如何解讀細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告(兒科)課件

如何解讀細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告如何解讀細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告主要內(nèi)容微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目正常菌群與病原菌藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀經(jīng)驗(yàn)用藥與目標(biāo)用藥2011CLSI新變化標(biāo)本采集注意事項(xiàng)2主要內(nèi)容微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目2細(xì)菌引起感染的診斷各種臨床標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)各種標(biāo)本的革蘭染色血清降鈣素原（PCT）檢測(cè)腹瀉病人大便菌群失調(diào)檢測(cè)3細(xì)菌引起感染的診斷各種臨床標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)3真菌引起感染的診斷各種臨床標(biāo)本的真菌培養(yǎng)真菌涂片檢查真菌D-葡聚糖檢測(cè)、GM試驗(yàn)?zāi)X脊液墨汁染色隱球菌莢膜抗原乳膠凝集：診斷及療效監(jiān)測(cè)4真菌引起感染的診斷各種臨床標(biāo)本的真菌培養(yǎng)4其他病原體引起的感染診斷肺炎支原體抗體檢測(cè)肥大外斐反應(yīng)檢測(cè)傷寒感染抗酸染色檢測(cè)抗酸桿菌，如：結(jié)核桿菌結(jié)核熒光定量PCR檢測(cè)肺炎鏈球菌抗原測(cè)定：尿、腦脊液5其他病原體引起的感染診斷肺炎支原體抗體檢測(cè)566條件致病菌的幾種身份病原菌：會(huì)于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物?；颊哂蛇@類菌引起感染，用細(xì)菌報(bào)告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：（定植：細(xì)菌或真菌在人體的某個(gè)部位定居下來形成相對(duì)穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會(huì)隨外界機(jī)械沖擊而完全離開原來寄居部位。）會(huì)于體內(nèi)繁殖但不會(huì)入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報(bào)告的細(xì)菌為定植菌：①用細(xì)菌報(bào)告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。污染菌：留取標(biāo)本過程中，污染了非感染部位的細(xì)菌。按其治療無效，多次送檢可排除。7條件致病菌的幾種身份病原菌：會(huì)于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀

基本概念藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值報(bào)告解讀與相關(guān)問題8/77藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀基本概念8/77CLSI簡(jiǎn)介臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)文件。本文件是針對(duì)需氧菌藥敏的標(biāo)準(zhǔn)指南。其主要內(nèi)容包括需氧菌紙片法和稀釋法藥敏試驗(yàn)的選藥（抗菌藥物分組）、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)）和質(zhì)量控制。CLSI根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對(duì)不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)，通過折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。CLSI最新版本M100-S199CLSI簡(jiǎn)介臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)CLSI文件中關(guān)于敏感、中介、耐藥的定義CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):21.10CLSI文件中關(guān)于敏感、中介、耐藥的定義CLSI.Perfo敏感:最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；耐藥：最高血藥濃度＜MIC，無效。11敏感:最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；11CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)藥物分組12CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)藥物分組12抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測(cè)同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測(cè)其他一代頭孢。此特性允許檢測(cè)少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對(duì)其他抗生素的廣泛選擇?？咕V：是指細(xì)菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達(dá)到有效濃度時(shí)抑制的種類。這些細(xì)菌稱為對(duì)該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細(xì)菌則為天然耐藥菌。13抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌耐藥性：是細(xì)菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學(xué)的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細(xì)菌固有的特點(diǎn)稱細(xì)菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測(cè)某一細(xì)菌或可能存在的細(xì)菌對(duì)某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細(xì)菌獲得耐藥基因，使原來敏感的細(xì)菌變?yōu)槟退幏Q細(xì)菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。由天然敏感菌基因突變或獲得一段基因片段，使其基因型改變而產(chǎn)生耐藥。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），不能預(yù)測(cè)，需要做藥敏試驗(yàn)。14細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌耐藥性：是細(xì)菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一常見細(xì)菌的天然耐藥情況馬越,李景云,金少鴻.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析中應(yīng)注意的問題.中國(guó)抗生素雜志,2005，30(12):76315常見細(xì)菌的天然耐藥情況馬越,李景云,金少鴻.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分3.報(bào)告解讀與相關(guān)問題報(bào)告單簡(jiǎn)介藥敏試驗(yàn)藥物選擇特殊耐藥機(jī)制的解讀陰性報(bào)告結(jié)果的解讀各種標(biāo)本陽性結(jié)果的解讀相關(guān)問題與臨床可能的抱怨16/773.報(bào)告解讀與相關(guān)問題報(bào)告單簡(jiǎn)介16/7717171818藥敏試驗(yàn)藥物選擇

藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用19藥敏試驗(yàn)藥物選擇藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則19藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對(duì)同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種；預(yù)報(bào)性：選擇藥物可對(duì)抗菌藥物使用或耐藥機(jī)制有提示作用。如金葡菌對(duì)苯唑西林耐藥提示對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥；革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對(duì)氨基糖苷類耐藥；肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。如大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細(xì)菌是否產(chǎn)ESBLs；在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥。如尿路感染的尿液標(biāo)本可選擇呋喃妥因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液可選氯霉素、頭孢呋辛等（能通過血腦屏障）。20藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對(duì)同類藥物代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——代表性代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用不僅僅局限于該藥物本身,還代表與其相關(guān)的抗菌藥物類似藥物，藥敏結(jié)果可用于解釋相關(guān)藥物頭孢孟多、頭孢尼西和頭孢呋辛亞胺培南和美洛培南環(huán)丙沙星和左氧氟沙星洛美沙星、諾氟沙星和氧氟沙星頭孢噻肟和頭孢曲松青霉素G和氨芐西林阿奇霉素、克拉霉素和紅霉素萬古霉素、替考拉寧21代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——代表性代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——預(yù)報(bào)性22代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——預(yù)報(bào)性22倪語星，王金良.抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)規(guī)范.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002，7-8.23倪語星，王金良.抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)規(guī)范.上海：上?？茖W(xué)技特殊耐藥機(jī)制的解讀常見特殊耐藥表型ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）BL（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌）AMPC酶碳青酶烯酶24特殊耐藥機(jī)制的解讀常見特殊耐藥表型24特殊耐藥機(jī)制的解讀CLSI規(guī)定不能報(bào)敏感的抗菌藥和細(xì)菌組合CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):23.25特殊耐藥機(jī)制的解讀CLSI規(guī)定不能報(bào)敏感的抗菌藥和細(xì)菌組合陰性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性報(bào)告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。26陰性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性報(bào)告提示以下可能26血培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀臨床因素–病史、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、影像學(xué)、病程、其它部位的培養(yǎng)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室因素–微生物鑒定–血培養(yǎng)陽性率（陽性瓶/總數(shù)）–每套血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)–微生物陽性檢出時(shí)間–菌株種類（如凝固酶陰性葡萄球菌）?分子分型技術(shù)（如脈沖場(chǎng)凝膠電泳）?傳統(tǒng)方法（生化、抗菌譜）27血培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀臨床因素27痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌的鑒定結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果。痰涂片革蘭染色報(bào)告的內(nèi)容白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量。包括白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)/低倍鏡、細(xì)胞內(nèi)是否含有細(xì)菌和胞內(nèi)細(xì)菌染色及形態(tài)學(xué)特性。細(xì)菌學(xué)鏡檢的描述性報(bào)告。痰標(biāo)本直接涂片的目的和意義評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量。判別標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)。初步判定病原菌。判斷病原菌的有無、數(shù)量及其類別。有助于初步報(bào)告、選擇培養(yǎng)基和對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。28痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析常見有三種情況第一種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選抗生素療效明顯這類患者的痰標(biāo)本共同特征：痰涂片革蘭染色:見大量的白細(xì)胞，并見白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌；痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂片所見一致結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為病原菌。29痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析常見有三種情況29痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選用的抗生素治療無效，改為憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥這類患者痰細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)有如下特征：痰涂片：大量白細(xì)胞，吞噬或伴行的是革蘭陽性球菌（形似葡萄球菌）、革蘭染色陰陽不定的小球菌或桿菌（形似厭氧菌）、出芽的念珠菌，偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量陰性桿菌，痰涂片所見的大量細(xì)菌不生長(zhǎng)或少量生長(zhǎng)，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致。結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌30痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報(bào)告作為停止治療、出院的憑證這類患者的痰做細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)的特征：痰涂片：顯示標(biāo)本來自上呼吸道,大量上皮細(xì)胞,大量陰性桿菌，少量白細(xì)胞。痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量陰性桿菌，較常見的是綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌。31痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的痰標(biāo)本細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)分類細(xì)胞數(shù)／低倍鏡結(jié)果判斷白細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞A>25（+++）<10（+）合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)B>25（+++）10~25（++）尚合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)C<10（+）>25（+++）不合格，重送標(biāo)本近年來推薦判別標(biāo)本合格的簡(jiǎn)單方法是痰標(biāo)本涂片鏡檢＞10個(gè)白細(xì)胞／低倍鏡，就可判斷是基本合格并可用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，尤其是白細(xì)胞減少的患者?！度珖?guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版，461頁(yè)32痰標(biāo)本細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)分類細(xì)胞數(shù)／低倍鏡結(jié)果判斷白細(xì)胞肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本 細(xì)菌>105cfu/ml（2+）BALF（支氣管肺泡灌洗液）：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+）PSB（防污染樣本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：細(xì)菌>103cfu/ml（1+）33肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義①血或胸液培養(yǎng)到病原菌33肺部細(xì)菌性感染病原診斷：有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+②少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌34肺部細(xì)菌性感染病原診斷：有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致肺部細(xì)菌性感染病原診斷：無意義①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌 草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等②多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)③不符上述“確定”和“有意義”條款35肺部細(xì)菌性感染病原診斷：無意義①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌35尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀36尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀36尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀以下因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)予以注意：使用抗生素治療，細(xì)菌生長(zhǎng)受到抑制；尿液稀釋，尿比重<1.003，營(yíng)養(yǎng)成分減少，細(xì)菌生長(zhǎng)遲緩；尿pH<5.0或>8.5，細(xì)菌生長(zhǎng)受阻；尿頻時(shí)，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時(shí)間短，菌落數(shù)減少；尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；不同種類的細(xì)菌生長(zhǎng)速度不同、營(yíng)養(yǎng)要求不同，菌落計(jì)數(shù)有所不同。37尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀以下因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，糞便培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀引起腹瀉的原因：1.細(xì)菌感染2.食物中毒3.菌群失調(diào)38糞便培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀引起腹瀉的原因：38抗生素相關(guān)性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室診斷抗生素相關(guān)性腹瀉的本質(zhì)是腸道菌群失調(diào)細(xì)菌檢驗(yàn)的現(xiàn)象：1.未生長(zhǎng)志賀氏菌、沙門氏菌2.未生長(zhǎng)真菌3.未生長(zhǎng)或生長(zhǎng)少量大腸桿菌4.生長(zhǎng)其它陰性桿菌或陽性球菌這種現(xiàn)象就是腸道菌群失調(diào)39抗生素相關(guān)性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室診斷抗生素相關(guān)性腹瀉的本質(zhì)是腸道菌重視原始標(biāo)本直接涂片分類血培養(yǎng)涂片痰涂片膿、分泌物涂片意義：全程導(dǎo)航40/77重視原始標(biāo)本直接涂片分類40/774141424243434444重視原始標(biāo)本直接涂片培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合涂片判斷定植菌或致病菌尿培養(yǎng)分離出3種以上的細(xì)菌，或分離出凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽性棒狀桿菌等非定義為致病菌的細(xì)菌，涂片未見到，應(yīng)在報(bào)告中提示可能是污染細(xì)菌建議結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮結(jié)果的參考價(jià)值。眼結(jié)膜拭子分離出凝固酶陰性葡萄球菌，涂片未見到，可能是污染細(xì)菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。前列腺液標(biāo)本分離出凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭陽性小桿菌，涂片未見到，可能是污染細(xì)菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。當(dāng)涂片中見到的細(xì)菌，并有細(xì)菌吞嗜現(xiàn)象存在，在培養(yǎng)時(shí)分離出該細(xì)菌可推測(cè)為致病菌。45重視原始標(biāo)本直接涂片培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合涂片判斷定植菌或致病菌45相關(guān)問題2—是否直徑越達(dá)的

藥物越好？答：不一定。因?yàn)椴煌幬飳?duì)同種細(xì)菌，同一藥物對(duì)不同細(xì)菌的折點(diǎn)均可不同，并且若細(xì)菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機(jī)制時(shí)，即使體外敏感也應(yīng)報(bào)耐藥，另外尚需考慮藥動(dòng)學(xué)和耐受性。因此，不能單純比較直徑值而認(rèn)為直徑越大的藥物就一定越好。藥敏直徑只表示一種藥物對(duì)某一株細(xì)菌抗菌作用的強(qiáng)弱，直徑越大（離中介值越遠(yuǎn)）說明該藥物對(duì)相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。只能比較同一種藥對(duì)同一株菌，若直徑越小，可認(rèn)為其耐藥性提高。46相關(guān)問題2—是否直徑越達(dá)的

藥物越好？答：不一定。因?yàn)椴煌幭嚓P(guān)問題3—是否所有報(bào)告的細(xì)菌均為病原菌？答：不一定。原因如下：所報(bào)告細(xì)菌為污染菌或定植菌，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義大小與所取標(biāo)本有關(guān)。如為血液等無菌標(biāo)本則臨床意義較大，但即使血培養(yǎng)陽性也可能為污染菌。某些標(biāo)本易受污染如痰標(biāo)本易于受咽喉部攜帶菌的污染，尿培養(yǎng)易受下尿道、尿道口寄居菌污染。可能為應(yīng)用抗菌藥后的菌群交替或菌群失調(diào)。特別是原為復(fù)數(shù)菌感染時(shí)，針對(duì)優(yōu)勢(shì)菌治療一段時(shí)間后可能非優(yōu)勢(shì)上升為優(yōu)勢(shì)菌，或廣譜抗菌藥治療后可能出現(xiàn)真菌感染。有２種以上病原菌時(shí)因生長(zhǎng)速度不同、營(yíng)養(yǎng)要求不同，培養(yǎng)結(jié)果不能真實(shí)反映病原菌的種類、數(shù)量。47相關(guān)問題3—是否所有報(bào)告的細(xì)菌均為病原菌？答：不一定。原因如相關(guān)問題4—為什么有時(shí)痰涂片結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致？由于痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和涂片時(shí)選取的部位不一致；某些快生長(zhǎng)菌所占比例并不多，但由于生長(zhǎng)速度快、營(yíng)養(yǎng)要求低，能在培養(yǎng)過程中迅速變?yōu)閮?yōu)勢(shì)菌而掩蓋其他菌的生長(zhǎng)；標(biāo)本從采集到接種的時(shí)間過長(zhǎng)，造成部分苛養(yǎng)菌死亡，在涂片中看到的只是菌的殘骸而非活菌。48相關(guān)問題4—為什么有時(shí)痰涂片結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致？由于痰標(biāo)報(bào)告方式1血培養(yǎng)的三級(jí)報(bào)告制度：1、陰性報(bào)告：培養(yǎng)兩天發(fā)初步報(bào)告：2天培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，繼續(xù)培養(yǎng)中；最終報(bào)告時(shí)間為5天；2、陽性報(bào)告：機(jī)器報(bào)警當(dāng)天根據(jù)染色結(jié)果會(huì)給臨床初步形態(tài)學(xué)報(bào)告；第二天會(huì)給臨床初步藥敏報(bào)告；第三天發(fā)正式鑒定及藥敏報(bào)告。49報(bào)告方式1血培養(yǎng)的三級(jí)報(bào)告制度：49報(bào)告方式2其它臨床標(biāo)本的二級(jí)報(bào)告方式：1、標(biāo)本接收當(dāng)天進(jìn)行染色，報(bào)告臨床標(biāo)本的圖片染色結(jié)果，內(nèi)容包括：白細(xì)胞、上皮細(xì)胞數(shù)量（椐此判斷標(biāo)本是否合格）、是否檢出細(xì)菌或真菌及其形態(tài)、是否有白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象；2、盡量在收到標(biāo)本的兩天發(fā)出正式報(bào)告（包括藥敏結(jié)果）；3、胸腹水或腦脊液標(biāo)本被列為危機(jī)值報(bào)告。50報(bào)告方式2其它臨床標(biāo)本的二級(jí)報(bào)告方式：50臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨

—陽性率太低，臨床符合率差分析原因：標(biāo)本采集、送檢不規(guī)范，這是關(guān)鍵原因！不合格的標(biāo)本直接導(dǎo)致病原菌分離率降低。操作程序不規(guī)范，未進(jìn)行直接涂片，未嚴(yán)格執(zhí)行拒收制度等也是重要原因。微生物和人體關(guān)系復(fù)雜。致病和條件致病，定植和感染等，導(dǎo)致細(xì)菌室判斷病原菌困難，要證明培養(yǎng)結(jié)果與感染相關(guān)性是臨床微生物檢驗(yàn)所面臨的難題。已使用抗菌藥，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室條件有限，苛養(yǎng)菌漏檢，常規(guī)培養(yǎng)不能檢測(cè)厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等.解決方法：拒收制度；規(guī)范操作；改進(jìn)技術(shù)；加強(qiáng)溝通………51臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨

—陽性率太低，臨床符合率差分析原因：5252535354542011ＣＬＳＩ新變化55/772011ＣＬＳＩ新變化55/77565657575858595960606161標(biāo)本采集注意事項(xiàng)62/77標(biāo)本采集注意事項(xiàng)62/77血培養(yǎng)的采集次數(shù)患者：推薦同時(shí)采集２－３套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。（即雙瓶雙臂同時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本。）嬰幼兒患者：推薦同時(shí)采集２次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。63血培養(yǎng)的采集次數(shù)患者：推薦同時(shí)采集２－３套（不同部位）血培養(yǎng)采集部位推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。不推薦動(dòng)脈血，因其診斷價(jià)值沒有比靜脈血更大。不推薦靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽性結(jié)果的判讀提供解釋。64采集部位推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。64采集方法在采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%酒精消毒并干燥。然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。嚴(yán)格按照“酒精、含碘消毒劑、酒精”的消毒步驟操作，并等待足夠的消毒時(shí)間。嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸靜脈，除非帶有無菌手套。不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭。65采集方法在采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%酒精消毒并干血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫不超過數(shù)小時(shí)。血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏或冷凍。66血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。6嬰幼兒血培養(yǎng)推薦同時(shí)采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。采血量每瓶不少于2ml。（少于病人總血容量的1%）推薦采用兒童專用血培養(yǎng)瓶。67嬰幼兒血培養(yǎng)推薦同時(shí)采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。67導(dǎo)管相關(guān)的血流感染短期外周導(dǎo)管：通過靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng)。無菌操作拔去導(dǎo)管并半定量培養(yǎng)。中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口：至少兩套血培養(yǎng)，其中至少一套采集自外周血靜脈，另一套應(yīng)該從導(dǎo)管口或VAP隔膜無菌采集，兩套血培養(yǎng)采集時(shí)間應(yīng)相近。68導(dǎo)管相關(guān)的血流感染短期外周導(dǎo)管：通過靜脈穿刺獲得病人的兩套外痰培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送69/77痰培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送69/77幾種下呼吸道直接采集的標(biāo)本經(jīng)氣管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）經(jīng)胸壁針刺吸引（transthoracicneedleaspiration,TNA）經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷（protectivespecimenbrush,PSB）開胸肺活檢（open-lungbiopsy，OLB）經(jīng)人工氣道吸引分泌物（endotrachealaspirates，ETA）70幾種下呼吸道直接采集的標(biāo)本經(jīng)氣管穿刺吸引（transtrac痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對(duì)于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；懷疑軍團(tuán)菌或深部真菌感染，痰標(biāo)本理想的送檢次數(shù)尚無定論。71痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對(duì)于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)尿培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送72/77尿培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送72/77你知道嗎？尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內(nèi)或尿道周圍皮膚的菌群會(huì)污染尿液標(biāo)本，從而可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的培養(yǎng)結(jié)果。診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標(biāo)本就已足夠，治療48-72小時(shí)后再采集第二份標(biāo)本。對(duì)于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標(biāo)本。懷疑腎結(jié)核時(shí)，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。多次收集或24小時(shí)尿不能用作培養(yǎng)。申請(qǐng)單上必須注明病人癥狀是否明顯，這對(duì)于定量培養(yǎng)分析非常重要，尤其只有少量尿液標(biāo)本。室溫都有利于病原菌和污染菌會(huì)生長(zhǎng)繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時(shí)培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也不能超過24小時(shí)。73你知道嗎？尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內(nèi)或?qū)蚬苣蛞杭虼鼉?nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)楹茈y避免沒有尿道菌群污染。留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液。采樣端口用酒精消毒；必要時(shí)，可先夾住導(dǎo)尿管但不能超過30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；注入無菌杯或試管中74導(dǎo)尿管尿液集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；74糞便培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送75/77糞便培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送75/77你知道嗎？住院超過3d或入院診斷不是胃腸炎的患者不做常規(guī)糞便培養(yǎng)。除嬰兒和有活動(dòng)性腹瀉癥狀的患者外不推薦用拭子做常規(guī)病原檢測(cè)。有腹部痙攣的患者在發(fā)病6h內(nèi)采集到的血便或液狀便的效果最好。對(duì)于弧菌的培養(yǎng)需要提出特別申請(qǐng)。76你知道嗎？住院超過3d或入院診斷不是胃腸炎的患者不做常規(guī)糞便腦脊液標(biāo)本采集與運(yùn)送77/77腦脊液標(biāo)本采集與運(yùn)送77/77腦脊液標(biāo)本的采集方法以70%酒精或2%碘酊消毒背部下方，并麻醉之；然后以一特制通管針，輕輕的由第三與第四腰椎間的中線部位穿刺入脊髓蛛網(wǎng)膜，采集約3-5ml腦脊液于3支無菌試管中，每支試管至少1-2ml；然后馬上將第2支（或第1支）送至實(shí)驗(yàn)室。做腦脊液培養(yǎng)時(shí)，建議同時(shí)做血培養(yǎng)。腰穿時(shí)必須作徹底消毒和無菌操作。78腦脊液標(biāo)本的采集方法以70%酒精或2%碘酊消毒背部下方，并麻腦脊液標(biāo)本的運(yùn)送常溫立即送檢，實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種。腦脊液標(biāo)本送檢的理想時(shí)間為15分鐘內(nèi)，半小時(shí)送檢是可接受的，如果送檢時(shí)間超過1小時(shí)，則會(huì)影響結(jié)果，在結(jié)果報(bào)告時(shí)，在備注處注明此情況。如不能及時(shí)送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時(shí)，請(qǐng)勿使用血培養(yǎng)瓶）79腦脊液標(biāo)本的運(yùn)送常溫立即送檢，實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種。7兒科送檢標(biāo)本注意事項(xiàng)自然咳痰？吸痰？灌洗液？請(qǐng)注明咽拭子培養(yǎng)目的是什么？引起咽峽炎的只有A群鏈球菌、溶血隱秘桿菌腦脊液標(biāo)本抽取量不足，第二管送到必須15分鐘內(nèi)送達(dá)，否則可加入血培養(yǎng)瓶中采集血標(biāo)本是的消毒方法80兒科送檢標(biāo)本注意事項(xiàng)自然咳痰？吸痰？灌洗液？請(qǐng)注明80非培養(yǎng)診斷試驗(yàn)81/77非培養(yǎng)診斷試驗(yàn)81/77G試驗(yàn)深部真菌感染治療成敗的關(guān)鍵在于早期診斷。(1-3)-β-D-葡聚糖是真菌的重要組成成份,廣泛存在于除接合菌之外的真菌細(xì)胞壁中,占真菌細(xì)胞壁成分的50%以上。深部真菌感染時(shí),真菌進(jìn)入人體血液或深部組織,經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理后,(1-3)-β-D-葡聚糖可從胞壁中釋放出來,進(jìn)入血液及其他體液(如尿液、腦脊液、胸腔積液、腹腔積液等)中,即可以檢測(cè)到其中的(1-3)-β-D-葡聚糖水平異常升高。而淺表真菌感染或真菌定植時(shí)血清(1-3)-β-D-葡聚糖則常不會(huì)升高。國(guó)外學(xué)者通過對(duì)血清中(1-3)-β-D-葡聚糖的檢測(cè),發(fā)現(xiàn)其對(duì)系統(tǒng)性真菌感染的診斷有重要價(jià)值,為早期快速確診深部真菌感染提供有力證據(jù)。含量大于50pg/ml判為陽性82G試驗(yàn)深部真菌感染治療成敗的關(guān)鍵在于早期診斷。(1-3)-βGM試驗(yàn)GM試驗(yàn)檢測(cè)的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成分是β（1-5）呋喃半乳糖殘基，菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)GM可作為治療療效的監(jiān)測(cè)。在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高。值得注意的是，以下情況可出現(xiàn)假陽性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生兒和兒童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情況可出現(xiàn)假陰性：（1）釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會(huì)很快清除；（2）以前使用了抗真菌藥物；（3）病情不嚴(yán)重；（4）非粒細(xì)胞缺乏的患者。陽性：≥0.583GM試驗(yàn)GM試驗(yàn)檢測(cè)的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌謝謝！郵箱：sdjinyan@163.com手機(jī)謝！郵箱：sdjinyan@163.com如何解讀細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告如何解讀細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告主要內(nèi)容微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目正常菌群與病原菌藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀經(jīng)驗(yàn)用藥與目標(biāo)用藥2011CLSI新變化標(biāo)本采集注意事項(xiàng)86主要內(nèi)容微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目2細(xì)菌引起感染的診斷各種臨床標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)各種標(biāo)本的革蘭染色血清降鈣素原（PCT）檢測(cè)腹瀉病人大便菌群失調(diào)檢測(cè)87細(xì)菌引起感染的診斷各種臨床標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)3真菌引起感染的診斷各種臨床標(biāo)本的真菌培養(yǎng)真菌涂片檢查真菌D-葡聚糖檢測(cè)、GM試驗(yàn)?zāi)X脊液墨汁染色隱球菌莢膜抗原乳膠凝集：診斷及療效監(jiān)測(cè)88真菌引起感染的診斷各種臨床標(biāo)本的真菌培養(yǎng)4其他病原體引起的感染診斷肺炎支原體抗體檢測(cè)肥大外斐反應(yīng)檢測(cè)傷寒感染抗酸染色檢測(cè)抗酸桿菌，如：結(jié)核桿菌結(jié)核熒光定量PCR檢測(cè)肺炎鏈球菌抗原測(cè)定：尿、腦脊液89其他病原體引起的感染診斷肺炎支原體抗體檢測(cè)5906條件致病菌的幾種身份病原菌：會(huì)于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物?；颊哂蛇@類菌引起感染，用細(xì)菌報(bào)告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：（定植：細(xì)菌或真菌在人體的某個(gè)部位定居下來形成相對(duì)穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會(huì)隨外界機(jī)械沖擊而完全離開原來寄居部位。）會(huì)于體內(nèi)繁殖但不會(huì)入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報(bào)告的細(xì)菌為定植菌：①用細(xì)菌報(bào)告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。污染菌：留取標(biāo)本過程中，污染了非感染部位的細(xì)菌。按其治療無效，多次送檢可排除。91條件致病菌的幾種身份病原菌：會(huì)于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀

基本概念藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值報(bào)告解讀與相關(guān)問題92/77藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀基本概念8/77CLSI簡(jiǎn)介臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)文件。本文件是針對(duì)需氧菌藥敏的標(biāo)準(zhǔn)指南。其主要內(nèi)容包括需氧菌紙片法和稀釋法藥敏試驗(yàn)的選藥（抗菌藥物分組）、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)）和質(zhì)量控制。CLSI根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對(duì)不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)，通過折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。CLSI最新版本M100-S1993CLSI簡(jiǎn)介臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)CLSI文件中關(guān)于敏感、中介、耐藥的定義CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):21.94CLSI文件中關(guān)于敏感、中介、耐藥的定義CLSI.Perfo敏感:最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；耐藥：最高血藥濃度＜MIC，無效。95敏感:最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；11CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)藥物分組96CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)藥物分組12抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測(cè)同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測(cè)其他一代頭孢。此特性允許檢測(cè)少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對(duì)其他抗生素的廣泛選擇?？咕V：是指細(xì)菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達(dá)到有效濃度時(shí)抑制的種類。這些細(xì)菌稱為對(duì)該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細(xì)菌則為天然耐藥菌。97抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌耐藥性：是細(xì)菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學(xué)的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細(xì)菌固有的特點(diǎn)稱細(xì)菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測(cè)某一細(xì)菌或可能存在的細(xì)菌對(duì)某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細(xì)菌獲得耐藥基因，使原來敏感的細(xì)菌變?yōu)槟退幏Q細(xì)菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。由天然敏感菌基因突變或獲得一段基因片段，使其基因型改變而產(chǎn)生耐藥。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），不能預(yù)測(cè)，需要做藥敏試驗(yàn)。98細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌耐藥性：是細(xì)菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一常見細(xì)菌的天然耐藥情況馬越,李景云,金少鴻.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析中應(yīng)注意的問題.中國(guó)抗生素雜志,2005，30(12):76399常見細(xì)菌的天然耐藥情況馬越,李景云,金少鴻.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分3.報(bào)告解讀與相關(guān)問題報(bào)告單簡(jiǎn)介藥敏試驗(yàn)藥物選擇特殊耐藥機(jī)制的解讀陰性報(bào)告結(jié)果的解讀各種標(biāo)本陽性結(jié)果的解讀相關(guān)問題與臨床可能的抱怨100/773.報(bào)告解讀與相關(guān)問題報(bào)告單簡(jiǎn)介16/771011710218藥敏試驗(yàn)藥物選擇

藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用103藥敏試驗(yàn)藥物選擇藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則19藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對(duì)同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種；預(yù)報(bào)性：選擇藥物可對(duì)抗菌藥物使用或耐藥機(jī)制有提示作用。如金葡菌對(duì)苯唑西林耐藥提示對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥；革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對(duì)氨基糖苷類耐藥；肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。如大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細(xì)菌是否產(chǎn)ESBLs；在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥。如尿路感染的尿液標(biāo)本可選擇呋喃妥因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液可選氯霉素、頭孢呋辛等（能通過血腦屏障）。104藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對(duì)同類藥物代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——代表性代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用不僅僅局限于該藥物本身,還代表與其相關(guān)的抗菌藥物類似藥物，藥敏結(jié)果可用于解釋相關(guān)藥物頭孢孟多、頭孢尼西和頭孢呋辛亞胺培南和美洛培南環(huán)丙沙星和左氧氟沙星洛美沙星、諾氟沙星和氧氟沙星頭孢噻肟和頭孢曲松青霉素G和氨芐西林阿奇霉素、克拉霉素和紅霉素萬古霉素、替考拉寧105代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——代表性代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——預(yù)報(bào)性106代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——預(yù)報(bào)性22倪語星，王金良.抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)規(guī)范.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002，7-8.107倪語星，王金良.抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)規(guī)范.上海：上?？茖W(xué)技特殊耐藥機(jī)制的解讀常見特殊耐藥表型ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）BL（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌）AMPC酶碳青酶烯酶108特殊耐藥機(jī)制的解讀常見特殊耐藥表型24特殊耐藥機(jī)制的解讀CLSI規(guī)定不能報(bào)敏感的抗菌藥和細(xì)菌組合CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):23.109特殊耐藥機(jī)制的解讀CLSI規(guī)定不能報(bào)敏感的抗菌藥和細(xì)菌組合陰性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性報(bào)告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。110陰性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性報(bào)告提示以下可能26血培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀臨床因素–病史、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、影像學(xué)、病程、其它部位的培養(yǎng)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室因素–微生物鑒定–血培養(yǎng)陽性率（陽性瓶/總數(shù)）–每套血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)–微生物陽性檢出時(shí)間–菌株種類（如凝固酶陰性葡萄球菌）?分子分型技術(shù)（如脈沖場(chǎng)凝膠電泳）?傳統(tǒng)方法（生化、抗菌譜）111血培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀臨床因素27痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌的鑒定結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果。痰涂片革蘭染色報(bào)告的內(nèi)容白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量。包括白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)/低倍鏡、細(xì)胞內(nèi)是否含有細(xì)菌和胞內(nèi)細(xì)菌染色及形態(tài)學(xué)特性。細(xì)菌學(xué)鏡檢的描述性報(bào)告。痰標(biāo)本直接涂片的目的和意義評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量。判別標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)。初步判定病原菌。判斷病原菌的有無、數(shù)量及其類別。有助于初步報(bào)告、選擇培養(yǎng)基和對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。112痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析常見有三種情況第一種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選抗生素療效明顯這類患者的痰標(biāo)本共同特征：痰涂片革蘭染色:見大量的白細(xì)胞，并見白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌；痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂片所見一致結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為病原菌。113痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析常見有三種情況29痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選用的抗生素治療無效，改為憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥這類患者痰細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)有如下特征：痰涂片：大量白細(xì)胞，吞噬或伴行的是革蘭陽性球菌（形似葡萄球菌）、革蘭染色陰陽不定的小球菌或桿菌（形似厭氧菌）、出芽的念珠菌，偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量陰性桿菌，痰涂片所見的大量細(xì)菌不生長(zhǎng)或少量生長(zhǎng)，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致。結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌114痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報(bào)告作為停止治療、出院的憑證這類患者的痰做細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)的特征：痰涂片：顯示標(biāo)本來自上呼吸道,大量上皮細(xì)胞,大量陰性桿菌，少量白細(xì)胞。痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量陰性桿菌，較常見的是綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌。115痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的痰標(biāo)本細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)分類細(xì)胞數(shù)／低倍鏡結(jié)果判斷白細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞A>25（+++）<10（+）合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)B>25（+++）10~25（++）尚合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)C<10（+）>25（+++）不合格，重送標(biāo)本近年來推薦判別標(biāo)本合格的簡(jiǎn)單方法是痰標(biāo)本涂片鏡檢＞10個(gè)白細(xì)胞／低倍鏡，就可判斷是基本合格并可用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，尤其是白細(xì)胞減少的患者。《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版，461頁(yè)116痰標(biāo)本細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)分類細(xì)胞數(shù)／低倍鏡結(jié)果判斷白細(xì)胞肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本 細(xì)菌>105cfu/ml（2+）BALF（支氣管肺泡灌洗液）：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+）PSB（防污染樣本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：細(xì)菌>103cfu/ml（1+）117肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義①血或胸液培養(yǎng)到病原菌33肺部細(xì)菌性感染病原診斷：有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+②少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌118肺部細(xì)菌性感染病原診斷：有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致肺部細(xì)菌性感染病原診斷：無意義①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌 草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等②多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)③不符上述“確定”和“有意義”條款119肺部細(xì)菌性感染病原診斷：無意義①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌35尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀120尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀36尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀以下因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)予以注意：使用抗生素治療，細(xì)菌生長(zhǎng)受到抑制；尿液稀釋，尿比重<1.003，營(yíng)養(yǎng)成分減少，細(xì)菌生長(zhǎng)遲緩；尿pH<5.0或>8.5，細(xì)菌生長(zhǎng)受阻；尿頻時(shí)，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時(shí)間短，菌落數(shù)減少；尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；不同種類的細(xì)菌生長(zhǎng)速度不同、營(yíng)養(yǎng)要求不同，菌落計(jì)數(shù)有所不同。121尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀以下因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，糞便培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀引起腹瀉的原因：1.細(xì)菌感染2.食物中毒3.菌群失調(diào)122糞便培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀引起腹瀉的原因：38抗生素相關(guān)性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室診斷抗生素相關(guān)性腹瀉的本質(zhì)是腸道菌群失調(diào)細(xì)菌檢驗(yàn)的現(xiàn)象：1.未生長(zhǎng)志賀氏菌、沙門氏菌2.未生長(zhǎng)真菌3.未生長(zhǎng)或生長(zhǎng)少量大腸桿菌4.生長(zhǎng)其它陰性桿菌或陽性球菌這種現(xiàn)象就是腸道菌群失調(diào)123抗生素相關(guān)性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室診斷抗生素相關(guān)性腹瀉的本質(zhì)是腸道菌重視原始標(biāo)本直接涂片分類血培養(yǎng)涂片痰涂片膿、分泌物涂片意義：全程導(dǎo)航124/77重視原始標(biāo)本直接涂片分類40/7712541126421274312844重視原始標(biāo)本直接涂片培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合涂片判斷定植菌或致病菌尿培養(yǎng)分離出3種以上的細(xì)菌，或分離出凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽性棒狀桿菌等非定義為致病菌的細(xì)菌，涂片未見到，應(yīng)在報(bào)告中提示可能是污染細(xì)菌建議結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮結(jié)果的參考價(jià)值。眼結(jié)膜拭子分離出凝固酶陰性葡萄球菌，涂片未見到，可能是污染細(xì)菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。前列腺液標(biāo)本分離出凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭陽性小桿菌，涂片未見到，可能是污染細(xì)菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。當(dāng)涂片中見到的細(xì)菌，并有細(xì)菌吞嗜現(xiàn)象存在，在培養(yǎng)時(shí)分離出該細(xì)菌可推測(cè)為致病菌。129重視原始標(biāo)本直接涂片培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合涂片判斷定植菌或致病菌45相關(guān)問題2—是否直徑越達(dá)的

藥物越好？答：不一定。因?yàn)椴煌幬飳?duì)同種細(xì)菌，同一藥物對(duì)不同細(xì)菌的折點(diǎn)均可不同，并且若細(xì)菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機(jī)制時(shí)，即使體外敏感也應(yīng)報(bào)耐藥，另外尚需考慮藥動(dòng)學(xué)和耐受性。因此，不能單純比較直徑值而認(rèn)為直徑越大的藥物就一定越好。藥敏直徑只表示一種藥物對(duì)某一株細(xì)菌抗菌作用的強(qiáng)弱，直徑越大（離中介值越遠(yuǎn)）說明該藥物對(duì)相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。只能比較同一種藥對(duì)同一株菌，若直徑越小，可認(rèn)為其耐藥性提高。130相關(guān)問題2—是否直徑越達(dá)的

藥物越好？答：不一定。因?yàn)椴煌幭嚓P(guān)問題3—是否所有報(bào)告的細(xì)菌均為病原菌？答：不一定。原因如下：所報(bào)告細(xì)菌為污染菌或定植菌，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義大小與所取標(biāo)本有關(guān)。如為血液等無菌標(biāo)本則臨床意義較大，但即使血培養(yǎng)陽性也可能為污染菌。某些標(biāo)本易受污染如痰標(biāo)本易于受咽喉部攜帶菌的污染，尿培養(yǎng)易受下尿道、尿道口寄居菌污染?？赡転閼?yīng)用抗菌藥后的菌群交替或菌群失調(diào)。特別是原為復(fù)數(shù)菌感染時(shí)，針對(duì)優(yōu)勢(shì)菌治療一段時(shí)間后可能非優(yōu)勢(shì)上升為優(yōu)勢(shì)菌，或廣譜抗菌藥治療后可能出現(xiàn)真菌感染。有２種以上病原菌時(shí)因生長(zhǎng)速度不同、營(yíng)養(yǎng)要求不同，培養(yǎng)結(jié)果不能真實(shí)反映病原菌的種類、數(shù)量。131相關(guān)問題3—是否所有報(bào)告的細(xì)菌均為病原菌？答：不一定。原因如相關(guān)問題4—為什么有時(shí)痰涂片結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致？由于痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和涂片時(shí)選取的部位不一致；某些快生長(zhǎng)菌所占比例并不多，但由于生長(zhǎng)速度快、營(yíng)養(yǎng)要求低，能在培養(yǎng)過程中迅速變?yōu)閮?yōu)勢(shì)菌而掩蓋其他菌的生長(zhǎng)；標(biāo)本從采集到接種的時(shí)間過長(zhǎng)，造成部分苛養(yǎng)菌死亡，在涂片中看到的只是菌的殘骸而非活菌。132相關(guān)問題4—為什么有時(shí)痰涂片結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致？由于痰標(biāo)報(bào)告方式1血培養(yǎng)的三級(jí)報(bào)告制度：1、陰性報(bào)告：培養(yǎng)兩天發(fā)初步報(bào)告：2天培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，繼續(xù)培養(yǎng)中；最終報(bào)告時(shí)間為5天；2、陽性報(bào)告：機(jī)器報(bào)警當(dāng)天根據(jù)染色結(jié)果會(huì)給臨床初步形態(tài)學(xué)報(bào)告；第二天會(huì)給臨床初步藥敏報(bào)告；第三天發(fā)正式鑒定及藥敏報(bào)告。133報(bào)告方式1血培養(yǎng)的三級(jí)報(bào)告制度：49報(bào)告方式2其它臨床標(biāo)本的二級(jí)報(bào)告方式：1、標(biāo)本接收當(dāng)天進(jìn)行染色，報(bào)告臨床標(biāo)本的圖片染色結(jié)果，內(nèi)容包括：白細(xì)胞、上皮細(xì)胞數(shù)量（椐此判斷標(biāo)本是否合格）、是否檢出細(xì)菌或真菌及其形態(tài)、是否有白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象；2、盡量在收到標(biāo)本的兩天發(fā)出正式報(bào)告（包括藥敏結(jié)果）；3、胸腹水或腦脊液標(biāo)本被列為危機(jī)值報(bào)告。134報(bào)告方式2其它臨床標(biāo)本的二級(jí)報(bào)告方式：50臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨

—陽性率太低，臨床符合率差分析原因：標(biāo)本采集、送檢不規(guī)范，這是關(guān)鍵原因！不合格的標(biāo)本直接導(dǎo)致病原菌分離率降低。操作程序不規(guī)范，未進(jìn)行直接涂片，未嚴(yán)格執(zhí)行拒收制度等也是重要原因。微生物和人體關(guān)系復(fù)雜。致病和條件致病，定植和感染等，導(dǎo)致細(xì)菌室判斷病原菌困難，要證明培養(yǎng)結(jié)果與感染相關(guān)性是臨床微生物檢驗(yàn)所面臨的難題。已使用抗菌藥，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室條件有限，苛養(yǎng)菌漏檢，常規(guī)培養(yǎng)不能檢測(cè)厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等.解決方法：拒收制度；規(guī)范操作；改進(jìn)技術(shù)；加強(qiáng)溝通………135臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨

—陽性率太低，臨床符合率差分析原因：1365213753138542011ＣＬＳＩ新變化139/772011ＣＬＳＩ新變化55/77140561415714258143591446014561標(biāo)本采集注意事項(xiàng)146/77標(biāo)本采集注意事項(xiàng)62/77血培養(yǎng)的采集次數(shù)患者：推薦同時(shí)采集２－３套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。（即雙瓶雙臂同時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本。）嬰幼兒患者：推薦同時(shí)采集２次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。147血培養(yǎng)的采集次數(shù)患者：推薦同時(shí)采集２－３套（不同部位）血培養(yǎng)采集部位推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。不推薦動(dòng)脈血，因其診斷價(jià)值沒有比靜脈血更大。不推薦靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽性結(jié)果的判讀提供解釋。148采集部位推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。64采集方法在采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%酒精消毒并干燥。然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。嚴(yán)格按照“酒精、含碘消毒劑、酒精”的消毒步驟操作，并等待足夠的消毒時(shí)間。嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸靜脈，除非帶有無菌手套。不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭。149采集方法在采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%酒精消毒并干血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫不超過數(shù)小時(shí)。血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏或冷凍。150血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。6嬰幼兒血培養(yǎng)推薦同時(shí)采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。采血量每瓶不少于2ml。（少于病人總血容量的1%）推薦采用兒童專用血培養(yǎng)瓶。151嬰幼兒血培養(yǎng)推薦同時(shí)采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。67導(dǎo)管相關(guān)的血流感染短期外周導(dǎo)管：通過靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng)。無菌操作拔去導(dǎo)管并半定量培養(yǎng)。中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口：至少兩套血培養(yǎng)，其中至少一套采集自外周血靜脈，另一套應(yīng)該從導(dǎo)管口或VAP隔膜無菌采集，兩套血培養(yǎng)采集時(shí)間應(yīng)相近。152導(dǎo)管相關(guān)的血流感染短期外周導(dǎo)管：通過靜脈穿刺獲得病人的兩套外痰培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送153/77痰培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送69/77幾種下呼吸道直接采集的標(biāo)本經(jīng)氣管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）經(jīng)胸壁針刺吸引（transthoracicneedleaspiration,TNA）經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷（protectivespecimenbrush,PSB）開胸肺活檢（open-lungbiopsy，OLB）經(jīng)人工氣道吸引分泌物（endotrachealaspirates，ETA）154幾種下呼吸道直接采集的標(biāo)本經(jīng)氣管穿刺吸引（transtrac痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對(duì)于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液