骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防課件

骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防湘雅二醫(yī)院骨科倪江東骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防湘雅二醫(yī)院骨科倪江東VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬(wàn)例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTEVTE——嚴(yán)重威脅著人類健康GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！肺栓塞DVT并DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活髂股/腘/小腿深靜脈血栓形成在靜脈取栓過程中擠出靜脈血栓致命性肺栓塞>>靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）髂股/腘/小腿在靜脈取栓過程中擠出靜脈血栓致命性肺栓根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷將VTE當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，誤認(rèn)為VTE發(fā)生率擔(dān)心抗血栓藥物引起出血等副作用增加患者的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)VTE所帶來的危害認(rèn)識(shí)不充分VTE常被忽略???

80％致命性肺栓塞有癥狀VTE無(wú)癥狀VTE根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷VTE常被忽略???VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)創(chuàng)傷或手術(shù)房顫高凝狀態(tài)：血管六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）手術(shù)輸血量大于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于《2008年“以病人為中心，

以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》的通知六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于《2008年“以病人為中創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來自尸檢研究120世紀(jì)90年代，各項(xiàng)先進(jìn)的檢測(cè)手段進(jìn)入臨床，證實(shí)創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率

21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡>40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE

4％-10％，致命性PE1％-5％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)Chest.2008;133:381S–453S.ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE高危極高危低危中多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，La單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性增加脛骨平臺(tái)骨折-43%脛骨干骨折-22%脛骨遠(yuǎn)端和Pilon骨折-13%。LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular-weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DV美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST1級(jí)建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級(jí)建議：高齡增加VTE的危險(xiǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險(xiǎn)；傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級(jí)建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù)II級(jí)建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：創(chuàng)傷后發(fā)循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時(shí)間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術(shù)4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬(wàn)例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.循證醫(yī)學(xué)：VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素OR值（9多國(guó)指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素1.ACCP.2008美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST多國(guó)指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素1.ACCP.2008ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE：創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的所有患者，建議在可能的情況下均進(jìn)行血栓預(yù)防1A若無(wú)重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認(rèn)足夠安全的情況下盡早開始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時(shí)，推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院，包括住院康復(fù)期……有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防；無(wú)禁忌證=藥物預(yù)防Chest.2008;133:381S–453S.ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE：創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？Geerts選出幾條廣為流行的有關(guān)血栓預(yù)防的意見，他認(rèn)為這些意見應(yīng)該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預(yù)防應(yīng)該用于交叉學(xué)科。

在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？Geerts選出幾條廣為意見1：21世紀(jì)，創(chuàng)傷病人中DVT的發(fā)生率很低，不用考慮預(yù)防答復(fù)：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷相關(guān)在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？意見1：答復(fù)：在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？KockHJ，Schmit-NeuerburgKP，HankeJ，etal(1995)Thromboprophylaxiswithlow-molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster-castimmobilisationoftheleg.Lancet;346(8973):459-461答復(fù)：雖然因?yàn)轭A(yù)防血栓，傷口部位的血腫更為常見。但是還沒有足夠的資料證實(shí)應(yīng)用LDUH或LMWH后一定發(fā)生大出血。意見2：應(yīng)用抗凝劑的并發(fā)癥-出血在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？KockHJ，Schmit-NeuerburgKP，SullivanSD，DavidsonBL，KahnSR，etal(2004)Acost-effectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism:useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery.Pharmacoeconomics;22(9):605-620.答復(fù)：效價(jià)比研究證實(shí)：廣泛進(jìn)行預(yù)防是劃算的意見3血栓預(yù)防的費(fèi)用超過了預(yù)防的效益在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？SullivanSD，DavidsonBL，Kahn對(duì)于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費(fèi)用VTE院內(nèi)：

61620.74元院外：

45481.24元復(fù)發(fā)VTE：

6528.37元遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS：

12969.75元/年CTEPH：

74432.05元/年預(yù)防治療99.2-161.3元/日對(duì)于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外如何預(yù)防???基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期重在

預(yù)防如何預(yù)防???基本預(yù)防措施中華骨科雜志2009年6月第29卷藥物預(yù)防方法普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑（口服的常用長(zhǎng)期抗凝用藥，如華法林）需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期藥物預(yù)防方法普通肝素Xa因子抑制劑中華骨科雜志2009年6Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科手術(shù)VTE預(yù)防

延續(xù)了LMWH用于骨科VTE預(yù)防的一線地位全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者,無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班（2B）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者,無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科NEnglJMed2008;358:2765-75

隨機(jī)雙盲研究，納入4541例THR患者，對(duì)比了克賽?與口服Xa因子抑制劑利伐沙班證實(shí)與利伐沙班相比，克賽?有減少PE發(fā)生的趨勢(shì)NEnglJMed2008;358:2765-75依諾肝素有效防止TKR，THR后PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)在THR患者中對(duì)比克賽?和利伐沙班的隨機(jī)雙盲研究：證實(shí)：與利伐沙班相比，克賽?大出血風(fēng)險(xiǎn)有更低的趨勢(shì)（0.3%vs0.1%，P=0.18）NEnglJMed2008;358:2765-75研究對(duì)象：髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者樣本量：利伐沙班組n=2762低分子肝素組n=10361治療。研究設(shè)計(jì)：患者術(shù)后采用利伐沙班代替低分子肝素進(jìn)行下肢深靜脈血栓栓塞的預(yù)防。觀察終點(diǎn)：在利伐沙班替代應(yīng)用前、后，評(píng)估患者的30天切口并發(fā)癥及重大出血事件（腦血管事件或消化道出血）的發(fā)生率90天癥狀性下肢深靜脈血栓形成（遠(yuǎn)端或近端）肺栓塞發(fā)生率以及各種原因?qū)е碌淖≡核劳雎?。利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率研究對(duì)象：髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率研究結(jié)果：在傷口并發(fā)癥發(fā)生率方面，低分子肝素組與利伐沙班組之間差異顯著，低分子肝素組的發(fā)生率更低（2.81%vs3.85%；OR=0.72；95%可信區(qū)間：0.58-0.90；p=0.005）。利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率JBoneJointSurgAm.

2012Sep5;94(17):1554-8.Woundcomplicationsfollowingrivaroxabanadministration:amulticentercomparisonwithlow-molecular-weightheparinsforthromboprophylaxisinlowerlimbarthroplasty.JamesonSS,

RymaszewskaM,

Hui研究結(jié)果：利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率JBoneJoin與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低THA患者的DVT發(fā)生率，且術(shù)后輸血量?jī)H為普通肝素組的一半051015202530所有DVT近端DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT發(fā)生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-41000.511.522.53圍手術(shù)期術(shù)后每例患者紅細(xì)胞輸血的平均數(shù)量P=0.035依諾肝素普通肝素P=NS與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低THA患者的DVT發(fā)生率，MEDENOX研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時(shí)的靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)依諾肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0該獲益在第110天時(shí)仍存在MEDENOX研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時(shí)與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低TKA患者的DVT發(fā)生率達(dá)28％，且不增加出血發(fā)生率Colwelletal.ClinOrthRelRes1995;321:19-270510152025303540深靜脈血栓發(fā)生率(%)P=0.02所有接受治療的患者34.224.6普通肝素（225）依諾肝素（228）深靜脈血栓+肺栓塞發(fā)生率(%)行靜脈造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依諾肝素（146）RRR=28%與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低TKA患者的DVT發(fā)生率達(dá)2各組之間的出血危險(xiǎn)性無(wú)差異051015安慰劑依諾肝素20mg依諾肝素40mg注射部位血腫輕度出血嚴(yán)重出血NS患者比例(%)n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和其他不良事件的發(fā)生率NEnglJMed1999;341:793-800各組之間的出血危險(xiǎn)性無(wú)差異051015安慰劑依諾肝素20m權(quán)威共識(shí)

——低分子肝素是不同的美國(guó)藥品與食品管理局（FDA）[1]“FDA提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員關(guān)于LMWH應(yīng)用的要點(diǎn)，某一特定LMWH不能與其他LMWH互換”美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）[2]“LMWH是通過不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應(yīng)用時(shí)不可相互替代”國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟2006專家共識(shí)（ICS）[3]“目前歐洲和北美的管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為：不同的LMWH是不同的藥物制劑。LMWH各自特定的適應(yīng)證需要通過臨床的確認(rèn)……對(duì)這些藥物進(jìn)行治療互換是不合適的”世界衛(wèi)生組織（WHO）[4]“本機(jī)構(gòu)認(rèn)為……所有的LMWHs在許多方面的確是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等……”1.TheUASFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672.2.HirshJ,etal.Chest.2004,126:188-203.3.NicolaidesAN,etal.IntAngiol,2006,25:101-61.4.WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin,WHOHeadquarters,Geneva,Switzerland,7-8Sep,1999.權(quán)威共識(shí)

——低分子肝素是不同的美國(guó)藥品與食品管理局（FDA低分子肝素制備方法依諾肝素芐基化后進(jìn)行堿解聚那曲肝素亞硝酸解聚法達(dá)肝素亞硝酸解聚法+Ultimol提純

依諾肝素生產(chǎn)工藝精良，減少雜質(zhì)含量亞硝酸解聚法:亞硝酸濃度過低時(shí)肝素的解聚不夠充分不能得到符合標(biāo)準(zhǔn)的LMWH且易殘留致癌亞硝酸化合物低分子肝素制備方法歐洲藥典：依諾肝素抗Xa/IIa比值最高4.1抗凝活性最高,出血風(fēng)險(xiǎn)小歐洲藥典：依諾肝素抗Xa/IIa比值最高4.1版權(quán)屬于賽諾菲安萬(wàn)特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn)

依諾肝素達(dá)峰時(shí)間最短——抗凝起效最快版權(quán)屬于賽諾菲安萬(wàn)特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn)依諾肝素達(dá)峰時(shí)間最短

依諾肝素抗Xa活性存留時(shí)間最長(zhǎng)抗凝作用維持時(shí)間最長(zhǎng)版權(quán)屬于賽諾菲安萬(wàn)特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn)

依諾肝素抗Xa活性存留時(shí)間最長(zhǎng)版權(quán)屬于賽諾菲安萬(wàn)特公司，藥代動(dòng)力學(xué)研究證明：依諾肝素是最好的低分子肝素依諾肝素抗Xa/抗IIa比值最高4:1——抗凝效果好，出血風(fēng)險(xiǎn)小藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)達(dá)峰時(shí)間最短——依諾肝素抗凝起效快半衰期最長(zhǎng)——依諾肝素抗凝作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)生物利用度最高——依諾肝素抗凝作用強(qiáng)平均分子量（D）半衰期（m）達(dá)最大抗Xa活性時(shí)間（h）*依諾肝素41702752.35那屈肝素44702013.622.822286100達(dá)肝素藥代動(dòng)力學(xué)研究證明：依諾肝素是最好的低分子肝素依諾肝素抗XaCohenM,etal.Circulation.2000;102:Ⅱ-826.;CohenM,etal.JThrombThrombolysis.2000;10:241-246.;SimoonsML,etal.EurHeartJ.2001

;22

:13.;MontalescotG,etal.NEngJMed2006;355(10):1006-17.;TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.;ShermanDG,etal.Lancet2007;369:1347-55.;TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54依諾肝素最充分的循證證據(jù)

抗凝領(lǐng)域超過10年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CohenM,etal.Circulation.2*只有克賽?在中國(guó)擁有內(nèi)科病人VTE預(yù)防和伴肺栓塞DVT治療的適應(yīng)癥*2007年5月美國(guó)FDA基于一項(xiàng)里程碑研究ExTRACT-TIMI25研究結(jié)果批準(zhǔn)克賽?用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）的適應(yīng)癥

依諾肝素是目前中國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥最多的LMWH

目前唯一擁有PE適應(yīng)癥的LMWH

*只有克賽?在中國(guó)擁有內(nèi)科病人VTE預(yù)防和伴肺栓塞DVT治療依諾肝素?fù)碛幸韵绿卣?/p>

獨(dú)特的指紋結(jié)構(gòu)，無(wú)法仿制良好的藥理學(xué)特性最充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最廣泛的適應(yīng)癥依諾肝素?fù)碛幸韵绿卣?/p>

獨(dú)特的指紋結(jié)構(gòu)，無(wú)Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科手術(shù)VTE預(yù)防

骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時(shí)間可延長(zhǎng)至35天。（2B）骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與間斷充氣加壓裝置的聯(lián)合預(yù)防。（2C）如果骨科大手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或不予預(yù)防。（2C）Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科手術(shù)VTE預(yù)防

THA或TKA的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達(dá)比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1B推薦）間斷充氣加壓裝置（1C）HFS的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1B推薦）間斷充氣加壓裝置（1C）Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科VTE風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)

抗凝選擇平衡點(diǎn)VTE風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝選擇平衡點(diǎn)確保療效起效食物藥物的相互作用出血風(fēng)險(xiǎn)食物藥物相互作用藥物儲(chǔ)留造成的器官損害規(guī)范治療合理選擇抗凝藥物確保療效出血風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范治療規(guī)范抗凝治療(一)

藥物預(yù)防絕對(duì)禁忌證近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜間室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20X109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期規(guī)范抗凝治療(一)

藥物預(yù)防絕對(duì)禁忌證近期有活動(dòng)性出血及凝規(guī)范抗凝治療（二）

藥物預(yù)防相對(duì)禁忌證既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板減小至（20～100）X109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期規(guī)范抗凝治療（二）

藥物預(yù)防相對(duì)禁忌證既往顱內(nèi)出血中華骨科手術(shù)前12小時(shí)給予一次或術(shù)后12－24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2－4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4－6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量?；沁_(dá)肝癸鈉(安卓)：2.5mg，術(shù)后6－24小時(shí)開始應(yīng)用術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0－2.5，勿超過3.0。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折手術(shù)(12小時(shí)內(nèi)手術(shù))髖部骨折手術(shù)(手術(shù)延遲)建議自入院之日開始到手術(shù)12小時(shí)前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。規(guī)范抗凝治療（三）

正確使用抗凝藥物中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期手術(shù)前12小時(shí)給予一次或術(shù)后12－24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除選擇最合適的抗凝藥物積極推廣骨科VTE預(yù)防指南小結(jié)中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期了解指南，規(guī)范抗凝選擇最合適的抗凝藥物積極推廣骨科VTE預(yù)防指南小結(jié)中華骨科雜骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防湘雅二醫(yī)院骨科倪江東骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防湘雅二醫(yī)院骨科倪江東VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬(wàn)例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTEVTE——嚴(yán)重威脅著人類健康GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！肺栓塞DVT并DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活髂股/腘/小腿深靜脈血栓形成在靜脈取栓過程中擠出靜脈血栓致命性肺栓塞>>靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）髂股/腘/小腿在靜脈取栓過程中擠出靜脈血栓致命性肺栓根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷將VTE當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，誤認(rèn)為VTE發(fā)生率擔(dān)心抗血栓藥物引起出血等副作用增加患者的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)VTE所帶來的危害認(rèn)識(shí)不充分VTE常被忽略???

80％致命性肺栓塞有癥狀VTE無(wú)癥狀VTE根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷VTE常被忽略???VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)創(chuàng)傷或手術(shù)房顫高凝狀態(tài)：血管六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）手術(shù)輸血量大于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于《2008年“以病人為中心，

以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》的通知六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于《2008年“以病人為中創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來自尸檢研究120世紀(jì)90年代，各項(xiàng)先進(jìn)的檢測(cè)手段進(jìn)入臨床，證實(shí)創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率

21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡>40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE

4％-10％，致命性PE1％-5％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)Chest.2008;133:381S–453S.ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE高危極高危低危中多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，La單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性增加脛骨平臺(tái)骨折-43%脛骨干骨折-22%脛骨遠(yuǎn)端和Pilon骨折-13%。LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular-weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DV美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST1級(jí)建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級(jí)建議：高齡增加VTE的危險(xiǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險(xiǎn)；傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級(jí)建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù)II級(jí)建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：創(chuàng)傷后發(fā)循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時(shí)間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術(shù)4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬(wàn)例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.循證醫(yī)學(xué)：VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素OR值（9多國(guó)指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素1.ACCP.2008美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST多國(guó)指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素1.ACCP.2008ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE：創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的所有患者，建議在可能的情況下均進(jìn)行血栓預(yù)防1A若無(wú)重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認(rèn)足夠安全的情況下盡早開始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時(shí)，推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院，包括住院康復(fù)期……有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防；無(wú)禁忌證=藥物預(yù)防Chest.2008;133:381S–453S.ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE：創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？Geerts選出幾條廣為流行的有關(guān)血栓預(yù)防的意見，他認(rèn)為這些意見應(yīng)該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預(yù)防應(yīng)該用于交叉學(xué)科。

在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？Geerts選出幾條廣為意見1：21世紀(jì)，創(chuàng)傷病人中DVT的發(fā)生率很低，不用考慮預(yù)防答復(fù)：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷相關(guān)在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？意見1：答復(fù)：在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？KockHJ，Schmit-NeuerburgKP，HankeJ，etal(1995)Thromboprophylaxiswithlow-molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster-castimmobilisationoftheleg.Lancet;346(8973):459-461答復(fù)：雖然因?yàn)轭A(yù)防血栓，傷口部位的血腫更為常見。但是還沒有足夠的資料證實(shí)應(yīng)用LDUH或LMWH后一定發(fā)生大出血。意見2：應(yīng)用抗凝劑的并發(fā)癥-出血在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？KockHJ，Schmit-NeuerburgKP，SullivanSD，DavidsonBL，KahnSR，etal(2004)Acost-effectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism:useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery.Pharmacoeconomics;22(9):605-620.答復(fù)：效價(jià)比研究證實(shí)：廣泛進(jìn)行預(yù)防是劃算的意見3血栓預(yù)防的費(fèi)用超過了預(yù)防的效益在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？SullivanSD，DavidsonBL，Kahn對(duì)于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費(fèi)用VTE院內(nèi)：

61620.74元院外：

45481.24元復(fù)發(fā)VTE：

6528.37元遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS：

12969.75元/年CTEPH：

74432.05元/年預(yù)防治療99.2-161.3元/日對(duì)于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外如何預(yù)防???基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期重在

預(yù)防如何預(yù)防???基本預(yù)防措施中華骨科雜志2009年6月第29卷藥物預(yù)防方法普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑（口服的常用長(zhǎng)期抗凝用藥，如華法林）需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期藥物預(yù)防方法普通肝素Xa因子抑制劑中華骨科雜志2009年6Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科手術(shù)VTE預(yù)防

延續(xù)了LMWH用于骨科VTE預(yù)防的一線地位全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者,無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班（2B）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者,無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科NEnglJMed2008;358:2765-75

隨機(jī)雙盲研究，納入4541例THR患者，對(duì)比了克賽?與口服Xa因子抑制劑利伐沙班證實(shí)與利伐沙班相比，克賽?有減少PE發(fā)生的趨勢(shì)NEnglJMed2008;358:2765-75依諾肝素有效防止TKR，THR后PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)在THR患者中對(duì)比克賽?和利伐沙班的隨機(jī)雙盲研究：證實(shí)：與利伐沙班相比，克賽?大出血風(fēng)險(xiǎn)有更低的趨勢(shì)（0.3%vs0.1%，P=0.18）NEnglJMed2008;358:2765-75研究對(duì)象：髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者樣本量：利伐沙班組n=2762低分子肝素組n=10361治療。研究設(shè)計(jì)：患者術(shù)后采用利伐沙班代替低分子肝素進(jìn)行下肢深靜脈血栓栓塞的預(yù)防。觀察終點(diǎn)：在利伐沙班替代應(yīng)用前、后，評(píng)估患者的30天切口并發(fā)癥及重大出血事件（腦血管事件或消化道出血）的發(fā)生率90天癥狀性下肢深靜脈血栓形成（遠(yuǎn)端或近端）肺栓塞發(fā)生率以及各種原因?qū)е碌淖≡核劳雎?。利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率研究對(duì)象：髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率研究結(jié)果：在傷口并發(fā)癥發(fā)生率方面，低分子肝素組與利伐沙班組之間差異顯著，低分子肝素組的發(fā)生率更低（2.81%vs3.85%；OR=0.72；95%可信區(qū)間：0.58-0.90；p=0.005）。利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率JBoneJointSurgAm.

2012Sep5;94(17):1554-8.Woundcomplicationsfollowingrivaroxabanadministration:amulticentercomparisonwithlow-molecular-weightheparinsforthromboprophylaxisinlowerlimbarthroplasty.JamesonSS,

RymaszewskaM,

Hui研究結(jié)果：利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率JBoneJoin與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低THA患者的DVT發(fā)生率，且術(shù)后輸血量?jī)H為普通肝素組的一半051015202530所有DVT近端DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT發(fā)生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-41000.511.522.53圍手術(shù)期術(shù)后每例患者紅細(xì)胞輸血的平均數(shù)量P=0.035依諾肝素普通肝素P=NS與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低THA患者的DVT發(fā)生率，MEDENOX研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時(shí)的靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)依諾肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0該獲益在第110天時(shí)仍存在MEDENOX研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時(shí)與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低TKA患者的DVT發(fā)生率達(dá)28％，且不增加出血發(fā)生率Colwelletal.ClinOrthRelRes1995;321:19-270510152025303540深靜脈血栓發(fā)生率(%)P=0.02所有接受治療的患者34.224.6普通肝素（225）依諾肝素（228）深靜脈血栓+肺栓塞發(fā)生率(%)行靜脈造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依諾肝素（146）RRR=28%與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低TKA患者的DVT發(fā)生率達(dá)2各組之間的出血危險(xiǎn)性無(wú)差異051015安慰劑依諾肝素20mg依諾肝素40mg注射部位血腫輕度出血嚴(yán)重出血NS患者比例(%)n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和其他不良事件的發(fā)生率NEnglJMed1999;341:793-800各組之間的出血危險(xiǎn)性無(wú)差異051015安慰劑依諾肝素20m權(quán)威共識(shí)

——低分子肝素是不同的美國(guó)藥品與食品管理局（FDA）[1]“FDA提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員關(guān)于LMWH應(yīng)用的要點(diǎn)，某一特定LMWH不能與其他LMWH互換”美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）[2]“LMWH是通過不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應(yīng)用時(shí)不可相互替代”國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟2006專家共識(shí)（ICS）[3]“目前歐洲和北美的管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為：不同的LMWH是不同的藥物制劑。LMWH各自特定的適應(yīng)證需要通過臨床的確認(rèn)……對(duì)這些藥物進(jìn)行治療互換是不合適的”世界衛(wèi)生組織（WHO）[4]“本機(jī)構(gòu)認(rèn)為……所有的LMWHs在許多方面的確是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等……”1.TheUASFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672.2.HirshJ,etal.Chest.2004,126:188-203.3.NicolaidesAN,etal.IntAngiol,2006,25:101-61.4.WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin,WHOHeadquarters,Geneva,Switzerland,7-8Sep,1999.權(quán)威共識(shí)

——低分子肝素是不同的美國(guó)藥品與食品管理局（FDA低分子肝素制備方法依諾肝素芐基化后進(jìn)行堿解聚那曲肝素亞硝酸解聚法達(dá)肝素亞硝酸解聚法+Ultimol提純

依諾肝素生產(chǎn)工藝精良，減少雜質(zhì)含量亞硝酸解聚法:亞硝酸濃度過低時(shí)肝素的解聚不夠充分不能得到符合標(biāo)準(zhǔn)的LMWH且易殘留致癌亞硝酸化合物低分子肝素制備方法歐洲藥典：依諾肝素抗Xa/IIa比值最高4.1抗凝活性最高,出血風(fēng)險(xiǎn)小歐洲藥典：依諾肝素抗Xa/IIa比值最高4.1版權(quán)屬于賽諾菲安萬(wàn)特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn)

依諾肝素達(dá)峰時(shí)間最短——抗凝起效最快版權(quán)屬于賽諾菲安萬(wàn)特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn)依諾肝素達(dá)峰時(shí)間最短

依諾肝素抗Xa活性存留時(shí)間最長(zhǎng)抗凝作用維持時(shí)間最長(zhǎng)版權(quán)屬于賽諾菲安萬(wàn)特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn)

依諾肝素抗Xa活性存留