神經(jīng)重癥感染管理課件

醫(yī)院感染醫(yī)院感染（nosocomialinfection）是神經(jīng)重癥患者的常見并發(fā)癥，不僅影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，同時增加醫(yī)療費(fèi)用，延長住ICU時間，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)院感染醫(yī)院感染（nosocomialinfection）1ICU感染發(fā)生率較普通病房更高錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-1052總的感染發(fā)生率%ICU感染發(fā)生率較普通病房更高錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)2院內(nèi)感染傳播途徑院內(nèi)微生物宿主院內(nèi)感染傳播途徑院內(nèi)微生物宿主3院內(nèi)感染一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。院內(nèi)感染一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者4SAP在ICU的發(fā)生率124例ICU急性腦卒中患者，檢測有病原的SAP發(fā)生率為

21%，與既往已發(fā)表的文獻(xiàn)中的普通ICU發(fā)生率相當(dāng)236例ICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21.6%SAP在ICU的發(fā)生率124例ICU急性腦卒中患者，檢測有病5危險因素意識障礙吞咽功能障礙氣道保護(hù)功能下降合并肺部創(chuàng)傷嚴(yán)重多發(fā)傷高齡糖尿病免疫功能疾病體位機(jī)械通氣……內(nèi)源性吸入外源性接觸危險因素意識障礙內(nèi)源性吸入外源性接觸6危險因素—意識障礙意識障礙吞咽、咳嗽等生理反射減弱或消失痰、血和嘔吐物等不易排出長期留置導(dǎo)尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染血管內(nèi)置管監(jiān)測和治療血行感染危險因素—意識障礙意識障礙吞咽、咳嗽等痰、血和長期留置導(dǎo)尿管7任玲,周宏,茅一平等.HAP/VAP的患者，不推薦應(yīng)用臨床肺部感染評分（CPIS）指導(dǎo)停用抗菌藥物時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮NICU呼吸道感染后首先考慮經(jīng)驗(yàn)治療，依據(jù)臨床變化及實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整具有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥避免過度超廣譜覆蓋帶來的危害！推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)亞胺培南/美羅培南/厄他培南對不存在耐藥風(fēng)險，ICU病區(qū)MRSA耐藥性＜10%--20%的患者，經(jīng)驗(yàn)治療推舉納入一種對MRSA的藥物除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料濃度依賴性抗生素含氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素等氣管吸取液采樣前72h內(nèi)未改用抗菌藥物，而顯微鏡檢結(jié)果陰性，強(qiáng)烈提示非VAP，應(yīng)進(jìn)一步尋找其他病因神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)在神經(jīng)科具有重要地位一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查亞胺培南500mgivq6h中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.HAP/VAP的停藥推薦根據(jù)PCT水平+臨床標(biāo)準(zhǔn)共同判斷，而非僅根據(jù)后者236例ICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21.InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素腦外傷腦血管病意外昏迷長期臥床誤吸呼吸抑制咳嗽弱或無氣管切開呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留、引流不暢肺部感染、肺不張大劑量激素應(yīng)用表面活性物質(zhì)減少任玲,周宏,茅一平等.危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素腦外傷昏迷8危險因素—侵入性操作侵入性操作是醫(yī)院感染的首要危險因素

置管（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管）>28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%機(jī)械性損傷破壞機(jī)體正常的防御和屏障機(jī)制醫(yī)院感染危險因素—侵入性操作侵入性操作是醫(yī)院感染的首要危險因素機(jī)械性9危險因素—高齡老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染危險因素—高齡老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染10危險因素—住院時間長隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1研究顯示，當(dāng)住院時間>30天時，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P<0.01）21。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及感染相關(guān)危險因素分析.中國感染控制雜志,2006;5(2):120-123.11危險因素—住院時間長1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險11神經(jīng)重癥感染常見種類一項(xiàng)薈萃分析對38834例神經(jīng)重癥住院患者的分析顯示，感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染12神經(jīng)重癥感染常見種類一項(xiàng)薈萃分析對38834例神經(jīng)重癥住院患12感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后吸入性肺炎泌尿系感染無感染

腦卒中感染患者第7天時生存曲線感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后吸入性肺炎腦卒中感染患者第7天時生13合并院內(nèi)感染病死率死亡率%合并院內(nèi)感染病死率死亡率%14主要致病菌分布G+菌：31.25%G-菌：68.75%神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房合并感染患者85例，收集致病菌256株主要致病菌分布G+菌：31.25%G-菌：68.75%神經(jīng)外15重癥吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染病原菌比例(%)重癥吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染病原菌比例(%1617病源微生物抗菌藥物耐藥率銅綠假單胞菌亞胺培南/美羅培南44%氟喹諾酮類50%哌拉西林/哌拉西林-他唑巴坦78%阿米卡星31%頭孢吡肟73%肺炎克雷白桿菌頭孢曲松/頭孢他啶76.1%亞胺培南/美羅培南/厄他培南3.8%鮑曼不動桿菌亞胺培南/美羅培南46.3%金黃色葡萄球菌苯唑西林84.1%糞腸球菌萬古霉素8.7%VictorD.,etal.InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.AmJInfectCont2010,38:95–104.e2NICU病原菌的耐藥現(xiàn)狀17病源微生物抗菌藥物耐藥率銅綠假單胞菌亞胺培南/美羅培南417HAP的實(shí)驗(yàn)室診斷動脈血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞計數(shù)、血電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷均有幫助X線胸片：每例患者都應(yīng)拍攝X線胸片血培養(yǎng)：所有疑似HAP患者均應(yīng)行血培養(yǎng)，但陽性結(jié)果不能確定為肺部或肺外感染胸膜腔穿刺術(shù)：如患者有大量胸腔積液或合并中毒癥狀，應(yīng)作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)，以除外并發(fā)膿胸或胸膜炎下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查：所有疑似HAP病例均應(yīng)在使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前采集下呼吸道標(biāo)本作病原學(xué)檢查HAP的實(shí)驗(yàn)室診斷動脈血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞18時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)致病菌對抗生素耐藥感染性休克或死亡風(fēng)險高危的HAP/VAP患者且藥敏已知者，推薦聯(lián)合而非單藥治療病人意識恢復(fù)，是肺部感染好轉(zhuǎn)康復(fù)的最好治療?！淖?0min輸注時間為（~4h）鮑曼不動桿菌的HAP/VAP，不建議替加環(huán)素中國感染與化療雜志.致病菌對抗生素耐藥老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)TanR，etal.吸痰粗暴或動作不得要領(lǐng)藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）指導(dǎo)用藥任玲,周宏,茅一平等.治療肺炎的根本是綜合治療亞胺培南/美羅培南/厄他培南中國感染與化療雜志.124例ICU急性腦卒中患者，檢測有病原的SAP發(fā)生率為21%，與既往已發(fā)表的文獻(xiàn)中的普通ICU發(fā)生率相當(dāng)推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)懷疑HAP,VAP或HCAPHAP的臨床診斷X線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶結(jié)合以下3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)體溫>38℃WBC增多或減少膿痰氣管吸取液采樣前72h內(nèi)未改用抗菌藥物，而顯微鏡檢結(jié)果陰性，強(qiáng)烈提示非VAP，應(yīng)進(jìn)一步尋找其他病因臨床診斷后2-3天，需重新評估，決定抗菌藥物的使用時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類19中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)

臨床高度懷疑或診斷HAP和(或)VAP時，應(yīng)立即開始初始經(jīng)驗(yàn)治療中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)臨床20肺炎診療一旦確診HAP或VAP，應(yīng)及早起始抗生素治療！短期降階使用抗生素避免過度超廣譜覆蓋帶來的危害！選藥需參照當(dāng)?shù)啬退帞?shù)據(jù)！推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)推薦經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)豓AP病原菌分布情況和抗菌藥物敏感性肺炎診療一旦確診HAP或VAP，應(yīng)及早起始抗生素治療！短期降21肺炎診療降階梯治療如何選用抗菌素抗菌藥物抗菌譜給藥途徑PK/PD副作用價格臨床表現(xiàn)感染部位病程長短實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病原微生物本病房細(xì)菌流行譜細(xì)菌定量培養(yǎng)細(xì)菌？真菌？混合？肺炎診療降階梯治療如何選用抗菌素抗菌藥22肺炎診療足量適程使用藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）指導(dǎo)用藥時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮延長輸注時間——改變30min輸注時間為（~4h）增加每日輸注次數(shù)——改變每日2次為q6h、q8h濃度依賴性抗生素含氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素等提示：喹諾酮類是潛在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害藥物；避免使用肺炎診療足量適程使用藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）指導(dǎo)用23肺炎診療合理或適當(dāng)治療的定義是根據(jù)培養(yǎng)所得細(xì)菌藥敏結(jié)果與初始抗生素方案對照

倘若其中一種抗生素敏感即屬合理或適當(dāng)初始方案中無敏感抗生素為不合理或不當(dāng)不恰當(dāng)抗生素的定義

抗生素未能覆蓋感染致病菌

致病菌對抗生素耐藥

抗生素劑量不當(dāng)

應(yīng)聯(lián)合治療而選用了一種抗生素降階梯治療——如何選用抗菌素肺炎診療合理或適當(dāng)治療的定義是根據(jù)培養(yǎng)所得細(xì)菌藥敏結(jié)果與初始24肺炎診療對不存在耐藥風(fēng)險，ICU病區(qū)MRSA耐藥性＜10%--20%的患者，經(jīng)驗(yàn)治療推舉納入一種對MRSA的藥物A.具有抗MRSA活性的革蘭氏陽性菌藥物B.具有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥C.具有抗假單胞菌活性非β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥糖肽類：萬古霉素15mg/kg（嚴(yán)重病情可考慮給1次負(fù)荷量25-30g/kg）哌拉西林/他唑巴坦：4.5givq6h氟喹諾酮類：

環(huán)丙沙星400mgivq8h

左氧氟沙星750mgivqd惡唑烷酮類：利奈唑胺600mgivq12頭孢菌素類：

頭孢他啶2givq8h

頭孢吡肟2givq8h氨基糖苷類：

阿米卡星15-20mg/kgivq24h

慶大霉素5-7mg/kgivq24h碳青霉烯類：

亞胺培南500mgivq6h美羅培南1givq8h

多粘菌素類單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南2givq8h肺炎診療對不存在耐藥風(fēng)險，ICU病區(qū)MRSA耐藥性＜10%-25中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)26中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)27肺炎診療綠膿HAP/VAP患者無感染性休克或無死亡風(fēng)險，且藥敏已知，建議敏感藥物單藥治療而非聯(lián)合用藥感染性休克或死亡風(fēng)險高危的HAP/VAP患者且藥敏已知者，推薦聯(lián)合而非單藥治療鮑曼不動桿菌HAP/VAP，若敏感，推薦選用碳青霉烯類或氨芐西林-舒巴坦僅對多粘菌素敏感的鮑曼不動桿菌HAP/VAP，推薦粘菌肽或多粘菌素靜點(diǎn)，同時建議加用粘菌肽吸入治療僅對多粘菌素敏感的鮑曼不動桿菌HAP/VAP，不建議連用利福平鮑曼不動桿菌的HAP/VAP，不建議替加環(huán)素肺炎診療綠膿HAP/VAP患者無感染性休克或無死亡風(fēng)險，且28頭孢吡肟2givq8h具有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)在神經(jīng)科具有重要地位X線胸片：每例患者都應(yīng)拍攝X線胸片隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1誤吸呼吸抑制咳嗽弱或無懷疑HAP,VAP或HCAP嗜麥芽窄食單胞菌一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。具有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥亞胺培南/美羅培南/厄他培南應(yīng)聯(lián)合治療而選用了一種抗生素InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.236例ICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21.推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)鼻腸管、胃腸造瘺應(yīng)用15(5):401-10.推薦經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)豓AP病原菌分布情況和抗菌藥物敏感性治療肺炎的根本是綜合治療推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。選藥需參照當(dāng)?shù)啬退帞?shù)據(jù)！一項(xiàng)薈萃分析對38834例神經(jīng)重癥住院患者的分析顯示，感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染環(huán)丙沙星400mgivq8h——改變30min輸注時間為（~4h）危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.美羅培南1givq8h腦卒中感染患者第7天時生存曲線2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評估:危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素HAP/VAP的患者，不推薦應(yīng)用臨床肺部感染評分（CPIS）指導(dǎo)停用抗菌藥物推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)左氧氟沙星750mgivqd具有抗假單胞菌活性非β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥應(yīng)聯(lián)合治療而選用了一種抗生素TanR，etal.僅對多粘菌素敏感的鮑曼不動桿菌HAP/VAP，不建議連用利福平合理或適當(dāng)治療的定義是根據(jù)培養(yǎng)所得細(xì)菌藥敏結(jié)果與初始抗生素方案對照時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮懷疑HAP,VAP或HCAP肺炎診療

VAP的療程推薦為7天，而非更長HAP療程推舉為7天

HAP/VAP的抗菌治療推薦降階梯而非固定方案HAP/VAP的停藥推薦根據(jù)PCT水平+臨床標(biāo)準(zhǔn)共同判斷，而非僅根據(jù)后者HAP/VAP的患者，不推薦應(yīng)用臨床肺部感染評分（CPIS）指導(dǎo)停用抗菌藥物頭孢吡肟2givq8h選藥需參照當(dāng)?shù)啬退帞?shù)據(jù)！肺炎診29亞胺培南美羅培南頭胞哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星革蘭陽性菌

肺炎鏈球菌?????

金黃色葡萄球菌?????革蘭陰性菌

流感嗜血桿菌?????

大腸埃希菌?????

克雷伯菌?????

腸桿菌屬?????

奇異變形桿菌?????

銅綠假單胞菌????？

不動桿菌？？?？？

嗜麥芽窄食單胞菌?？?非典型病原體

嗜肺軍團(tuán)菌?

肺炎支原體?厭氧菌

脆弱擬桿菌????？根據(jù)抗菌譜考慮合適的抗生素亞胺培南美羅培南頭胞哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星革30ICU常見致病菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌亞胺培南62.426.60.910.5-美羅培南66.724.31.013.4-頭孢哌酮/舒巴坦37.715.55.416.126.1哌拉西林/他唑巴坦62.414.43.413.9-頭孢他啶68.018.728.829.137.4頭孢吡肟67.616.028.122.6-ICU常見致病菌對常用抗菌藥物耐藥率表示耐藥率＜40%表示耐藥率＞40%1.胡付品，等.中國感染與化療雜志.2015；15(5):401-10.2.TanR，etal.JMicrobiolImmunolInfect.2014；47(2):87-94.ICU常見致病菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯31肺炎診療——綜合治療治療肺炎的根本是綜合治療祛痰、引流

大劑量氨溴索靜脈應(yīng)用，異丙托溴銨霧化吸入，有效的吸痰和護(hù)理增強(qiáng)營養(yǎng)

按照平均25-30大卡/kg/日補(bǔ)充熱量治療原發(fā)病

控制高血壓、糖尿病促進(jìn)蘇醒

病人意識恢復(fù)，是肺部感染好轉(zhuǎn)康復(fù)的最好治療。肺炎診療——綜合治療治療肺炎的根本是綜合治療祛痰、引流32肺炎診療——綜合治療綜合治療常遇到的問題及策略祛痰、引流不暢

氨溴索劑量

體位不對

氣管鏡使用

吸痰粗暴或動作不得要領(lǐng)營養(yǎng)難以補(bǔ)足

25-30大卡/kg/日補(bǔ)充熱量，循序漸進(jìn)，胃腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先以及補(bǔ)充白蛋白的原則進(jìn)行補(bǔ)充

鼻腸管、胃腸造瘺應(yīng)用肺炎診療——綜合治療綜合治療常遇到的問題及策略祛痰、引流不暢33懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評估尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動力學(xué)改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培養(yǎng)-考慮停藥調(diào)整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-策略懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者34小結(jié)

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)在神經(jīng)科具有重要地位ICU感染發(fā)生率高意識障礙、吞咽困難、高齡、機(jī)械通氣等是ICU呼吸道感染的危險因素感染嚴(yán)重影響ICU患者預(yù)后G-桿菌在NICU呼吸道感染中占主要地位NICU呼吸道感染后首先考慮經(jīng)驗(yàn)治療，依據(jù)臨床變化及實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整小結(jié)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)在神經(jīng)科具有重要地位35Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!36院內(nèi)感染傳播途徑院內(nèi)微生物宿主院內(nèi)感染傳播途徑院內(nèi)微生物宿主37危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素腦外傷腦血管病意外昏迷長期臥床誤吸呼吸抑制咳嗽弱或無氣管切開呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留、引流不暢肺部感染、肺不張大劑量激素應(yīng)用表面活性物質(zhì)減少危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素腦外傷昏迷誤吸呼吸抑制咳嗽38肺炎診療一旦確診HAP或VAP，應(yīng)及早起始抗生素治療！短期降階使用抗生素避免過度超廣譜覆蓋帶來的危害！選藥需參照當(dāng)?shù)啬退帞?shù)據(jù)！推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)推薦經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)豓AP病原菌分布情況和抗菌藥物敏感性肺炎診療一旦確診HAP或VAP，應(yīng)及早起始抗生素治療！短期降39肺炎診療

VAP的療程推薦為7天，而非更長HAP療程推舉為7天

HAP/VAP的抗菌治療推薦降階梯而非固定方案HAP/VAP的停藥推薦根據(jù)PCT水平+臨床標(biāo)準(zhǔn)共同判斷，而非僅根據(jù)后者HAP/VAP的患者，不推薦應(yīng)用臨床肺部感染評分（CPIS）指導(dǎo)停用抗菌藥物肺炎診療VAP的療程推薦為7天，而非更長40亞胺培南美羅培南頭胞哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星革蘭陽性菌

肺炎鏈球菌?????

金黃色葡萄球菌?????革蘭陰性菌

流感嗜血桿菌?????

大腸埃希菌?????

克雷伯菌?????

腸桿菌屬?????

奇異變形桿菌?????

銅綠假單胞菌????？

不動桿菌？？?？？

嗜麥芽窄食單胞菌?？?非典型病原體

嗜肺軍團(tuán)菌?

肺炎支原體?厭氧菌

脆弱擬桿菌????？根據(jù)抗菌譜考慮合適的抗生素亞胺培南美羅培南頭胞哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星革41危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素應(yīng)聯(lián)合治療而選用了一種抗生素中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-1052任玲,周宏,茅一平等.HAP/VAP的抗菌治療推薦降階梯而非固定方案神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)在神經(jīng)科具有重要地位危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)綜合治療常遇到的問題及策略哌拉西林/哌拉西林-他唑巴坦HAP/VAP的停藥推薦根據(jù)PCT水平+臨床標(biāo)準(zhǔn)共同判斷，而非僅根據(jù)后者2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評估:選藥需參照當(dāng)?shù)啬退帞?shù)據(jù)！一項(xiàng)薈萃分析對38834例神經(jīng)重癥住院患者的分析顯示，感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染AmJInfectCont2010,38:95–104.取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查病人意識恢復(fù)，是肺部感染好轉(zhuǎn)康復(fù)的最好治療。ICU常見致病菌對常用抗菌藥物耐藥率TanR，etal.利奈唑胺600mgivq12推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)亞胺培南/美羅培南/厄他培南一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。頭孢吡肟2givq8h2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評估:僅對多粘菌素敏感的鮑曼不動桿菌HAP/VAP，不建議連用利福平取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查僅對多粘菌素敏感的鮑曼不動桿菌HAP/VAP，推薦粘菌肽或多粘菌素靜點(diǎn)，同時建議加用粘菌肽吸入治療推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查：所有疑似HAP病例均應(yīng)在使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前采集下呼吸道標(biāo)本作病原學(xué)檢查亞胺培南500mgivq6h15(5):401-10.應(yīng)聯(lián)合治療而選用了一種抗生素除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料置管（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管）>28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮ICU常見致病菌對常用抗菌藥物耐藥率結(jié)合以下3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)TanR，etal.懷疑HAP,VAP或HCAP推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)ICU常見致病菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌亞胺培南62.426.60.910.5-美羅培南66.724.31.013.4-頭孢哌酮/舒巴坦37.715.55.416.126.1哌拉西林/他唑巴坦62.414.43.413.9-頭孢他啶68.018.728.829.137.4頭孢吡肟67.616.028.122.6-ICU常見致病菌對常用抗菌藥物耐藥率表示耐藥率＜40%表示耐藥率＞40%1.胡付品，等.中國感染與化療雜志.2015；15(5):401-10.2.TanR，etal.JMicrobiolImmunolInfect.2014；47(2):87-94.危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素亞胺培南/美羅培南/厄他培南IC42醫(yī)院感染醫(yī)院感染（nosocomialinfection）是神經(jīng)重癥患者的常見并發(fā)癥，不僅影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，同時增加醫(yī)療費(fèi)用，延長住ICU時間，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)院感染醫(yī)院感染（nosocomialinfection）43ICU感染發(fā)生率較普通病房更高錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-1052總的感染發(fā)生率%ICU感染發(fā)生率較普通病房更高錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)44院內(nèi)感染傳播途徑院內(nèi)微生物宿主院內(nèi)感染傳播途徑院內(nèi)微生物宿主45院內(nèi)感染一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。院內(nèi)感染一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者46SAP在ICU的發(fā)生率124例ICU急性腦卒中患者，檢測有病原的SAP發(fā)生率為

21%，與既往已發(fā)表的文獻(xiàn)中的普通ICU發(fā)生率相當(dāng)236例ICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21.6%SAP在ICU的發(fā)生率124例ICU急性腦卒中患者，檢測有病47危險因素意識障礙吞咽功能障礙氣道保護(hù)功能下降合并肺部創(chuàng)傷嚴(yán)重多發(fā)傷高齡糖尿病免疫功能疾病體位機(jī)械通氣……內(nèi)源性吸入外源性接觸危險因素意識障礙內(nèi)源性吸入外源性接觸48危險因素—意識障礙意識障礙吞咽、咳嗽等生理反射減弱或消失痰、血和嘔吐物等不易排出長期留置導(dǎo)尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染血管內(nèi)置管監(jiān)測和治療血行感染危險因素—意識障礙意識障礙吞咽、咳嗽等痰、血和長期留置導(dǎo)尿管49任玲,周宏,茅一平等.HAP/VAP的患者，不推薦應(yīng)用臨床肺部感染評分（CPIS）指導(dǎo)停用抗菌藥物時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮NICU呼吸道感染后首先考慮經(jīng)驗(yàn)治療，依據(jù)臨床變化及實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整具有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥避免過度超廣譜覆蓋帶來的危害！推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)亞胺培南/美羅培南/厄他培南對不存在耐藥風(fēng)險，ICU病區(qū)MRSA耐藥性＜10%--20%的患者，經(jīng)驗(yàn)治療推舉納入一種對MRSA的藥物除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料濃度依賴性抗生素含氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素等氣管吸取液采樣前72h內(nèi)未改用抗菌藥物，而顯微鏡檢結(jié)果陰性，強(qiáng)烈提示非VAP，應(yīng)進(jìn)一步尋找其他病因神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)在神經(jīng)科具有重要地位一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查亞胺培南500mgivq6h中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.HAP/VAP的停藥推薦根據(jù)PCT水平+臨床標(biāo)準(zhǔn)共同判斷，而非僅根據(jù)后者236例ICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21.InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素腦外傷腦血管病意外昏迷長期臥床誤吸呼吸抑制咳嗽弱或無氣管切開呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留、引流不暢肺部感染、肺不張大劑量激素應(yīng)用表面活性物質(zhì)減少任玲,周宏,茅一平等.危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素腦外傷昏迷50危險因素—侵入性操作侵入性操作是醫(yī)院感染的首要危險因素

置管（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管）>28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%機(jī)械性損傷破壞機(jī)體正常的防御和屏障機(jī)制醫(yī)院感染危險因素—侵入性操作侵入性操作是醫(yī)院感染的首要危險因素機(jī)械性51危險因素—高齡老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染危險因素—高齡老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染52危險因素—住院時間長隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1研究顯示，當(dāng)住院時間>30天時，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P<0.01）21。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及感染相關(guān)危險因素分析.中國感染控制雜志,2006;5(2):120-123.53危險因素—住院時間長1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險53神經(jīng)重癥感染常見種類一項(xiàng)薈萃分析對38834例神經(jīng)重癥住院患者的分析顯示，感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染54神經(jīng)重癥感染常見種類一項(xiàng)薈萃分析對38834例神經(jīng)重癥住院患54感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后吸入性肺炎泌尿系感染無感染

腦卒中感染患者第7天時生存曲線感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后吸入性肺炎腦卒中感染患者第7天時生55合并院內(nèi)感染病死率死亡率%合并院內(nèi)感染病死率死亡率%56主要致病菌分布G+菌：31.25%G-菌：68.75%神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房合并感染患者85例，收集致病菌256株主要致病菌分布G+菌：31.25%G-菌：68.75%神經(jīng)外57重癥吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染病原菌比例(%)重癥吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染病原菌比例(%5859病源微生物抗菌藥物耐藥率銅綠假單胞菌亞胺培南/美羅培南44%氟喹諾酮類50%哌拉西林/哌拉西林-他唑巴坦78%阿米卡星31%頭孢吡肟73%肺炎克雷白桿菌頭孢曲松/頭孢他啶76.1%亞胺培南/美羅培南/厄他培南3.8%鮑曼不動桿菌亞胺培南/美羅培南46.3%金黃色葡萄球菌苯唑西林84.1%糞腸球菌萬古霉素8.7%VictorD.,etal.InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.AmJInfectCont2010,38:95–104.e2NICU病原菌的耐藥現(xiàn)狀17病源微生物抗菌藥物耐藥率銅綠假單胞菌亞胺培南/美羅培南459HAP的實(shí)驗(yàn)室診斷動脈血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞計數(shù)、血電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷均有幫助X線胸片：每例患者都應(yīng)拍攝X線胸片血培養(yǎng)：所有疑似HAP患者均應(yīng)行血培養(yǎng)，但陽性結(jié)果不能確定為肺部或肺外感染胸膜腔穿刺術(shù)：如患者有大量胸腔積液或合并中毒癥狀，應(yīng)作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)，以除外并發(fā)膿胸或胸膜炎下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查：所有疑似HAP病例均應(yīng)在使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前采集下呼吸道標(biāo)本作病原學(xué)檢查HAP的實(shí)驗(yàn)室診斷動脈血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞60時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)致病菌對抗生素耐藥感染性休克或死亡風(fēng)險高危的HAP/VAP患者且藥敏已知者，推薦聯(lián)合而非單藥治療病人意識恢復(fù)，是肺部感染好轉(zhuǎn)康復(fù)的最好治療?！淖?0min輸注時間為（~4h）鮑曼不動桿菌的HAP/VAP，不建議替加環(huán)素中國感染與化療雜志.致病菌對抗生素耐藥老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)TanR，etal.吸痰粗暴或動作不得要領(lǐng)藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）指導(dǎo)用藥任玲,周宏,茅一平等.治療肺炎的根本是綜合治療亞胺培南/美羅培南/厄他培南中國感染與化療雜志.124例ICU急性腦卒中患者，檢測有病原的SAP發(fā)生率為21%，與既往已發(fā)表的文獻(xiàn)中的普通ICU發(fā)生率相當(dāng)推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)懷疑HAP,VAP或HCAPHAP的臨床診斷X線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶結(jié)合以下3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)體溫>38℃WBC增多或減少膿痰氣管吸取液采樣前72h內(nèi)未改用抗菌藥物，而顯微鏡檢結(jié)果陰性，強(qiáng)烈提示非VAP，應(yīng)進(jìn)一步尋找其他病因臨床診斷后2-3天，需重新評估，決定抗菌藥物的使用時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類61中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)

臨床高度懷疑或診斷HAP和(或)VAP時，應(yīng)立即開始初始經(jīng)驗(yàn)治療中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)臨床62肺炎診療一旦確診HAP或VAP，應(yīng)及早起始抗生素治療！短期降階使用抗生素避免過度超廣譜覆蓋帶來的危害！選藥需參照當(dāng)?shù)啬退帞?shù)據(jù)！推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)推薦經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)豓AP病原菌分布情況和抗菌藥物敏感性肺炎診療一旦確診HAP或VAP，應(yīng)及早起始抗生素治療！短期降63肺炎診療降階梯治療如何選用抗菌素抗菌藥物抗菌譜給藥途徑PK/PD副作用價格臨床表現(xiàn)感染部位病程長短實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病原微生物本病房細(xì)菌流行譜細(xì)菌定量培養(yǎng)細(xì)菌？真菌？混合？肺炎診療降階梯治療如何選用抗菌素抗菌藥64肺炎診療足量適程使用藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）指導(dǎo)用藥時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮延長輸注時間——改變30min輸注時間為（~4h）增加每日輸注次數(shù)——改變每日2次為q6h、q8h濃度依賴性抗生素含氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素等提示：喹諾酮類是潛在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害藥物；避免使用肺炎診療足量適程使用藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）指導(dǎo)用65肺炎診療合理或適當(dāng)治療的定義是根據(jù)培養(yǎng)所得細(xì)菌藥敏結(jié)果與初始抗生素方案對照

倘若其中一種抗生素敏感即屬合理或適當(dāng)初始方案中無敏感抗生素為不合理或不當(dāng)不恰當(dāng)抗生素的定義

抗生素未能覆蓋感染致病菌

致病菌對抗生素耐藥

抗生素劑量不當(dāng)

應(yīng)聯(lián)合治療而選用了一種抗生素降階梯治療——如何選用抗菌素肺炎診療合理或適當(dāng)治療的定義是根據(jù)培養(yǎng)所得細(xì)菌藥敏結(jié)果與初始66肺炎診療對不存在耐藥風(fēng)險，ICU病區(qū)MRSA耐藥性＜10%--20%的患者，經(jīng)驗(yàn)治療推舉納入一種對MRSA的藥物A.具有抗MRSA活性的革蘭氏陽性菌藥物B.具有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥C.具有抗假單胞菌活性非β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥糖肽類：萬古霉素15mg/kg（嚴(yán)重病情可考慮給1次負(fù)荷量25-30g/kg）哌拉西林/他唑巴坦：4.5givq6h氟喹諾酮類：

環(huán)丙沙星400mgivq8h

左氧氟沙星750mgivqd惡唑烷酮類：利奈唑胺600mgivq12頭孢菌素類：

頭孢他啶2givq8h

頭孢吡肟2givq8h氨基糖苷類：

阿米卡星15-20mg/kgivq24h

慶大霉素5-7mg/kgivq24h碳青霉烯類：

亞胺培南500mgivq6h美羅培南1givq8h

多粘菌素類單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南2givq8h肺炎診療對不存在耐藥風(fēng)險，ICU病區(qū)MRSA耐藥性＜10%-67中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)68中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)69肺炎診療綠膿HAP/VAP患者無感染性休克或無死亡風(fēng)險，且藥敏已知，建議敏感藥物單藥治療而非聯(lián)合用藥感染性休克或死亡風(fēng)險高危的HAP/VAP患者且藥敏已知者，推薦聯(lián)合而非單藥治療鮑曼不動桿菌HAP/VAP，若敏感，推薦選用碳青霉烯類或氨芐西林-舒巴坦僅對多粘菌素敏感的鮑曼不動桿菌HAP/VAP，推薦粘菌肽或多粘菌素靜點(diǎn)，同時建議加用粘菌肽吸入治療僅對多粘菌素敏感的鮑曼不動桿菌HAP/VAP，不建議連用利福平鮑曼不動桿菌的HAP/VAP，不建議替加環(huán)素肺炎診療綠膿HAP/VAP患者無感染性休克或無死亡風(fēng)險，且70頭孢吡肟2givq8h具有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)在神經(jīng)科具有重要地位X線胸片：每例患者都應(yīng)拍攝X線胸片隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1誤吸呼吸抑制咳嗽弱或無懷疑HAP,VAP或HCAP嗜麥芽窄食單胞菌一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。具有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥亞胺培南/美羅培南/厄他培南應(yīng)聯(lián)合治療而選用了一種抗生素InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.236例ICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21.推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)鼻腸管、胃腸造瘺應(yīng)用15(5):401-10.推薦經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)豓AP病原菌分布情況和抗菌藥物敏感性治療肺炎的根本是綜合治療推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)一項(xiàng)國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。選藥需參照當(dāng)?shù)啬退帞?shù)據(jù)！一項(xiàng)薈萃分析對38834例神經(jīng)重癥住院患者的分析顯示，感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染環(huán)丙沙星400mgivq8h——改變30min輸注時間為（~4h）危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.美羅培南1givq8h腦卒中感染患者第7天時生存曲線2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評估:危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素HAP/VAP的患者，不推薦應(yīng)用臨床肺部感染評分（CPIS）指導(dǎo)停用抗菌藥物推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù)左氧氟沙星750mgivqd具有抗假單胞菌活性非β內(nèi)酰胺為基礎(chǔ)抗菌藥應(yīng)聯(lián)合治療而選用了一種抗生素TanR，etal.僅對多粘菌素敏感的鮑曼不動桿菌HAP/VAP，不建議連用利福平合理或適當(dāng)治療的定義是根據(jù)培養(yǎng)所得細(xì)菌藥敏結(jié)果與初始抗生素方案對照時間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮懷疑HAP,VAP或HCAP肺炎診療

VAP的療程推薦為7天，而非更長HAP療程推舉為7天

HAP/VAP的抗菌治療推薦降階梯而非固定方案HAP/VAP的停藥推薦根據(jù)PCT水平+臨床標(biāo)準(zhǔn)共同判斷，而非僅根據(jù)后者HAP/VAP的患者，不推薦應(yīng)用臨床肺部感染評分（CPIS）指導(dǎo)停用抗菌藥物頭孢吡肟2givq8h選藥需參照當(dāng)?shù)啬退帞?shù)據(jù)！肺炎診71亞胺培南美羅培南頭胞哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星革蘭陽性菌

肺炎鏈球菌?????

金黃色葡萄球菌?????革蘭陰性菌

流感嗜血桿菌?????

大腸埃希菌?????

克雷伯菌?????

腸桿菌屬?????

奇異變形桿菌?????

銅綠假單胞菌????？

不動桿菌？？?？？

嗜麥芽窄食單胞菌?？?非典型病原體

嗜肺軍團(tuán)菌?

肺炎支原體?厭氧菌

脆弱擬桿菌????？根據(jù)抗菌譜考慮合適的抗生素亞胺培南美羅培南頭胞哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星革72ICU常見致病菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌亞胺培南62.426.60.910.5-美羅培南66.724.31.013.4-頭孢哌酮/舒巴坦37.715.55.416.126.1哌拉西林/他唑巴坦62.414.43.413.9-頭孢他啶68.018.728.829.137.4頭孢吡肟67.616.028.122.6-ICU常見致病菌對常用抗菌藥物耐藥率表示耐藥率＜40%表示耐藥率＞40%1.胡付品，等.中國感染與化療雜志.2015；15(5):401-10.2.TanR，etal.JMicrobiolImmunolInfect.2014；47(2):87-94.ICU常見致病菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯73肺炎診療——綜合治療治療肺炎的根本是綜合治療祛痰、引流

大劑量氨溴索靜脈應(yīng)用，異丙托溴銨霧化吸入，有效的吸痰和護(hù)理增強(qiáng)營養(yǎng)

按照平均25-30大卡/kg/日補(bǔ)充熱量治療原發(fā)病

控制高血壓、糖尿病促進(jìn)蘇醒

病人意識恢復(fù)，是肺部感染好轉(zhuǎn)康復(fù)的最好治療。肺炎診療——綜合治療治療肺炎的根本是綜合治療祛痰、引流74肺炎診療——綜合治療綜合治療常遇到的問題及策略祛痰、引流不暢

氨溴索劑量

體位不對

氣管鏡使用

吸痰粗暴或動作不得要領(lǐng)營養(yǎng)難以補(bǔ)足

25-30大卡/kg/日補(bǔ)充熱量，循序漸進(jìn)，胃腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先以及補(bǔ)充白蛋白的原則進(jìn)行補(bǔ)充

鼻腸管、胃腸造瘺應(yīng)用肺炎診療——綜合治療綜合治療常遇到的問題及策略祛痰、引流不暢75懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評估尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動力學(xué)改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培養(yǎng)-考慮停藥調(diào)整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-策略懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者76小結(jié)

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)在神經(jīng)科具有重要地位ICU感染發(fā)生率高意識障礙、吞咽困難、高齡、機(jī)械通氣等是ICU呼吸道感染的危險因素感染嚴(yán)重影響ICU患者預(yù)后G-桿菌在NICU呼吸道感染中占主要地位NICU呼吸道感染后首先考慮經(jīng)驗(yàn)治療，依據(jù)臨床變化及實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整小結(jié)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)在神經(jīng)科具有重要地位77Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!78院內(nèi)感染傳播途徑院內(nèi)微生物宿主院內(nèi)感染傳播途徑院內(nèi)微生物宿主79危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素腦外傷腦血管病意外昏迷長期臥床誤吸呼吸抑制咳嗽弱或無氣管切開呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留、引流不暢肺部感染、肺不張大劑量激素應(yīng)用表面活性物質(zhì)減少危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素腦外傷昏迷誤吸