急性心肌梗死的藥物治療課件

急性心肌梗死的藥物治療

濉溪縣醫(yī)院心內(nèi)科

侯晉2014.08急性心肌梗死的藥物治療

濉溪縣醫(yī)院心內(nèi)科1

急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction,AMI)的臨床診斷標準必須至少具備以下3條標準中的2條缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清標志物的動態(tài)改變。

急性心肌梗死(Acutemyocardialinfar2AMI的現(xiàn)代治療措施再灌注心肌爭分搶秒鎮(zhèn)靜止痛最大程度保護心肌聯(lián)合用藥各種并發(fā)癥積極處理AMI的現(xiàn)代治療措施再灌注心肌爭分搶秒3AMI治療措施再灌注心肌藥物治療（溶栓）心血管介入治療（PCI）外科手術(shù)治療（CABG）AMI治療措施再灌注心肌4AMI的藥物治療1.溶栓治療2.硝酸酯類藥物的應用3.抗凝和抗血小板治療4.β受體阻滯劑的應用5.ACEI﹠CCB藥物的治療6.強化調(diào)脂治療7.其他8

mg30AMI的藥物治療1.溶栓治療8mg305AMI的溶栓治療適應癥：1.胸痛≧30分鐘2.含服硝酸甘油不緩解3.兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST抬高，新發(fā)生的左束支阻滯4.提示AMI病史5.起病時間小于12小時6.年齡小于75歲AMI的溶栓治療適應癥：6溶栓治療的適應證

①2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mv肢體導聯(lián)≥0.1mv）,或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯,起病時間<12小時,年齡<75歲。

（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應證）②ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡危險性均很大（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應證）③ST段抬高，發(fā)病時間12-24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。

（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證）溶栓治療的適應證①2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導7溶栓治療的適應證④高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性比較大，應認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證）⑤雖有ST段抬高，但起病時間>24小時,缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。（ACC/AHA指南將其列為Ⅲ類適應證）

溶栓治療的適應證④高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg8溶栓治療絕對禁忌癥（1）既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；（2）顱內(nèi)腫瘤（3）近期（2﹣4W）活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外）（4）可疑主動脈夾層（5）入院時嚴重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史。（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥(國際標準化比率2～3),已知有出血傾向。溶栓治療絕對禁忌癥（1）既往任何時間發(fā)生過出血9常用溶栓藥物及劑量尿激酶

目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時1次；鏈激酶

建議150萬U于l小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12小時1次；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）

國外較為普遍的用法為加速給藥方案（即GUSTO方案），首先靜脈注射15mg，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg（不超過50mg），再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg（不超過35mg）。給藥前靜脈注射肝素5000單位，繼之以1000u/h的速率靜脈滴注，以APTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使APTT維持在60-80秒。

常用溶栓藥物及劑量尿激酶10AMI的溶栓再通的判斷

直接判斷：冠脈造影間接判斷：１．心電圖：ST段抬高于2小時回降>50%2．胸痛：2小時內(nèi)基本消失3.再灌注心律失常：2小時內(nèi)出現(xiàn)4．心肌酶學：血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)AMI的溶栓再通的判斷直接判斷：冠脈造影11溶栓并發(fā)癥及其處理輕度：皮膚、粘膜出血，小量咯血和嘔血------一般不需處理；重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后出血等引起低血壓、休克------停藥，輸新鮮血或成份血；危及生命部位的出血：顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、心包除上述處理外，輸入冰凍血漿。溶栓并發(fā)癥及其處理輕度：皮膚、粘膜出血，小量咯血和嘔血---12

顱內(nèi)出血的易發(fā)因素1.年齡大于65歲；2.體重輕體重指數(shù)過低；3.就診時血壓過高；4.應用較大劑量的t-PA。顱內(nèi)出血的易發(fā)因素1.年齡大于65歲；13溶栓治療的局限性1.開通率極限為75~80%；2.靜脈給藥至血管開通需達45分鐘以上；3.再灌注的間接判斷指標缺乏特異性；4.嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生率0.5%~1%,且難預測；5.對左室功能的改善程度有限(EF僅1%~2%)；6.適應癥的限制和禁忌癥較多,限制其應用；7.“早期危險”即溶栓后24小時內(nèi)死亡率上升缺血事件復發(fā)率較高(15%~20%),且難預測。溶栓治療的局限性1.開通率極限為75~80%14AMI的藥物治療

溶栓治療

硝酸酯類藥物的應用抗凝和抗血小板治療β受體阻滯劑的應用ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療其他8

mg30AMI的藥物治療溶栓治療8mg3015AMI硝酸酯類藥物治療常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、5-單硝山梨醇酯。硝酸甘油靜滴從低劑量開始，即10ug/min，可酌情逐步增加劑量，每5-10min增加5-10ug，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg為有效治療劑量。若出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應減慢滴注速度或暫停使用。AMI硝酸酯類藥物治療常用的硝酸酯類藥物16AMI硝酸酯類藥物治療藥物劑量靜滴硝酸甘油的最高劑量以不超100ug/min為宜。耐藥性靜滴的時限為24-48小時，開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，后24小時若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。AMI硝酸酯類藥物治療藥物劑量17AMI硝酸酯類藥物治療二硝基異山梨酯靜脈滴注的劑量范圍2-7mg/h，開始劑量30ug/min，觀察30分鐘以上，如無不良反應可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等繼續(xù)治療。

AMI硝酸酯類藥物治療二硝基異山梨酯18AMI硝酸酯類藥物治療不良反應頭痛、反射性心動過速、低血壓等。禁忌證AMI合并低血壓（SBP≤90mmHg）或心動過速（心率>100bpm），下壁伴右室梗死時既使無低血壓也應慎用！

AMI硝酸酯類藥物治療不良反應19AMI的藥物治療

溶栓治療硝酸酯類藥物的應用

抗凝和抗血小板治療β受體阻滯劑的應用ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療其他8

mg30AMI的藥物治療溶栓治療8mg3020AMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅰ類：1.應當迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥。（證據(jù)水平A）

2.阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷。（證據(jù)水平A）

3.在不準備行早期PCI的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，應聯(lián)合使用氯吡格雷。（證據(jù)水平B）

4.除了使用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療外，還應當使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝。

（證據(jù)水平A）5.準備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應當使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

（證據(jù)水平B）AMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅰ類：21AMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅱa類：1.持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和皮下低分子肝素，并使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

（證據(jù)水平A）

2.不準備在24小時行CABG的患者，使用低分子肝素。

（證據(jù)水平A）

3.已經(jīng)使用靜脈普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準備行PCI的患者，使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

（證據(jù)水平B）Ⅱb類：對于沒有持續(xù)性缺血、并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班。

（證據(jù)水平A）ⅡAMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅱa類：Ⅱ22AMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅲ類：

1.沒有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)生左束支傳導阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療。

（證據(jù)水平A）

2.不準備行PCI的患者，使用阿昔單抗。

（證據(jù)水平A）

AMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅲ類：23AMI的抗凝治療作用機理

凝血酶是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抗凝治療至關(guān)重要。常見藥物

普通肝素：肝素作為對抗凝血酶的藥物，在臨床應用最普遍，對于ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；對于非ST段抬高的AMI患者，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。AMI的抗凝治療作用機理24AMI的抗凝治療

普通肝素的使用方法靜脈推注5000u沖擊量，繼以1000u/h維持靜脈。

注意事項：每4-6小時測定一次APTT或ACT，以便于及時調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照的1.5-2.0倍AMI的抗凝治療普通肝素的使用方法25AMI的抗凝治療1.靜脈肝素使用時間一般時間為24-72小時，以后可改用皮下注射7500u每12小時1次,注射2-3天。2.延長或改為口服抗凝藥物如果存在體循環(huán)血栓形成的傾向左心室有附壁血栓形成心房顫動靜脈血栓栓塞史

AMI的抗凝治療1.靜脈肝素使用時間26AMI的抗凝治療低分子肝素優(yōu)點：低分子量肝素有應用方便、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低等。缺點：由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此強調(diào)個體化用藥。注：不是泛指所有品種的低分子肝素都能成為替代靜脈滴注普通肝素的藥物。

AMI的抗凝治療低分子肝素27AMI的抗血小板治療

作用機理冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導致AMI的主要原因，在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用?？寡“逯委熞殉蔀锳MI的常規(guī)治療，溶栓前即應使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。

AMI的抗血小板治療28AMI的抗血小板治療阿司匹林作用機理：阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少，達到抑制血小板聚集的作用。使用劑量：AMI急性期阿司匹林使用劑量應在150-300mg/d頓服，3天后小劑量50-150mg/d維持。

AMI的抗血小板治療阿司匹林29AMI的抗血小板治療噻氯匹定和氯吡格雷作用機理主要抑制ADP誘導的血小板聚集。使用劑量噻氯匹定的開始服用的劑量為250mg，每日2次，1-2周后改為250mg，每日1次維持，口服24-48小時起作用，3-5天達到高峰。

AMI的抗血小板治療噻氯匹定和氯吡格雷30AMI的抗血小板治療

氯吡格雷

1.是新型ADP受體拮抗劑，其化學結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似，2.不同的是口服后起效快，不良反應明顯低于噻氯匹定，3.現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。AMI的抗血小板治療氯吡格雷31AMI抗血小板治療臨床特點1.該類藥物起作用慢，不適合急需抗血小板治療的臨床情況（如AMI溶栓前）；2.多用于對阿司匹林過敏或禁忌的患者;3.與阿司匹林聯(lián)合應用于植入支架的AMI患者。不良反應:中性粒細胞及血小板減少，注意經(jīng)常檢查血象.AMI抗血小板治療臨床特點32AMI的抗血小板治療血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替羅非班（tiroflban）作用機理

鼠科動物單克隆抗體的Fab片段，拮抗血小板GPⅡb/Ⅲa受體，達到抑制血小板聚集的作用。

AMI的抗血小板治療血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑33AMI的抗血小板治療阿昔單抗（血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）

GUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTURE等試驗研究評價阿昔單抗對急性冠脈綜合征的療效。結(jié)果認為：在行PCI的UA/NSTEMI的患者中可能明顯受益，而對不準備行PCI的低?；颊?，獲益不明顯。總結(jié)：只建議用于準備行PCI的ACS患者，或?qū)Σ粶蕚湫蠵CI，但有高危特征ACS患者AMI的抗血小板治療阿昔單抗（血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑34AMI的藥物治療

溶栓治療硝酸酯類藥物的應用抗凝和抗血小板治療

β受體阻滯劑的應用ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療其他8

mg30AMI的藥物治療溶栓治療8mg3035AMIβ受體阻滯劑應用益處使總死亡率下降心性猝死率下降再梗發(fā)生率下降長期生存率上升原則盡早口服從小劑量開始遂漸加量，至最大耐受量長期維持。AMIβ受體阻滯劑應用益處使總死亡率36（1）作用機理通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率。AMIβ受體阻滯劑應用（1）作用機理AMIβ受體阻滯劑應用37AMIβ受體阻滯劑應用（2）使用劑量常用的β受體阻滯劑為美托洛爾口服制劑常用的劑量為25-50mg，每日2或3次，阿替洛爾6.25-25mg每日2次。靜脈應用在較急的情況下，如前壁心肌梗死伴劇烈胸痛或高血壓者，

美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，間隔5分鐘后可再給予1-2次，繼而口服劑量維持。

AMIβ受體阻滯劑應用（2）使用劑量38AMIβ受體阻滯劑應用絕對禁忌癥心率<60bpm；收縮壓<90mmHg；中重度心力衰竭（心功能≥KillipⅢ級）Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯；PR間期>0.24秒；嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。AMIβ受體阻滯劑應用絕對禁忌癥39AMIβ受體阻滯劑應用相對禁忌癥

哮喘病史周圍血管疾病1型糖尿病AMIβ受體阻滯劑應用相對禁忌癥40AMI的藥物治療

溶栓治療硝酸酯類藥物的應用抗凝和抗血小板治療β受體阻滯劑的應用

ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療其他8

mg30AMI的藥物治療溶栓治療8mg3041AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用作用機理1.通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。2.在無禁忌癥的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用作用機理42AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用大規(guī)模臨床隨機試驗

ISIS-4、GISSI-3、SMILE、CCS-1研究已確定AMI早期使用ACEI能降低病死率;尤其是前6周的病死率降低最明顯，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用大規(guī)模臨床隨機試驗43AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用

使用劑量

一般來說AMI早期ACEI應從小劑量開始逐漸增加劑量。

如初始給予卡托普利6.25mg作為試驗劑量，1天可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5mg-25mg每日2-3次。

對于4-6周后無并發(fā)癥或無左心室功能障礙的患者，可以停服ACEI。若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應相應延長。

AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用使用劑量44AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用禁忌證AMI急性期收縮壓<90mmHg；臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血清Cr>265umol/L）；雙側(cè)腎動脈狹窄；對ACEI類藥物過敏；妊娠、哺乳期婦女。

AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用禁忌證45AMI鈣拮抗劑應用

鈣拮抗劑在AMI治療中不做為一線用藥。Why？

臨床試驗研究顯示，無論是AMI早期、晚期、Q波、非Q波心肌梗死、是否合用β受體阻滯劑，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，對部分患者甚至可能有害。

Conclusion：在AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被認為不宜使用的藥物。

AMI鈣拮抗劑應用鈣拮抗劑在AMI治療中不做為一線用藥。46AMI鈣拮抗劑應用地爾硫卓

對于無左心衰臨床表現(xiàn)的非Q波AMI患者，服用地爾硫卓可以降低再梗死的發(fā)生率，有一定的臨床益處。AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛以及對β受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。注：靜脈滴注時間不應超過48小時AMI鈣拮抗劑應用地爾硫卓注：靜脈滴注時間不應超過48小時47AMI鈣拮抗劑應用

AMI并發(fā)心房顫動伴快速心室率，且無嚴重左心功能不全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，

緩慢注射地爾硫卓，10mg（5分鐘內(nèi)），隨之以5-15ug/kg/min維持靜脈滴注，密切觀察心率、血壓的變化。如心率低于55次/分，應減少劑量或停用。AMI鈣拮抗劑應用AMI并發(fā)心房顫動伴快48AMI鈣拮抗劑應用維拉帕米

無降低AMI病死率，對于不適合使用β受體阻滯劑者，若無心衰的證據(jù)，在AMI數(shù)天后開始服用此藥，能降低此類患者的死亡和再梗死復合終點的發(fā)生率。

禁忌癥：對于AMI合并左心功能不全、房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、收縮壓<90mmHg者。AMI鈣拮抗劑應用維拉帕米49AMI的藥物治療

溶栓治療硝酸酯類藥物的應用抗凝和抗血小板治療β受體阻滯劑的應用ACEI﹠CCB藥物的治療

強化調(diào)脂治療其他AMI的藥物治療溶栓治療50AMI的強化調(diào)脂治療他汀類藥物作用機制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶抑制劑，主要是抗炎、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊等作用有關(guān)。臨床大規(guī)模試驗PROVE，AtoZ,MIRACL等顯示：早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低心血管終點事件。Conclusion:在ACS患者應在24小時強化調(diào)脂治療。AMI的強化調(diào)脂治療他汀類藥物51AMI的藥物治療

溶栓治療硝酸酯類藥物的應用抗凝和抗血小板治療β受體阻滯劑的應用ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療

其他8

mg30AMI的藥物治療溶栓治療8mg3052AMI洋地黃應用

AMI24小時內(nèi)一般不使用洋地黃制劑

目前一般認為，AMI恢復期在ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。

AMI洋地黃應用AMI24小時內(nèi)一般不使用洋地黃制53AMI洋地黃應用

對于AMI左心衰竭并發(fā)快速心房顫動的患者，使用洋地黃制劑較為適合。

方法：（首次靜脈注射毛花甙丙0.4mg，此后根據(jù)情況追加0.2-0.4mg，然后口服地高辛維持）

AMI洋地黃應用對于AMI左心衰竭并發(fā)快速心房顫動的患者54AMI的鎂劑應用

AMI早期目前不主張常規(guī)補鎂治療

（補鎂治療是否有益，目前尚未定論）補鎂治療可能有效AMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀患者；AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的患者。

AMI的鎂劑應用AMI早期目前不主張常規(guī)補鎂治療55AMI的極化液治療葡萄糖-胰島素-鉀溶液（GIK）

有臨床證據(jù)顯示大劑量靜脈滴注或低劑量靜脈滴注GIK治療AMI，均可降低復合心臟事件的發(fā)生率。大劑量GIK的配制

25%葡萄糖-胰島素50IU/L-氯化鉀80mol/l，以速率1.5ml/kg/h滴注24h）小劑量GIK的配制（10%葡萄糖-胰島素20IU/L-氯化鉀50mol/l以速率1.0ml/kg/h靜脈滴注）AMI的極化液治療葡萄糖-胰島素-鉀溶液（GIK）56AMI的并發(fā)癥治療1.左心功能不全2.心源性休克3.心律失常4.機械并發(fā)癥（心臟破裂,室間隔穿孔,急性二尖瓣關(guān)閉不全等）5.右室梗死和右心功能不全AMI的并發(fā)癥治療1.左心功能不全57冠心病的二級預防二級預防A、B、C、D、E方案A阿司匹林（Aspilin）：阿司匹林75-325mg/d，

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）Bβ受體阻滯劑（β-blocker）

所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應使用

血壓控制（Bloodpressurecontrol）

目標<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）應控制125/75mmHg

冠心病的二級預防二級預防A、B、C、D、E方案58冠心病的二級預防C降低膽固醇（Cholesterollowing)

首要目標LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；

次要目標：TG>200-499mg/dl(2.3-5.7mmol/L)

戒煙（Cigarettequiting)D

控制糖尿?。―iabetescontrol）

FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbA1c6.0%-7.0%；

限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E運動（Exercise）最低目標:每周3-4次,每次30分鐘；理想目標：每天運動30-60分鐘(有氧)；

健康教育（Education）冠心病的二級預防C降低膽固醇（Cholesteroll59

Thankyou!Thankyou!60急性心肌梗死的藥物治療

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侯晉2014.08急性心肌梗死的藥物治療

濉溪縣醫(yī)院心內(nèi)科61

急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction,AMI)的臨床診斷標準必須至少具備以下3條標準中的2條缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清標志物的動態(tài)改變。

急性心肌梗死(Acutemyocardialinfar62AMI的現(xiàn)代治療措施再灌注心肌爭分搶秒鎮(zhèn)靜止痛最大程度保護心肌聯(lián)合用藥各種并發(fā)癥積極處理AMI的現(xiàn)代治療措施再灌注心肌爭分搶秒63AMI治療措施再灌注心肌藥物治療（溶栓）心血管介入治療（PCI）外科手術(shù)治療（CABG）AMI治療措施再灌注心肌64AMI的藥物治療1.溶栓治療2.硝酸酯類藥物的應用3.抗凝和抗血小板治療4.β受體阻滯劑的應用5.ACEI﹠CCB藥物的治療6.強化調(diào)脂治療7.其他8

mg30AMI的藥物治療1.溶栓治療8mg3065AMI的溶栓治療適應癥：1.胸痛≧30分鐘2.含服硝酸甘油不緩解3.兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST抬高，新發(fā)生的左束支阻滯4.提示AMI病史5.起病時間小于12小時6.年齡小于75歲AMI的溶栓治療適應癥：66溶栓治療的適應證

①2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mv肢體導聯(lián)≥0.1mv）,或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯,起病時間<12小時,年齡<75歲。

（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應證）②ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡危險性均很大（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應證）③ST段抬高，發(fā)病時間12-24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。

（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證）溶栓治療的適應證①2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導67溶栓治療的適應證④高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性比較大，應認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證）⑤雖有ST段抬高，但起病時間>24小時,缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。（ACC/AHA指南將其列為Ⅲ類適應證）

溶栓治療的適應證④高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg68溶栓治療絕對禁忌癥（1）既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；（2）顱內(nèi)腫瘤（3）近期（2﹣4W）活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外）（4）可疑主動脈夾層（5）入院時嚴重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史。（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥(國際標準化比率2～3),已知有出血傾向。溶栓治療絕對禁忌癥（1）既往任何時間發(fā)生過出血69常用溶栓藥物及劑量尿激酶

目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時1次；鏈激酶

建議150萬U于l小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12小時1次；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）

國外較為普遍的用法為加速給藥方案（即GUSTO方案），首先靜脈注射15mg，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg（不超過50mg），再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg（不超過35mg）。給藥前靜脈注射肝素5000單位，繼之以1000u/h的速率靜脈滴注，以APTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使APTT維持在60-80秒。

常用溶栓藥物及劑量尿激酶70AMI的溶栓再通的判斷

直接判斷：冠脈造影間接判斷：１．心電圖：ST段抬高于2小時回降>50%2．胸痛：2小時內(nèi)基本消失3.再灌注心律失常：2小時內(nèi)出現(xiàn)4．心肌酶學：血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)AMI的溶栓再通的判斷直接判斷：冠脈造影71溶栓并發(fā)癥及其處理輕度：皮膚、粘膜出血，小量咯血和嘔血------一般不需處理；重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后出血等引起低血壓、休克------停藥，輸新鮮血或成份血；危及生命部位的出血：顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、心包除上述處理外，輸入冰凍血漿。溶栓并發(fā)癥及其處理輕度：皮膚、粘膜出血，小量咯血和嘔血---72

顱內(nèi)出血的易發(fā)因素1.年齡大于65歲；2.體重輕體重指數(shù)過低；3.就診時血壓過高；4.應用較大劑量的t-PA。顱內(nèi)出血的易發(fā)因素1.年齡大于65歲；73溶栓治療的局限性1.開通率極限為75~80%；2.靜脈給藥至血管開通需達45分鐘以上；3.再灌注的間接判斷指標缺乏特異性；4.嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生率0.5%~1%,且難預測；5.對左室功能的改善程度有限(EF僅1%~2%)；6.適應癥的限制和禁忌癥較多,限制其應用；7.“早期危險”即溶栓后24小時內(nèi)死亡率上升缺血事件復發(fā)率較高(15%~20%),且難預測。溶栓治療的局限性1.開通率極限為75~80%74AMI的藥物治療

溶栓治療

硝酸酯類藥物的應用抗凝和抗血小板治療β受體阻滯劑的應用ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療其他8

mg30AMI的藥物治療溶栓治療8mg3075AMI硝酸酯類藥物治療常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、5-單硝山梨醇酯。硝酸甘油靜滴從低劑量開始，即10ug/min，可酌情逐步增加劑量，每5-10min增加5-10ug，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg為有效治療劑量。若出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應減慢滴注速度或暫停使用。AMI硝酸酯類藥物治療常用的硝酸酯類藥物76AMI硝酸酯類藥物治療藥物劑量靜滴硝酸甘油的最高劑量以不超100ug/min為宜。耐藥性靜滴的時限為24-48小時，開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，后24小時若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。AMI硝酸酯類藥物治療藥物劑量77AMI硝酸酯類藥物治療二硝基異山梨酯靜脈滴注的劑量范圍2-7mg/h，開始劑量30ug/min，觀察30分鐘以上，如無不良反應可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等繼續(xù)治療。

AMI硝酸酯類藥物治療二硝基異山梨酯78AMI硝酸酯類藥物治療不良反應頭痛、反射性心動過速、低血壓等。禁忌證AMI合并低血壓（SBP≤90mmHg）或心動過速（心率>100bpm），下壁伴右室梗死時既使無低血壓也應慎用！

AMI硝酸酯類藥物治療不良反應79AMI的藥物治療

溶栓治療硝酸酯類藥物的應用

抗凝和抗血小板治療β受體阻滯劑的應用ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療其他8

mg30AMI的藥物治療溶栓治療8mg3080AMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅰ類：1.應當迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥。（證據(jù)水平A）

2.阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷。（證據(jù)水平A）

3.在不準備行早期PCI的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，應聯(lián)合使用氯吡格雷。（證據(jù)水平B）

4.除了使用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療外，還應當使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝。

（證據(jù)水平A）5.準備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應當使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

（證據(jù)水平B）AMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅰ類：81AMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅱa類：1.持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和皮下低分子肝素，并使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

（證據(jù)水平A）

2.不準備在24小時行CABG的患者，使用低分子肝素。

（證據(jù)水平A）

3.已經(jīng)使用靜脈普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準備行PCI的患者，使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

（證據(jù)水平B）Ⅱb類：對于沒有持續(xù)性缺血、并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班。

（證據(jù)水平A）ⅡAMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅱa類：Ⅱ82AMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅲ類：

1.沒有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)生左束支傳導阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療。

（證據(jù)水平A）

2.不準備行PCI的患者，使用阿昔單抗。

（證據(jù)水平A）

AMI抗血小板與抗凝治療的證據(jù)Ⅲ類：83AMI的抗凝治療作用機理

凝血酶是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抗凝治療至關(guān)重要。常見藥物

普通肝素：肝素作為對抗凝血酶的藥物，在臨床應用最普遍，對于ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；對于非ST段抬高的AMI患者，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。AMI的抗凝治療作用機理84AMI的抗凝治療

普通肝素的使用方法靜脈推注5000u沖擊量，繼以1000u/h維持靜脈。

注意事項：每4-6小時測定一次APTT或ACT，以便于及時調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照的1.5-2.0倍AMI的抗凝治療普通肝素的使用方法85AMI的抗凝治療1.靜脈肝素使用時間一般時間為24-72小時，以后可改用皮下注射7500u每12小時1次,注射2-3天。2.延長或改為口服抗凝藥物如果存在體循環(huán)血栓形成的傾向左心室有附壁血栓形成心房顫動靜脈血栓栓塞史

AMI的抗凝治療1.靜脈肝素使用時間86AMI的抗凝治療低分子肝素優(yōu)點：低分子量肝素有應用方便、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低等。缺點：由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此強調(diào)個體化用藥。注：不是泛指所有品種的低分子肝素都能成為替代靜脈滴注普通肝素的藥物。

AMI的抗凝治療低分子肝素87AMI的抗血小板治療

作用機理冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導致AMI的主要原因，在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用。抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。

AMI的抗血小板治療88AMI的抗血小板治療阿司匹林作用機理：阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少，達到抑制血小板聚集的作用。使用劑量：AMI急性期阿司匹林使用劑量應在150-300mg/d頓服，3天后小劑量50-150mg/d維持。

AMI的抗血小板治療阿司匹林89AMI的抗血小板治療噻氯匹定和氯吡格雷作用機理主要抑制ADP誘導的血小板聚集。使用劑量噻氯匹定的開始服用的劑量為250mg，每日2次，1-2周后改為250mg，每日1次維持，口服24-48小時起作用，3-5天達到高峰。

AMI的抗血小板治療噻氯匹定和氯吡格雷90AMI的抗血小板治療

氯吡格雷

1.是新型ADP受體拮抗劑，其化學結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似，2.不同的是口服后起效快，不良反應明顯低于噻氯匹定，3.現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。AMI的抗血小板治療氯吡格雷91AMI抗血小板治療臨床特點1.該類藥物起作用慢，不適合急需抗血小板治療的臨床情況（如AMI溶栓前）；2.多用于對阿司匹林過敏或禁忌的患者;3.與阿司匹林聯(lián)合應用于植入支架的AMI患者。不良反應:中性粒細胞及血小板減少，注意經(jīng)常檢查血象.AMI抗血小板治療臨床特點92AMI的抗血小板治療血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替羅非班（tiroflban）作用機理

鼠科動物單克隆抗體的Fab片段，拮抗血小板GPⅡb/Ⅲa受體，達到抑制血小板聚集的作用。

AMI的抗血小板治療血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑93AMI的抗血小板治療阿昔單抗（血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）

GUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTURE等試驗研究評價阿昔單抗對急性冠脈綜合征的療效。結(jié)果認為：在行PCI的UA/NSTEMI的患者中可能明顯受益，而對不準備行PCI的低?；颊?，獲益不明顯。總結(jié)：只建議用于準備行PCI的ACS患者，或?qū)Σ粶蕚湫蠵CI，但有高危特征ACS患者AMI的抗血小板治療阿昔單抗（血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑94AMI的藥物治療

溶栓治療硝酸酯類藥物的應用抗凝和抗血小板治療

β受體阻滯劑的應用ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療其他8

mg30AMI的藥物治療溶栓治療8mg3095AMIβ受體阻滯劑應用益處使總死亡率下降心性猝死率下降再梗發(fā)生率下降長期生存率上升原則盡早口服從小劑量開始遂漸加量，至最大耐受量長期維持。AMIβ受體阻滯劑應用益處使總死亡率96（1）作用機理通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率。AMIβ受體阻滯劑應用（1）作用機理AMIβ受體阻滯劑應用97AMIβ受體阻滯劑應用（2）使用劑量常用的β受體阻滯劑為美托洛爾口服制劑常用的劑量為25-50mg，每日2或3次，阿替洛爾6.25-25mg每日2次。靜脈應用在較急的情況下，如前壁心肌梗死伴劇烈胸痛或高血壓者，

美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，間隔5分鐘后可再給予1-2次，繼而口服劑量維持。

AMIβ受體阻滯劑應用（2）使用劑量98AMIβ受體阻滯劑應用絕對禁忌癥心率<60bpm；收縮壓<90mmHg；中重度心力衰竭（心功能≥KillipⅢ級）Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯；PR間期>0.24秒；嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。AMIβ受體阻滯劑應用絕對禁忌癥99AMIβ受體阻滯劑應用相對禁忌癥

哮喘病史周圍血管疾病1型糖尿病AMIβ受體阻滯劑應用相對禁忌癥100AMI的藥物治療

溶栓治療硝酸酯類藥物的應用抗凝和抗血小板治療β受體阻滯劑的應用

ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療其他8

mg30AMI的藥物治療溶栓治療8mg30101AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用作用機理1.通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。2.在無禁忌癥的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用作用機理102AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用大規(guī)模臨床隨機試驗

ISIS-4、GISSI-3、SMILE、CCS-1研究已確定AMI早期使用ACEI能降低病死率;尤其是前6周的病死率降低最明顯，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用大規(guī)模臨床隨機試驗103AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用

使用劑量

一般來說AMI早期ACEI應從小劑量開始逐漸增加劑量。

如初始給予卡托普利6.25mg作為試驗劑量，1天可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5mg-25mg每日2-3次。

對于4-6周后無并發(fā)癥或無左心室功能障礙的患者，可以停服ACEI。若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應相應延長。

AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用使用劑量104AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用禁忌證AMI急性期收縮壓<90mmHg；臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血清Cr>265umol/L）；雙側(cè)腎動脈狹窄；對ACEI類藥物過敏；妊娠、哺乳期婦女。

AMI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應用禁忌證105AMI鈣拮抗劑應用

鈣拮抗劑在AMI治療中不做為一線用藥。Why？

臨床試驗研究顯示，無論是AMI早期、晚期、Q波、非Q波心肌梗死、是否合用β受體阻滯劑，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，對部分患者甚至可能有害。

Conclusion：在AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被認為不宜使用的藥物。

AMI鈣拮抗劑應用鈣拮抗劑在AMI治療中不做為一線用藥。106AMI鈣拮抗劑應用地爾硫卓

對于無左心衰臨床表現(xiàn)的非Q波AMI患者，服用地爾硫卓可以降低再梗死的發(fā)生率，有一定的臨床益處。AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛以及對β受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。注：靜脈滴注時間不應超過48小時AMI鈣拮抗劑應用地爾硫卓注：靜脈滴注時間不應超過48小時107AMI鈣拮抗劑應用

AMI并發(fā)心房顫動伴快速心室率，且無嚴重左心功能不全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，

緩慢注射地爾硫卓，10mg（5分鐘內(nèi)），隨之以5-15ug/kg/min維持靜脈滴注，密切觀察心率、血壓的變化。如心率低于55次/分，應減少劑量或停用。AMI鈣拮抗劑應用AMI并發(fā)心房顫動伴快108AMI鈣拮抗劑應用維拉帕米

無降低AMI病死率，對于不適合使用β受體阻滯劑者，若無心衰的證據(jù)，