神經(jīng)外科護(hù)理雙語教學(xué)查房課件

神經(jīng)外科護(hù)理查房

Neurosurgicalnursingrounds一、病人資料（PatientInformation）二、主要病情（Themaincondition）三、治療經(jīng)過（Treatmentcourse）四、輔助檢查（Auxiliaryexamination)五、護(hù)理問題及護(hù)理措施（Nursingproblems

andInterventions)六、護(hù)理評(píng)價(jià)（Nursingevaluation）一、病人資料科室：神經(jīng)外科床號(hào)：16床姓名：王志強(qiáng)性別：男年齡：80歲民族：漢住院號(hào)199489護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理文化程度：初中宗教信仰：無營(yíng)養(yǎng)狀況：中等自理能力：輕度依賴入院診斷：慢性硬膜下血腫主管醫(yī)生：宋忠偉責(zé)任護(hù)士：張雪二、主要病情主訴：患者因雙下肢乏力半月余，加重1天，于2016年3月26日14：41步行入院。既往史：既往身體健康

無食物及藥物過敏史ThemainconditionChiefComplaint:Thepatientwasadmittedtoourhospitalbecauseoflowerextremityweaknessmorethanhalf,adding1Days,onMarch262016.PastHealthHistory:healthy,noallergy

入院查體T36.5℃P69次/分R19次/分BP142/79mmHg患者老年男性，神志清楚，精神萎靡、言語可，反應(yīng)略差，聽力下降。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反應(yīng)均靈敏，頸軟無抵抗，雙上肢肌力V級(jí)，雙下肢肌力IV級(jí)，雙側(cè)巴氏征（-）。跌倒墜床危險(xiǎn)性評(píng)分：5分，壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)分：19分。Physical

ExaminationT:36.5℃P:69b/m

R:19t/m

BP:142/79mmHg

thepatientis

58,male;Consciousisawareandlistlessnessl.Pupilsisequalroundnesssamesize;reactiontolightisnormal.theneckisresistive.Themyodynamia

ofupperlimbsis5degree，Whilethelowerlimbsis4degree;BilateralBabinskisign（-）。Thescoreoffallingoutofbedratesis5，andthepressureulcerriskscoreis19。入院第四日（2016.3.29），于8：30去手術(shù)室在全麻氣管插管下行血腫鉆孔引流術(shù)。完善好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，如：心理護(hù)理，皮膚準(zhǔn)備（術(shù)前一天剃干凈頭發(fā)并洗頭，操作輕柔，以免刮傷皮膚），適應(yīng)性鍛煉，備血，術(shù)前抗生素的過敏試驗(yàn)、術(shù)前禁飲食、置尿管、術(shù)前30分鐘按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等。手術(shù)過程順利，因術(shù)后麻醉未醒轉(zhuǎn)往ICU進(jìn)行過渡治療。嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、血壓變化，以及硬膜下引流管引流出的引流液顏色、性質(zhì)和量，給予上床檔上約束帶，防止墜床，妥善固定各引流管，防止折疊、扭曲、脫管的發(fā)生。上氣墊床防止壓瘡。遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。術(shù)后復(fù)評(píng)患者：跌倒墜床危險(xiǎn)性評(píng)分：10分，深靜脈血栓評(píng)分6分，壓床危險(xiǎn)性評(píng)分：15分，誤吸窒息評(píng)分5分，非計(jì)劃拔管評(píng)分：3分，泌尿系感染評(píng)分：9分。

4.1（術(shù)后第三日）患者神志清，略煩躁，生命體征平穩(wěn)。頭部包扎敷料干燥無滲出。硬膜下引流管通暢，引流出暗紅色血性液24h約70ml。靜脈藥物應(yīng)用同前。陪同患者復(fù)查頭部CT。4.2患者硬模下引引流明顯減少，醫(yī)生給予拔除引流管，頭部包扎敷料完好，監(jiān)測(cè)血壓改為每4小時(shí)一次。4.4患者偶有煩躁醫(yī)生給予長(zhǎng)期應(yīng)用奮乃靜改善癥狀。4.5醫(yī)生給予停留置尿管，患者可自行排尿，顏色正常。給予頭部刀口處換藥，愈合良好。病人應(yīng)用奮乃靜后偶有出現(xiàn)血壓偏低85/45mmhg左右，醫(yī)生給予停用奮乃靜后，血壓維持在130/80mmhg左右4.6患者咳嗽有力，能自行咳痰，精神狀況良好，醫(yī)生給予停吸痰護(hù)理、停用約束帶。加用乳果糖潤(rùn)滑腸道，保持大便通暢，復(fù)查頭、胸CT。4.7患者生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生給予停心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。改半流質(zhì)飲食。4.9今日醫(yī)生給予頭部刀口處拆線，愈合良好。4.11病人開始高壓氧艙治療，改善腦供血、供養(yǎng)量。4.12病人不能耐受高壓氧，故暫停高壓氧治療。復(fù)查頭部CT。4.10醫(yī)生給予停用抗生素、改二級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征每6小時(shí)一次。四、輔助檢查

（Auxiliaryexamination）3.27胸部正側(cè)位：右上肺野結(jié)節(jié)影、主動(dòng)脈迂曲硬化4.1頭部CT：雙側(cè)硬膜下血腫術(shù)后改變、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，梗死？4.6頭、胸CT：雙側(cè)硬膜下血腫術(shù)后改變雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，梗死？考慮雙肺感染可能，雙側(cè)少量胸腔積液，肺氣腫異常化驗(yàn)

（Laboratoryabnormalities）3.27：鉀離子3.06mmol/l,同型半胱氨酸21.38umol/l,CRP12.4mg/l,中性粒細(xì)胞比率72.10%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8110*12/l,血紅蛋白123g/l,

尿潛血3+，尿蛋白3+，RPR陽性3.28：TPPA陰性3.31：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.9710*9/l,中性粒細(xì)胞比率84.50%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.9710*12/l,血紅蛋白93g/l,

血沉79mm/h,PCT0.11ng/ml,pro-bnp1808pg/ml,

總蛋白57.5g/l,白蛋白28.5g/l,D-二聚體2.87mg/l五、護(hù)理問題及護(hù)理措施

（Nursingproblems

andInterventions)1、焦慮(anxiety)：與環(huán)境的改變，手術(shù)后急于康復(fù)有關(guān)(relatedwiththeenvironmentchanges,anxioustorecoverafteroperation)(1)幫助患者盡快熟悉并適應(yīng)住院環(huán)境，與臨床病友建立友好關(guān)系。(2)經(jīng)常與病人溝通，了解病人焦慮原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持。(3)向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后。使病人了解治療、護(hù)理、康復(fù)是循序漸進(jìn)的過程，消除病人急進(jìn)心里。(4)進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作輕柔，家屬陪同使其放松。(5)指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法，如聽輕音樂等。2、便秘(constipation)：與術(shù)后臥床，腸蠕動(dòng)較慢、飲食量較少有關(guān)(relatedwithlyinginbed,slowenterokinesia,lessdiet)(1)合理安排膳食，保證每日飲食中蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物的含量和充足的水分?jǐn)z入。(2)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。(3)遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物，如果導(dǎo)、乳果糖。(4)使用簡(jiǎn)易通便劑，常用的是開塞露。(5)必要時(shí)予以灌腸，排便后注意觀察排便的次數(shù)，大便的顏色、性質(zhì)和量4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（Malnutrition）：低于機(jī)體需要量（Lessthanbodyrequirements）與術(shù)后進(jìn)食量少有關(guān)（relatedwitheatingless）(1)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，提供豐富的患者喜好的種類，以高維生素、高蛋白質(zhì)、高纖維素、易消化的飲食為佳，少食多餐。鼓勵(lì)患者多飲水，多食新鮮的蔬菜和水果。(2)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)治療，必要時(shí)留置胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5、有脫管的危險(xiǎn)（Riskofpiperemoval）：與患者煩躁、治療依從性差有關(guān)（relatedwiththerestlessnessofpatient,andpoortreatmentcompliance）（1）正確評(píng)估患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)性評(píng)分，告知患者及家屬保持引流管通暢和防止脫管的重要性，懸掛警示牌。（2）給予各引流管雙重固定，如胃管固定于鼻腔和面頰部，尿管固定于氣囊和大腿內(nèi)側(cè)處。（3）護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，尤其晚夜班。（4）必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予上約束帶，實(shí)行保護(hù)性約束，并向患者及家屬做好解釋工作7、潛在并發(fā)癥(Potentialcomplications):尿路感染(urinarytractinfection)（1)保持尿道口清潔，每日行會(huì)陰護(hù)理二次，定期更換導(dǎo)尿管和引流袋，嚴(yán)格無菌操作(2)觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常，及時(shí)報(bào)告，妥善固定尿管，保持引流通暢，防止?fàn)坷?、折疊、脫管。(3)及時(shí)傾倒尿液，尿袋需保持在恥骨聯(lián)合水平以下，防止逆流感染(4)提供充足的水分和補(bǔ)液量，達(dá)到自行沖洗尿路的作用，預(yù)