感染的現(xiàn)代觀點與降鈣素原的臨床意義實用課件

感染的現(xiàn)代觀點與降鈣素原的臨床意義感染的現(xiàn)代觀點與降鈣素原的臨床意義1病例資料患者女，29歲，因“反復全身浮腫4年，發(fā)熱伴咳嗽咳痰3天”于2012-3-22來中山一院急診患者4年前診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”，間斷服用激素治療；此次起病前3月一直服用強的松30mg/d，2周前自行停藥3天前無明顯誘因出現(xiàn)高熱，Tmax：39.5℃，伴畏寒、咳嗽、咳黃白痰，1天前于當?shù)蒯t(yī)院予“阿莫西林”抗感染治療無好轉，遂來我科就診近2日尿量減少，約800-1000ml/d，解黃色水樣稀便2-3次/d病例資料患者女，29歲，因“反復全身浮腫4年，發(fā)熱伴咳嗽咳痰2病例資料查體：T：38.5℃，HR：120次/分，R：28次/分，Bp：118/85mmHg，SpO2：92%神志稍煩躁，應答查體欠合作，全身皮膚粘膜蒼白，左肺叩診呈濁音，呼吸音減弱，右肺叩診清音，下肺野可聞及少量濕羅音，心率120bmp，心律齊，心音遙遠，腹軟無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫，余查體無特殊病例資料查體：3病例資料輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.05×109/L，N91.1%，Hb83g/L，Plt30×109/L；尿常規(guī)：蛋白（3+），隱血（3+）血生化：ALB17g/L，Cr303umol/L，BUN14.8mmol/L降鈣素原（PCT）：90.71ng/mlSLE組合：ANA(+)，抗dsDNA抗體(+)，AHA(+)，AnuA(+)體液免疫示：C3、C4下降；CMV-IgM（—）、G試驗及GM試驗均為（—）病例資料輔助檢查：4病例資料胸部CT示：左下肺不張,右下肺及左肺炎癥，雙側胸腔少量積液、斜裂積液頭顱CT：未見明顯異常超聲心動圖：心內結構無明顯異常，多瓣膜關閉不全（輕-中度），心包積液（中-大量）腹部B超：雙腎增大，少量腹水同時送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)標本病例資料胸部CT示：左下肺不張,右下肺及左肺炎癥，雙側胸腔少5感染的現(xiàn)代觀點與降鈣素原的臨床意義實用課件6病例資料入院診斷：⑴SLE（活動期），狼瘡性腎炎，狼瘡血液系統(tǒng)損害？狼瘡神經(jīng)精神系統(tǒng)損害？⑵免疫損害宿主肺炎⑶低蛋白血癥；多漿膜腔積液（心包積液、胸腔積液、腹腔積液）病例資料入院診斷：7SIRS過強則導致炎癥反應失控，使細胞因子由保護作用轉為損傷作用，局部組織及遠隔器官均遭到損傷而導致MODS血清PCT水平與內毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的一種輔助診斷工具（2級推薦）血漿腎上腺髓質素前體（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）是其中較穩(wěn)定的一個多肽片段中性粒細胞缺乏合并感染有助于評估感染嚴重程度和預后急診感染VS?？聘腥颈O(jiān)測PCT濃度變化可提供患者預后信息無全身表現(xiàn)的局部感染和病毒感染：PCT0.HarbarthSetal.炎癥指標水平的降低提示病情恢復良好。PCT:感染和膿毒癥的標記蛋白此次起病前3月一直服用強的松30mg/d，2周前自行停藥指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀，也可以指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥5℃，伴畏寒、咳嗽、咳黃白痰，1天前于當?shù)蒯t(yī)院予“阿莫西林”抗感染治療無好轉，遂來我科就診在膿毒癥時它能夠結合血中的炎癥因子如脂多糖并分離與清除血中游離的促炎因子如絲狀肌動蛋白如何把膿毒癥從SIRS中鑒別出來？PCT:感染和膿毒癥的標記蛋白白細胞>12,000or<4,000/mm3or

>10%非成熟粒細胞2012年第四期第5頁理想狀態(tài)：獲得對重癥感染有診斷、評價作用的標志物病例資料該患者共住院31天，治療措施如下：⑴激素及免疫抑制劑治療：即予大劑量激素甲潑尼龍200mg，qd，3天后改為潑尼松60-40mg維持；并在感染控制后予環(huán)磷酰胺600mg免疫抑制⑵抗感染治療：經(jīng)驗性治療予頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.0g，q8h，拜復樂0.4，qd聯(lián)合抗感染治療；3天后病原微生物結果示，血培養(yǎng)(—)；痰培養(yǎng)：大腸埃希桿菌，ESBLs(—)，藥敏提示：對三代頭孢菌素、亞胺培南、呼吸喹諾酮類和含酶抑制劑類抗生素均敏感，沿用原抗生素治療方案⑶對癥支持治療：補充白蛋白、強心利尿消水腫、營養(yǎng)神經(jīng)和維持水、電解質平衡等。SIRS過強則導致炎癥反應失控，使細胞因子由保護作用轉為損傷8病例資料對患者的臨床癥狀、WBC、PCT進行動態(tài)監(jiān)測入院后第10天PCT下降至0.32ng/ml，患者無發(fā)熱，咳嗽咳痰好轉，遂單用拜復樂繼續(xù)抗感染治療入院第13天，患者出現(xiàn)帶狀皰疹，加用抗病毒藥更昔洛韋入院第20天，PCT水平降至正常，無咳嗽咳痰等肺部感染體征，停用拜復樂，單用抗病毒藥物足14天療程至前胸壁帶狀皰疹結痂，無新發(fā)皰疹及化膿出院時患者感染治愈，狼瘡活動受控，各受累臟器（腎、血液、神經(jīng)、心臟）均較入院時明顯好轉出院后隨訪患者偶有關節(jié)腫痛，余無明顯不適病例資料對患者的臨床癥狀、WBC、PCT進行動態(tài)監(jiān)測9病例資料病例資料10內容感染的現(xiàn)代觀點1降鈣素原（PCT）的相關知識2PCT：感染和膿毒癥的標記蛋白3PCT：監(jiān)測和指導臨床抗生素使用4內容感染的現(xiàn)代觀點1降鈣素原（PCT）的相關知識2PC11感染的現(xiàn)代觀點感染的現(xiàn)代觀點12全球感染性疾病現(xiàn)狀WHO(2008,2011)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示：感染是造成人類死亡最重要的因素約占全球每年總體死亡率的25.5%(大約1500萬人）每年全球死亡人數(shù)(單位:百萬)AnthonyS.Fauci,M.D.,etal.NEnglJMed2012;366:454-461其中呼吸道感染則是導致患者死亡最主要的感染性疾病每年約造成430萬人死亡全球感染性疾病現(xiàn)狀WHO(2008,2011)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示13急診感染VS專科感染普通感染急、危、重癥感染特殊人群感染慢性疾病急性加重感染………局部感染局部感染影響全身全身感染病灶不能清除的感染急診專科急診感染VS?？聘腥酒胀ǜ腥揪植扛腥炯痹\專科14急診病人中常見的特殊人群ADBCE存在復雜因素體質異常（高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、惡液質等）妊娠期和哺乳期婦女臟器功能障礙及衰竭中性粒細胞缺乏合并感染急診病人中常見的特殊人群ADBCE存在復雜因素體質異常（高齡15細菌人體抗生素免疫抵抗致病藥物代謝不良反應抑殺細菌對抗耐藥細菌人體抗生素免疫抵抗致病藥物代謝不良反應抑殺細菌對抗耐藥16病原微生物的致病機制致病原的致病力主要與三因素有關1.致病原的毒力強弱3.侵入部位

是否合適2.侵入宿主機體的數(shù)量病原微生物的致病機制致病原的致病力1.致病原的3.侵入部位217感染對機體的影響致病原清除痊愈病變局限介質反應介導致病原播散機體對致病微生物的反應1.正常免疫反應2.過度免疫反應3.缺陷免疫反應器官功能損害病原微生物及介質致病感染對機體的影響致病原清除痊愈病變局限介質反應介導致病原播散18感染相關的SIRS感染相關全身炎癥介質反應綜合癥（SIRS）：由感染誘發(fā)引起的、持續(xù)全身性炎癥反應失控的臨床綜合征敗血癥（sepsis）：指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀，也可以指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥感染相關的SIRS感染相關全身炎癥介質反應綜合癥（SIRS）19炎癥介質的分類與理化作用功能炎癥介質種類血管擴張組織胺、緩激肽、PGE2、PGD2、PGF2、PGI2、NO血管通透性升高組織胺、緩激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4PAF、活性氧代謝產(chǎn)物、P物質、血小板激活因子趨化作用C5a、LTB4、細菌產(chǎn)物、嗜中性粒細胞陽離子蛋白、細胞因子（如IL-8）發(fā)熱細胞因子（IL-1、IL-6、和TNF等）、PG疼痛PGE2、緩激肽組織損傷氧自由基、溶酶體酶、胰蛋白酶、NO炎癥介質的分類與理化作用功能20局部防衛(wèi)反應中產(chǎn)生多種介質病原物的代謝和裂解產(chǎn)物LPS、Endotoxins、M蛋白Superantigen、Peptidoglycan、細菌DNA機體防衛(wèi)中產(chǎn)生促炎介質免疫復合物、補體、抗體吞噬細胞裂解后細胞因子、溶酶體酶、氧自由基、細胞黏附因子內皮細胞損傷因子自身組織壞死產(chǎn)物凝血因子免疫調節(jié)中產(chǎn)生抗炎介質促炎介質TNF-α/IL-1/6、8/干擾素γ抗炎介質IL-4、10/可溶受體/受體拮抗作用于血凝系的介質TF、TF通道抑制物（TFPI）、PC、PS、Thrombin、AT、血漿素原活化抑制物（PAI-1）、血漿素、可活化凝血酶原纖溶抑制物NO、緩激酞、LPS結合蛋白、補體、花生四烯酸產(chǎn)物、PAF、心肌抑制因子局部防衛(wèi)反應中產(chǎn)生多種介質病原物的代謝和裂解產(chǎn)物促炎介質21補體、激肽及凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活和其產(chǎn)物有密切的關系，這些炎癥介質的作用也是交織在一起的⑵抗感染治療：經(jīng)驗性治療予頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.除診斷外，PCT能用于監(jiān)測抗生素治療效果通常β葡聚糖>20pg/ml時，可診斷深部真菌感染，且濃度越高，常示感染越重使用PCT用于“……鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”“生物標志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴重程度的評估”Np濃度在HIV感染早期其他生物學標記尚正常時已有升高，故合并免疫功能異常膿毒癥患者Np升高時應及時明確是否存在HIV感染感染是造成人類死亡最重要的因素PCT：感染和膿毒癥的標記蛋白峰值最高可達1000ng/ml在季節(jié)性流感流行時：對于疑似流感患者，即使是有合并癥的患者，不主張使用全身抗生素治療；7%SIRS全身炎癥反應綜合癥感染是造成人類死亡最重要的因素Sepsisguidelines(2012)DandonaP,etal.1、Christ-CrainM,etal.患者4年前診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”，間斷服用激素治療；當血漿凝溶膠蛋白水平低于61mg／L時，ICU住院時間、機械通氣時間延長及院內死亡率增加，而隨著膿毒癥的好轉，血凝溶膠蛋白水平也會明顯回升該患者共住院31天，治療措施如下：推薦在住院后3~5天檢測炎癥指標（CRP或PCT）歐洲呼吸道感染抗生素處方量（/1000人/天）機體介質調控體系處于動態(tài)平衡不同介質系統(tǒng)相互之間有著密切的聯(lián)系補體、激肽及凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活和其產(chǎn)物有密切的關系，這些炎癥介質的作用也是交織在一起的介質處于靈敏的調控和平衡體系中介質在細胞內處于嚴密隔離狀態(tài)或在血漿和組織內處于前體狀態(tài)，必須經(jīng)過多步驟才能被激活，轉化時，限速機制控制著產(chǎn)生介質的生化反應的速度介質一旦被激活和被釋放，將迅速被滅活或破壞補體、激肽及凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活和其產(chǎn)物有密切的22免疫反應不能得到完全動員，防御效率低下體能進一步消耗，防御效率低下介質、毒素等，不能在胃腸、肝、肺清除-擴散進入體循環(huán)-遠隔臟器受累不充分的機體防御反應不能充分應激，有效的防御反應不能進行不充分的機體防御反應不能充分應激，有效的防御反應不能進行23超敏炎性損傷介質、毒素大量產(chǎn)生，不能被單核巨噬系統(tǒng)及時清除形成“瀑布樣”炎癥介質反應-病理性放大進入體循環(huán)-遠隔臟器受累過分的機體防御反應過分的應激，防御體系過度反應過分的機體防御反應過分的應激，防御體系過度反應24

SIRS和CARS是兩個相互關聯(lián)的反應：組織受損引起失控炎癥反應和代償性抗炎癥反應綜合征(CARS)炎癥反應與免疫反應的平衡理念原發(fā)炎癥反應細胞因子(Proinflammatorycytokines)(TNF-,IL-1,IL-12,IFN-γ)抗炎癥因子(Anti-inflammatorysignal）(IL-10,轉化生長因子β…)SIRSCounteranti-inflammatoryresponsesyndrome++systemicinflammatoryresponsesyndromeCARSSIRS和CARS是兩個相互關聯(lián)的反應：炎癥反應與免25SIRS與CARS平衡SIRS與CARS是對立統(tǒng)一的，平衡則內環(huán)境保持穩(wěn)定SIRS過強則導致炎癥反應失控，使細胞因子由保護作用轉為損傷作用，局部組織及遠隔器官均遭到損傷而導致MODSCARS過強導致全身免疫功能嚴重低下，引發(fā)全身性感染而導致MODS二者均為SIRS/CARS失衡的嚴重后果！SIRS與CARS平衡SIRS與CARS是對立統(tǒng)一的，平衡則26急性重癥感染重癥感染存在以下三個方面變化：防御反應體系被激活，促炎介質、抑炎介質釋放組織細胞缺血、缺氧、損傷組織器官功能受累活性介質臟器組織細胞缺血缺氧臟器功能障礙急性重癥感染重癥感染存在以下三個方面變化：活性介質臟器組織細27膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質內毒素SIRS診斷標準體溫>38°Cor<36°C心率>90/min呼吸>20minor

PCO2<32mmHg白細胞>12,000or<4,000/mm3or

>10%非成熟粒細胞膿毒癥=SIRS+感染重度膿毒癥=膿毒癥+器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥休克=重度膿毒癥+補液后低血壓膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質內毒素28氧自由基、溶酶體酶、胰蛋白酶、NOsCAP：對這些患者作預后和治療決策評估的時候，尤其應該考慮檢測PCT水平感染的現(xiàn)代觀點與降鈣素原的臨床意義出院時患者感染治愈，狼瘡活動受控，各受累臟器（腎、血液、神經(jīng)、心臟）均較入院時明顯好轉CMV-IgM（—）、G試驗及GM試驗均為（—）白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應感染的真實情況患者4年前診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”，間斷服用激素治療；當血漿凝溶膠蛋白水平低于61mg／L時，ICU住院時間、機械通氣時間延長及院內死亡率增加，而隨著膿毒癥的好轉，血凝溶膠蛋白水平也會明顯回升Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)近2日尿量減少，約800-1000ml/d，解黃色水樣稀便2-3次/d白細胞分化抗原：CD64使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進入血液等同時送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)標本障礙或組織低灌注46(4)：398-4042、AkbulutH，etal．JInfect，2005,51：281-286所有住院病人33%該患者共住院31天，治療措施如下：2012年第四期第5頁HarbarthS.感染相關全身炎癥介質反應綜合癥（SIRS）：感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查血常規(guī) 白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應感染的真實情況胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費用較貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學檢查 “金標準”，耗時長，存在較多假陰性，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率葉楓,吳璐璐.CROTC通訊.2012年第四期第5頁氧自由基、溶酶體酶、胰蛋白酶、NO感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法29重癥感染時評估指標動態(tài)、連續(xù)地評估以下指標：感染相關證據(jù)：局部及全身感染征象、病原學；感染所引起的器官功能改變：呼吸、循環(huán)、泌尿、消化、血液等；臨床檢測指標：白細胞及分類、CRP、PCT、乳酸等；影像學評估資料：感染部位相應的征象等理想狀態(tài)：獲得對重癥感染有診斷、評價作用的標志物重癥感染時評估指標動態(tài)、連續(xù)地評估以下指標：30感染診斷現(xiàn)狀：“理想”的生物標記物最好能滿足以下要求“理想”的生物標記物早期感染早期發(fā)生顯著變化不受非感染因素影響，有助于早期診斷鑒別可區(qū)分病原體類型指導可指導抗菌藥物的使用評估有助于評估感染嚴重程度和預后PCT具有以上特點，因而應用于臨床受到關注感染診斷現(xiàn)狀：“理想”的生物標記物最好能滿足以下要求“理想31重癥感染臨床評估、診斷的標志物

理想的標志物應具備以下條件檢測簡便檢測快速，成本低高特異性和敏感性反映疾病嚴重程度早期準確診斷反映預后和療效重癥感染臨床評估、診斷的標志物理想的標志物應具備以下條件32

尋求理想的輔助診斷方法具有重大意義與感染相關的標志物：急性期反應物及其蛋白標記物：CRP，PCT，SAA，sTREM促炎因子/趨化因子/細胞因子/抗炎因子：IL-6，IL-8，IL-10，TGF-β1白細胞分化抗原：CD64其他：pro-ANP，pro-VNP，pro-ADM，皮質醇多數(shù)生物標志物半衰期短，費用昂貴CRP和PCT是目前臨床最常用的兩種葉楓,吳璐璐.CROTC通訊.2012年第四期第5頁

尋求理想的輔助診斷方法具有重大意義與感染相關的標志物：多數(shù)33降鈣素原（PCT）相關知識降鈣素原（PCT）相關知識34其基因同時編碼生成另外三種皆具顯著生物學活性的多肽片段46%SepticShock*感染性休克首次將PCT與細菌性感染及指導抗生素治療聯(lián)系起來降鈣素原（PCT）相關知識可能的機制為大量炎癥介質激活血小板，使血小板活化，出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象，血小板內凝血顆粒相繼釋放，血小板內容物濃度降低CARS過強導致全身免疫功能嚴重低下，引發(fā)全身性感染而導致MODS炎癥介質的分類與理化作用指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀，也可以指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥除診斷外，PCT能用于監(jiān)測抗生素治療效果膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml半衰期:接近24hrs《降鈣素原-生化與臨床診斷》作者不受非感染因素影響，有助于早期診斷氧自由基、溶酶體酶、胰蛋白酶、NO使用PCT用于“……鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”血清PCT水平與內毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的一種輔助診斷工具（2級推薦）重癥感染存在以下三個方面變化：據(jù)統(tǒng)計，50％嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者存在左心室收縮功能障礙，44%膿毒癥患者超聲心動圖顯示存在舒張功能障礙(膿毒癥)約占全球每年總體死亡率的25.PCT發(fā)現(xiàn)歷史1983年1993年1994年在葡萄球菌中毒性休克的低鈣血癥機制研究中發(fā)現(xiàn)PCT，首次將PCT與膿毒癥和炎癥狀態(tài)聯(lián)系起來首次將PCT水平與細菌感染與指導抗生素使用聯(lián)系在健康受試者中注射內毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動力學特點其基因同時編碼生成另外三種皆具顯著生物學活性的多肽片段PCT351993年，發(fā)表在Lancet的關于PCT在兒童膿毒癥及感染患者的首項前瞻性研究79名疑似感染兒童無感染：PCT＜0.1ng/ml重度感染：PCT6~56ng/ml無全身表現(xiàn)的局部感染和病毒感染：PCT0.3~1.5ng/ml重度感染者抗生素治療后PCT水平下降首次將PCT與細菌性感染及指導抗生素治療聯(lián)系起來AssicotM,etal.Lancet1993;341:515-81993年，發(fā)表在Lancet的關于PCT在兒童膿毒癥及感染361994年：在健康受試者中注射內毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動力學特點血漿濃度時間(小時)PCTCRPIL-6TNF-αIL-10在一次內毒素刺激的人體試驗中PCT的動力學變化快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時可以快速反映治療效果DandonaP,etal.JClinEndocrinolMetab.1994;79(6):1605-81994年：在健康受試者中注射內毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動力學特點37PCT臨床感染診斷與管理應用3階段新診斷技術一線臨床應用的轉化醫(yī)學模式PCT臨床感染診斷與管理應用3階段新診斷技術一線臨床應用的轉38PCT的生物學特點血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內特殊蛋白酶降鈣素正常情況下PCT的生物學特點血清降鈣素(CT)的前肽物質11號染色體上39PCT的生物學特點快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000ng/ml半衰期:接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)PCT的生物學特點快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小40在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)CT-mRNACT-mRNA降鈣素-mRNA正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內分泌細胞表達并裂解成降鈣素膿毒血癥及促炎癥細胞因子可誘導全身各種組織多種類型細胞表達和釋放CT-mRNA，PCT是CT的前體形式之一，CT-mRNA表達增加使得PCT表達量增加并釋放入血MüllerB.etal.,JCEM2001在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量形成并41PCT的血液動力學快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000ng/ml半衰期:接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)的影響小時天數(shù)PCT(mg/ml)不動桿菌-膿毒癥/播散性血管內凝血PCT的血液動力學快速：感染開始后3小時即可測得，642PCT:感染和膿毒癥的標記蛋白PCT:感染和膿毒癥的標記蛋白43外周血常規(guī)與感染相關指標WBC；1中性粒細胞百分比和絕對值；2非成熟粒細胞3血小板4外周血常規(guī)與感染相關指標WBC；1中性粒細胞百分比和絕對值；44當血漿凝溶膠蛋白水平低于61mg／L時，ICU住院時間、機械通氣時間延長及院內死亡率增加，而隨著膿毒癥的好轉，血凝溶膠蛋白水平也會明顯回升Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001PCT-反映膿毒癥患者預后Np濃度在HIV感染早期其他生物學標記尚正常時已有升高，故合并免疫功能異常膿毒癥患者Np升高時應及時明確是否存在HIV感染新診斷技術一線臨床應用的轉化醫(yī)學模式如果PCT水平不降低，那么應該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染它在重癥感染時升高的機制現(xiàn)尚未明確，但研究認為其與感染嚴重程度相關Sepsis診療指南組織細胞缺血、缺氧、損傷Np濃度在HIV感染早期其他生物學標記尚正常時已有升高，故合并免疫功能異常膿毒癥患者Np升高時應及時明確是否存在HIV感染降鈣素原（PCT）相關知識05×109/L，N91.DandonaP,etal.⑵抗感染治療：經(jīng)驗性治療予頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.3kPa)白細胞>12,000or<4,000/mm3,或>10%未成熟中性粒細胞⑶對癥支持治療：補充白蛋白、強心利尿消水腫、營養(yǎng)神經(jīng)和維持水、電解質平衡等。中性粒細胞百分比和絕對值；使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進入血液等生物標志物首次納入此指南。PCT以成為目前許多醫(yī)院的常規(guī)診查項目，經(jīng)過10余年的臨床經(jīng)驗和超過1500份文獻資料，PCT的診斷意義和臨床應用已經(jīng)得到了綜合的評價外周血-血小板內容物濃度血小板內容物濃度(MPC,meanplateletcomponentconcentration)是血小板密度參數(shù)，血小板活化時降低研究發(fā)現(xiàn)，嚴重膿毒癥患者的MPC顯著低于一般膿毒癥患者；可能的機制為大量炎癥介質激活血小板，使血小板活化，出現(xiàn)脫顆粒現(xiàn)象，血小板內凝血顆粒相繼釋放，血小板內容物濃度降低在膿毒癥早期，MPC較PC值降低得更快，靈敏度更高guraD，etal．JVetInternMed.2007,21(5)：1076-1082當血漿凝溶膠蛋白水平低于61mg／L時，ICU住院時間、機械45C反應蛋白(CRP)細菌感染所致膿毒癥中，CRP在發(fā)病4小時內明顯升高，以CRP>50mg/L為界值診斷膿毒癥的敏感性為99％，而在病毒感染中CRP升高不明顯其他非感染性疾病如自身免疫病、創(chuàng)傷、大手術后、惡性腫瘤等亦可致CRP水平明顯升高，膿毒癥患者的CRP濃度(12-159mg／L)與非感染所致SIRS患者的CRP濃度(13～119mg／L)兩者有明顯重疊，相關的ROC曲線分析顯示，CRP對于膿毒癥診斷的特異性不高目前尚不能將CRP的變化作為診斷膿毒癥并判斷是否使用或終止使用抗生素的依據(jù)受糖皮質激素影響大C反應蛋白(CRP)細菌感染所致膿毒癥中，CRP在發(fā)病4小時46細胞因子-IL-6、IL-8研究顯示，膿毒癥病人血中IL-6、IL-8濃度水平明顯增高，且增高幅度與膿毒癥嚴重程度、膿毒性休克發(fā)生率和不良預后相關Gaini等研究表明，IL-6界值(cut-off)在25ng/L(25pg/ml)時，對膿毒癥有最好的診斷價值，敏感性為81.1%，特異性為78.9%有研究將膿毒癥患者和非感染的對照組進行分析，結果顯示IL-8升高對于膿毒癥的診斷敏感度為92％，特異度為70％對膿毒癥預后的評估及嚴重程度判斷方面有應用價值1、TschoekeSK,etal.．CritCareMed，2006,34:1225-12332、GainiS,etal.CritCare,2006，10(2)：R53細胞因子-IL-6、IL-8研究顯示，膿毒癥病人血中IL-647細胞因子-IL-17主要由外周活化的CD4+記憶性T細胞亞群和CD8+記憶性T細胞中的CD45RO+亞群受刺激后分泌在炎癥反應中對白細胞的遷移和活化發(fā)揮重要作用有研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥所致的急性肺損傷(ALI)中，血清IL-17水平明顯升高，其水平高低與肺組織病理損害呈正相關(r=0.937，P<0.0001)，其關聯(lián)程度甚至較1L-6還要密切作為膿毒癥診斷及病情評估的前景值得期待細胞因子-IL-1748細胞因子-其他其他的一些細胞因子如IL-1β、IL-7、IL-10、IL-13、INF-γ、和TNF-α在膿毒癥患者體內也明顯升高，其濃度升高水平與膿毒癥嚴重程度及并發(fā)臟器功能不全的概率相關其中，MCP-1是膿毒癥預后水平的獨立預測因子，其與IL-8對第28天死亡率的預測價值較高細胞因子-其他49ADMandPro-ADM腎上腺髓質素（adrenomedullin，ADM）是1993年發(fā)現(xiàn)的一種具強效血管擴張作用的肽類激素，近年來研究表明其在感染時參與免疫調節(jié)并與感染的程度有較好的相關性。其基因同時編碼生成另外三種皆具顯著生物學活性的多肽片段血漿腎上腺髓質素前體（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）是其中較穩(wěn)定的一個多肽片段Pro-ADM在重癥肺炎病情嚴重程度及預后判斷方面有明確的指導作用Pro-ADMtopredictseverityandoutcomeincommunity-acquiredpneumoniaMirjamChristCrain,CriticalCare2006,10:R96.ADMandPro-ADMPro-ADMtop50精氨酸升壓素

（ArginineVasopressin,AVP）下丘腦分泌的獨立于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感-腎上腺素系統(tǒng)之外,而對心血管系統(tǒng)有重要作用的神經(jīng)內分泌多肽它在重癥感染時升高的機制現(xiàn)尚未明確，但研究認為其與感染嚴重程度相關精氨酸升壓素

（ArginineVasopressin,A511-3β-D葡聚糖抗原檢測試驗（

G試驗）G試驗是利用鱟的G凝血因子可被β葡聚糖激活形成凝固蛋白的原理，從而以濁度定量的方法測出血漿中β葡聚糖濃度通常β葡聚糖>20pg/ml時，可診斷深部真菌感染，且濃度越高，常示感染越重應用于早期診斷除結合菌（毛霉等）、隱球菌以外的深部真菌感染，包括念珠菌、曲霉等其敏感性與特異性約為60～90％1-3β-D葡聚糖抗原檢測試驗（G試驗）52G試驗的假陽性使用纖維素膜進行血透，標本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥；操作者處理標本時存在污染。使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進入血液等G試驗的假陽性使用纖維素膜進行血透，標本或患者暴露于紗布或其53半乳甘露聚糖抗原檢測試驗–GM試驗半乳甘露聚糖是曲霉菌細胞壁上的一種多糖抗原GM能較特異區(qū)分IPA與白色念珠菌、毛霉菌和普通細菌肺部感染研究表明，GM釋放量與菌量成正比，能反映感染程度連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測GM對于IPA診斷的敏感性和特異性分別為79%和88%，在造血干細胞移植患者中的診斷敏感性高半乳甘露聚糖抗原檢測試驗–GM試驗54GM實驗假陽性：使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生兒和兒童；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等假陰性：釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會很快清除；以前使用了抗真菌藥物；病情不嚴重；非粒細胞缺乏的患者GM實驗假陽性：55凝溶膠蛋白

廣泛存在于細胞質和血漿中。在膿毒癥時它能夠結合血中的炎癥因子如脂多糖并分離與清除血中游離的促炎因子如絲狀肌動蛋白膿毒癥：血漿凝溶膠蛋白顯著下降當血漿凝溶膠蛋白水平低于61mg／L時，ICU住院時間、機械通氣時間延長及院內死亡率增加，而隨著膿毒癥的好轉，血凝溶膠蛋白水平也會明顯回升凝溶膠蛋白56新蝶呤neoptrin是體內三磷酸鳥苷代謝衍生的低分子量蝶啶類化合物，由單核-巨噬細胞經(jīng)激活的T細胞釋放的IFN-γ刺激而產(chǎn)生，是反映“淋巴細胞-巨噬細胞軸”介導的細胞免疫狀態(tài)的標志物研究表明在診斷感染性疾病中，Np在發(fā)病第1天敏感性與特異性達到與PCT相近的水平，分別為62.7％、78.3％革蘭陰性桿菌引起的膿毒癥到膿毒性休克患者中，Np濃度進行性升高，血中Np含量與MODS積分呈高度正相關；相似地，在布氏桿菌感染患者中發(fā)現(xiàn)，病程較長、癥狀較重及對治療反應不佳的患者Np水平都明顯升高新蝶呤neoptrin是體內三磷酸鳥苷代謝衍生的低分子量蝶啶57新蝶呤

Np濃度在HIV感染早期其他生物學標記尚正常時已有升高，故合并免疫功能異常膿毒癥患者Np升高時應及時明確是否存在HIV感染Np對膿毒癥病情評估有一定的提示作用，以血清Np超過40mmol／L作為診斷MODS界值，敏感性和特異性為96％和73％不能用于鑒別細菌或是病毒感染；NP與病毒感染的發(fā)生和進展關系更為密切1、RuokonenE，etal．ActaAnaesthesiolSeand.2002.46(4)：398-4042、AkbulutH，etal．JInfect，2005,51：281-286新蝶呤1、RuokonenE，etal．ActaAn58心肌相關標志物

膿毒癥可以通過多種機制造成明顯的心肌損傷和功能障礙據(jù)統(tǒng)計，50％嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者存在左心室收縮功能障礙，44%膿毒癥患者超聲心動圖顯示存在舒張功能障礙心肌相關標志物可間接反映膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展進程BNP/NT-proBNP

肌鈣蛋白T/I(cTnT/I)心肌相關標志物59相關診斷標準Sepsis膿毒癥SIRS全身炎癥反應綜合癥1.嚴重膿毒癥2.膿毒癥+器官功能不全.SepticShock感染性休克體溫:>38°Cor<36°C;心率>90/min;呼吸頻率>20min,或過度通氣(CO2<32Torr,4.3kPa)白細胞>12,000or<4,000/mm3,或>10%未成熟中性粒細胞

SIRS+感染嚴重膿毒癥+補液不能糾正的低血壓相關診斷標準Sepsis膿毒癥SIRS全身炎癥反應綜合癥60如何把膿毒癥從SIRS中鑒別出來？SIRS的發(fā)病率:

所有住院病人33%ICU--50%

外科ICU--80%CBrun-Buisson,Int.CareMed2000;26Suppl1:S64-74診斷不明確！SIRSor膿毒癥？如何把膿毒癥從SIRS中鑒別出來？SIRS的發(fā)病率:C61PCT是診斷膿毒癥的重要參數(shù)實驗室檢查對ICU膿毒癥診斷的評價(%)參數(shù)靈敏度特異性陰性預測值陽性預測值PCT(1ng/mL)89949094IL-6(50pg/mL)65797174CRP(100mg/L)71787475Lactate(2mmol/L)40775861在診斷界限值內的患者數(shù)量.相比其它參數(shù)，PCT的診斷靈敏度和特異性最高PCT是診斷膿毒癥的重要參數(shù)實驗室檢查對ICU膿毒癥診斷的62ShanghairegionERstandardguideline(2012)首次將PCT與細菌性感染及指導抗生素治療聯(lián)系起來食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等在評判疾病嚴重程度，預后和治療監(jiān)測中，比其他參數(shù)更好Sepsis診療指南降鈣素原（PCT）相關知識患者4年前診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”，間斷服用激素治療；進入體循環(huán)-遠隔臟器受累Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)PCT幫助減少非必要的抗生素處方StüberISICEM2001(膿毒癥)3kPa)白細胞>12,000or<4,000/mm3,或>10%未成熟中性粒細胞5℃，伴畏寒、咳嗽、咳黃白痰，1天前于當?shù)蒯t(yī)院予“阿莫西林”抗感染治療無好轉，遂來我科就診1、TschoekeSK,etal.32ng/ml，患者無發(fā)熱，咳嗽咳痰好轉，遂單用拜復樂繼續(xù)抗感染治療SepticShock感染性休克0g，q8h，拜復樂0.半衰期:接近24hrs不動桿菌-膿毒癥/播散性血管內凝血systemicinflammatoryPCT提高臨床診斷細菌感染和膿毒癥準確率把PCT加入診斷標準后，診斷正確率從0.77提高到0.94HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001敏感度特異性診斷標準中有PCT診斷正確率：0.94診斷標準中沒有PCT診斷正確率：0.77ShanghairegionERstandardgu63PCT值與感染/膿毒癥的嚴重度相關診斷監(jiān)測預后

健康局部感染系統(tǒng)性感染嚴重膿毒癥感染性休克(膿毒癥)PCT值與感染/膿毒癥的嚴重度相關診斷健康647%SIRS全身炎癥反應綜合癥

16%Sepsis膿毒癥20%SevereSepsis*嚴重膿毒癥46%SepticShock*感染性休克Rangel-Fraustoetal.(JAMA1995)不同階段的死亡率:

*器官功能不全死亡率隨病情嚴重程度加重而上升7%SIRS全身炎癥反應綜合癥16%Sepsis膿毒65

器官功能不全PCT濃度與疾病嚴重程度呈正相關SIRSSepsisSepticshockSeveresepsis0.010.11100101000●●●●PCT(ng/ml)19-240.1110010●●●●1-67-1213-18n=32n=7n=106n=161PCT(ng/ml)P<0.001P<0.001P<0.05膿毒癥器官功能不全PCT濃度與疾病嚴重程度呈正相關SIRSSepsisSept66PCT-反映膿毒癥患者預后HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402膿毒癥膿毒癥患者PCT初始濃度>1ng/mlPCT濃度快速下降<1ng/ml預后較好膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml無變化或下降緩慢，不能降至1ng/ml以下預后較差不會升高或短暫升高>1ng/mlSIRSPCT-反映膿毒癥患者預后HarbarthSetal67PCT在膿毒癥診斷中的意義PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或極有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）<0.5≥0.5*-<2.0*≥2.0*-<10≥10全身性細菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克低風險中度風險高風險非常高的風險臨床評估確定低PCT值6-24小時后在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCTPCT在膿毒癥診斷中的意義PCT<0.5ng/ml表明68PCT…..是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64-94%同時具有最高的特異性58-91%.

是膿毒癥的分級診斷標準之一在評判疾病嚴重程度，預后和治療監(jiān)測中，比其他參數(shù)更好PCT…..是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達669PCT:監(jiān)測和指導抗生素臨床使用PCT:監(jiān)測和指導抗生素臨床使用70其它診斷?開始抗生素治療真的是膿毒癥嗎?<0.5ng/ml>2.0ng/ml不太可能是膿毒癥很有可能是膿毒癥問題降鈣素原臨界值*臨床解釋*德國重癥學會膿毒血癥診斷指南臨床推論住院時情況80歲男性;昏迷體溫:38.6°C血壓90/55;P113;WBC4k肺部羅音準確的膿毒癥診斷對于抗生素的使用非常重要其它診斷?開始抗生素治療真的是膿毒癥嗎?<0.5ng/ml>71監(jiān)測PCT濃度變化可提供患者預后信息在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升壓劑問題降鈣素原濃度臨床解釋臨床診斷*德國重癥學會膿毒血癥診斷指南繼續(xù)抗生素治療其他診斷?預后降低沒有降低有反應無反應監(jiān)測PCT濃度變化可提供患者預后信息在ICU的第三天問題降鈣72F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001StüberISICEM2001PCT能及時反映抗生素是否有效幾種臨床典型抗生素使用后情況的PCT反應(n=109)PCT[ng/ml]改變治療（天數(shù)）F.Stüber,UniversityBonn,Le73Antibiotic(mis)UseinEurope歐洲呼吸道感染抗生素處方量（/1000人/天）呼吸道感染治療的70%處方為抗生素，而大部分實際是病毒感染研究*顯示，使用PCT監(jiān)測后，抗生素用量減少50%，而結果相同PCT幫助減少非必要的抗生素處方*Lancet2004;363(9409):600-7.BDNno.756Antibiotic(mis)UseinEurope歐74PCT可幫助縮短抗生素療程

在結果相同的情況下，療程縮短–從13天到6天使用PCT后，療程縮短54%抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)PCT可幫助縮短抗生素療程在結果相同的情況下，療程縮短75PCT-指導抗生素的合理使用

1、Christ-CrainM,etal.Lancet2004,363(9409)

:600-6072、Christ-CrainM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006抗菌藥物處方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P<0.0001P=0.003P=0.003P<0.0001超過50%患者減少了抗生素的使用是否進行抗生素治療抗生素使用周期縮短6~13天抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)抗生素治療的天數(shù)PCT-指導抗生素的合理使用1、Christ-Crain76PCT—指南推薦國家指南Germany(德國)Sepsis診療指南LRTI診療指南France(法國)急性細菌性腦膜炎使用指南Sweden(瑞典)Sepsis指南

Spain(西班牙)SEUP（西班牙兒科急診協(xié)會）把PCT列入嬰兒原因不明發(fā)熱(FWS)診斷樹中USA(美國)成人發(fā)熱評估指南PCT—指南推薦國家指南GermanySepsis診療指77指南推薦國家指南Germany(德國)SepsisGuidelines(2010)GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)(update2009)France(法國)PracticalguidelinesforacutebacterialmeningitisGuidelinesforH1N1epidemicsSweden(瑞典)Sepsisguidelines Spain(西班牙)RecommendationforinfantswithfeverwithoutasourceUSA(美國)Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)GuidelineformanagementofCAPininfantsandchildren(2011)Europe(歐洲)EuropeanguidelinesforadultLRTI

(2011)China(中國)ShanghairegionERstandardguideline(2012)ExpertConsensus:PCTinemergencyclinicalusage(2012)UniversitylevellocalguidelineXi’anprovince(2012)Japan(日本)Sepsisguidelines(2012)International(國際)SurvivingSepsisCampaignguidelines(update2012)指南推薦國家指南Germany(德國)SepsisGuid78重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南

Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)使用PCT用于“……鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”PCT水平在起病后2~3小時內升高＞0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達到全身炎癥反應綜合癥（0.6~2.0ng/ml）、重癥膿毒癥（2~10ng/ml）、感染型休克（10ng/ml）的相應檢測值范圍推薦使用生物標記物來判定發(fā)熱的原因：血清PCT水平與內毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的一種輔助診斷工具（2級推薦）美國重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南

Guidelineforeva79嬰兒與兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南

GuidelineformanagementofCAPininfantsandchildren較低的PCT水平可能有助于將病毒性肺炎從細菌性肺炎中鑒別出來需要住院治療的患者在入院時可以進行急性期反應標志物的基線測量，CRP或PCT下降與臨床癥狀的改善相關，因此有可能作為疾病決策的目標措施可用于支持對于治療反應的臨床結果美國嬰兒與兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南

Guidelinefor80急性細菌性腦膜炎臨床指南

PracticalguidelinesforacutebacterialmeningitisH1N1流感指南GuidelinesforH1N1epidemics血清PCT檢測：濃度＜0.5ng/ml在細菌性腦膜炎是十分罕見的在季節(jié)性流感流行時：對于疑似流感患者，即使是有合并癥的患者，不主張使用全身抗生素治療；在這種情況下，可以通過檢測CRP或PCT指導抗生素治療對免疫力正常的成人下呼吸道感染的治療的支持（2006.3.15）對于急性肺炎患者：PCT：對于急性肺炎，PCT升高支持細菌感染為病因的診斷，相反，在第2天檢測出較低的CRP和PCT水平提示沒有細菌感染法國急性細菌性腦膜炎臨床指南

Practicalguideli81成人下呼吸道感染歐洲指南

EuropeanguidelinesforadultLRTI(2011)生物標志物首次納入此指南。指南推薦PCT可以用于：指導停用抗生素“對于治療有反應的患者，抗生素療程一般不應超過8天，生物標志物，尤其是PCT，可以指導縮短治療療程”社區(qū)獲得性肺炎的風險評估

“生物標志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴重程度的評估”“…作為一個選擇性或額外的評估肺炎嚴重程度的指標”“…可以改善僅基于臨床參數(shù)的病情預測”“CPR和PCT是目前最好的，可以作為額外的病情嚴重程度評估的工具，此證據(jù)仍然有限”評估對于治療的反應：對于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者—PCT可以幫助檢出需要抗生素治療的加重患者歐洲成人下呼吸道感染歐洲指南

Europeanguidelin82下呼吸道感染指南（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)

AECOPD:如果已經(jīng)檢測出血清PCT值，并且＜0.1ng/ml，則沒有必要進行抗生素治療可以識別那些不能從抗生素治療中獲益的低風險患者CAP：血清PCT值＜0.1ng/ml，停止抗生素治療；PCT水平升高與預后不良相關推薦在住院后3~5天檢測炎癥指標（CRP或PCT）炎癥指標水平的降低提示病情恢復良好。如果炎癥指標水平不降低，應考慮治療失敗或出現(xiàn)繼發(fā)感染，然而在使用CRP作為檢測指標是，考慮到CRP的代謝動力學較慢，半衰期較長，同時參考臨床表現(xiàn)的變化是很重要的（推薦級別A）德國下呼吸道感染指南（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

83sCAP：對這些患者作預后和治療決策評估的時候，尤其應該考慮檢測PCT水平住院第1天PCT水平上升一級住院第1天到第3天水平不下降，可與不良的預后相關。如果PCT水平不降低，那么應該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染0、4、6、8天連續(xù)檢測血清PCT水平，如果PCT值＜0.1ng/ml且與臨床結果一致，支持停止抗生素治療治療失敗指標：第3天連續(xù)檢測PCT水平，PCT水平與死亡率增高相關，水平降低與良好預后相關下呼吸道指南感染（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)德國sCAP：對這些患者作預后和治療決策評估的時候，尤其應該考慮84PCT以成為目前許多醫(yī)院的常規(guī)診查項目，經(jīng)過10余年的臨床經(jīng)驗和超過1500份文獻資料，PCT的診斷意義和臨床應用已經(jīng)得到了綜合的評價———Dr.MichaelMeisner

《降鈣素原-生化與臨床診斷》作者PCT以成為目前許多醫(yī)院的常規(guī)診查項目，85PCT目前已經(jīng)成為臨床全身性細菌感染診治過程中必不可少的檢測項目之一，與傳統(tǒng)的指標如WBC、ESR、CRP、細菌培養(yǎng)等比較，具有更高的靈敏度和特異性在鑒別膿毒癥和SIRS方面，PCT是最有用的實驗室指標之一除診斷外，PCT能用于監(jiān)測抗生素治療效果

————鐘南山院士PCT目前已經(jīng)成為臨床全身性細菌感染診治過程中必不可少的檢測86謝謝您的關注！謝謝您的關注！87感染的現(xiàn)代觀點與降鈣素原的臨床意義感染的現(xiàn)代觀點與降鈣素原的臨床意義88病例資料患者女，29歲，因“反復全身浮腫4年，發(fā)熱伴咳嗽咳痰3天”于2012-3-22來中山一院急診患者4年前診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”，間斷服用激素治療；此次起病前3月一直服用強的松30mg/d，2周前自行停藥3天前無明顯誘因出現(xiàn)高熱，Tmax：39.5℃，伴畏寒、咳嗽、咳黃白痰，1天前于當?shù)蒯t(yī)院予“阿莫西林”抗感染治療無好轉，遂來我科就診近2日尿量減少，約800-1000ml/d，解黃色水樣稀便2-3次/d病例資料患者女，29歲，因“反復全身浮腫4年，發(fā)熱伴咳嗽咳痰89病例資料查體：T：38.5℃，HR：120次/分，R：28次/分，Bp：118/85mmHg，SpO2：92%神志稍煩躁，應答查體欠合作，全身皮膚粘膜蒼白，左肺叩診呈濁音，呼吸音減弱，右肺叩診清音，下肺野可聞及少量濕羅音，心率120bmp，心律齊，心音遙遠，腹軟無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫，余查體無特殊病例資料查體：90病例資料輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.05×109/L，N91.1%，Hb83g/L，Plt30×109/L；尿常規(guī)：蛋白（3+），隱血（3+）血生化：ALB17g/L，Cr303umol/L，BUN14.8mmol/L降鈣素原（PCT）：90.71ng/mlSLE組合：ANA(+)，抗dsDNA抗體(+)，AHA(+)，AnuA(+)體液免疫示：C3、C4下降；CMV-IgM（—）、G試驗及GM試驗均為（—）病例資料輔助檢查：91病例資料胸部CT示：左下肺不張,右下肺及左肺炎癥，雙側胸腔少量積液、斜裂積液頭顱CT：未見明顯異常超聲心動圖：心內結構無明顯異常，多瓣膜關閉不全（輕-中度），心包積液（中-大量）腹部B超：雙腎增大，少量腹水同時送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)標本病例資料胸部CT示：左下肺不張,右下肺及左肺炎癥，雙側胸腔少92感染的現(xiàn)代觀點與降鈣素原的臨床意義實用課件93病例資料入院診斷：⑴SLE（活動期），狼瘡性腎炎，狼瘡血液系統(tǒng)損害？狼瘡神經(jīng)精神系統(tǒng)損害？⑵免疫損害宿主肺炎⑶低蛋白血癥；多漿膜腔積液（心包積液、胸腔積液、腹腔積液）病例資料入院診斷：94SIRS過強則導致炎癥反應失控，使細胞因子由保護作用轉為損傷作用，局部組織及遠隔器官均遭到損傷而導致MODS血清PCT水平與內毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的一種輔助診斷工具（2級推薦）血漿腎上腺髓質素前體（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）是其中較穩(wěn)定的一個多肽片段中性粒細胞缺乏合并感染有助于評估感染嚴重程度和預后急診感染VS?？聘腥颈O(jiān)測PCT濃度變化可提供患者預后信息無全身表現(xiàn)的局部感染和病毒感染：PCT0.HarbarthSetal.炎癥指標水平的降低提示病情恢復良好。PCT:感染和膿毒癥的標記蛋白此次起病前3月一直服用強的松30mg/d，2周前自行停藥指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀，也可以指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥5℃，伴畏寒、咳嗽、咳黃白痰，1天前于當?shù)蒯t(yī)院予“阿莫西林”抗感染治療無好轉，遂來我科就診在膿毒癥時它能夠結合血中的炎癥因子如脂多糖并分離與清除血中游離的促炎因子如絲狀肌動蛋白如何把膿毒癥從SIRS中鑒別出來？PCT:感染和膿毒癥的標記蛋白白細胞>12,000or<4,000/mm3or

>10%非成熟粒細胞2012年第四期第5頁理想狀態(tài)：獲得對重癥感染有診斷、評價作用的標志物病例資料該患者共住院31天，治療措施如下：⑴激素及免疫抑制劑治療：即予大劑量激素甲潑尼龍200mg，qd，3天后改為潑尼松60-40mg維持；并在感染控制后予環(huán)磷酰胺600mg免疫抑制⑵抗感染治療：經(jīng)驗性治療予頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.0g，q8h，拜復樂0.4，qd聯(lián)合抗感染治療；3天后病原微生物結果示，血培養(yǎng)(—)；痰培養(yǎng)：大腸埃希桿菌，ESBLs(—)，藥敏提示：對三代頭孢菌素、亞胺培南、呼吸喹諾酮類和含酶抑制劑類抗生素均敏感，沿用原抗生素治療方案⑶對癥支持治療：補充白蛋白、強心利尿消水腫、營養(yǎng)神經(jīng)和維持水、電解質平衡等。SIRS過強則導致炎癥反應失控，使細胞因子由保護作用轉為損傷95病例資料對患者的臨床癥狀、WBC、PCT進行動態(tài)監(jiān)測入院后第10天PCT下降至0.32ng/ml，患者無發(fā)熱，咳嗽咳痰好轉，遂單用拜復樂繼續(xù)抗感染治療入院第13天，患者出現(xiàn)帶狀皰疹，加用抗病毒藥更昔洛韋入院第20天，PCT水平降至正常，無咳嗽咳痰等肺部感染體征，停用拜復樂，單用抗病毒藥物足14天療程至前胸壁帶狀皰疹結痂，無新發(fā)皰疹及化膿出院時患者感染治愈，狼瘡活動受控，各受累臟器（腎、血液、神經(jīng)、心臟）均較入院時明顯好轉出院后隨訪患者偶有關節(jié)腫痛，余無明顯不適病例資料對患者的臨床癥狀、WBC、PCT進行動態(tài)監(jiān)測96病例資料病例資料97內容感染的現(xiàn)代觀點1降鈣素原（PCT）的相關知識2PCT：感染和膿毒癥的標記蛋白3PCT：監(jiān)測和指導臨床抗生素使用4內容感染的現(xiàn)代觀點1降鈣素原（PCT）的相關知識2PC98感染的現(xiàn)代觀點感染的現(xiàn)代觀點99全球感染性疾病現(xiàn)狀WHO(2008,2011)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示：感染是造成人類死亡最重要的因素約占全球每年總體死亡率的25.5%(大約1500萬人）每年全球死亡人數(shù)(單位:百萬)AnthonyS.Fauci,M.D.,etal.NEnglJMed2012;366:454-461其中呼吸道感染則是導致患者死亡最主要的感染性疾病每年約造成430萬人死亡全球感染性疾病現(xiàn)狀WHO(2008,2011)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示100急診感染VS?？聘腥酒胀ǜ腥炯?、危、重癥感染特殊人群感染慢性疾病急性加重感染………局部感染局部感染影響全身全身感染病灶不能清除的感染急診?？萍痹\感染VS專科感染普通感染局部感染急診?？?01急診病人中常見的特殊人群ADBCE存在復雜因素體質異常（高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、惡液質等）妊娠期和哺乳期婦女臟器功能障礙及衰竭中性粒細胞缺乏合并感染急診病人中常見的特殊人群ADBCE存在復雜因素體質異常（高齡102細菌人體抗生素免疫抵抗致病藥物代謝不良反應抑殺細菌對抗耐藥細菌人體抗生素免疫抵抗致病藥物代謝不良反應抑殺細菌對抗耐藥103病原微生物的致病機制致病原的致病力主要與三因素有關1.致病原的毒力強弱3.侵入部位

是否合適2.侵入宿主機體的數(shù)量病原微生物的致病機制致病原的致病力1.致病原的3.侵入部位2104感染對機體的影響致病原清除痊愈病變局限介質反應介導致病原播散機體對致病微生物的反應1.正常免疫反應2.過度免疫反應3.缺陷免疫反應器官功能損害病原微生物及介質致病感染對機體的影響致病原清除痊愈病變局限介質反應介導致病原播散105感染相關的SIRS感染相關全身炎癥介質反應綜合癥（SIRS）：由感染誘發(fā)引起的、持續(xù)全身性炎癥反應失控的臨床綜合征敗血癥（sepsis）：指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀，也可以指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥感染相關的SIRS感染相關全身炎癥介質反應綜合癥（SIRS）106炎癥介質的分類與理化作用功能炎癥介質種類血管擴張組織胺、緩激肽、PGE2、PGD2、PGF2、PGI2、NO血管通透性升高組織胺、緩激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4PAF、活性氧代謝產(chǎn)物、P物質、血小板激活因子趨化作用C5a、LTB4、細菌產(chǎn)物、嗜中性粒細胞陽離子蛋白、細胞因子（如IL-8）發(fā)熱細胞因子（IL-1、IL-6、和TNF等）、PG疼痛PGE2、緩激肽組織損傷氧自由基、溶酶體酶、胰蛋白酶、NO炎癥介質的分類與理化作用功能107局部防衛(wèi)反應中產(chǎn)生多種介質病原物的代謝和裂解產(chǎn)物LPS、Endotoxins、M蛋白Superantigen、Peptidoglycan、細菌DNA機體防衛(wèi)中產(chǎn)生促炎介質免疫復合物、補體、抗體吞噬細胞裂解后細胞因子、溶酶體酶、氧自由基、細胞黏附因子內皮細胞損傷因子自身組織壞死產(chǎn)物凝血因子免疫調節(jié)中產(chǎn)生抗炎介質促炎介質TNF-α/IL-1/6、8/干擾素γ抗炎介質IL-4、10/可溶受體/受體拮抗作用于血凝系的介質TF、TF通道抑制物（TFPI）、PC、PS、Thrombin、AT、血漿素原活化抑制物（PAI-1）、血漿素、可活化凝血酶原纖溶抑制物NO、緩激酞、LPS結合蛋白、補體、花生四烯酸產(chǎn)物、PAF、心肌抑制因子局部防衛(wèi)反應中產(chǎn)生多種介質病原物的代謝和裂解產(chǎn)物促炎介質108補體、激肽及凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活和其產(chǎn)物有密切的關系，這些炎癥介質的作用也是交織在一起的⑵抗感染治療：經(jīng)驗性治療予頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.除診斷外，PCT能用于監(jiān)測抗生素治療效果通常β葡聚糖>20pg/ml時，可診斷深部真菌感染，且濃度越高，常示感染越重使用PCT用于“……鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”“生物標志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴重程度的評估”Np濃度在HIV感染早期其他生物學標記尚正常時已有升高，故合并免疫功能異常膿毒癥患者Np升高時應及時明確是否存在HIV感染感染是造成人類死亡最重要的因素PCT：感染和膿毒癥的標記蛋白峰值最高可達1000ng/ml在季節(jié)性流感流行時：對于