癌癥的止痛治療標準課件

控制疼痛的意義“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質量，是醫(yī)者的職責。改善患者心理、行為狀態(tài)，增強患者對后續(xù)治療的自信心和診療的依從性?？刂铺弁词悄[瘤綜合治療的一部分，控制癌痛得能夠提高了病人的生存質量、增強病人戰(zhàn)勝病魔的信心，而且往往可以延長病人生存期。WHO將腫瘤的預防、早期診斷、治愈腫瘤、控制癌痛并列為腫瘤防治的四項重點規(guī)劃?？刂铺弁吹囊饬x“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者控制癌痛的常用方法控制腫瘤手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療等止痛藥物治療

三階梯止痛治療非常規(guī)止痛術經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術、脊髓前側柱切斷術心理-行為治療暗示、音樂、脫敏、聲光中醫(yī)中藥、針炙、氣功控制癌痛的常用方法控制腫瘤手術、放療、化療、內(nèi)分泌

藥物止痛的種類非甾體類藥物阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生麻醉性止痛藥

強阿片類：嗎啡、酚太尼

弱阿片類：可待因、右旋丙氧酚輔助性止痛藥抗焦慮藥、抗癲癇藥、骨膦、皮質類固醇激素、高烏甲素藥物止痛的種類非甾體類藥物阿斯匹林、撲熱息痛WHO三階梯止痛WHO三階梯止痛一、規(guī)范化癌痛治療目標

按照WHO及其他權威協(xié)會推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標是：1、早期、持續(xù)、有效地消除癌癥疼痛；2、限制藥物的不良反應；3、對疼痛治療帶來的心理、經(jīng)濟負擔降到最低；4、最大限度地提高患者的生活質量。一、規(guī)范化癌痛治療目標按照WHO及其他權威協(xié)會推薦的疼二、疼痛評估傾聽與相信患者的主訴仔細評估疼痛，通過病史、體檢、相關檢查，了解疼痛的性質、程度、疼痛對生活質量的影響，藥物治療史等評估每次疼痛發(fā)生、治療效果及轉歸二、疼痛評估傾聽與相信患者的主訴疼痛常用的評估方法數(shù)字分級法（NRS）目測模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度疼痛明顯，要求服用止痛劑重度疼痛劇烈，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位疼痛常用的評估方法數(shù)字分級法（NRS）輕度疼痛可以忍受，

三、WHO三階梯治療原則

原則1-----口服給藥：口服給藥簡單、經(jīng)濟、實用、可靠，便于長期用藥，避免創(chuàng)傷性給藥途徑。WHO三階梯止痛原則經(jīng)過二十余年的實踐證實“口服給藥”優(yōu)于其它途徑給藥。三、WHO三階梯治療原則原則1---

原則2------按時給藥

有規(guī)律地按時給藥，可以有效止痛，顯著降低藥物依賴性。所謂按時給藥，就是下一個劑量應在前一個劑量藥效消失前給予，使病人持續(xù)處于“無痛狀態(tài)”，而不是“必要時”或疼痛明顯時才給藥。

過量

鎮(zhèn)痛

疼痛原則2------按時給藥過量

原則3----按階梯給藥根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應。注意個體對各階梯藥物的禁忌癥原則3----按階梯給藥

第一階梯：非甾體類阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生第二階梯：弱阿片類可待因、右旋丙氧酚第三階梯：強阿片類：嗎啡、酚太尼

第一階梯：非甾體類阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生

原則4----用藥個體化藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量原則4----用藥個體化MemorialSloan-KetteringCancerCenter

100例患者24小時嗎啡需求量

24小時需求量（mg)例數(shù)5-9934100-19919200-29913300-69917

900-199942000-5000179921190001351651MemorialSloan-KetteringCanc應用阿片類藥應進行劑量滴定劑量從小到大，個體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時調整劑量一次盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)應用阿片類藥應進行劑量滴定控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量總固定量分2次口服，即q12h解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調整劑量至疼痛評分≤2嗎啡即釋片血漿濃度峰值時間為1.87小時,嗎啡控釋片血漿濃度峰值時間為3.34小時控釋嗎啡滴定方案：四、給藥方式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預防不良反應用藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理慢性痛臨時醫(yī)囑處理爆發(fā)痛四、給藥方式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預防不良根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)重度阿片+非阿片6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低?？刂颇[瘤手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療等內(nèi)臟痛輕度非阿片中度疼痛明顯，要求服用止痛劑19世紀，阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽為治療各種疾病“萬能劑”1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；每24小時調整劑量一次(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%阿片中含有20多種生物堿中，嗎啡是其中最重要的一個解救量＝嗎啡即釋片2.心理-行為治療暗示、音樂、脫敏、聲光非常規(guī)止痛術經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術、脊髓前側柱切斷術1900011、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)原則2------按時給藥五、止痛療效判斷標準方法一：優(yōu)-----疼痛消失良-----疼痛顯著減輕好轉---疼痛有所減輕差-----疼痛無明顯減輕方法二：

疼痛減輕度=(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%<20%----------無效20%-60%-----有效61%-90%-----顯效91%-100%----緩解根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無六、嗎啡在癌痛治療中的應用六、嗎啡在癌痛治療中的應用阿片是罌粟果實漿汁的干燥物阿片中含有20多種生物堿中，嗎啡是其中最重要的一個19世紀，阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽為治療各種疾病“萬能劑”罌粟阿片是罌粟果實漿汁的干燥物罌粟1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡

嗎啡藥效是生阿片的10倍嗎啡嗎啡全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢嗎啡優(yōu)點

1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。2、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對病人意識狀態(tài)、觸覺、聽覺無影響3、可以緩解患者因疼痛引起的精神緊張、煩躁不安等不愉快情緒4、止痛效果無封頂效應，可以緩解多種重度疼痛5、口服、肌注、靜脈、直腸等多種方式給藥，滿足不同患者需求6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。7、副作用明確，只要掌握好適應癥用藥比較安全，并有特效解救藥

嗎啡優(yōu)點1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效八、疼痛類型與治療選擇

疼痛類型疼痛程度藥物治療骨、軟組織痛輕中度非阿片類重度阿片+非阿片內(nèi)臟痛輕度非阿片重度阿片+非阿片神經(jīng)壓迫痛阿片+皮質類固醇傳入神經(jīng)痛阿片+抗驚厥藥阿片+抗抑郁藥顱內(nèi)高壓皮質類固醇肌肉痙攣肌松劑八、疼痛類型與治療選擇疼痛類型疼九、阿片類劑量換算

藥物等效劑量嗎啡針劑:嗎啡口服1:3嗎啡口服:可待因口服1:6.5嗎啡口服:羥考酮口服1:0.5芬太尼貼劑2.5mg/hq72h=50mg口服嗎啡劑量/d九、阿片類劑量換算藥物嗎啡不良反應及處理

1、便秘發(fā)生率90-100%處理:多飲水、高纖維素食物+緩瀉劑

2、惡心、嘔吐發(fā)生率30%處理：胃復安/維生素B6/氯丙嗪/恩丹西酮3、嗜睡

處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服4、尿潴留

處理：避免使用鎮(zhèn)靜劑/鹽酸特拉唑嗪/熱敷/導尿

嗎啡不良反應及處理1、便秘發(fā)生率90-100%根據(jù)疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量良-----疼痛顯著減輕根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配4、最大限度地提高患者的生活質量。六、嗎啡在癌痛治療中的應用要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應。紊亂或被動體位根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質量，是醫(yī)者的職責。重度阿片+非阿片每24小時調整劑量一次按照WHO及其他權威協(xié)會推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標是：嗎啡藥效是生阿片的10倍依法逐日調整劑量至疼痛評分≤2嗎啡針劑:嗎啡口服1:32、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對病人意識狀態(tài)、觸覺、聽覺無影響200-29913200-29913注意個體對各階梯藥物的禁忌癥八、疼痛類型與治療選擇嗎啡不良反應及處理

5、嗎啡中毒

臨床表現(xiàn):昏睡、呼吸減慢/潮式呼吸、瞳孔縮小、心動過緩、血壓下降、皮膚濕冷————休克、心跳驟停處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；?納絡酮0.4mg+NS10mL緩慢靜注，嚴重者2-3分鐘重復，直到恢復自主呼吸。?必要時氣管切開

根據(jù)疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性

原則3----按階梯給藥根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應。注意個體對各階梯藥物的禁忌癥原則3----按階梯給藥

原則4----用藥個體化藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量原則4----用藥個體化應用阿片類藥應進行劑量滴定劑量從小到大，個體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時調整劑量一次盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)應用阿片類藥應進行劑量滴定

嗎啡藥效是生阿片的10倍嗎啡嗎啡嗎啡優(yōu)點

1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。2、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對病人意識狀態(tài)、觸覺、聽覺無影響3、可以緩解患者因疼痛引起的精神緊張、煩躁不安等不愉快情緒4、止痛效果無封頂效應，可以緩解多種重度疼痛5、口服、肌注、靜脈、直腸等多種方式給藥，滿足不同患者需求6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。7、副作用明確，只要掌握好適應癥用藥比較安全，并有特效解救藥

嗎啡優(yōu)點1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效每24小時調整劑量一次傳入神經(jīng)痛阿片+抗驚厥藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理慢性痛藥物止痛的種類內(nèi)臟痛輕度非阿片按照WHO及其他權威協(xié)會推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標是：以希臘睡夢之神Morpheus命名嗎啡口服:可待因口服1:6.每24小時調整劑量一次5-99344、最大限度地提高患者的生活質量。4、最大限度地提高患者的生活質量。骨、軟組織痛輕中度非阿片類依法逐日調整劑量至疼痛評分≤2一、規(guī)范化癌痛治療目標盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)300-69917處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；1、早期、持續(xù)、有效地消除癌癥疼痛；中度疼痛明顯，要求服用止痛劑差-----疼痛無明顯減輕處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)傳入神經(jīng)痛阿片+抗驚厥藥每24小時調整劑量一次差-----疼痛無明顯減輕“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質量，是醫(yī)者的職責。處理:多飲水、高纖維素食物+緩瀉劑內(nèi)臟痛輕度非阿片方法二：骨、軟組織痛輕中度非阿片類非常規(guī)止痛術經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術、脊髓前側柱切斷術要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應。重度阿片+非阿片控制疼痛是腫瘤綜合治療的一部分，控制癌痛得能夠提高了病人的生存質量、增強病人戰(zhàn)勝病魔的信心，而且往往可以延長病人生存期。非常規(guī)止痛術經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術、脊髓前側柱切斷術處理:多飲水、高纖維素食物+緩瀉劑19世紀，阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽為治療各種疾病“萬能劑”5-9934“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質量，是醫(yī)者的職責。WHO三階梯止痛原則經(jīng)過二十余年的實踐證實“口服給藥”優(yōu)于其它途徑給藥。內(nèi)臟痛輕度非阿片止痛藥物治療三階梯止痛治療注意個體對各階梯藥物的禁忌癥差-----疼痛無明顯減輕(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質量，是醫(yī)者的職責。臨床表現(xiàn):昏睡、呼吸減慢/潮式呼吸、瞳孔縮小、心動過緩、血壓下降、皮膚濕冷————休克、心跳驟停處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%藥物止痛的種類神經(jīng)壓迫痛阿片+皮質類固醇要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應。原則4----用藥個體化4、最大限度地提高患者的生活質量。以希臘睡夢之神Morpheus命名每24小時調整劑量一次骨、軟組織痛輕中度非阿片類6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。原則2------按時給藥解救量＝嗎啡即釋片2.臨床表現(xiàn):昏睡、呼吸減慢/潮式呼吸、瞳孔縮小、心動過緩、血壓下降、皮膚濕冷————休克、心跳驟停依法逐日調整劑量至疼痛評分≤2原則2------按時給藥一、規(guī)范化癌痛治療目標盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質量，是醫(yī)者的職責。疼痛類型疼痛程度藥物治療處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應。每24小時調整劑量一次每24小時調整劑量一次根據(jù)疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量<20%----------無效20%-60%-----有效5-9934疼痛類型疼痛程度藥物治療控制疼痛的意義骨、軟組織痛輕中度非阿片類控制疼痛的意義嗎啡不良反應及處理

5、嗎啡中毒

臨床表現(xiàn):昏睡、呼吸減慢/潮式呼吸、瞳孔縮小、心動過緩、血壓下降、皮膚濕冷————休克、心跳驟停處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；?納絡酮0.4mg+NS10mL緩慢靜注，嚴重者2-3分鐘重復，直到恢復自主呼吸。?必要時氣管切開

每24小時調整劑量一次差-----疼痛無明顯減輕WHO三階梯控制疼痛的意義“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質量，是醫(yī)者的職責。改善患者心理、行為狀態(tài)，增強患者對后續(xù)治療的自信心和診療的依從性?？刂铺弁词悄[瘤綜合治療的一部分，控制癌痛得能夠提高了病人的生存質量、增強病人戰(zhàn)勝病魔的信心，而且往往可以延長病人生存期。WHO將腫瘤的預防、早期診斷、治愈腫瘤、控制癌痛并列為腫瘤防治的四項重點規(guī)劃?？刂铺弁吹囊饬x“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者控制癌痛的常用方法控制腫瘤手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療等止痛藥物治療

三階梯止痛治療非常規(guī)止痛術經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術、脊髓前側柱切斷術心理-行為治療暗示、音樂、脫敏、聲光中醫(yī)中藥、針炙、氣功控制癌痛的常用方法控制腫瘤手術、放療、化療、內(nèi)分泌

藥物止痛的種類非甾體類藥物阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生麻醉性止痛藥

強阿片類：嗎啡、酚太尼

弱阿片類：可待因、右旋丙氧酚輔助性止痛藥抗焦慮藥、抗癲癇藥、骨膦、皮質類固醇激素、高烏甲素藥物止痛的種類非甾體類藥物阿斯匹林、撲熱息痛WHO三階梯止痛WHO三階梯止痛一、規(guī)范化癌痛治療目標

按照WHO及其他權威協(xié)會推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標是：1、早期、持續(xù)、有效地消除癌癥疼痛；2、限制藥物的不良反應；3、對疼痛治療帶來的心理、經(jīng)濟負擔降到最低；4、最大限度地提高患者的生活質量。一、規(guī)范化癌痛治療目標按照WHO及其他權威協(xié)會推薦的疼二、疼痛評估傾聽與相信患者的主訴仔細評估疼痛，通過病史、體檢、相關檢查，了解疼痛的性質、程度、疼痛對生活質量的影響，藥物治療史等評估每次疼痛發(fā)生、治療效果及轉歸二、疼痛評估傾聽與相信患者的主訴疼痛常用的評估方法數(shù)字分級法（NRS）目測模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度疼痛明顯，要求服用止痛劑重度疼痛劇烈，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位疼痛常用的評估方法數(shù)字分級法（NRS）輕度疼痛可以忍受，

三、WHO三階梯治療原則

原則1-----口服給藥：口服給藥簡單、經(jīng)濟、實用、可靠，便于長期用藥，避免創(chuàng)傷性給藥途徑。WHO三階梯止痛原則經(jīng)過二十余年的實踐證實“口服給藥”優(yōu)于其它途徑給藥。三、WHO三階梯治療原則原則1---

原則2------按時給藥

有規(guī)律地按時給藥，可以有效止痛，顯著降低藥物依賴性。所謂按時給藥，就是下一個劑量應在前一個劑量藥效消失前給予，使病人持續(xù)處于“無痛狀態(tài)”，而不是“必要時”或疼痛明顯時才給藥。

過量

鎮(zhèn)痛

疼痛原則2------按時給藥過量

原則3----按階梯給藥根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應。注意個體對各階梯藥物的禁忌癥原則3----按階梯給藥

第一階梯：非甾體類阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生第二階梯：弱阿片類可待因、右旋丙氧酚第三階梯：強阿片類：嗎啡、酚太尼

第一階梯：非甾體類阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生

原則4----用藥個體化藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量原則4----用藥個體化MemorialSloan-KetteringCancerCenter

100例患者24小時嗎啡需求量

24小時需求量（mg)例數(shù)5-9934100-19919200-29913300-69917

900-199942000-5000179921190001351651MemorialSloan-KetteringCanc應用阿片類藥應進行劑量滴定劑量從小到大，個體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時調整劑量一次盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)應用阿片類藥應進行劑量滴定控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量總固定量分2次口服，即q12h解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調整劑量至疼痛評分≤2嗎啡即釋片血漿濃度峰值時間為1.87小時,嗎啡控釋片血漿濃度峰值時間為3.34小時控釋嗎啡滴定方案：四、給藥方式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預防不良反應用藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理慢性痛臨時醫(yī)囑處理爆發(fā)痛四、給藥方式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預防不良根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)重度阿片+非阿片6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低?？刂颇[瘤手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療等內(nèi)臟痛輕度非阿片中度疼痛明顯，要求服用止痛劑19世紀，阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽為治療各種疾病“萬能劑”1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；每24小時調整劑量一次(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%阿片中含有20多種生物堿中，嗎啡是其中最重要的一個解救量＝嗎啡即釋片2.心理-行為治療暗示、音樂、脫敏、聲光非常規(guī)止痛術經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術、脊髓前側柱切斷術1900011、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)原則2------按時給藥五、止痛療效判斷標準方法一：優(yōu)-----疼痛消失良-----疼痛顯著減輕好轉---疼痛有所減輕差-----疼痛無明顯減輕方法二：

疼痛減輕度=(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%<20%----------無效20%-60%-----有效61%-90%-----顯效91%-100%----緩解根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無六、嗎啡在癌痛治療中的應用六、嗎啡在癌痛治療中的應用阿片是罌粟果實漿汁的干燥物阿片中含有20多種生物堿中，嗎啡是其中最重要的一個19世紀，阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽為治療各種疾病“萬能劑”罌粟阿片是罌粟果實漿汁的干燥物罌粟1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡

嗎啡藥效是生阿片的10倍嗎啡嗎啡全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢嗎啡優(yōu)點

1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。2、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對病人意識狀態(tài)、觸覺、聽覺無影響3、可以緩解患者因疼痛引起的精神緊張、煩躁不安等不愉快情緒4、止痛效果無封頂效應，可以緩解多種重度疼痛5、口服、肌注、靜脈、直腸等多種方式給藥，滿足不同患者需求6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。7、副作用明確，只要掌握好適應癥用藥比較安全，并有特效解救藥

嗎啡優(yōu)點1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效八、疼痛類型與治療選擇

疼痛類型疼痛程度藥物治療骨、軟組織痛輕中度非阿片類重度阿片+非阿片內(nèi)臟痛輕度非阿片重度阿片+非阿片神經(jīng)壓迫痛阿片+皮質類固醇傳入神經(jīng)痛阿片+抗驚厥藥阿片+抗抑郁藥顱內(nèi)高壓皮質類固醇肌肉痙攣肌松劑八、疼痛類型與治療選擇疼痛類型疼九、阿片類劑量換算

藥物等效劑量嗎啡針劑:嗎啡口服1:3嗎啡口服:可待因口服1:6.5嗎啡口服:羥考酮口服1:0.5芬太尼貼劑2.5mg/hq72h=50mg口服嗎啡劑量/d九、阿片類劑量換算藥物嗎啡不良反應及處理

1、便秘發(fā)生率90-100%處理:多飲水、高纖維素食物+緩瀉劑

2、惡心、嘔吐發(fā)生率30%處理：胃復安/維生素B6/氯丙嗪/恩丹西酮3、嗜睡

處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服4、尿潴留

處理：避免使用鎮(zhèn)靜劑/鹽酸特拉唑嗪/熱敷/導尿

嗎啡不良反應及處理1、便秘發(fā)生率90-100%根據(jù)疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量良-----疼痛顯著減輕根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配4、最大限度地提高患者的生活質量。六、嗎啡在癌痛治療中的應用要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應。紊亂或被動體位根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質量，是醫(yī)者的職責。重度阿片+非阿片每24小時調整劑量一次按照WHO及其他權威協(xié)會推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標是：嗎啡藥效是生阿片的10倍依法逐日調整劑量至疼痛評分≤2嗎啡針劑:嗎啡口服1:32、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對病人意識狀態(tài)、觸覺、聽覺無影響200-29913200-29913注意個體對各階梯藥物的禁忌癥八、疼痛類型與治療選擇嗎啡不良反應及處理

5、嗎啡中毒

臨床表現(xiàn):昏睡、呼吸減慢/潮式呼吸、瞳孔縮小、心動過緩、血壓下降、皮膚濕冷————休克、心跳驟停處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；?納絡酮0.4mg+NS10mL緩慢靜注，嚴重者2-3分鐘重復，直到恢復自主呼吸。?必要時氣管切開

根據(jù)疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性

原則3----按階梯給藥根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應。注意個體對各階梯藥物的禁忌癥原則3----按階梯給藥

原則4----用藥個體化藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量原則4----用藥個體化應用阿片類藥應進行劑量滴定劑量從小到大，個體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時調整劑量一次盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)應用阿片類藥應進行劑量滴定

嗎啡藥效是生阿片的10倍嗎啡嗎啡嗎啡優(yōu)點

1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。2、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對病人意識狀態(tài)、觸覺、聽覺無影響3、可以緩解患者因疼痛引起的精神緊張、煩躁不安等不愉快情緒4、止痛效果無封頂效應，可以緩解多種重度疼痛5、口服、肌注、靜脈、直腸等多種方式給藥，滿足不同患者需求6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。7、副作用明確，只要掌握好適應癥用藥比較安全，并有特效解救藥

嗎啡優(yōu)點1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效每24小時調整劑量一次傳入神經(jīng)痛阿片+抗驚厥藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理慢性痛藥物止痛的種類內(nèi)臟痛輕度非阿片按照WHO及其他權威協(xié)會推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標是：以希臘睡夢之神Morpheus命名嗎啡口服:可待因口服1:6.每24小時調整劑量一次5-99344、最大限度地提高患者的生活質量。4、最大限度地提高患者的生活質量。骨、軟組織痛輕中度非阿片類依法逐日調整劑量至疼痛評分≤2一、規(guī)范化癌痛治療目標盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)300-69917處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；1、早期、持續(xù)、有效地消除癌癥疼痛；中度疼痛明顯，要求服用止痛劑差-----疼痛無明顯減輕處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)