顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

Aneurysm編輯課件1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

Aneurysm編輯課件1概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，４０－６６歲常見(jiàn)。８０％發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。編輯課件2概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)編輯課件2Willis環(huán)連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大吻合在缺血性腦血管疾病是側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來(lái)源組成：前交通動(dòng)脈（AcoA）、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈近側(cè)段、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、雙側(cè)后交通動(dòng)脈（PcoA）、基底動(dòng)脈頂端、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈近側(cè)段編輯課件3Willis環(huán)連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大吻合編Willis環(huán)在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦室下方，圍繞垂體柄和乳頭體;視神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)上方，在視束下方通過(guò)，在小腦幕及顳葉的內(nèi)側(cè)形成一環(huán)形的血管吻合。Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺如使環(huán)不完整編輯課件4Willis環(huán)在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦室完整Willis環(huán)1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A12左側(cè)大腦前動(dòng)脈A13前交通動(dòng)脈4右側(cè)后交通動(dòng)脈5左側(cè)后交通動(dòng)脈6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P17左側(cè)大腦后動(dòng)脈P18基底動(dòng)脈頂端編輯課件5完整Willis環(huán)1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1編輯課件5形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念愋?dòng)脈瘤：小于0.5cm 一般動(dòng)脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型動(dòng)脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大動(dòng)脈瘤:大于2.5cm編輯課件6形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁病因1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。

2.后天因素與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動(dòng)脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動(dòng)脈瘤又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。

編輯課件7病因1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)，占80%～90%臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見(jiàn)的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見(jiàn)。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。編輯課件8臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：編輯課件8臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。(1)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見(jiàn)于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。編輯課件9臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：編輯課件9Hunt分級(jí)：Ⅰ級(jí)：微量出血，無(wú)癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。

Ⅱ級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

編輯課件10Hunt分級(jí)：Ⅰ級(jí)：微量出血，無(wú)癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直CT表現(xiàn)在CT片上可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可進(jìn)一步幫助判定動(dòng)脈瘤部位，如前交通動(dòng)脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動(dòng)脈瘤與大腦中動(dòng)脈側(cè)裂段動(dòng)脈瘤則側(cè)裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動(dòng)脈瘤，可見(jiàn)占位病變，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)動(dòng)脈瘤壁環(huán)形強(qiáng)化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強(qiáng)。

編輯課件11CT表現(xiàn)在CT片上可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可CT表現(xiàn)①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動(dòng)脈瘤壁有鈣化時(shí)，CT易于顯示。。增強(qiáng)掃描，多數(shù)動(dòng)脈瘤腔呈明顯的均一強(qiáng)化圓形或不規(guī)則形，邊緣清晰，有時(shí)增厚的動(dòng)脈瘤壁亦發(fā)生強(qiáng)化，表現(xiàn)為在明顯均一強(qiáng)化邊緣有一輕度的強(qiáng)化環(huán)。

編輯課件12CT表現(xiàn)①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動(dòng)脈瘤壁有CT表現(xiàn)②動(dòng)脈瘤內(nèi)部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形、半弧形的等密度或環(huán)形鈣化病灶內(nèi)有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增強(qiáng)掃描，病灶內(nèi)原稍高密度影明顯強(qiáng)化，而原等密度區(qū)強(qiáng)化不明顯。動(dòng)脈瘤完全由血栓充填時(shí)，病灶中心呈等密度、邊緣為高密度或鈣化環(huán)，增強(qiáng)掃描，中心不強(qiáng)化。周邊由于動(dòng)脈瘤壁富含微血管而發(fā)生環(huán)狀強(qiáng)化。但血栓急性期，新鮮血塊在CT平掃可表現(xiàn)為高密度。

編輯課件13CT表現(xiàn)②動(dòng)脈瘤內(nèi)部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形CT表現(xiàn)③動(dòng)脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動(dòng)脈瘤體，但CT可根據(jù)出血的部位、范圍、大致確定動(dòng)脈瘤破裂的部位，亦可顯示其相關(guān)的并發(fā)癥，如腦梗死、腦水腫、腦積水及腦疝。

編輯課件14CT表現(xiàn)③動(dòng)脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動(dòng)脈瘤體，但CT可根MR表現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流呈“渦流”現(xiàn)象，在MRI上表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)或低信號(hào)，但若動(dòng)脈瘤腔內(nèi)部分形成血栓，則信號(hào)改變就變得復(fù)雜化了。血栓中的正鐵血紅蛋白表現(xiàn)為高信號(hào)，若含有含鐵血黃素則表現(xiàn)無(wú)或低信號(hào)；殘留的瘤腔仍有流空效應(yīng)，表現(xiàn)無(wú)或低信號(hào)；動(dòng)脈瘤周邊可有出血和水腫。MRI血管造影也可以直接顯示動(dòng)脈瘤。編輯課件15MR表現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流呈“渦流”現(xiàn)象，在MRI上表現(xiàn)為血管造影（1）造影時(shí)機(jī)：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級(jí)，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級(jí)者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對(duì)伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（數(shù)字減影血管造影）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動(dòng)脈瘤，加照斜位像；如為前交通動(dòng)脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動(dòng)脈瘤占15%~20%，其中破裂動(dòng)脈瘤的征像是：①動(dòng)脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動(dòng)脈有血管痙攣；③出血?jiǎng)用}瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

編輯課件16血管造影編輯課件16鑒別診斷①星形細(xì)胞瘤：下丘腦或視交叉星形細(xì)胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動(dòng)脈瘤規(guī)則，而且強(qiáng)化不如動(dòng)脈瘤明顯。

②垂體瘤：向鞍上生長(zhǎng)，常呈葫蘆狀，動(dòng)脈瘤可有類似表現(xiàn)。但動(dòng)脈瘤一般無(wú)鞍底下陷，正常垂體結(jié)構(gòu)亦保存。

③顱咽管瘤：以青少年多見(jiàn)。當(dāng)為實(shí)質(zhì)性腫塊時(shí)，與動(dòng)脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見(jiàn)，強(qiáng)化常不及動(dòng)脈瘤明顯。編輯課件17鑒別診斷①星形細(xì)胞瘤：下丘腦或視交叉星形細(xì)胞瘤亦為鞍上占位，并發(fā)癥1.腦血管痙攣2.動(dòng)脈瘤破裂出血3.顱內(nèi)壓增高編輯課件18并發(fā)癥編輯課件18腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動(dòng)脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退編輯課件19腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，分型1977年Saito等將Pool和Pott對(duì)腦血管痙攣的分類加以改良后分為3型：①Ｉ型：廣泛而彌漫的腦血管變細(xì)，范圍涉及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈的近段，血管呈線狀纖細(xì)；②Ⅱ型：廣泛性或多支腦動(dòng)脈的細(xì)狹，呈節(jié)段性狹窄；③Ⅲ型：動(dòng)脈細(xì)狹只限于動(dòng)脈瘤的鄰近動(dòng)脈分支。

編輯課件20分型1977年Saito等將Pool和Pott分級(jí)1984年Auer將腦動(dòng)脈痙攣分為3級(jí)：①Ⅰ級(jí)：局部血管痙攣范圍不到50%；②Ⅱ級(jí)：局部血管痙攣范圍超過(guò)50%；③Ⅲ級(jí)：彌漫而廣泛的血管痙攣。

編輯課件21分級(jí)1984年Auer將腦動(dòng)脈痙攣分為3級(jí)：編輯課件2臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個(gè)腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見(jiàn)腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對(duì)腦血管痙攣的診斷也有幫助。

編輯課件22臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個(gè)腦功能發(fā)治療①3H療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋擴(kuò)容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg升壓:比正常血壓升高40~60mmHg血液稀釋:HCT30%~35%②鈣離子拮抗劑:尼莫地平編輯課件23治療①3H療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋編輯課件23動(dòng)脈瘤破裂出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對(duì)病情較輕的患者應(yīng)盡早行動(dòng)脈瘤的確定性手術(shù)治療；對(duì)病情較重者，需對(duì)動(dòng)脈瘤加以保護(hù)，抗纖溶治療是目前認(rèn)為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。編輯課件24動(dòng)脈瘤破裂出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是占位性病變，一般不會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時(shí)亦可引起顱內(nèi)壓增高。

（1）巨大動(dòng)脈瘤，且其部位足以導(dǎo)致腦脊液通路阻塞。

（2）動(dòng)脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。

（3）反復(fù)多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致交通性腦積水時(shí)。

（4）由于嚴(yán)重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血性水腫時(shí)。

當(dāng)患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步查明上述情況。

(5)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時(shí)可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。

編輯課件25顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是占位性病變，一般不會(huì)引起顱內(nèi)壓治療手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞術(shù)非手術(shù)治療編輯課件26治療手術(shù)治療編輯課件26目的①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。編輯課件27目的編輯課件27手術(shù)時(shí)機(jī)①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動(dòng)脈瘤的分級(jí)評(píng)定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級(jí)的病例不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級(jí)的病例應(yīng)稍等待至意識(shí)較清醒時(shí)手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時(shí)應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；②腦血管造影可見(jiàn)腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認(rèn)為有腦血管痙攣時(shí)，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；③顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對(duì)手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；④腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對(duì)年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識(shí)比較清醒，認(rèn)為仍可早期手術(shù)。對(duì)高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進(jìn)行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。

編輯課件28手術(shù)時(shí)機(jī)①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動(dòng)脈瘤的分級(jí)評(píng)定，一般而論，屬手術(shù)方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：①直接手術(shù)：指開(kāi)顱暴露動(dòng)脈瘤并對(duì)它作各種手術(shù)的直接處理。如動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)及動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)，其中動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動(dòng)脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：

編輯課件29手術(shù)方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖編輯課件30顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖編輯課件30②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤或其它不能夾閉的巨大動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗(yàn)與造影了解顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造影證實(shí)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，方可結(jié)扎頸動(dòng)脈，否則會(huì)發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對(duì)不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）完全阻斷動(dòng)脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動(dòng)脈夾，如Selverstone夾，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動(dòng)脈阻斷。

編輯課件31②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA編輯課件32顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA編輯課件32概念屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞的方法。

編輯課件33概念屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入編輯課件34編輯課件34支架(Stent)+線圈(Coil)編輯課件35支架(Stent)+線圈(Coil)編輯課件35寬頸、寬基底動(dòng)脈瘤編輯課件36寬頸、寬基底動(dòng)脈瘤編輯課件36適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。③動(dòng)脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險(xiǎn)性大。④因動(dòng)脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動(dòng)脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。⑤某些特殊的動(dòng)脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動(dòng)脈瘤、復(fù)雜動(dòng)脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動(dòng)脈瘤。⑥患者不愿接受手術(shù)。

編輯課件37適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗。編輯課件37Stent+coils編輯課件38Stent+coils編輯課件38方法①?gòu)椈扇λㄈg(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經(jīng)微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)將動(dòng)脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。②可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標(biāo)記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實(shí)滿意閉塞動(dòng)脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動(dòng)脈瘤永久閉塞。對(duì)不能保留載瘤動(dòng)脈的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、基底動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤，經(jīng)血管造影證實(shí)顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗(yàn)時(shí)，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈。

編輯課件39方法①?gòu)椈扇λㄈg(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機(jī)械解脫鎢絲微彈簧適應(yīng)征

①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴(yán)重的Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例不允許作開(kāi)顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進(jìn)行；③動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；④拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。

編輯課件40適應(yīng)征

編輯課件40具體措施

①患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識(shí)的變化；③加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；④用導(dǎo)瀉劑防止便秘；⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進(jìn)行；⑥血壓過(guò)高的患者適當(dāng)用降壓藥物，必要時(shí)給予控制性低血壓；⑦止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用；⑧抗腦血管痙攣的治療；⑨防治腦積水的措施。

編輯課件41具體措施編輯課件41顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在臨床上可因血壓突然升高、情緒激動(dòng)、用力大小便等誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。臨床上常以手術(shù)方法切除病變血管及夾閉動(dòng)脈瘤。為了使病人配合治療，應(yīng)從以下幾個(gè)方面護(hù)理病人。1心理護(hù)理避免情緒激動(dòng)，因?yàn)榍榫w激動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，引起小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血壓升高，可誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。編輯課件42顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在臨床上可因血壓突然升高、情緒激動(dòng)、2術(shù)前護(hù)理（1）進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化高營(yíng)養(yǎng)的飲食，以提高機(jī)體抵抗力及術(shù)后組織的修復(fù)能力。（2）術(shù)前禁食10～12h，禁飲6～8h，以免麻醉后嘔吐造成誤吸。（3）術(shù)前保證充足的睡眠，應(yīng)盡量減少探視。（4）避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高的因素，如咳嗽、用力大便、情緒激動(dòng)等。（5）訓(xùn)練床上大小便，避免術(shù)后因不習(xí)慣在床上排便引起便秘、尿潴留，保持大小便通暢。（6）皮膚準(zhǔn)備:頭部手術(shù)者剃光頭后，用肥皂水和熱水洗凈，以免傷口或顱內(nèi)感染。天冷時(shí)，備皮后要帶帽，以防感冒。（7）有腦室引流者，進(jìn)手術(shù)室前要夾閉引流管，以免因體位的改變?cè)斐梢鬟^(guò)量或造成穿刺針移位而導(dǎo)致顱內(nèi)出血，不要隨意松動(dòng)調(diào)節(jié)夾。編輯課件432術(shù)前護(hù)理編輯課件433術(shù)后護(hù)理（1）麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向健側(cè)，以防嘔吐物誤吸入呼吸道。（2）清醒后，血壓平穩(wěn)者，抬高床頭15～30以利顱內(nèi)靜脈回流。（3）麻醉清醒后6h，無(wú)吞咽障礙方可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，以后逐漸改為軟食。（4）有引流者應(yīng)注意引流袋內(nèi)口低于引流管出口位置，以免逆行感染。要防止引流管扭曲、脫出，引流液顏色由淺變深時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。（5）保持血壓平穩(wěn):術(shù)后血壓應(yīng)控制在病人基礎(chǔ)血壓水平，不可隨意自行調(diào)快和調(diào)慢靜脈降壓藥物速度。血壓過(guò)高，可造成手術(shù)部位血管破裂出血;血壓過(guò)低，可造成腦缺血、腦梗塞。（6）避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高:進(jìn)食速度不宜太快防嗆咳，保持大小便通暢，便秘時(shí)不要高壓灌腸，應(yīng)保持安靜，避免情緒激動(dòng)等。編輯課件44編輯課件44尼莫通應(yīng)用尼莫通是新一代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，能明顯減輕患者繼發(fā)性腦損害的發(fā)生，早期使用可有效擴(kuò)張腦血管，晚期因?yàn)槟X血管中膜變性、纖維增生，不能起解痙作用。本組術(shù)后常規(guī)使用尼莫通，50～100ml/d，2～5ml/h持續(xù)泵，常規(guī)給予10～14d。尼莫通使用注意事項(xiàng)：①避光保存，輸注時(shí)使用避光注射器和延長(zhǎng)管。②輸液方式選擇持續(xù)微泵泵入，以維持其有效、恒定的血藥濃度，利于發(fā)揮療效。③保持輸注通暢，防止管路脫落、扭曲等干擾因素。④觀察血壓變化，血壓低于預(yù)定值時(shí)先減少輸注量或暫停。本組1例用藥后出現(xiàn)血壓下降，減少用量后血壓回升。⑤注意配伍禁忌，避免與其他鈣離子拮抗劑合用，腦水腫或顱內(nèi)壓增高者禁用。⑥因尼莫通含有一定濃度的乙醇，單獨(dú)使用可發(fā)生心率增快、面部潮紅、胸悶不適等癥狀，對(duì)血管也有一定的刺激，故注意觀察病情及有無(wú)靜脈炎的發(fā)生。

編輯課件45尼莫通應(yīng)用尼莫通是新一代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，能明顯減切口護(hù)理術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口引流管的情況，若引流液為鮮紅、粘稠可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)生。若引流液為粉紅色呈水樣液，懷疑為腦脊液，及時(shí)通知主管醫(yī)師，同時(shí)將負(fù)壓改為常壓。保持切口敷料整潔干燥，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕及時(shí)通知醫(yī)師更換。編輯課件46切口護(hù)理編輯課件46腦室引流管護(hù)理

腦室內(nèi)置管引流的目的是排除血性腦脊液，可從病因上減少引起腦血管痙攣的因素。護(hù)理①本組控制引流量在150～300ml/天，引流高度為額上8～15cm。②嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止顱內(nèi)感染，整個(gè)引流裝置密閉，定時(shí)更換敷料和腦室引流袋。③觀察腦脊液色、質(zhì)、量，每3天留取腦脊液送檢常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)。④保持引流通暢，觀察有無(wú)波動(dòng)，通過(guò)調(diào)節(jié)引流高低來(lái)控制引流量。⑤妥善固定，防誤拔和非計(jì)劃性拔管，躁動(dòng)患者適當(dāng)保護(hù)性約束或使用鎮(zhèn)靜劑。定時(shí)順行擠壓導(dǎo)管，防阻塞、扭曲。⑥適時(shí)拔除引流管。本組于術(shù)后5～7d拔除，無(wú)一例出現(xiàn)脫管和感染。（7）并發(fā)癥的預(yù)防:①肺部并發(fā)癥預(yù)防:鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，以增加肺活量并隨時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。②如病人出現(xiàn)神志改變和頭痛、嘔吐，可能有腦水腫或顱內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。③預(yù)防褥瘡:每1～2h翻身1次，避免皮膚長(zhǎng)期受壓破損，隨時(shí)更換尿濕、污染的床單。④保持口腔清潔，防止口腔感染，每次進(jìn)食后應(yīng)漱口，以去除食物殘?jiān)?，預(yù)防口腔感染。

編輯課件47腦室引流管護(hù)理腦室內(nèi)置管引流的目的是排除血性腦脊液，可從療效評(píng)價(jià)1.治愈：動(dòng)脈瘤切除或消失，癥狀消失，恢復(fù)正常工作。2.好轉(zhuǎn)：間接手術(shù)或動(dòng)脈瘤未切除，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，部分恢復(fù)工作。3.未愈：動(dòng)脈瘤未處理，癥狀無(wú)改善。編輯課件48療效評(píng)價(jià)1.治愈：動(dòng)脈瘤切除或消失，癥狀消失，恢復(fù)正THANKS編輯課件49THANKS編輯課件49顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

Aneurysm編輯課件50顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

Aneurysm編輯課件1概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，４０－６６歲常見(jiàn)。８０％發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。編輯課件51概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)編輯課件2Willis環(huán)連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大吻合在缺血性腦血管疾病是側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來(lái)源組成：前交通動(dòng)脈（AcoA）、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈近側(cè)段、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、雙側(cè)后交通動(dòng)脈（PcoA）、基底動(dòng)脈頂端、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈近側(cè)段編輯課件52Willis環(huán)連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大吻合編Willis環(huán)在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦室下方，圍繞垂體柄和乳頭體;視神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)上方，在視束下方通過(guò)，在小腦幕及顳葉的內(nèi)側(cè)形成一環(huán)形的血管吻合。Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺如使環(huán)不完整編輯課件53Willis環(huán)在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦室完整Willis環(huán)1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A12左側(cè)大腦前動(dòng)脈A13前交通動(dòng)脈4右側(cè)后交通動(dòng)脈5左側(cè)后交通動(dòng)脈6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P17左側(cè)大腦后動(dòng)脈P18基底動(dòng)脈頂端編輯課件54完整Willis環(huán)1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1編輯課件5形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念愋?dòng)脈瘤：小于0.5cm 一般動(dòng)脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型動(dòng)脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大動(dòng)脈瘤:大于2.5cm編輯課件55形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁病因1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。

2.后天因素與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動(dòng)脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動(dòng)脈瘤又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。

編輯課件56病因1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)，占80%～90%臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見(jiàn)的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見(jiàn)。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。編輯課件57臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：編輯課件8臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。(1)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見(jiàn)于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。編輯課件58臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：編輯課件9Hunt分級(jí)：Ⅰ級(jí)：微量出血，無(wú)癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。

Ⅱ級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

編輯課件59Hunt分級(jí)：Ⅰ級(jí)：微量出血，無(wú)癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直CT表現(xiàn)在CT片上可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可進(jìn)一步幫助判定動(dòng)脈瘤部位，如前交通動(dòng)脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動(dòng)脈瘤與大腦中動(dòng)脈側(cè)裂段動(dòng)脈瘤則側(cè)裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動(dòng)脈瘤，可見(jiàn)占位病變，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)動(dòng)脈瘤壁環(huán)形強(qiáng)化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強(qiáng)。

編輯課件60CT表現(xiàn)在CT片上可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可CT表現(xiàn)①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動(dòng)脈瘤壁有鈣化時(shí)，CT易于顯示。。增強(qiáng)掃描，多數(shù)動(dòng)脈瘤腔呈明顯的均一強(qiáng)化圓形或不規(guī)則形，邊緣清晰，有時(shí)增厚的動(dòng)脈瘤壁亦發(fā)生強(qiáng)化，表現(xiàn)為在明顯均一強(qiáng)化邊緣有一輕度的強(qiáng)化環(huán)。

編輯課件61CT表現(xiàn)①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動(dòng)脈瘤壁有CT表現(xiàn)②動(dòng)脈瘤內(nèi)部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形、半弧形的等密度或環(huán)形鈣化病灶內(nèi)有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增強(qiáng)掃描，病灶內(nèi)原稍高密度影明顯強(qiáng)化，而原等密度區(qū)強(qiáng)化不明顯。動(dòng)脈瘤完全由血栓充填時(shí)，病灶中心呈等密度、邊緣為高密度或鈣化環(huán)，增強(qiáng)掃描，中心不強(qiáng)化。周邊由于動(dòng)脈瘤壁富含微血管而發(fā)生環(huán)狀強(qiáng)化。但血栓急性期，新鮮血塊在CT平掃可表現(xiàn)為高密度。

編輯課件62CT表現(xiàn)②動(dòng)脈瘤內(nèi)部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形CT表現(xiàn)③動(dòng)脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動(dòng)脈瘤體，但CT可根據(jù)出血的部位、范圍、大致確定動(dòng)脈瘤破裂的部位，亦可顯示其相關(guān)的并發(fā)癥，如腦梗死、腦水腫、腦積水及腦疝。

編輯課件63CT表現(xiàn)③動(dòng)脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動(dòng)脈瘤體，但CT可根MR表現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流呈“渦流”現(xiàn)象，在MRI上表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)或低信號(hào)，但若動(dòng)脈瘤腔內(nèi)部分形成血栓，則信號(hào)改變就變得復(fù)雜化了。血栓中的正鐵血紅蛋白表現(xiàn)為高信號(hào)，若含有含鐵血黃素則表現(xiàn)無(wú)或低信號(hào)；殘留的瘤腔仍有流空效應(yīng)，表現(xiàn)無(wú)或低信號(hào)；動(dòng)脈瘤周邊可有出血和水腫。MRI血管造影也可以直接顯示動(dòng)脈瘤。編輯課件64MR表現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流呈“渦流”現(xiàn)象，在MRI上表現(xiàn)為血管造影（1）造影時(shí)機(jī)：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級(jí)，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級(jí)者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對(duì)伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（數(shù)字減影血管造影）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動(dòng)脈瘤，加照斜位像；如為前交通動(dòng)脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動(dòng)脈瘤占15%~20%，其中破裂動(dòng)脈瘤的征像是：①動(dòng)脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動(dòng)脈有血管痙攣；③出血?jiǎng)用}瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

編輯課件65血管造影編輯課件16鑒別診斷①星形細(xì)胞瘤：下丘腦或視交叉星形細(xì)胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動(dòng)脈瘤規(guī)則，而且強(qiáng)化不如動(dòng)脈瘤明顯。

②垂體瘤：向鞍上生長(zhǎng)，常呈葫蘆狀，動(dòng)脈瘤可有類似表現(xiàn)。但動(dòng)脈瘤一般無(wú)鞍底下陷，正常垂體結(jié)構(gòu)亦保存。

③顱咽管瘤：以青少年多見(jiàn)。當(dāng)為實(shí)質(zhì)性腫塊時(shí)，與動(dòng)脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見(jiàn)，強(qiáng)化常不及動(dòng)脈瘤明顯。編輯課件66鑒別診斷①星形細(xì)胞瘤：下丘腦或視交叉星形細(xì)胞瘤亦為鞍上占位，并發(fā)癥1.腦血管痙攣2.動(dòng)脈瘤破裂出血3.顱內(nèi)壓增高編輯課件67并發(fā)癥編輯課件18腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動(dòng)脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退編輯課件68腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，分型1977年Saito等將Pool和Pott對(duì)腦血管痙攣的分類加以改良后分為3型：①Ｉ型：廣泛而彌漫的腦血管變細(xì)，范圍涉及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈的近段，血管呈線狀纖細(xì)；②Ⅱ型：廣泛性或多支腦動(dòng)脈的細(xì)狹，呈節(jié)段性狹窄；③Ⅲ型：動(dòng)脈細(xì)狹只限于動(dòng)脈瘤的鄰近動(dòng)脈分支。

編輯課件69分型1977年Saito等將Pool和Pott分級(jí)1984年Auer將腦動(dòng)脈痙攣分為3級(jí)：①Ⅰ級(jí)：局部血管痙攣范圍不到50%；②Ⅱ級(jí)：局部血管痙攣范圍超過(guò)50%；③Ⅲ級(jí)：彌漫而廣泛的血管痙攣。

編輯課件70分級(jí)1984年Auer將腦動(dòng)脈痙攣分為3級(jí)：編輯課件2臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個(gè)腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見(jiàn)腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對(duì)腦血管痙攣的診斷也有幫助。

編輯課件71臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個(gè)腦功能發(fā)治療①3H療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋擴(kuò)容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg升壓:比正常血壓升高40~60mmHg血液稀釋:HCT30%~35%②鈣離子拮抗劑:尼莫地平編輯課件72治療①3H療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋編輯課件23動(dòng)脈瘤破裂出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對(duì)病情較輕的患者應(yīng)盡早行動(dòng)脈瘤的確定性手術(shù)治療；對(duì)病情較重者，需對(duì)動(dòng)脈瘤加以保護(hù)，抗纖溶治療是目前認(rèn)為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。編輯課件73動(dòng)脈瘤破裂出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是占位性病變，一般不會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時(shí)亦可引起顱內(nèi)壓增高。

（1）巨大動(dòng)脈瘤，且其部位足以導(dǎo)致腦脊液通路阻塞。

（2）動(dòng)脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。

（3）反復(fù)多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致交通性腦積水時(shí)。

（4）由于嚴(yán)重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血性水腫時(shí)。

當(dāng)患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步查明上述情況。

(5)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時(shí)可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。

編輯課件74顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是占位性病變，一般不會(huì)引起顱內(nèi)壓治療手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞術(shù)非手術(shù)治療編輯課件75治療手術(shù)治療編輯課件26目的①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。編輯課件76目的編輯課件27手術(shù)時(shí)機(jī)①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動(dòng)脈瘤的分級(jí)評(píng)定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級(jí)的病例不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級(jí)的病例應(yīng)稍等待至意識(shí)較清醒時(shí)手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時(shí)應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；②腦血管造影可見(jiàn)腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認(rèn)為有腦血管痙攣時(shí)，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；③顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對(duì)手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；④腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對(duì)年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識(shí)比較清醒，認(rèn)為仍可早期手術(shù)。對(duì)高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進(jìn)行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。

編輯課件77手術(shù)時(shí)機(jī)①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動(dòng)脈瘤的分級(jí)評(píng)定，一般而論，屬手術(shù)方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：①直接手術(shù)：指開(kāi)顱暴露動(dòng)脈瘤并對(duì)它作各種手術(shù)的直接處理。如動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)及動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)，其中動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動(dòng)脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：

編輯課件78手術(shù)方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖編輯課件79顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖編輯課件30②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤或其它不能夾閉的巨大動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗(yàn)與造影了解顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造影證實(shí)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，方可結(jié)扎頸動(dòng)脈，否則會(huì)發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對(duì)不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）完全阻斷動(dòng)脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動(dòng)脈夾，如Selverstone夾，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動(dòng)脈阻斷。

編輯課件80②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA編輯課件81顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA編輯課件32概念屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞的方法。

編輯課件82概念屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入編輯課件83編輯課件34支架(Stent)+線圈(Coil)編輯課件84支架(Stent)+線圈(Coil)編輯課件35寬頸、寬基底動(dòng)脈瘤編輯課件85寬頸、寬基底動(dòng)脈瘤編輯課件36適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。③動(dòng)脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險(xiǎn)性大。④因動(dòng)脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動(dòng)脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。⑤某些特殊的動(dòng)脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動(dòng)脈瘤、復(fù)雜動(dòng)脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動(dòng)脈瘤。⑥患者不愿接受手術(shù)。

編輯課件86適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗。編輯課件37Stent+coils編輯課件87Stent+coils編輯課件38方法①?gòu)椈扇λㄈg(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經(jīng)微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)將動(dòng)脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。②可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標(biāo)記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實(shí)滿意閉塞動(dòng)脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動(dòng)脈瘤永久閉塞。對(duì)不能保留載瘤動(dòng)脈的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、基底動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤，經(jīng)血管造影證實(shí)顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗(yàn)時(shí)，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈。

編輯課件88方法①?gòu)椈扇λㄈg(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機(jī)械解脫鎢絲微彈簧適應(yīng)征

①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴(yán)重的Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例不允許作開(kāi)顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進(jìn)行；③動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；④拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。

編輯課件89適應(yīng)征

編輯課件40具體措施

①患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識(shí)的變化；③加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；④用導(dǎo)瀉劑防止便秘；⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進(jìn)行；⑥血壓過(guò)高的患者適當(dāng)用降壓藥物，必要時(shí)給予控制性低血壓；⑦止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用；⑧抗腦血管痙攣的治療；⑨防治腦積水的措施。

編輯課件90具體措施編輯課件41顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在臨床上可因血壓突然升高、情緒激動(dòng)、用力大小便等誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。臨床上常以手術(shù)方法切除病變血管及夾閉動(dòng)脈瘤。為了使病人配合治療，應(yīng)從以下幾個(gè)方面護(hù)理病人。1心理護(hù)理避免情緒激動(dòng)，因?yàn)榍榫w激動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，引起小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血壓升高，可誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。編輯課件91顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在臨床上可因血壓突然升高、情緒激動(dòng)、2術(shù)前護(hù)理（1）進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化高營(yíng)養(yǎng)的飲食，以提高機(jī)體抵抗力及術(shù)后組織的修復(fù)能力。（2）術(shù)前禁食10～12h，禁飲6～8h，以免麻醉后嘔吐造成誤吸。（3）術(shù)前保證充