十三項(xiàng)核心制度 課件

護(hù)理核心制度

（一）查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

1）、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3）、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4）、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

2、服藥、注射、輸液查對制度

1）、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3）、備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號文件）。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

7）、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。護(hù)理核心制度（一）查對制度2、服藥、注射、輸液查對制度1護(hù)理核心制度3、手術(shù)病人查對制度

1）、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

4）、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

4、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）、抽血交叉配血查對制度①、認(rèn)真核對交叉配血單，病人血型驗(yàn)單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。②、抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。④、血液標(biāo)本按要求抽足_血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。⑤、抽血時對驗(yàn)單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護(hù)士重新核對，不能在錯誤驗(yàn)單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。

2）、取血查對制度到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果。核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。③、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。⑤、完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。護(hù)理核心制度3、手術(shù)病人查對制度4、輸血查對制度依據(jù)2護(hù)理核心制度5、飲食查對制度

1）、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）、開餐前在病人床頭再查對一次。

4）、對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原時限。

5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食（二）交接班制度

1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

2、交班前，主班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危人和新人病人，在交班時安排好護(hù)理工作。

3、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

4、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作，處理好用物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5、早交班時，由夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班扣之后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

護(hù)理核心制度5、飲食查對制度（二）交接班制度3護(hù)理核心制度6、交班內(nèi)容包括：①病人總數(shù)，出人院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新人院、病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的?。饲樽兓靶睦頎顟B(tài)。②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管和通暢情況。④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，全名。

7、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作實(shí)情況。

8、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10、交班報告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。（三）分級護(hù)理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級醫(yī)囑。級別分為特別護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級護(hù)理為紅色、二級護(hù)理為藍(lán)色、三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。

1、特級護(hù)理

1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

2）、護(hù)理內(nèi)容：①安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察疴睛及生命體征變化。②制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

2、一級護(hù)理

1）、適用對象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。

2）、護(hù)理內(nèi)容：①嚴(yán)密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。②嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

3、二級護(hù)理

1）適用對象：病人疴隋較重，部分生活不能自理。

2）護(hù)理內(nèi)容：①1—2h巡視病人一次，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4、三級護(hù)理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護(hù)理內(nèi)容：①每班巡視病人，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。護(hù)理核心制度6、交班內(nèi)容包括：（三）分級護(hù)理制度4護(hù)理核心制度（四）護(hù)理缺陷、糾紛登記報告制度

1、在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。

3、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理缺陷登記本，及時據(jù)實(shí)登記病區(qū)的護(hù)理缺陷。

4、發(fā)生護(hù)理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發(fā)生護(hù)理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并提交書面報表。

7、各科室應(yīng)認(rèn)真填寫護(hù)理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及本人對缺陷的認(rèn)識。護(hù)士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護(hù)土長將討論結(jié)果呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。

8、對發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織護(hù)理缺陷鑒定委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9、發(fā)生缺陷后，護(hù)士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

10、發(fā)生護(hù)理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。

11、護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照執(zhí)行。（五）護(hù)理查房制度

1、護(hù)理行政查房1）、由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2）、護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實(shí)情況。

3）、護(hù)理查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點(diǎn)的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房1）、護(hù)理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護(hù)理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

2）、具體方法：①科（區(qū)）護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對新人、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。②初級責(zé)任護(hù)士對分管病人的情況、護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。③上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士XXX查房”等。④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診的要求。⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

3、護(hù)理教學(xué)查房1）、護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)士參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評、案例討論等。護(hù)理核心制度（四）護(hù)理缺陷、糾紛登記報告制度（五）護(hù)理查房制5護(hù)理核心制度（六）護(hù)理會診制度

1、?？谱o(hù)理會診

1）、高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備會診資質(zhì)。

2）、遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o(hù)理會診。必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

3）、護(hù)理會診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

4）

進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

5）

討論時由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）、會診結(jié)束時由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。

2、疑難病例護(hù)理會診

1）、病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行護(hù)理會診，并在護(hù)理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。（七）危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。護(hù)理核心制度（六）護(hù)理會診制度（七）危重病人搶救制度6十三項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

十三項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室7十三項(xiàng)核心制度疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

會診制度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平

。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十三項(xiàng)核心制度疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院8十三項(xiàng)核心制度危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術(shù)分級管理制度

執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]118號），二級醫(yī)院參照執(zhí)行。

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）高風(fēng)險手術(shù)；

（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

十三項(xiàng)核心制度危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)9十三項(xiàng)核心制度術(shù)前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

十三項(xiàng)核心制度術(shù)前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、10十三核心制度查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十三核心制度查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處11十三項(xiàng)核心制度醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。

五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科。

三、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三項(xiàng)核心制度醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二12十三項(xiàng)核心制度病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

制。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)十三項(xiàng)核心制度病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量13十三項(xiàng)核心制度手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。4、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（1）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。（2）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。10、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。11、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。十三項(xiàng)核心制度手術(shù)安全核查制度（2）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、14十三項(xiàng)核心制度課件15護(hù)理核心制度

（一）查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

1）、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3）、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4）、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

2、服藥、注射、輸液查對制度

1）、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3）、備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號文件）。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

7）、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。護(hù)理核心制度（一）查對制度2、服藥、注射、輸液查對制度16護(hù)理核心制度3、手術(shù)病人查對制度

1）、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

4）、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

4、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）、抽血交叉配血查對制度①、認(rèn)真核對交叉配血單，病人血型驗(yàn)單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。②、抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。④、血液標(biāo)本按要求抽足_血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。⑤、抽血時對驗(yàn)單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護(hù)士重新核對，不能在錯誤驗(yàn)單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。

2）、取血查對制度到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果。核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。③、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。⑤、完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。護(hù)理核心制度3、手術(shù)病人查對制度4、輸血查對制度依據(jù)17護(hù)理核心制度5、飲食查對制度

1）、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）、開餐前在病人床頭再查對一次。

4）、對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原時限。

5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食（二）交接班制度

1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

2、交班前，主班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危人和新人病人，在交班時安排好護(hù)理工作。

3、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

4、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作，處理好用物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5、早交班時，由夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班扣之后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

護(hù)理核心制度5、飲食查對制度（二）交接班制度18護(hù)理核心制度6、交班內(nèi)容包括：①病人總數(shù)，出人院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新人院、病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的?。饲樽兓靶睦頎顟B(tài)。②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管和通暢情況。④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，全名。

7、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作實(shí)情況。

8、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10、交班報告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。（三）分級護(hù)理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級醫(yī)囑。級別分為特別護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級護(hù)理為紅色、二級護(hù)理為藍(lán)色、三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。

1、特級護(hù)理

1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

2）、護(hù)理內(nèi)容：①安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察疴睛及生命體征變化。②制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

2、一級護(hù)理

1）、適用對象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。

2）、護(hù)理內(nèi)容：①嚴(yán)密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。②嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

3、二級護(hù)理

1）適用對象：病人疴隋較重，部分生活不能自理。

2）護(hù)理內(nèi)容：①1—2h巡視病人一次，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4、三級護(hù)理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護(hù)理內(nèi)容：①每班巡視病人，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。護(hù)理核心制度6、交班內(nèi)容包括：（三）分級護(hù)理制度19護(hù)理核心制度（四）護(hù)理缺陷、糾紛登記報告制度

1、在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。

3、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理缺陷登記本，及時據(jù)實(shí)登記病區(qū)的護(hù)理缺陷。

4、發(fā)生護(hù)理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發(fā)生護(hù)理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并提交書面報表。

7、各科室應(yīng)認(rèn)真填寫護(hù)理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及本人對缺陷的認(rèn)識。護(hù)士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護(hù)土長將討論結(jié)果呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。

8、對發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織護(hù)理缺陷鑒定委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9、發(fā)生缺陷后，護(hù)士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

10、發(fā)生護(hù)理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。

11、護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照執(zhí)行。（五）護(hù)理查房制度

1、護(hù)理行政查房1）、由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2）、護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實(shí)情況。

3）、護(hù)理查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點(diǎn)的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房1）、護(hù)理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護(hù)理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

2）、具體方法：①科（區(qū)）護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對新人、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。②初級責(zé)任護(hù)士對分管病人的情況、護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。③上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士XXX查房”等。④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診的要求。⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

3、護(hù)理教學(xué)查房1）、護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)士參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評、案例討論等。護(hù)理核心制度（四）護(hù)理缺陷、糾紛登記報告制度（五）護(hù)理查房制20護(hù)理核心制度（六）護(hù)理會診制度

1、?？谱o(hù)理會診

1）、高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備會診資質(zhì)。

2）、遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o(hù)理會診。必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

3）、護(hù)理會診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

4）

進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

5）

討論時由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）、會診結(jié)束時由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。

2、疑難病例護(hù)理會診

1）、病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行護(hù)理會診，并在護(hù)理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。（七）危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。護(hù)理核心制度（六）護(hù)理會診制度（七）危重病人搶救制度21十三項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

十三項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室22十三項(xiàng)核心制度疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

會診制度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平

。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十三項(xiàng)核心制度疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院23十三項(xiàng)核心制度危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶