新生兒科護理查房課件

——新生兒呼吸窘迫綜合癥護理查房——新生兒呼吸窘迫綜合癥護理查房1主要內(nèi)容概述病例匯報護理查體護理診斷/問題護理措施主要內(nèi)容概述2查房目標掌握NRDS的概念、臨床表現(xiàn)及護理要點。熟悉NRDS的病因、輔助檢查及治療要點。了解NRDS的發(fā)病機制。查房目標掌握NRDS的概念、臨床表現(xiàn)及護理要點。3概述新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。℉DM），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。死亡率占全部新生兒的20%占早產(chǎn)兒的50%以上概述新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。℉4肺病理特征為外觀暗紅，肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張。肺病理特征為外觀暗紅，肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張。5病因

缺乏Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS)。

病因缺乏Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS)。6誘因早產(chǎn)：Ⅱ型上皮細胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒（IDMs）

胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲，NRDS發(fā)生率高于非IDMs的6倍。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時，雙胎第二嬰，NRDS。剖宮產(chǎn)嬰兒減除了正常分娩時子宮收縮時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。誘因早產(chǎn)：Ⅱ型上皮細胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。7發(fā)病機制肺泡表面張力↑PS↓肺不張、肺順應性↓肺內(nèi)分流通氣∕血流失調(diào)PaO2↓

、PaCO2↑細胞外漏、纖維蛋白滲出毛細血管通透性↑肺組織缺氧右→左分流肺血管收縮、阻力↑透明膜形成

PPHN發(fā)病機制肺泡表面張力↑PS↓肺不張、肺順應性↓肺內(nèi)分流通氣∕血流失調(diào)PaO2↓

、PaCO2↑細胞外漏、纖維蛋白滲出毛細血管通透性↑肺組織缺氧右→左分流肺血管收縮、阻力↑透明膜形成

PPHN發(fā)病機制肺泡表面張力↑PS↓肺不張、肺順應性↓肺內(nèi)分流通氣∕8臨床表現(xiàn)臨床特點

生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭起病

出生時或不久（2-6小時內(nèi)）﹥12h不是此病進行性呼吸窘迫（呼吸困難）

—呼吸急促（>60次/min）、鼻扇和吸氣性三凹征—呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)—發(fā)紺，嚴重面色青灰常伴有四肢松弛—心音由強轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音—肺部聽診早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細濕羅音

臨床表現(xiàn)臨床特點生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭9輔助檢查1、X光線檢查

生后24小時胸部X線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。輔助檢查1、X光線檢查10新生兒科護理查房課件11新生兒科護理查房課件122、胃泡沫穩(wěn)定實驗3、血氣分析：pH↓PaO2↓PaCO2↑HCO3-↓K+↑4、磷脂檢測：分娩前抽取羊水/娩出后抽取嬰兒氣管分泌物測卵磷脂（PL）和鞘磷脂（S）的比值，如低于2：1；或磷脂酰甘油（PG）陰性；或飽和磷脂二棕櫚卵磷脂（DPPC）<5gm/L，有助于診斷。5、彩色多普勒超聲檢查

2、胃泡沫穩(wěn)定實驗13病例介紹病例介紹14一般情況介紹患者：蔣寶花女床號：15床胎齡：35+4周體重：1.89Kg入院日期：2011-11-26擬“早產(chǎn)低體重兒、呼吸困難查因”收入我科。主訴：胎齡35+4周，生活力弱1小時等級護理：特級護理（病重）飲食：禁食一般情況介紹患者：蔣寶花女15病情介紹患者2011-11-26在白云區(qū)人民醫(yī)院因“先兆臀位疤痕子宮”剖宮產(chǎn)出生。生后Apgar評分：（8-10正常，4-7輕度窒息，0-3重度窒息）評分時間生后1分鐘生后2分鐘生后10分鐘生后15分鐘分數(shù)10分3分6分8分扣分原因不詳肌張力、呼吸各扣2分肌張力、呼吸各扣一份處理措施氣管插管，吸出0.5ml羊水，球囊加壓給氧更換氣管插管球囊加壓給氧后入南方醫(yī)院病情介紹患者2011-11-26在白云區(qū)人民醫(yī)院因“先兆臀位16病情介紹入院查體：生命體征：體溫：36.4℃，脈搏：165次/分，呼吸：65次/分，血壓：67/45mmHg,體重1.89Kg。胸部：乳頭呈點狀突起，邊緣突起，乳暈不明顯，直徑小于0.75cm。呼吸：急促不規(guī)整，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在濕羅音。腸鳴音：減弱，6次/分輔助檢查：微量血糖3.9mmol/L病情介紹入院查體：17病情介紹2011-11-2620:11因患者呼吸急促，淺而不規(guī)則，可見明顯吸氣三凹征，血氣分析提示過度通氣。跟家屬溝通之后，進行呼吸機輔助呼吸（SIMV模式：Peak25cmH2O，PEEP5cmH2O,F40次/分，F(xiàn)iO2%40%）暫時不同意使用肺表面活性物質(zhì)。經(jīng)搶救之后呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持90%以上。2011-11-27醫(yī)生查房：患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2ml，稍煩躁，余查體同前。2011-11-28醫(yī)生查房：全身輕度黃染，測經(jīng)皮膽紅素97umol/L,體溫，37.4℃余查體同前。病情介紹2011-11-2620:11因患者呼吸急促，18時間262829WBC（15-20G/L）10.94NEU%(50-70）49.0HGB(170-200g/L)177RBC（6.0-7.0T/L）4.76總蛋白（60-80g/L）34.1白蛋白（35-55g/L）34.427.4總膽紅素（5.1-17.1μmol/L）36.494.5間應膽紅素（5.1-13.7μmol/L）26.5087.4谷草轉(zhuǎn)氨酶（0-45U/L）578426心型肌酸激酶（0-20U/L)28416葡萄糖(3.9-6.1mol/L)2.9C反應蛋白mg/L0.8血氣分析過度通氣胸片雙肺實變，肺透明膜病變實驗室檢查時間262829WBC（15-20G/L）10.94NEU%19診斷早產(chǎn)低體重兒高危兒新生兒呼吸窘迫綜合癥心肌損害新生兒感染低鈣血癥低蛋白血癥診斷早產(chǎn)低體重兒20治療呼吸機輔助呼吸霧化保持氣道通暢予氨溴索促進肺成熟、維生素K1預防出血護心（萊博通）護腦（翔通）護胃（西咪替?。┛垢腥荆ㄊ嫫丈?、美平）補充鈣、白蛋白（葡萄糖酸鈣、人血白蛋白）鎮(zhèn)靜（魯米那）治療呼吸機輔助呼吸霧化保持氣道通暢21病房查體病房查體22護理診斷？？護理診斷？？231生命體征改變與病情進展有關。2低效性呼吸型態(tài)與缺乏肺泡表面活性物質(zhì)導致的肺不張、呼吸困難有關。3有感染的危險與免疫力低下有關。4營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入量不足有關。5電解質(zhì)失衡與早產(chǎn)、嘔吐、藥物使用有關。6有皮膚完整性受損的危險與鎮(zhèn)靜劑使用、少動、二便刺激有關。1生命體征改變與病情進展有關。24護理措施1病情監(jiān)測 嚴密監(jiān)測患兒生命體征的變化，予持續(xù)心電、呼吸、動脈血氧飽和度、血壓監(jiān)測，每15~30分鐘記錄一次，如有異常，及時報告。評估呼吸道的通暢情況，觀察呼吸困難有無改善、有無吸氣性三凹征，胸廓較前有無隆起，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度以及患兒的反應等。

護理措施1病情監(jiān)測252維持正常氧合遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助呼吸并調(diào)整呼吸機模式（SIMV-HFO)應用呼吸機后30分鐘或一小時首次測定血氣，以指導參數(shù)調(diào)整，其后根據(jù)病情復查維持合適的軀體和頭部位置，按時霧化吸入、拍背、吸痰（需要時才吸痰，觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜）護理措施2維持正常氧合護理措施26護理措施3預防感染評估患兒感染的癥狀：如體溫不穩(wěn)、呼吸暫停增加、CRP升高、白細胞升高、皮膚顏色花紋狀等，及時留取標本培養(yǎng)。對患兒實行保護性隔離，限制探視、戴口罩、接觸患兒前后嚴格手消毒，每日擦拭溫箱，7-10天更換干凈溫箱。測體溫每天6次，將患兒置于保溫箱中，各項治療護理集中進行，避免過久暴露于室溫下。檢查穿刺部位皮膚是否紅腫、外滲、硬結(jié)。每日口腔護理1次，保持患兒全身皮膚清潔。各種管道定時更換，及時更換尿布。遵醫(yī)囑使用抗生素。

護理措施3預防感染27護理措施4合理喂養(yǎng)正確評估患兒的營養(yǎng)狀況，病情允許時稱體重，嚴格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準確記錄24小時出入量，“量出為入”保證足夠的熱卡及液體量。遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測電解質(zhì)及血糖遵醫(yī)囑按時按量給予口胃管鼻飼評估患兒對奶的消化情況并記錄評估腹部情況，如是否有腹脹、腹壁緊張及腹部皮膚發(fā)紅護理措施4合理喂養(yǎng)28護理措施5電解質(zhì)失衡的護理遵醫(yī)囑定時抽血化驗血中電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。密切觀察病情變化，如低血鉀有無腹脹，低血鈣有無抽搐，及時報告處理。遵醫(yī)囑按時按量給予藥物治療，并觀察用藥過程中的病情變化。護理措施5電解質(zhì)失衡的護理29護理措施6管道的護理（供氧管道、胃管）保持管道的固定、固定、通暢，防止扭曲、脫落（膠布固定，記錄管道刻度，做好標識）注意保護皮膚黏膜（安普貼、更換鼻導管鼻腔位置，動作輕柔）鼻飼前要確定胃管位置正確（四要點：回抽、聽聲、PH值、水中氣泡）回抽胃內(nèi)殘奶，注意觀察殘奶的顏色并記錄，鼻飼速度不宜過快，床頭抬高，防止溢奶胃管每周更換

護理措施30護理措施7黃疸的護理觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸。觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的改變，判斷有無核黃疸。觀察排泄情況。必要時采用光療（保護患兒眼部及會陰部，注意時長）遵醫(yī)囑補液和白蛋白治療。護理措施7黃疸的護理31護理措施8臍部護理每日一次，尿布的折疊勿蓋住臍部，防止尿液污染臍部，尿布潮濕應及時更換，保持其干燥，如臍部紅腫或分泌物有臭味，提示臍部感染，除局部處理外，應同時全身使用抗生素，預防敗血癥的發(fā)生。護理措施8臍部護理32護理措施9皮膚護理及時更換尿布，保持臀部清潔干燥。每3-4小時更換患兒體位，并記錄。血壓袖帶及血氧飽和探頭每四小時更換一次檢測部位。

護理措施9皮膚護理33謝謝！謝謝！34

主要內(nèi)容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質(zhì)量的評價護理查房的方法與流程主要內(nèi)容護理查房35護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，護理業(yè)務查房包括專科查房、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質(zhì)量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，36護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士?？谱o理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基37護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護理業(yè)務查房應依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護理業(yè)務查房中，要醫(yī)護一體化，避免醫(yī)護分離護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走38護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫(yī)者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫(yī)護都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心39護理業(yè)務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調(diào)整意見護理業(yè)務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過40護理業(yè)務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業(yè)務指導的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護理業(yè)務查房與護理質(zhì)量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護理業(yè)務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落41護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程42護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程43病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號：32床44討論問題夜間為什么反復哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻《***學院學報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護理干預》討論問題夜間為什么反復哮喘發(fā)作？45支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌受副交感神經(jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間睡眠時平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌46護理干預環(huán)境保持避免與過敏原接觸體位調(diào)整做好心理護理合理用藥正確氧療加強巡視觀察加強生命體征的監(jiān)測護理干預環(huán)境保持47護理業(yè)務查房質(zhì)量評價護理業(yè)務查房應制定有可操作的流程及指引，制定相應的質(zhì)量標準，以使各級護士及查房者能獲得同質(zhì)化+個性化的查房指引及培訓，具體查房達到的質(zhì)量標準可涵蓋如下項護理業(yè)務查房質(zhì)量評價護理業(yè)務查房應制定有可操作的流程及指引，48護理業(yè)務查房質(zhì)量評價(1)患者感受到重視及專業(yè)的護理服務。(2)責任護士了解患者，報告流暢符合患者實際并能互動。(3)查房者查體準確、患者及參與查房者獲得信息及指導。(4)討論交流問題與患者現(xiàn)存問題密切相關。(5)責任護士獲得與本患者治療護理有價值的指導。護理業(yè)務查房質(zhì)量評價(1)患者感受到重視及專業(yè)的護理服務49護理業(yè)務查房質(zhì)量評價(6)查房者專業(yè)知識豐富，介紹前沿信息及調(diào)整護理措施符合治療護理需要，充分展示高水平查房，很實用的指導。(7)整體查房體現(xiàn)人文、互動、醫(yī)患協(xié)力攻克疾病。(8)責任護士報告病情熟練自然，能掌握護理重點及難點。(9)患者護理能得到醫(yī)師參與指導，護士長、責任組長、高職稱護士能充分發(fā)揮作用，低年資護士能獲得指導及成長。護理業(yè)務查房質(zhì)量評價(6)查房者專業(yè)知識豐富，介紹前沿信50謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！51——新生兒呼吸窘迫綜合癥護理查房——新生兒呼吸窘迫綜合癥護理查房52主要內(nèi)容概述病例匯報護理查體護理診斷/問題護理措施主要內(nèi)容概述53查房目標掌握NRDS的概念、臨床表現(xiàn)及護理要點。熟悉NRDS的病因、輔助檢查及治療要點。了解NRDS的發(fā)病機制。查房目標掌握NRDS的概念、臨床表現(xiàn)及護理要點。54概述新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。℉DM），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。死亡率占全部新生兒的20%占早產(chǎn)兒的50%以上概述新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病（H55肺病理特征為外觀暗紅，肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張。肺病理特征為外觀暗紅，肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張。56病因

缺乏Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS)。

病因缺乏Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS)。57誘因早產(chǎn)：Ⅱ型上皮細胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒（IDMs）

胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲，NRDS發(fā)生率高于非IDMs的6倍。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時，雙胎第二嬰，NRDS。剖宮產(chǎn)嬰兒減除了正常分娩時子宮收縮時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。誘因早產(chǎn)：Ⅱ型上皮細胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。58發(fā)病機制肺泡表面張力↑PS↓肺不張、肺順應性↓肺內(nèi)分流通氣∕血流失調(diào)PaO2↓

、PaCO2↑細胞外漏、纖維蛋白滲出毛細血管通透性↑肺組織缺氧右→左分流肺血管收縮、阻力↑透明膜形成

PPHN發(fā)病機制肺泡表面張力↑PS↓肺不張、肺順應性↓肺內(nèi)分流通氣∕血流失調(diào)PaO2↓

、PaCO2↑細胞外漏、纖維蛋白滲出毛細血管通透性↑肺組織缺氧右→左分流肺血管收縮、阻力↑透明膜形成

PPHN發(fā)病機制肺泡表面張力↑PS↓肺不張、肺順應性↓肺內(nèi)分流通氣∕59臨床表現(xiàn)臨床特點

生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭起病

出生時或不久（2-6小時內(nèi)）﹥12h不是此病進行性呼吸窘迫（呼吸困難）

—呼吸急促（>60次/min）、鼻扇和吸氣性三凹征—呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)—發(fā)紺，嚴重面色青灰常伴有四肢松弛—心音由強轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音—肺部聽診早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細濕羅音

臨床表現(xiàn)臨床特點生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭60輔助檢查1、X光線檢查

生后24小時胸部X線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。輔助檢查1、X光線檢查61新生兒科護理查房課件62新生兒科護理查房課件632、胃泡沫穩(wěn)定實驗3、血氣分析：pH↓PaO2↓PaCO2↑HCO3-↓K+↑4、磷脂檢測：分娩前抽取羊水/娩出后抽取嬰兒氣管分泌物測卵磷脂（PL）和鞘磷脂（S）的比值，如低于2：1；或磷脂酰甘油（PG）陰性；或飽和磷脂二棕櫚卵磷脂（DPPC）<5gm/L，有助于診斷。5、彩色多普勒超聲檢查

2、胃泡沫穩(wěn)定實驗64病例介紹病例介紹65一般情況介紹患者：蔣寶花女床號：15床胎齡：35+4周體重：1.89Kg入院日期：2011-11-26擬“早產(chǎn)低體重兒、呼吸困難查因”收入我科。主訴：胎齡35+4周，生活力弱1小時等級護理：特級護理（病重）飲食：禁食一般情況介紹患者：蔣寶花女66病情介紹患者2011-11-26在白云區(qū)人民醫(yī)院因“先兆臀位疤痕子宮”剖宮產(chǎn)出生。生后Apgar評分：（8-10正常，4-7輕度窒息，0-3重度窒息）評分時間生后1分鐘生后2分鐘生后10分鐘生后15分鐘分數(shù)10分3分6分8分扣分原因不詳肌張力、呼吸各扣2分肌張力、呼吸各扣一份處理措施氣管插管，吸出0.5ml羊水，球囊加壓給氧更換氣管插管球囊加壓給氧后入南方醫(yī)院病情介紹患者2011-11-26在白云區(qū)人民醫(yī)院因“先兆臀位67病情介紹入院查體：生命體征：體溫：36.4℃，脈搏：165次/分，呼吸：65次/分，血壓：67/45mmHg,體重1.89Kg。胸部：乳頭呈點狀突起，邊緣突起，乳暈不明顯，直徑小于0.75cm。呼吸：急促不規(guī)整，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在濕羅音。腸鳴音：減弱，6次/分輔助檢查：微量血糖3.9mmol/L病情介紹入院查體：68病情介紹2011-11-2620:11因患者呼吸急促，淺而不規(guī)則，可見明顯吸氣三凹征，血氣分析提示過度通氣。跟家屬溝通之后，進行呼吸機輔助呼吸（SIMV模式：Peak25cmH2O，PEEP5cmH2O,F40次/分，F(xiàn)iO2%40%）暫時不同意使用肺表面活性物質(zhì)。經(jīng)搶救之后呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持90%以上。2011-11-27醫(yī)生查房：患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2ml，稍煩躁，余查體同前。2011-11-28醫(yī)生查房：全身輕度黃染，測經(jīng)皮膽紅素97umol/L,體溫，37.4℃余查體同前。病情介紹2011-11-2620:11因患者呼吸急促，69時間262829WBC（15-20G/L）10.94NEU%(50-70）49.0HGB(170-200g/L)177RBC（6.0-7.0T/L）4.76總蛋白（60-80g/L）34.1白蛋白（35-55g/L）34.427.4總膽紅素（5.1-17.1μmol/L）36.494.5間應膽紅素（5.1-13.7μmol/L）26.5087.4谷草轉(zhuǎn)氨酶（0-45U/L）578426心型肌酸激酶（0-20U/L)28416葡萄糖(3.9-6.1mol/L)2.9C反應蛋白mg/L0.8血氣分析過度通氣胸片雙肺實變，肺透明膜病變實驗室檢查時間262829WBC（15-20G/L）10.94NEU%70診斷早產(chǎn)低體重兒高危兒新生兒呼吸窘迫綜合癥心肌損害新生兒感染低鈣血癥低蛋白血癥診斷早產(chǎn)低體重兒71治療呼吸機輔助呼吸霧化保持氣道通暢予氨溴索促進肺成熟、維生素K1預防出血護心（萊博通）護腦（翔通）護胃（西咪替丁）抗感染（舒普深、美平）補充鈣、白蛋白（葡萄糖酸鈣、人血白蛋白）鎮(zhèn)靜（魯米那）治療呼吸機輔助呼吸霧化保持氣道通暢72病房查體病房查體73護理診斷？？護理診斷？？741生命體征改變與病情進展有關。2低效性呼吸型態(tài)與缺乏肺泡表面活性物質(zhì)導致的肺不張、呼吸困難有關。3有感染的危險與免疫力低下有關。4營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入量不足有關。5電解質(zhì)失衡與早產(chǎn)、嘔吐、藥物使用有關。6有皮膚完整性受損的危險與鎮(zhèn)靜劑使用、少動、二便刺激有關。1生命體征改變與病情進展有關。75護理措施1病情監(jiān)測 嚴密監(jiān)測患兒生命體征的變化，予持續(xù)心電、呼吸、動脈血氧飽和度、血壓監(jiān)測，每15~30分鐘記錄一次，如有異常，及時報告。評估呼吸道的通暢情況，觀察呼吸困難有無改善、有無吸氣性三凹征，胸廓較前有無隆起，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度以及患兒的反應等。

護理措施1病情監(jiān)測762維持正常氧合遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助呼吸并調(diào)整呼吸機模式（SIMV-HFO)應用呼吸機后30分鐘或一小時首次測定血氣，以指導參數(shù)調(diào)整，其后根據(jù)病情復查維持合適的軀體和頭部位置，按時霧化吸入、拍背、吸痰（需要時才吸痰，觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜）護理措施2維持正常氧合護理措施77護理措施3預防感染評估患兒感染的癥狀：如體溫不穩(wěn)、呼吸暫停增加、CRP升高、白細胞升高、皮膚顏色花紋狀等，及時留取標本培養(yǎng)。對患兒實行保護性隔離，限制探視、戴口罩、接觸患兒前后嚴格手消毒，每日擦拭溫箱，7-10天更換干凈溫箱。測體溫每天6次，將患兒置于保溫箱中，各項治療護理集中進行，避免過久暴露于室溫下。檢查穿刺部位皮膚是否紅腫、外滲、硬結(jié)。每日口腔護理1次，保持患兒全身皮膚清潔。各種管道定時更換，及時更換尿布。遵醫(yī)囑使用抗生素。

護理措施3預防感染78護理措施4合理喂養(yǎng)正確評估患兒的營養(yǎng)狀況，病情允許時稱體重，嚴格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準確記錄24小時出入量，“量出為入”保證足夠的熱卡及液體量。遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測電解質(zhì)及血糖遵醫(yī)囑按時按量給予口胃管鼻飼評估患兒對奶的消化情況并記錄評估腹部情況，如是否有腹脹、腹壁緊張及腹部皮膚發(fā)紅護理措施4合理喂養(yǎng)79護理措施5電解質(zhì)失衡的護理遵醫(yī)囑定時抽血化驗血中電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。密切觀察病情變化，如低血鉀有無腹脹，低血鈣有無抽搐，及時報告處理。遵醫(yī)囑按時按量給予藥物治療，并觀察用藥過程中的病情變化。護理措施5電解質(zhì)失衡的護理80護理措施6管道的護理（供氧管道、胃管）保持管道的固定、固定、通暢，防止扭曲、脫落（膠布固定，記錄管道刻度，做好標識）注意保護皮膚黏膜（安普貼、更換鼻導管鼻腔位置，動作輕柔）鼻飼前要確定胃管位置正確（四要點：回抽、聽聲、PH值、水中氣泡）回抽胃內(nèi)殘奶，注意觀察殘奶的顏色并記錄，鼻飼速度不宜過快，床頭抬高，防止溢奶胃管每周更換

護理措施81護理措施7黃疸的護理觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸。觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的改變，判斷有無核黃疸。觀察排泄情況。必要時采用光療（保護患兒眼部及會陰部，注意時長）遵醫(yī)囑補液和白蛋白治療。護理措施7黃疸的護理82護理措施8臍部護理每日一次，尿布的折疊勿蓋住臍部，防止尿液污染臍部，尿布潮濕應及時更換，保持其干燥，如臍部紅腫或分泌物有臭味，提示臍部感染，除局部處理外，應同時全身使用抗生素，預防敗血癥的發(fā)生。護理措施8臍部護理83護理措施9皮膚護理及時更換尿布，保持臀部清潔干燥。每3-4小時更換患兒體位，并記錄。血壓袖帶及血氧飽和探頭每四小時更換一次檢測部位。

護理措施9皮膚護理84謝謝！謝謝！85

主要內(nèi)容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質(zhì)量的評價護理查房的方法與流程主要內(nèi)容護理查房86護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，護理業(yè)務查房包括?？撇榉俊€案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質(zhì)量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，87護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士?？谱o理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基88護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護理業(yè)務查房應依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護理業(yè)務查房中，要醫(yī)護一體化，避免醫(yī)護分離護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走89護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫(yī)者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫(yī)護都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心90護理業(yè)務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護