六節(jié)：房顫的非藥物治療永久起搏治療房顫108第七節(jié)、房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻（AVB）

的診斷問題

心電圖診斷房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯是心電圖學(xué)一個十分敏感又十分重要的問題。說其敏感是指對這個問題一直存在著鮮明的截然有同的觀點；說其重要是指心電圖的這一診斷對患者病情的判斷及指導(dǎo)治療有著十分重要的意義。39第七節(jié)、房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻（AVB）

109（一）生理性傳導(dǎo)阻滯

是指當(dāng)心臟激動因遇到生理不應(yīng)期而引起的傳導(dǎo)延緩或中斷現(xiàn)象，心電圖又稱其為干擾現(xiàn)象。當(dāng)其與傳導(dǎo)阻滯并存時可加重傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)。40（一）生理性傳導(dǎo)阻滯是指當(dāng)心臟激動因遇到生1101、生理性二度AVB

主要表現(xiàn)為一過性、間歇性二度一型AVB，偶可為二度二型AVB。常發(fā)生在夜間、休息時、仰臥位時。運動、情緒激動、使用阿托品后AVB消失。說明是迷走神經(jīng)張力增加的結(jié)果。411、生理性二度AVB1112、陣發(fā)性生理性三度AVB

主要表現(xiàn)為干擾性房室分離。此時房率小于室率422、陣發(fā)性生理性三度AVB112（二）病理性AVB

見于急性下壁或前壁缺血性心臟病或心肌梗死，右冠狀動脈閉塞引起房室結(jié)供血障礙，以及各種原因引起的心肌炎性病變侵及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。二度一型常為一過性，預(yù)后較好。二度二型持續(xù)存在易發(fā)展為高度或三度AVB，預(yù)后差。43（二）病理性AVB見于急性下壁或前壁缺血性心113

應(yīng)當(dāng)指出竇性心律時的二度AVB的相關(guān)概念及診斷思路完全不適合于房顫心律時。房顫因快速的f波代替了竇性P波。因此不存在P與QRS之間直觀的關(guān)系，使房顫時AVB的診斷變得復(fù)雜；

44應(yīng)當(dāng)指出竇性心律時的二度AVB的114房顫伴一度AVB：心電圖無法診斷房顫伴三度AVB：心電圖易診斷。當(dāng)QRS

節(jié)律變?yōu)榫徛?guī)整時即可診斷。房顫伴二度AVB的診斷存在著爭論。不少文獻提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：45房顫伴一度AVB：心電圖無法診斷115⑴f波數(shù)目與下傳的QRS波的比例于10:1且3次以上⑵平均心率<50次/分⑶長R-R間歇≥1.5秒,且出現(xiàn)3次以上⑷交界性或室性逸搏出現(xiàn)3次以上符合一條就可診斷,符合的條件愈多可靠性愈大46⑴f波數(shù)目與下傳的QRS波的比例于10:1116

有學(xué)者提出出現(xiàn)下列情況之一,提示房顫合并二度AVB:⑴竇性心律時持續(xù)性二度AVB,發(fā)生房顫時心室率<50次/分⑵出現(xiàn)頻發(fā)≥2.5秒的R-R長間歇⑶房顫合并過緩的交界性逸搏及逸搏心律或室性逸搏心律47有學(xué)者提出出現(xiàn)下列情況之一,提示房117

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室常分成三種有同臨床情況而分別考慮:⑴、房顫伴重度二度AVB

心電圖表現(xiàn)為相隔間期較長而規(guī)律的室性逸搏或交界性逸搏的QRS波占記錄QRS波總數(shù)的50%以上48北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室常分成118男性60歲。房顫、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室傳導(dǎo)阻滯49男性60歲。房顫、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室119

⑵、房顫伴輕度二度AVB

指心電圖出現(xiàn)多次較長的R-R間期,房室結(jié)下傳功能暫持續(xù)障礙,出現(xiàn)逸搏。平均心率<50次/分;大于1.5秒的R-R間期出現(xiàn)3次以上;室性逸搏或交界性逸搏出現(xiàn)3次以上。

50⑵、房顫伴輕度二度AVB120男性66歲。上圖為房顫伴2.28秒長間歇,平均心率慢。下圖一年后為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯51男性66歲。上圖為房顫伴2.28秒長間歇,平均心率慢。121

⑶、房顫偶伴R-R長間歇或逸搏心律指心電圖記錄中僅偶爾出現(xiàn)1~2次>1.5秒的R-R

間期;或僅僅1~2次的逸搏