結(jié)核性腦膜炎課件

結(jié)核性腦膜炎TuberculousMeningitis結(jié)核性腦膜炎TuberculousMeningitis

全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一

結(jié)核感染高發(fā)區(qū):南亞、中國(guó)、印度、非洲、拉丁美洲（16th

NelsonTextbookofPediatrics）

Introduction全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一Intr結(jié)核性腦膜炎課件中國(guó)

目前結(jié)核感染人數(shù)3.3億

現(xiàn)有結(jié)核病人數(shù)600萬(wàn)

0~14歲兒童結(jié)核感染率6%～9％中國(guó)目前結(jié)核感染人數(shù)March24WorldTBDay

世界結(jié)核病日March24結(jié)核性腦膜炎課件Definition

結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見(jiàn)于3歲以內(nèi)嬰幼兒DefinitionMycobacteriaTuberculosis結(jié)核桿菌MycobacteriaTuberculosisAcid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色為紅色-抗酸桿菌M.tuberculosis(人型結(jié)核桿菌)&M.bovis（牛型結(jié)核桿菌）是對(duì)人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌Acid-Fastbacillus,AFB(Rober結(jié)核性腦膜炎課件結(jié)核性腦膜炎課件血源性感染(主要方式)Transmission(感染途徑)血腦屏障B.B.B

上呼吸道感染/肺炎皮膚感染:癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等腸炎:如沙門氏菌感染血腦膜細(xì)菌血源性感染(主要方式)Transmission(感染途鄰近組織的感染

鼻:鼻炎,鼻竇炎耳:中耳炎,乳突炎顱骨損傷或腦膿腫破裂鄰近組織的感染鼻:鼻炎,鼻竇炎pathophysiology結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔腦膜原發(fā)病灶

血腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷疾?。檎?、百日咳）pathophysiology結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播Pathogenesis神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分；結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；Pathogenesis腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；血管病變；腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加；腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底pathological腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV腦實(shí)質(zhì)室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)受累出現(xiàn)截癱等腦血管早期急性動(dòng)脈炎晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦組織缺血、梗死、軟化、偏癱pathological腦膜彌漫性充血、水腫、脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）腦膜炎癥粘連

腦脊液回吸收減少大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞阻塞性腦積水脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）炎癥滲出物（上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞及干酪樣壞死）易在腦底部積聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain重力作用腦底池腔大腦底血管神經(jīng)周圍的毛細(xì)血管吸附作用炎癥滲出物（上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞及干酪樣壞死）易在腦底部

一般癥候群

Menifestations結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦

一般癥候群Menifestations結(jié)核中毒癥狀CNS癥候群

“兩顱、兩腦、一脊髓”CNS癥候群兩顱：increasedintracranialpressure

顱內(nèi)壓增高

Cranialnerveinjury

顱神經(jīng)受累兩腦：MeningesIrritationSigns

腦膜刺激征

Cerebral-ParenchymaDamage

腦實(shí)質(zhì)受累一脊髓：SpinalCordDamage

脊髓受累兩顱：increasedintracranialpres

結(jié)腦早期（Prodromalstage）：約1~2周主要癥狀：性格行為改變據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期:結(jié)腦早期（Prodromalstage）：約1~2周據(jù)臨結(jié)腦中期（MeningesIrritationstage）：約1~2周主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征或Brudzinski征陽(yáng)性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、偏癱等；結(jié)腦中期（MeningesIrritationsta結(jié)腦晚期（comastage）：約1~3周Unresponsiveness/無(wú)反應(yīng)

Opisthotonos/角弓反張

Decerebraterigidity/(去大腦強(qiáng)直)Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫結(jié)腦晚期（comastage）：約1~3周Unrespo結(jié)核性腦膜炎課件結(jié)核性腦膜炎課件不典型結(jié)腦的表現(xiàn)

嬰幼兒起病急，進(jìn)展快。早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓。早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。合并腦結(jié)核球者可有類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。顱外結(jié)核病變非常嚴(yán)重時(shí)，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋。在抗癆治療的過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。不典型結(jié)腦的表現(xiàn)

嬰幼兒起病急，進(jìn)展快。分型1、漿液型2、腦底腦膜炎型3、腦膜腦炎型4、脊髓型分型1、漿液型DiagnosisHistoryofcontactwithpulmonarypatients/

結(jié)核接觸史HistoryofBCGvaccination/

卡介苗接種史Historyofotherinfectionillness/

既往病史

Toxicsymptomsoftuberculousinfection/

結(jié)核中毒癥狀Diagnosis實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液是能夠直接反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理變化的標(biāo)本，腦脊液的常規(guī)和生化檢查可以鑒別不同病原菌性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查：常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬(wàn)多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正常~數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較

Pressure1、結(jié)核菌抗原檢測(cè)：（TBAg）：提示細(xì)菌處于繁殖期。2、抗結(jié)核抗體測(cè)定：（TBAb）：PPD-IgM為早期診斷依據(jù)之一。3、腺苷脫氨酶（ADA）活性測(cè)定：ADA是與細(xì)胞免疫有密切關(guān)系的核酸代謝酶，與T淋巴細(xì)胞增殖、分化等密切關(guān)。4、色氨酸試驗(yàn)：陽(yáng)性率高，缺乏特異性，可作為診斷結(jié)腦的輔助方法。5、溶菌酶（LZM）活性測(cè)定：

含量較正常人明顯升高，可作為快速和早期診斷結(jié)腦的指標(biāo)。6、結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽(yáng)性可輔助診斷。(PPD)其他檢查：1、結(jié)核菌抗原檢測(cè)：（TBAg）：提示細(xì)菌處于繁殖期。其他檢影象學(xué)檢查：

X線、CT、MRI影象學(xué)檢查：X線、CT、MRI結(jié)核性腦膜炎課件鑒別診斷：

1、化膿性腦膜炎2、病毒性腦炎3、隱球菌性腦膜炎鑒別診斷：

1、化膿性腦膜炎注意

盡早明確診斷警惕非典型病例注意盡早明確診斷Treatment一般治療休息護(hù)理營(yíng)養(yǎng)Treatment對(duì)因治療：兩個(gè)關(guān)鍵控制炎癥控制顱高壓對(duì)因治療：兩個(gè)關(guān)鍵控制炎癥

抗結(jié)核治療控制炎癥抗結(jié)核治療的原則：

早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程結(jié)腦的抗結(jié)核治療的兩個(gè)階段：

強(qiáng)化治療階段：

鞏固治療階段：抗結(jié)核治療的原則：早期early

敏感菌多、單一耐藥；感染范圍小、輕；機(jī)體狀態(tài)好聯(lián)合Combination協(xié)同增加療效，減少耐藥適量Appropriate發(fā)揮最大效果，又不引起不良反應(yīng)規(guī)律regula是化療成功的關(guān)鍵，減少耐藥全程fullterm治療徹底的關(guān)鍵，減少?gòu)?fù)發(fā)分階段治療：

早期early敏感菌多、單一耐藥；感染范圍小、輕；機(jī)體狀常用抗結(jié)核藥物異煙肼(H):全殺菌藥，早期殺菌作用最強(qiáng)，易通過(guò)血腦屏障。主要不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎及肝臟損害。利福平(R)，全殺菌及滅菌藥，不能或不易透過(guò)血腦屏障，只有部分通過(guò)炎性血腦屏障，但已超過(guò)最低抑菌濃度。主要不良反應(yīng)為肝、腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、流感樣綜合癥、白細(xì)胞血小板減少。常用抗結(jié)核藥物異煙肼(H):全殺菌藥，早期殺菌作用最強(qiáng)，易通鏈霉素(S)，半殺菌藥，對(duì)堿性環(huán)境下細(xì)胞外結(jié)核菌有殺滅作用，不易透過(guò)血腦屏障。主要不良反應(yīng)為第八對(duì)顱神經(jīng)及腎功能損害。吡嗪酰胺(Z)，半殺菌藥，對(duì)急性炎癥區(qū)、干酪病灶及巨嗜細(xì)胞內(nèi)相對(duì)酸性環(huán)境及生長(zhǎng)緩慢的結(jié)核菌有特殊殺菌作用，能自由透過(guò)血腦屏障。主要不良反應(yīng)為肝臟損害及尿酸增高致關(guān)節(jié)痛。乙胺丁醇(E)，抑菌藥。主要不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)損害。鏈霉素(S)，半殺菌藥，對(duì)堿性環(huán)境下細(xì)胞外結(jié)核菌有殺滅作用，強(qiáng)化治療階段：

3HRZS（E）or4HRZS（E）

開始1~2周內(nèi)，INH半量靜脈使用，半量口服，病情好轉(zhuǎn)全量口服。

強(qiáng)化治療階段：鞏固治療階段：

繼用INH和RFP（EMB）

INH總療程：1~2年

RFP總療程：9~12個(gè)月

鞏固治療階段：抗結(jié)核治療的療程

抗結(jié)核治療不少于12個(gè)月腦脊液正常后繼續(xù)治療6個(gè)月DOTS方案

3HRZS/6HR抗結(jié)核治療的療程結(jié)核性腦膜炎TuberculousMeningitis結(jié)核性腦膜炎TuberculousMeningitis

全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一

結(jié)核感染高發(fā)區(qū):南亞、中國(guó)、印度、非洲、拉丁美洲（16th

NelsonTextbookofPediatrics）

Introduction全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一Intr結(jié)核性腦膜炎課件中國(guó)

目前結(jié)核感染人數(shù)3.3億

現(xiàn)有結(jié)核病人數(shù)600萬(wàn)

0~14歲兒童結(jié)核感染率6%～9％中國(guó)目前結(jié)核感染人數(shù)March24WorldTBDay

世界結(jié)核病日March24結(jié)核性腦膜炎課件Definition

結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見(jiàn)于3歲以內(nèi)嬰幼兒DefinitionMycobacteriaTuberculosis結(jié)核桿菌MycobacteriaTuberculosisAcid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色為紅色-抗酸桿菌M.tuberculosis(人型結(jié)核桿菌)&M.bovis（牛型結(jié)核桿菌）是對(duì)人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌Acid-Fastbacillus,AFB(Rober結(jié)核性腦膜炎課件結(jié)核性腦膜炎課件血源性感染(主要方式)Transmission(感染途徑)血腦屏障B.B.B

上呼吸道感染/肺炎皮膚感染:癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等腸炎:如沙門氏菌感染血腦膜細(xì)菌血源性感染(主要方式)Transmission(感染途鄰近組織的感染

鼻:鼻炎,鼻竇炎耳:中耳炎,乳突炎顱骨損傷或腦膿腫破裂鄰近組織的感染鼻:鼻炎,鼻竇炎pathophysiology結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔腦膜原發(fā)病灶

血腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷疾?。檎?、百日咳）pathophysiology結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播Pathogenesis神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分；結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；Pathogenesis腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；血管病變；腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加；腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底pathological腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV腦實(shí)質(zhì)室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)受累出現(xiàn)截癱等腦血管早期急性動(dòng)脈炎晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦組織缺血、梗死、軟化、偏癱pathological腦膜彌漫性充血、水腫、脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）腦膜炎癥粘連

腦脊液回吸收減少大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞阻塞性腦積水脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）炎癥滲出物（上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞及干酪樣壞死）易在腦底部積聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain重力作用腦底池腔大腦底血管神經(jīng)周圍的毛細(xì)血管吸附作用炎癥滲出物（上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞及干酪樣壞死）易在腦底部

一般癥候群

Menifestations結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦

一般癥候群Menifestations結(jié)核中毒癥狀CNS癥候群

“兩顱、兩腦、一脊髓”CNS癥候群兩顱：increasedintracranialpressure

顱內(nèi)壓增高

Cranialnerveinjury

顱神經(jīng)受累兩腦：MeningesIrritationSigns

腦膜刺激征

Cerebral-ParenchymaDamage

腦實(shí)質(zhì)受累一脊髓：SpinalCordDamage

脊髓受累兩顱：increasedintracranialpres

結(jié)腦早期（Prodromalstage）：約1~2周主要癥狀：性格行為改變據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期:結(jié)腦早期（Prodromalstage）：約1~2周據(jù)臨結(jié)腦中期（MeningesIrritationstage）：約1~2周主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征或Brudzinski征陽(yáng)性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、偏癱等；結(jié)腦中期（MeningesIrritationsta結(jié)腦晚期（comastage）：約1~3周Unresponsiveness/無(wú)反應(yīng)

Opisthotonos/角弓反張

Decerebraterigidity/(去大腦強(qiáng)直)Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫結(jié)腦晚期（comastage）：約1~3周Unrespo結(jié)核性腦膜炎課件結(jié)核性腦膜炎課件不典型結(jié)腦的表現(xiàn)

嬰幼兒起病急，進(jìn)展快。早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓。早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。合并腦結(jié)核球者可有類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。顱外結(jié)核病變非常嚴(yán)重時(shí)，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋。在抗癆治療的過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。不典型結(jié)腦的表現(xiàn)

嬰幼兒起病急，進(jìn)展快。分型1、漿液型2、腦底腦膜炎型3、腦膜腦炎型4、脊髓型分型1、漿液型DiagnosisHistoryofcontactwithpulmonarypatients/

結(jié)核接觸史HistoryofBCGvaccination/

卡介苗接種史Historyofotherinfectionillness/

既往病史

Toxicsymptomsoftuberculousinfection/

結(jié)核中毒癥狀Diagnosis實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液是能夠直接反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理變化的標(biāo)本，腦脊液的常規(guī)和生化檢查可以鑒別不同病原菌性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查：常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬(wàn)多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正常~數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較

Pressure1、結(jié)核菌抗原檢測(cè)：（TBAg）：提示細(xì)菌處于繁殖期。2、抗結(jié)核抗體測(cè)定：（TBAb）：PPD-IgM為早期診斷依據(jù)之一。3、腺苷脫氨酶（ADA）活性測(cè)定：ADA是與細(xì)胞免疫有密切關(guān)系的核酸代謝酶，與T淋巴細(xì)胞增殖、分化等密切關(guān)。4、色氨酸試驗(yàn)：陽(yáng)性率高，缺乏特異性，可作為診斷結(jié)腦的輔助方法。5、溶菌酶（LZM）活性測(cè)定：

含量較正常人明顯升高，可作為快速和早期診斷結(jié)腦的指標(biāo)。6、結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽(yáng)性可輔助診斷。(PPD)其他檢查：1、結(jié)核菌抗原檢測(cè)：（TBAg）：提示細(xì)菌處于繁殖期。其他檢影象學(xué)檢查：

X線、CT、MRI影象學(xué)檢查：X線、CT、MRI結(jié)核性腦膜炎課件鑒別診斷：

1