類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件

概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis,RA)是以外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。在我國(guó)患病率為0.32～0.36%?？梢?jiàn)于任何年齡和地區(qū)。以35～50歲青壯年居多。女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis,1概論臨床特征為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。病理特征為滑膜炎。漸形成滑膜血管翳，破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關(guān)節(jié)破壞。血清學(xué)特征為出現(xiàn)多種抗體，如類風(fēng)濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。概論臨床特征為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、2病因感染：并未在RA的關(guān)節(jié)液中分離出病原體，但血清中對(duì)某些病毒、細(xì)菌、支原體的抗體滴度升高。改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)(逆轉(zhuǎn)錄)活化B淋巴細(xì)胞(EB病毒-抗變性膠原蛋白Ab)活化T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞（超抗原）分子模擬（EBgp100與HLA-DR470-74AA）病因感染：并未在RA的關(guān)節(jié)液中分離出病原體，但血清中對(duì)某些病3病因遺傳流行病學(xué)調(diào)查顯示RA有遺傳傾向：與RA有血緣關(guān)系者患病率是無(wú)血緣關(guān)系者的3.6倍，同卵雙生RA的一致率為30%。分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。病因遺傳4發(fā)病機(jī)制抗原呈遞：感染，病原體進(jìn)入人體，巨噬細(xì)胞吞噬、處理、與細(xì)胞膜HLA-DR4結(jié)合，抗原呈遞，同時(shí)分泌IL-1、6、8、TNFαT細(xì)胞激活：抗原-HLA-DR4復(fù)合物與T細(xì)胞上的TCR結(jié)合、細(xì)胞因子激活Th細(xì)胞（CD4+T細(xì)胞），激活的T細(xì)胞又分泌IL-2、3、4和γ干擾素B細(xì)胞激活：B細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞，分泌Ig。其中RF和Ig形成免疫復(fù)合物在關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外沉積造成滑膜炎和關(guān)節(jié)外病變。細(xì)胞因子：細(xì)胞因子促進(jìn)花生四烯酸代謝，激活膠原酶和破骨細(xì)胞，關(guān)節(jié)破壞。發(fā)病機(jī)制抗原呈遞：感染，病原體進(jìn)入人體，巨噬細(xì)胞吞噬、處理、5MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNFα,IFN-γ）PRF(IgG,IgM)ICsPGsLysosomeO2-免疫反應(yīng)炎癥毀損骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)軟骨正?；せぱ荇璧鞍锥嗵呛铣梢种疲↖L-1）骨重吸收（IL-1）滑膜細(xì)胞分泌膠原酶、PGs、MMPs（IL-1、TNFα誘導(dǎo)）中性粒細(xì)胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNFα,IFN6病理RA的基本病理改變是滑膜炎。絨毛血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的的病理基礎(chǔ)。血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)病理RA的基本病理改變是滑膜炎。7類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件8類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件9類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件10類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件11慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)的同時(shí)受累。B細(xì)胞激活：B細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞，分泌Ig。金制劑(goldcompound)聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應(yīng)視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。作用機(jī)制：CTX為烷化劑。非酸性類副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時(shí)使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。手關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。0g/d開(kāi)始漸加量至2.毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。抑制纖維血管組織增生；尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-2002慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）12臨床表現(xiàn)全身癥狀關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵疼痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙臨床表現(xiàn)全身癥狀13臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎肺（肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎）心包炎胃腸道腎神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變）血液系統(tǒng)干燥綜合征臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)14類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件15類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件16WristWrist17MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，磁共振成像(MRI)MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度18超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液19實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血沉C反應(yīng)蛋白類風(fēng)濕因子免疫復(fù)合物和補(bǔ)體關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血沉20

類風(fēng)濕因子（RF）60~80%RF(+)，早期可陰性陽(yáng)性正常人可發(fā)展成RA

持續(xù)性和較嚴(yán)重的RAPUMCH：早期RA44.5%RF(+)

類風(fēng)濕因子（RF）60~80%RF(+)，21診斷和鑒別診斷晨僵關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。

3個(gè)或更多關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。14個(gè)可能累及的關(guān)節(jié)區(qū)是右或左近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)。手關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)的同時(shí)受累。診斷和鑒別診斷晨僵關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至22分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。(2)減少T、B淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和B淋巴細(xì)胞功能；作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；晨僵關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解臨床應(yīng)用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。脫發(fā)，增加感染機(jī)會(huì)等。有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎中性粒細(xì)胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）臨床應(yīng)用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）5～1g/m2體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)病情輕重調(diào)整間隔時(shí)間。3個(gè)或更多關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，不能認(rèn)為緩解抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；診斷和鑒別診斷類風(fēng)濕結(jié)節(jié)骨突出部位、伸側(cè)面或關(guān)節(jié)鄰近區(qū)域有皮下結(jié)節(jié)。

血清類風(fēng)濕因子任何方法證明血清類風(fēng)濕因子量異常，而同樣方法在正常對(duì)照人群中陽(yáng)性率小于5％。放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。*標(biāo)準(zhǔn)第1～4項(xiàng)必須至少持續(xù)6周，標(biāo)準(zhǔn)第2～5項(xiàng)必須由醫(yī)生觀察到。分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，23診斷和鑒別診斷鑒別點(diǎn)RAASOARheumaticArthritisSLE年齡40-6020-3050以上青少年生育年齡性別F:M2-4M:F5F>MF=MF:M7-10遺傳背景DR4B27無(wú)無(wú)DR2,DR3基本病理滑膜炎附著點(diǎn)炎軟骨變性滑膜炎血管炎受累關(guān)節(jié)手小關(guān)節(jié)下肢大關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)全身關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)特征多，對(duì)稱少,不對(duì)稱腰膝髖少游走性多對(duì)稱晨僵有長(zhǎng)有短有短無(wú)無(wú)Ｘ線骨侵蝕SI炎,骨贅增生硬化腫脹積液無(wú)骨破壞實(shí)驗(yàn)室RF(+)RF(-)RF(-)RF(-)ASO↑ANA(+)診斷和鑒別診斷鑒別點(diǎn)RAASOARheumaticArthr24類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件25類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件26類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件27類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件28類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件29類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件30治療治療目的減輕癥狀控制發(fā)展促進(jìn)修復(fù)治療措施一般治療藥物治療手術(shù)治療治療治療目的31治療一般治療休息關(guān)節(jié)制動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉物理治療藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）糖皮質(zhì)激素治療一般治療32常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone

24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15 11

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide

2-5

400 100-200

2

昔布類

塞來(lái)昔布 celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

羅非昔布 rofecxib

17 25 25

1

常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（m33慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrexate,MTX)

作用機(jī)制：MTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。臨床應(yīng)用：MTX7.5～20mg，一周一次，口服，靜注和或靜滴均可。為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(3～5年)。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)血細(xì)胞減少。(4)其他：增加感染機(jī)會(huì)，脫發(fā)等。慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrex34慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)SASP為5-氨基水揚(yáng)酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通過(guò)氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用。作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。臨床應(yīng)用：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量從1.0g/d開(kāi)始漸加量至2.0g/d，療效不滿意可加至3.0g/d。毒副作用：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道癥狀；血細(xì)胞和精子減少等。

慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicyl35慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompound)作用機(jī)制不十分清楚，抑制T、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化，減少免疫球蛋白而使RF，ESR,CRP等下降；抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶。臨床應(yīng)用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。

慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompo36為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(3～5年)。尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-2002用法：靜脈輸注，每4～8周一次，每次3～10mg/kg。副反應(yīng)僅為注射局部的反應(yīng)，撤藥率僅5%。抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。中性粒細(xì)胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）臨床應(yīng)用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次?？沙霈F(xiàn)輸液反應(yīng)、皮疹、腹瀉。有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎美洛昔康 meloxicam 20 15 7.放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解非酸性類積極，正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解甲氨喋呤(methotrexate,MTX)作用機(jī)制：抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及抗炎作用。劑量10～25mg/kg，每周兩次，皮下注射。神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變）內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）D-鹽酸青霉胺(D-Penicillamine,DPA)作用機(jī)制：為青霉素代謝產(chǎn)物。抑制纖維血管組織增生；抑制多形核白細(xì)胞髓過(guò)氧化酶；清除自由基；干擾抗原遞呈。臨床應(yīng)用：口服劑量開(kāi)始250mg/d，1～3月后無(wú)不良反應(yīng)，可增至500mg/d，最大可用750mg/d。毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；(2)味覺(jué)減退或金屬異味，納差、惡心等；(3)蛋白尿等腎臟損害；(4)白細(xì)胞，血小板減少等骨髓毒性；(5)可導(dǎo)致自身抗體出現(xiàn)，引起“藥物性狼瘡”或“免疫介導(dǎo)綜合征”。

為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可37慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）抗瘧藥(氯喹chloroquine,羥氯喹Hydrochloroquine)作用機(jī)制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；(2)抑制免疫：降低抗原遞呈反應(yīng)；抑制IL-1；(3)抗感染因子：除抗瘧外，還可抑制某些細(xì)菌的繁殖和病毒感染。臨床應(yīng)用：常用劑量羥氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)?？诜?月左右，才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度并見(jiàn)效。毒副作用：(1)眼睛：視網(wǎng)膜病變致視力下降，失明：角膜沉積出現(xiàn)虹視。每6月查一次眼睛。(2)其它：心肌、骨胳肌損傷；骨腸道反應(yīng)；耳毒性；皮膚色素沉著等。

慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）抗瘧藥(氯喹chloroqu38慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）硫唑嘌呤(azathioprine,Azp)作用機(jī)制：阻斷次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為腺嘌呤和鳥(niǎo)嘌呤核苷酸而阻斷核酸合成，主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)減少；同時(shí)減少免疫復(fù)合物在腎臟的沉積。臨床應(yīng)用：劑量為50～150mg/d。毒副作用：納差、惡心嘔吐；骨髓抑制；藥物肝炎；脫發(fā)，增加感染機(jī)會(huì)等。慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）硫唑嘌呤(azathiopr39慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)作用機(jī)制：CTX為烷化劑。(1)抑制DNA合成，干擾細(xì)胞增殖；(2)減少T、B淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和B淋巴細(xì)胞功能；(3)抑制各種抗原引起的抗體的反應(yīng)；對(duì)成熟的B淋巴細(xì)胞抑制較強(qiáng)，降低升高的球免疫蛋白。臨床應(yīng)用：劑量為0.5～1g/m2體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)病情輕重調(diào)整間隔時(shí)間?？诜﨏TX常用量為50～100mg/d。毒副作用：(1)納差、惡心嘔吐；(2)骨髓抑制；(3)藥物性肝炎；(4)增加感染機(jī)會(huì)。如帶狀皰疹等；(5)抑制性腺，致畸；(6)其他；脫發(fā)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期致癌等。

慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）環(huán)磷酰胺(cyclophos40慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）雷公藤作用機(jī)制：抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及抗炎作用。臨床應(yīng)用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。毒副作用：1、性腺毒性。2、肝損害。3、胃腸道反應(yīng)。4、皮膚色素沉著，指甲變軟。慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）雷公藤41類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Etanercept為重組的TNFα受體P75與IgGFc段融合蛋白，在體內(nèi)和細(xì)胞表面的TNFα受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合循環(huán)中可溶性TNFα，減少TNFα的生物學(xué)作用。1997年Ⅱ期臨床試驗(yàn)，治療組20%ACR有效率為75%，對(duì)照為14%，50%AC有效率為40%，對(duì)照為5%。與甲氨蝶呤合用時(shí)較單獨(dú)使用療效更好。劑量10～25mg/kg，每周兩次，皮下注射。副作用：注射部位輕度刺激；血清可出現(xiàn)ANA。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Etanercept42類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Infliximb是人鼠嵌合性抗TNFα單克隆抗體，它作用于表達(dá)TNFα的關(guān)節(jié)組織細(xì)胞，破壞該細(xì)胞，使該細(xì)胞活性下降，所表達(dá)TNFα活性下降。臨床試驗(yàn)表明：20%ACR有效率為50～60%，對(duì)照為20%，50%有效率為25～30%，對(duì)照為5%。副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時(shí)使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。有藥物性狼瘡的報(bào)道?？沙霈F(xiàn)輸液反應(yīng)、皮疹、腹瀉。用法：靜脈輸注，每4～8周一次，每次3～10mg/kg。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Infliximb43類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Anakinra為重組的IL-1受體拮抗劑。阻斷IL-1的生物學(xué)作用，緩解關(guān)節(jié)炎癥，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和阻止骨侵蝕進(jìn)展。Anakinra150mg皮下注射qd對(duì)嚴(yán)重活動(dòng)的RA有43%達(dá)到20%ACR反應(yīng)，Larsen評(píng)分和侵蝕關(guān)節(jié)數(shù)較安慰劑組少。副反應(yīng)僅為注射局部的反應(yīng)，撤藥率僅5%。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Anakinra44非傳統(tǒng)治療非傳統(tǒng)療法：光量子療法血漿置換大劑量免疫球蛋白干細(xì)胞移植非傳統(tǒng)治療非傳統(tǒng)療法：45類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案聯(lián)合治療疾病所致關(guān)節(jié)破壞多在2年內(nèi)出現(xiàn)所有藥物均為病情緩解抗風(fēng)濕藥聯(lián)合用藥可作用于不同環(huán)節(jié)，增加療效聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應(yīng)常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au，AZA+MTX+SASP）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案聯(lián)合治療46積極，正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解*標(biāo)準(zhǔn)第1～4項(xiàng)必須至少持續(xù)6周，標(biāo)準(zhǔn)第2～5項(xiàng)必須由醫(yī)生觀察到。抑制多形核白細(xì)胞髓過(guò)氧化酶；抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。3個(gè)或更多關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。流行病學(xué)調(diào)查顯示RA有遺傳傾向：與RA有血緣關(guān)系者患病率是無(wú)血緣關(guān)系者的3.臨床應(yīng)用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時(shí)使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。金制劑(goldcompound)B細(xì)胞激活：B細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞，分泌Ig。為重組的IL-1受體拮抗劑。常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au，AZA+MTX+SASP）抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生?；酋１桨奉愖饔脵C(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。絨毛血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的的病理基礎(chǔ)。副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時(shí)使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。疾病所致關(guān)節(jié)破壞多在2年內(nèi)出現(xiàn)手術(shù)治療

滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)積極，正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解手術(shù)47糖皮質(zhì)激素

激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；并在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次糖皮質(zhì)激素

激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用48治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要早期合理使用DMARDs治療是減少致殘的關(guān)鍵推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療

治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要49DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥MTX+LEFDMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶50臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解晨僵＜15分鐘無(wú)疲勞感無(wú)關(guān)節(jié)痛活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或壓痛無(wú)關(guān)節(jié)腫或腱鞘腫脹ESR（魏）女<30mm/h

男<20mm/h臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者51有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，不能認(rèn)為緩解有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎52預(yù)后大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2-3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極，正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解預(yù)后大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延53概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis,RA)是以外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。在我國(guó)患病率為0.32～0.36%?？梢?jiàn)于任何年齡和地區(qū)。以35～50歲青壯年居多。女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis,54概論臨床特征為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。病理特征為滑膜炎。漸形成滑膜血管翳，破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關(guān)節(jié)破壞。血清學(xué)特征為出現(xiàn)多種抗體，如類風(fēng)濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。概論臨床特征為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、55類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件56中性粒細(xì)胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應(yīng)放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(3～5年)。萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)(逆轉(zhuǎn)錄)臨床應(yīng)用：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量從1.臨床應(yīng)用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。臨床應(yīng)用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。臨床應(yīng)用：劑量為50～150mg/d。脫發(fā)，增加感染機(jī)會(huì)等。符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解作用機(jī)制：抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及抗炎作用。為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(3～5年)。分子模擬（EBgp100與HLA-DR470-74AA）晨僵關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(3～5年)。臨床應(yīng)用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。免疫反應(yīng)炎癥毀損有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎治療治療目的減輕癥狀控制發(fā)展促進(jìn)修復(fù)治療措施一般治療藥物治療手術(shù)治療中性粒細(xì)胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF57慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrexate,MTX)

作用機(jī)制：MTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。臨床應(yīng)用：MTX7.5～20mg，一周一次，口服，靜注和或靜滴均可。為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(3～5年)。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)血細(xì)胞減少。(4)其他：增加感染機(jī)會(huì)，脫發(fā)等。慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrex58慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)SASP為5-氨基水揚(yáng)酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通過(guò)氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用。作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。臨床應(yīng)用：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量從1.0g/d開(kāi)始漸加量至2.0g/d，療效不滿意可加至3.0g/d。毒副作用：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道癥狀；血細(xì)胞和精子減少等。

慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicyl59慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompound)作用機(jī)制不十分清楚，抑制T、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化，減少免疫球蛋白而使RF，ESR,CRP等下降；抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶。臨床應(yīng)用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。

慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompo60慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）積極，正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解磺酰苯胺類作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；它作用于表達(dá)TNFα的關(guān)節(jié)組織細(xì)胞，破壞該細(xì)胞，使該細(xì)胞活性下降，所表達(dá)TNFα活性下降。毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；塞來(lái)昔布 celecoxib 11 200-400100-2001-2副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時(shí)使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。0g/d，療效不滿意可加至3.常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au，AZA+MTX+SASP）副反應(yīng)僅為注射局部的反應(yīng)，撤藥率僅5%。為重組的IL-1受體拮抗劑。能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案美洛昔康 meloxicam 20 15 7.(2)味覺(jué)減退或金屬異味，納差、惡心等；聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應(yīng)疾病所致關(guān)節(jié)破壞多在2年內(nèi)出現(xiàn)毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。作用機(jī)制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性；(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。對(duì)成熟的B淋巴細(xì)胞抑制較強(qiáng)，降低升高的球免疫蛋白。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)骨突出部位、伸側(cè)面或關(guān)節(jié)鄰近區(qū)域有皮下結(jié)節(jié)。柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)晨僵關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-2002抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶。作用機(jī)制：CTX為烷化劑。近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，不能認(rèn)為緩解0g/d，療效不滿意可加至3.慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應(yīng)抗原呈遞：感染，病原體進(jìn)入人體，巨噬細(xì)胞吞噬、處理、與細(xì)胞膜HLA-DR4結(jié)合，抗原呈遞，同時(shí)分泌IL-1、6、8、TNFα視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療臨床應(yīng)用：口服劑量開(kāi)始250mg/d，1～3月后無(wú)不良反應(yīng)，可增至500mg/d，最大可用750mg/d。作用機(jī)制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性；臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解晨僵＜15分鐘無(wú)疲勞感無(wú)關(guān)節(jié)痛活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或壓痛無(wú)關(guān)節(jié)腫或腱鞘腫脹ESR（魏）女<30mm/h

男<20mm/h慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道61概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis,RA)是以外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。在我國(guó)患病率為0.32～0.36%?？梢?jiàn)于任何年齡和地區(qū)。以35～50歲青壯年居多。女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis,62概論臨床特征為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。病理特征為滑膜炎。漸形成滑膜血管翳，破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關(guān)節(jié)破壞。血清學(xué)特征為出現(xiàn)多種抗體，如類風(fēng)濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。概論臨床特征為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、63病因感染：并未在RA的關(guān)節(jié)液中分離出病原體，但血清中對(duì)某些病毒、細(xì)菌、支原體的抗體滴度升高。改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)(逆轉(zhuǎn)錄)活化B淋巴細(xì)胞(EB病毒-抗變性膠原蛋白Ab)活化T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞（超抗原）分子模擬（EBgp100與HLA-DR470-74AA）病因感染：并未在RA的關(guān)節(jié)液中分離出病原體，但血清中對(duì)某些病64病因遺傳流行病學(xué)調(diào)查顯示RA有遺傳傾向：與RA有血緣關(guān)系者患病率是無(wú)血緣關(guān)系者的3.6倍，同卵雙生RA的一致率為30%。分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。病因遺傳65發(fā)病機(jī)制抗原呈遞：感染，病原體進(jìn)入人體，巨噬細(xì)胞吞噬、處理、與細(xì)胞膜HLA-DR4結(jié)合，抗原呈遞，同時(shí)分泌IL-1、6、8、TNFαT細(xì)胞激活：抗原-HLA-DR4復(fù)合物與T細(xì)胞上的TCR結(jié)合、細(xì)胞因子激活Th細(xì)胞（CD4+T細(xì)胞），激活的T細(xì)胞又分泌IL-2、3、4和γ干擾素B細(xì)胞激活：B細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞，分泌Ig。其中RF和Ig形成免疫復(fù)合物在關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外沉積造成滑膜炎和關(guān)節(jié)外病變。細(xì)胞因子：細(xì)胞因子促進(jìn)花生四烯酸代謝，激活膠原酶和破骨細(xì)胞，關(guān)節(jié)破壞。發(fā)病機(jī)制抗原呈遞：感染，病原體進(jìn)入人體，巨噬細(xì)胞吞噬、處理、66MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNFα,IFN-γ）PRF(IgG,IgM)ICsPGsLysosomeO2-免疫反應(yīng)炎癥毀損骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)軟骨正?；せぱ荇璧鞍锥嗵呛铣梢种疲↖L-1）骨重吸收（IL-1）滑膜細(xì)胞分泌膠原酶、PGs、MMPs（IL-1、TNFα誘導(dǎo)）中性粒細(xì)胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNFα,IFN67病理RA的基本病理改變是滑膜炎。絨毛血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的的病理基礎(chǔ)。血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)病理RA的基本病理改變是滑膜炎。68類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件69類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件70類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件71類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件72慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)的同時(shí)受累。B細(xì)胞激活：B細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞，分泌Ig。金制劑(goldcompound)聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應(yīng)視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。作用機(jī)制：CTX為烷化劑。非酸性類副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時(shí)使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。手關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。0g/d開(kāi)始漸加量至2.毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。抑制纖維血管組織增生；尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-2002慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）73臨床表現(xiàn)全身癥狀關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵疼痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙臨床表現(xiàn)全身癥狀74臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎肺（肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎）心包炎胃腸道腎神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變）血液系統(tǒng)干燥綜合征臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)75類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件76類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件77WristWrist78MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，磁共振成像(MRI)MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度79超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液80實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血沉C反應(yīng)蛋白類風(fēng)濕因子免疫復(fù)合物和補(bǔ)體關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血沉81

類風(fēng)濕因子（RF）60~80%RF(+)，早期可陰性陽(yáng)性正常人可發(fā)展成RA

持續(xù)性和較嚴(yán)重的RAPUMCH：早期RA44.5%RF(+)

類風(fēng)濕因子（RF）60~80%RF(+)，82診斷和鑒別診斷晨僵關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。

3個(gè)或更多關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。14個(gè)可能累及的關(guān)節(jié)區(qū)是右或左近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)。手關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)的同時(shí)受累。診斷和鑒別診斷晨僵關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至83分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。(2)減少T、B淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和B淋巴細(xì)胞功能；作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；晨僵關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解臨床應(yīng)用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。脫發(fā)，增加感染機(jī)會(huì)等。有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎中性粒細(xì)胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）臨床應(yīng)用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）5～1g/m2體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)病情輕重調(diào)整間隔時(shí)間。3個(gè)或更多關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，不能認(rèn)為緩解抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；診斷和鑒別診斷類風(fēng)濕結(jié)節(jié)骨突出部位、伸側(cè)面或關(guān)節(jié)鄰近區(qū)域有皮下結(jié)節(jié)。

血清類風(fēng)濕因子任何方法證明血清類風(fēng)濕因子量異常，而同樣方法在正常對(duì)照人群中陽(yáng)性率小于5％。放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。*標(biāo)準(zhǔn)第1～4項(xiàng)必須至少持續(xù)6周，標(biāo)準(zhǔn)第2～5項(xiàng)必須由醫(yī)生觀察到。分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，84診斷和鑒別診斷鑒別點(diǎn)RAASOARheumaticArthritisSLE年齡40-6020-3050以上青少年生育年齡性別F:M2-4M:F5F>MF=MF:M7-10遺傳背景DR4B27無(wú)無(wú)DR2,DR3基本病理滑膜炎附著點(diǎn)炎軟骨變性滑膜炎血管炎受累關(guān)節(jié)手小關(guān)節(jié)下肢大關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)全身關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)特征多，對(duì)稱少,不對(duì)稱腰膝髖少游走性多對(duì)稱晨僵有長(zhǎng)有短有短無(wú)無(wú)Ｘ線骨侵蝕SI炎,骨贅增生硬化腫脹積液無(wú)骨破壞實(shí)驗(yàn)室RF(+)RF(-)RF(-)RF(-)ASO↑ANA(+)診斷和鑒別診斷鑒別點(diǎn)RAASOARheumaticArthr85類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件86類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件87類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件88類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件89類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件90類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件91治療治療目的減輕癥狀控制發(fā)展促進(jìn)修復(fù)治療措施一般治療藥物治療手術(shù)治療治療治療目的92治療一般治療休息關(guān)節(jié)制動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉物理治療藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）糖皮質(zhì)激素治療一般治療93常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone

24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15 11

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide

2-5

400 100-200

2

昔布類

塞來(lái)昔布 celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

羅非昔布 rofecxib

17 25 25

1

常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（m94慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrexate,MTX)

作用機(jī)制：MTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。臨床應(yīng)用：MTX7.5～20mg，一周一次，口服，靜注和或靜滴均可。為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(3～5年)。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)血細(xì)胞減少。(4)其他：增加感染機(jī)會(huì)，脫發(fā)等。慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrex95慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)SASP為5-氨基水揚(yáng)酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通過(guò)氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用。作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。臨床應(yīng)用：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量從1.0g/d開(kāi)始漸加量至2.0g/d，療效不滿意可加至3.0g/d。毒副作用：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道癥狀；血細(xì)胞和精子減少等。

慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicyl96慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompound)作用機(jī)制不十分清楚，抑制T、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化，減少免疫球蛋白而使RF，ESR,CRP等下降；抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶。臨床應(yīng)用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。

慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompo97為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(3～5年)。尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-2002用法：靜脈輸注，每4～8周一次，每次3～10mg/kg。副反應(yīng)僅為注射局部的反應(yīng)，撤藥率僅5%。抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。中性粒細(xì)胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）臨床應(yīng)用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。可出現(xiàn)輸液反應(yīng)、皮疹、腹瀉。有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎美洛昔康 meloxicam 20 15 7.放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解非酸性類積極，正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解甲氨喋呤(methotrexate,MTX)作用機(jī)制：抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及抗炎作用。劑量10～25mg/kg，每周兩次，皮下注射。神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變）內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）D-鹽酸青霉胺(D-Penicillamine,DPA)作用機(jī)制：為青霉素代謝產(chǎn)物。抑制纖維血管組織增生；抑制多形核白細(xì)胞髓過(guò)氧化酶；清除自由基；干擾抗原遞呈。臨床應(yīng)用：口服劑量開(kāi)始250mg/d，1～3月后無(wú)不良反應(yīng)，可增至500mg/d，最大可用750mg/d。毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；(2)味覺(jué)減退或金屬異味，納差、惡心等；(3)蛋白尿等腎臟損害；(4)白細(xì)胞，血小板減少等骨髓毒性；(5)可導(dǎo)致自身抗體出現(xiàn)，引起“藥物性狼瘡”或“免疫介導(dǎo)綜合征”。

為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可98慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）抗瘧藥(氯喹chloroquine,羥氯喹Hydrochloroquine)作用機(jī)制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；(2)抑制免疫：降低抗原遞呈反應(yīng)；抑制IL-1；(3)抗感染因子：除抗瘧外，還可抑制某些細(xì)菌的繁殖和病毒感染。臨床應(yīng)用：常用劑量羥氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)?？诜?月左右，才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度并見(jiàn)效。毒副作用：(1)眼睛：視網(wǎng)膜病變致視力下降，失明：角膜沉積出現(xiàn)虹視。每6月查一次眼睛。(2)其它：心肌、骨胳肌損傷；骨腸道反應(yīng)；耳毒性；皮膚色素沉著等。

慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）抗瘧藥(氯喹chloroqu99慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）硫唑嘌呤(azathioprine,Azp)作用機(jī)制：阻斷次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為腺嘌呤和鳥(niǎo)嘌呤核苷酸而阻斷核酸合成，主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)減少；同時(shí)減少免疫復(fù)合物在腎臟的沉積。臨床應(yīng)用：劑量為50～150mg/d。毒副作用：納差、惡心嘔吐；骨髓抑制；藥物肝炎；脫發(fā)，增加感染機(jī)會(huì)等。慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）硫唑嘌呤(azathiopr100慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)作用機(jī)制：CTX為烷化劑。(1)抑制DNA合成，干擾細(xì)胞增殖；(2)減少T、B淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和B淋巴細(xì)胞功能；(3)抑制各種抗原引起的抗體的反應(yīng)；對(duì)成熟的B淋巴細(xì)胞抑制較強(qiáng)，降低升高的球免疫蛋白。臨床應(yīng)用：劑量為0.5～1g/m2體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)病情輕重調(diào)整間隔時(shí)間。口服CTX常用量為50～100mg/d。毒副作用：(1)納差、惡心嘔吐；(2)骨髓抑制；(3)藥物性肝炎；(4)增加感染機(jī)會(huì)。如帶狀皰疹等；(5)抑制性腺，致畸；(6)其他；脫發(fā)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期致癌等。

慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）環(huán)磷酰胺(cyclophos101慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）雷公藤作用機(jī)制：抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及抗炎作用。臨床應(yīng)用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。毒副作用：1、性腺毒性。2、肝損害。3、胃腸道反應(yīng)。4、皮膚色素沉著，指甲變軟。慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）雷公藤102類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Etanercept為重組的TNFα受體P75與IgGFc段融合蛋白，在體內(nèi)和細(xì)胞表面的TNFα受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合循環(huán)中可溶性TNFα，減少TNFα的生物學(xué)作用。1997年Ⅱ期臨床試驗(yàn)，治療組20%ACR有效率為75%，對(duì)照為14%，50%AC有效率為40%，對(duì)照為5%。與甲氨蝶呤合用時(shí)較單獨(dú)使用療效更好。劑量10～25mg/kg，每周兩次，皮下注射。副作用：注射部位輕度刺激；血清可出現(xiàn)ANA。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Etanercept103類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Infliximb是人鼠嵌合性抗TNFα單克隆抗體，它作用于表達(dá)TNFα的關(guān)節(jié)組織細(xì)胞，破壞該細(xì)胞，使該細(xì)胞活性下降，所表達(dá)TNFα活性下降。臨床試驗(yàn)表明：20%ACR有效率為50～60%，對(duì)照為20%，50%有效率為25～30%，對(duì)照為5%。副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時(shí)使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。有藥物性狼瘡的報(bào)道。可出現(xiàn)輸液反應(yīng)、皮疹、腹瀉。用法：靜脈輸注，每4～8周一次，每次3～10mg/kg。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Infliximb104類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Anakinra為重組的IL-1受體拮抗劑。阻斷IL-1的生物學(xué)作用，緩解關(guān)節(jié)炎癥，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和阻止骨侵蝕進(jìn)展。Anakinra150mg皮下注射qd對(duì)嚴(yán)重活動(dòng)的RA有43%達(dá)到20%ACR反應(yīng)，Larsen評(píng)分和侵蝕關(guān)節(jié)數(shù)較安慰劑組少。副反應(yīng)僅為注射局部的反應(yīng)，撤藥率僅5%。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療Anakinra105非傳統(tǒng)治療非傳統(tǒng)療法：光量子療法血漿置換大劑量免疫球蛋白干細(xì)胞移植非傳統(tǒng)治療非傳統(tǒng)療法：106類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案聯(lián)合治療疾病所致關(guān)節(jié)破壞多在2年內(nèi)出現(xiàn)所有藥物均為病情緩解抗風(fēng)濕藥聯(lián)合用藥可作用于不同環(huán)節(jié)，增加療效聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應(yīng)常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au，AZA+MTX+SASP）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案聯(lián)合治療107積極，正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解*標(biāo)準(zhǔn)第1～4項(xiàng)必須至少持續(xù)6周，標(biāo)準(zhǔn)第2～5項(xiàng)必須由醫(yī)生觀察到。抑制多形核白細(xì)胞髓過(guò)氧化酶；抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。3個(gè)或更多關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。流行病學(xué)調(diào)查顯示RA有遺傳傾向：與RA有血緣關(guān)系者患病率是無(wú)血緣關(guān)系者的3.臨床應(yīng)用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時(shí)使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。金制劑(goldcompound)B細(xì)胞激活：B細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞，分泌Ig。為重組的IL-1受體拮抗劑。常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au，AZA+MTX+SASP）抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生?；酋１桨奉愖饔脵C(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。絨毛血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的的病理基礎(chǔ)。副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時(shí)使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。疾病所致關(guān)節(jié)破壞多在2年內(nèi)出現(xiàn)手術(shù)治療

滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)積極，正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解手術(shù)108糖皮質(zhì)激素

激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；并在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次糖皮質(zhì)激素

激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用109治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要早期合理使用DMARDs治療是減少致殘的關(guān)鍵推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療

治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要110DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥MTX+LEFDMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶111臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解晨僵＜15分鐘無(wú)疲勞感無(wú)關(guān)節(jié)痛活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或壓痛無(wú)關(guān)節(jié)腫或腱鞘腫脹ESR（魏）女<30mm/h

男<20mm/h臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者112有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，不能認(rèn)為緩解有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎113預(yù)后大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2-3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極，正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解預(yù)后大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延114概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis,RA)是以外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。在我國(guó)患病率為0.32～0.36%?？梢?jiàn)于任何年齡和地區(qū)。以35～50歲青壯年居多。女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis,115概論臨床特征為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。病理特征為滑膜炎。漸形成滑膜血管翳，破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關(guān)節(jié)破壞。血清學(xué)特征為出現(xiàn)多種抗體，如類風(fēng)濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。概論臨床特征為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、116類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈培訓(xùn)課程課件117中性粒細(xì)胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應(yīng)放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蠛笄拔坏年P(guān)節(jié)相上有典型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(3～5年)。萘丁美酮 nabumetone