登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件

登革熱早期診斷及重癥病例識(shí)別張復(fù)春主任醫(yī)師廣州市第八人民醫(yī)院副院長(zhǎng)廣東省登革熱醫(yī)療救治專家組副組長(zhǎng)

登革熱早期診斷及重癥病例識(shí)別廣東省登革熱疫情截止2014-9-28日零時(shí)：全省共有20個(gè)地級(jí)市報(bào)告臨床診斷和確診病例10743例，死亡4例，病死率4/萬(wàn)。累計(jì)病例較去年同期上升1555%。其中廣州累計(jì)報(bào)告9055例，死亡3例；佛山累計(jì)報(bào)告1124例，死亡1例。廣東省登革熱疫情截止2014-9-28日零時(shí)：

廣東省登革熱病例住院情況

截止2014-9-28日零時(shí)：全省累計(jì)住院5033例，現(xiàn)癥住院1421例，累計(jì)重癥128例。其中廣州累計(jì)住院3869例，現(xiàn)癥住院1026例，累計(jì)重癥123例；

佛山累計(jì)住院731例，現(xiàn)住院215例，累計(jì)重癥3例。廣東省登革熱病例住院情況截止2014-9-歷年廣東登革熱病例病毒型別1978：DENV-41979:DENV-1,31980-1982：DENV-31985：DENV-1,21986-1988：DENV-21990：DENV-41991：DENV-1,41992：DENV-21993：DENV-2,41995：DENV-11999:DENV-12001-2002：DENV-12003:DENV-12006:DENV-12009：DENV-32010：DENV-2,42012：DENV-1,2,3,42013:DENV-1,32014:DENV-1,2歷年廣東登革熱病例病毒型別1978：DENV-41995：D

流行病學(xué)（一）傳染源:患者及隱性感染者（二）傳播途徑:白紋伊蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群:人群普遍易感人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。

主要傳播媒介

埃及伊蚊Aedesaegypti

白蚊伊蚊Aedesalbopictus主要傳播媒介

埃及伊蚊

臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。

（一）急性發(fā)熱期

急性起病，首發(fā)高熱，畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃?？砂轭^痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。皮疹：于病程第3～6天出現(xiàn)充血性疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向：如皮下出血、瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。（一）急性發(fā)熱期急性起病，登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件

（二）極期極期出現(xiàn)在疾病的第3～8天。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征，往往提示極期的開(kāi)始?？梢蛎?xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。具有極期的少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。（二）極期極期出現(xiàn)

（二）極期在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液、腹水和休克等。甚至發(fā)生多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。

部分病例發(fā)生皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等嚴(yán)重出血。（二）極期在血漿滲漏登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件

（三）恢復(fù)期極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開(kāi)始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，僅有急性發(fā)熱期和恢復(fù)期。（三）恢復(fù)期極期后的01234567891040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱012345

重癥病例的高危人群

1.老人或嬰幼兒；2.伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦。重癥病例的高危人群

1.老人或

重癥病例的臨床預(yù)警指征1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。重癥病例的臨床預(yù)警指征1.退熱

重癥病例的實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指征

1.

血小板快速下降（低于5萬(wàn)）；2.血細(xì)胞比容（HCT）升高（>20%)。重癥病例的實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指征

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例PLT減少，最低可降至5x109/L以下。2.尿常規(guī)：可見(jiàn)少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3.生化檢查：ALT

/AST輕中度升高，少數(shù)總膽紅素升高，血清白蛋白降低。乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天

影像學(xué)檢查

CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。

病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)

急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。急性期IgM陽(yáng)性，或IgM/IgG陰轉(zhuǎn)陽(yáng)可臨床診斷恢復(fù)期IgG較急性期升高4倍以上可確診；有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。

病原學(xué)及血清學(xué)

登革熱患者實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)機(jī)012345678910IgMIgG（初次感染）發(fā)病天數(shù)抗原NS1檢測(cè)

病毒培養(yǎng)或核酸檢測(cè)IgG（二次感染）登革熱患者實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)診斷

流行病學(xué)資料：居住或來(lái)自疫區(qū)，蚊叮咬史；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：NS1及病毒核酸、IgM/G抗體等排除其他診斷診斷流行病學(xué)資料：居住或來(lái)自疫區(qū)，蚊叮咬史；診斷分類

疑似診斷：流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等臨床診斷：疑似病例+IgM抗體陽(yáng)性。

實(shí)驗(yàn)室確診：疑似或臨床診斷患者加上以下之一：

急性期登革病毒NS1，病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或恢復(fù)期IgG抗體４倍以上升高等。診斷分類疑似診斷：

重癥登革熱的診斷

登革熱患者有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。重癥登革熱的診斷

治療原則及措施治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。治療措施：支持及對(duì)癥治療。抗休克治療并發(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療治療原則及措施治療原則：登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:

1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過(guò)去史和家族史

2.體格檢查：全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和特異性檢查

第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估:第三步處理:

1.傳染病疫情報(bào)告

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療：A居家治療B住院治療C緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:一般治療及對(duì)癥治療

一般治療：1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；

對(duì)癥治療：1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。

門診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無(wú)改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。一般治療及對(duì)癥治療一般治療：重癥登革熱的治療

1.

重癥病例的早期識(shí)別及綜合救治是降低病死率的關(guān)鍵

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、ＨＣＴ、血小板及電解質(zhì)等。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

3.補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注?？山o于晶體液，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。重癥登革熱的治療1.重癥病例的早期識(shí)別及綜合救2014年廣州八院79例重癥登革熱特點(diǎn)年齡16-87歲，60歲以上占59%，80歲以上者占比20%；平均年齡58歲男36例，女性43例（占54%）；有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者占比70%；休克占62%；腦病及心衰等器官損害占比超過(guò)75%，病情進(jìn)展快血小板顯著降低，低于2×109/L占30%。病毒血清型I型和Ⅱ型，I型為主占80%以上2014年廣州八院79例重癥登革熱特點(diǎn)年齡16-87歲，

重癥登革熱病例分析病例一患者張某，女，43歲，農(nóng)民工，既往體健。因“反復(fù)發(fā)熱6天，陰道出血1天”于2014.9.4入院。入院時(shí)神志清，陰道出血、肝功能明顯損傷，血小板低下，PLT17*10E9/L。入院后12小時(shí)出現(xiàn)休克表現(xiàn)，意識(shí)喪失、無(wú)尿、全身明顯瘀斑，血壓60/30mmHg，考慮低血容量性休克，轉(zhuǎn)ICU治療。轉(zhuǎn)入后在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭、腎功能衰竭、持續(xù)昏迷、DIC、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等6個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂。給予CRRT、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、容量復(fù)蘇、抗感染、輸注血制品等治療措施，患者于2014.9.13神志轉(zhuǎn)清（昏迷8天），拔除氣管插管。重癥登革熱病例分析

病例一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2014-9-8WBC32.72*10E9/L,HB55G/L,PLT17*10E9/L。9-8BNP6840pg/ml，CK3405U/L,AST10387U/L,LDH9621U/L。肌紅蛋白519ng/ml，肌鈣蛋白0.248ng/ml。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波倒置。腎功能2014-9-5至今無(wú)尿，持續(xù)CRRT治療。

病例一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果2

診斷及轉(zhuǎn)歸

肝功能2014-9-12總膽紅素>800umol/L。凝血功能2014-9-8PT57秒PTA11.53%APTT>120秒D二聚體>20000。CT2014-9-10顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，雙肺多發(fā)感染，少量胸腔積液，雙下葉膨脹不全，腹膜炎，大量腹水。診斷：重癥登革熱并多臟器功能衰竭（呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、DIC、中樞）、乳酸酸中毒目前情況：患者仍存在肝、腎（2個(gè)器官）功能衰竭。

診斷及轉(zhuǎn)歸肝功能20登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件

病例分析二

李某，男，70歲，廣州市越秀區(qū)。反復(fù)發(fā)熱4天入院。2014-09-02下午15：30出現(xiàn)胸悶氣促、心慌、端坐呼吸，聽(tīng)診雙肺可聞及密集細(xì)濕羅音，查血壓210/120mmHg，考慮急性左心衰，予鎮(zhèn)靜利尿、抗心衰處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。診斷重癥登革熱。目前檢驗(yàn)：BNP6736pg/ml血小板46*10^9/L，登革熱IgM陽(yáng)性。病例分析二

病例分析三

鄭某，女，66歲，廣州人癥狀：嚴(yán)重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，腎功能衰竭入院。體征：

T38.6℃，R40次/分，HR140次/分，淺昏迷，球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細(xì)濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC9.2×109/L，PLT12×109/L；TBill212umol/L，ALB27g/L，AST1830U/L，Cr387umol/L，肌酐清除率15%，BNP及肌鈣蛋白陽(yáng)性；登革病毒核酸陽(yáng)性（RealtimePCR)：I型病例分析三鄭某，

病例分析四

李某，男，40歲。廣東中山人。癥狀：急起發(fā)熱4天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革熱。體征：T37.8℃，腎區(qū)叩擊痛實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC1.9，PLT71；BUN15.1mol/L，Cr392umol/L,尿蛋白3+。入院2天病情加重，無(wú)尿，Cr升至703umol/L，轉(zhuǎn)ICU行CRRT治療。病例分析

登革病毒IgM陽(yáng)性，免疫熒光試驗(yàn)DENV1陽(yáng)性彩超：示胸腔積液，脾大，脾厚57mm診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭病例特點(diǎn)：熱退后病情加重，嚴(yán)重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。治療：ICU監(jiān)護(hù)；CRRT等超濾及對(duì)癥治療轉(zhuǎn)歸：5天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。登革病毒IgM陽(yáng)性，免疫熒光試驗(yàn)DENV1陽(yáng)性

死亡病例分析

病例一患者鄭某，男，67歲，退休人員，廣州白云區(qū)。因“發(fā)熱4天，咯血、解血便、呼吸困難半天，暈厥1次”于2014-9-917：30入某院呼吸內(nèi)科。平素體質(zhì)良好。今年初曾因體檢發(fā)現(xiàn)“右上肺腫塊”，曾在廣州呼研所治療（具體診斷、治療情況不詳）。有胃潰瘍病史多年，間斷服藥治療（具體治療情況不詳）

9-9晨6時(shí)咳嗽加劇，并出現(xiàn)反復(fù)咯血，約100ml，到白云區(qū)第一人民醫(yī)院就診，就診過(guò)程中出現(xiàn)大汗，隨后暈倒，伴大小便失禁，持續(xù)約4分鐘后意識(shí)恢復(fù)，伴呼吸困難，嘔血、解少量暗紅色血便。血壓84/46mmHg，心率88次/分，呼吸稍急促，SPO286-92％（低流量吸氧），皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，可聞及中量濕羅音，以右肺明顯，雙肺可聞及散在哮鳴音，肢體無(wú)浮腫。病情加重轉(zhuǎn)入ＩＣＵ血常規(guī)：白細(xì)胞6.0×10^9/L，NEUT％84.6％，血紅蛋白149g/L，HCT0.464，血小板28×10^9/L；9-9晨6時(shí)咳嗽加劇，

入ICU后經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸（CPAP，PS15cmH2O，PEEP10cmH2O，F(xiàn)iO265％）完善病原檢查，送血清標(biāo)本至CDC深靜脈置管、高通量血濾液體復(fù)蘇、升壓、糾酸抗感染：泰能＋萬(wàn)古霉素抑酸、護(hù)胃、輸新鮮血漿入ICU后經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸（CPAP，

9-10晨患者體溫37.8-38℃，胃管內(nèi)未見(jiàn)血性引流液，氣道內(nèi)仍可吸出較多血性分泌物，血壓在去甲腎上腺素以0.2ug/min*kg靜脈泵入維持心率93次/分，呼吸25次/分，SPO296％左右無(wú)尿，大便150g，為柏油樣黑便肢體發(fā)紺，腹部及腹股溝可見(jiàn)花斑、瘀斑，融合成片，范圍逐步擴(kuò)大。9-10晨患者體溫37.8-38℃，胃管內(nèi)未見(jiàn)

9-10下午開(kāi)始患者病情持續(xù)加重，生命體征極不平穩(wěn)，需要極大量血管活性藥物泵入維持血壓，反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、低血糖。

2014-09-117:21心電監(jiān)護(hù)示患者心率突然下降為0，血壓、血氧飽和度測(cè)不出，無(wú)自主呼吸立即給予胸外心臟按壓，反復(fù)靜脈注射腎上腺素，靜滴碳酸氫鈉。搶救30分鐘，患者心跳呼吸未恢復(fù)，患者死亡。廣州市CDC檢測(cè)登革熱IgM抗體陽(yáng)性，IgG抗體陰性，核酸檢測(cè)為登革熱病毒I型9-10下午開(kāi)始患者病情持續(xù)加重，生命體征極不

死亡病例分析二

患者梁某，男性，72歲。廣州越秀區(qū)發(fā)熱、血便2天，于2014年9月8日入院。高血壓病史20年，糖尿病史5年余。腎功能不全病史半年。缺血性心臟病史半年余。

發(fā)熱2天，體溫38.5℃，伴全身乏力，解暗紅色大便，量約200g。入院查體：T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，

BP：153/75mmHg。神志清，精神差，貧血貌死亡病例分析二患者梁某，男性，72

入院后予禁食、抑酸、“善寧”、降鉀、糾正酸中毒、糾正貧血、補(bǔ)充血小板等治療?；颊呷杂信虐导t色血便，偶有腹痛。9/9急診胃鏡：十二指腸球部多發(fā)潰瘍并出血，予鏡下鈦夾止血治療。10/9晚再次排暗紅色血便7-8次，帶血塊。血紅蛋白從78g/L降至66g/L，予輸同型RBC2U。血小板從90*109/L降至18*109/L，予輸同型血小板1U入院后予禁食、抑酸、“善寧”、降鉀、糾正酸中毒、

考慮仍有活動(dòng)性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指征，輸血小板后測(cè)血小板30x109/L，體溫37.2℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血壓108/79mmHg。經(jīng)患者及其家屬同意，11/9上午急診復(fù)查胃鏡。內(nèi)鏡下對(duì)十二指腸球部病變?cè)俅沃寡委煛？紤]仍有活動(dòng)性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指

考慮仍有活動(dòng)性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指征，

胃鏡檢查結(jié)束后出現(xiàn)血氧飽和度81-82%，伴胸悶、呼吸急促。返回病房后測(cè)血氧飽和度60%，P136次/分，R34-36次/分，Bp136/74mmHg，神志清，呼吸急促，口唇、指端微紺，雙肺底可聞及大量濕性啰音，予高流量吸氧及吸痰，吸出少量血性液，血氧飽和度下降至42%，血壓下降至70/46mmHg、心率<50次/分。12:50血壓測(cè)不出，無(wú)自主心率。13:50宣告臨床死亡。登革熱抗體（2014年9月10日）：IgM陽(yáng)性、IgG陽(yáng)性考慮仍有活動(dòng)性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指登革熱死亡病例討論

廣州市登革熱臨床救治專家組成員討論綜合意見(jiàn)：病例一：可確診重癥登革熱。診斷依據(jù)有：①有登革熱的診斷依據(jù)，包括來(lái)自登革熱流行疫區(qū)，急性發(fā)熱、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹痛、皮疹等表現(xiàn)；白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性，核酸檢測(cè)登革熱病毒I型。②有重癥登革熱的臨床表現(xiàn)：多臟器嚴(yán)重出血、休克及重要臟器功能障礙或衰竭?；颊吣挲g大、存在肺部慢性基礎(chǔ)疾病可能是導(dǎo)致重癥的部分因素。治療積極，方法適當(dāng)，但年齡大、病情進(jìn)展快、多臟器功能衰竭，預(yù)后差，死于重癥登革熱。登革熱死亡病例討論廣州市登革熱臨床救治專家組成員討登革熱死亡病例討論

廣州市登革熱臨床救治專家組成員討論綜合意見(jiàn)：病例二：討論綜合意見(jiàn)：重癥登革熱（臨床診斷）成立。診斷依據(jù)有：①有登革熱的診斷依據(jù)，包括來(lái)自登革熱流行疫區(qū)，急性發(fā)熱、出血等表現(xiàn)；白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，血清登革病毒特異性IgM和IgG抗體均為陽(yáng)性。②有重癥登革熱的臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重消化道出血、多器官功能衰竭。與重癥化相關(guān)的主要因素包括年齡大、存在多種嚴(yán)重的慢性疾病，且早期檢測(cè)到IgG抗體提示二次感染可能等。治療積極，方法適當(dāng)，但年齡大、基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重、病情進(jìn)展快、多臟器功能衰竭，預(yù)后差，死于重癥登革熱。登革熱死亡病例討論廣州市登革熱臨床救治專家組成員討

謝謝！

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登革熱早期診斷及重癥病例識(shí)別張復(fù)春主任醫(yī)師廣州市第八人民醫(yī)院副院長(zhǎng)廣東省登革熱醫(yī)療救治專家組副組長(zhǎng)

登革熱早期診斷及重癥病例識(shí)別廣東省登革熱疫情截止2014-9-28日零時(shí)：全省共有20個(gè)地級(jí)市報(bào)告臨床診斷和確診病例10743例，死亡4例，病死率4/萬(wàn)。累計(jì)病例較去年同期上升1555%。其中廣州累計(jì)報(bào)告9055例，死亡3例；佛山累計(jì)報(bào)告1124例，死亡1例。廣東省登革熱疫情截止2014-9-28日零時(shí)：

廣東省登革熱病例住院情況

截止2014-9-28日零時(shí)：全省累計(jì)住院5033例，現(xiàn)癥住院1421例，累計(jì)重癥128例。其中廣州累計(jì)住院3869例，現(xiàn)癥住院1026例，累計(jì)重癥123例；

佛山累計(jì)住院731例，現(xiàn)住院215例，累計(jì)重癥3例。廣東省登革熱病例住院情況截止2014-9-歷年廣東登革熱病例病毒型別1978：DENV-41979:DENV-1,31980-1982：DENV-31985：DENV-1,21986-1988：DENV-21990：DENV-41991：DENV-1,41992：DENV-21993：DENV-2,41995：DENV-11999:DENV-12001-2002：DENV-12003:DENV-12006:DENV-12009：DENV-32010：DENV-2,42012：DENV-1,2,3,42013:DENV-1,32014:DENV-1,2歷年廣東登革熱病例病毒型別1978：DENV-41995：D

流行病學(xué)（一）傳染源:患者及隱性感染者（二）傳播途徑:白紋伊蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群:人群普遍易感人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。

主要傳播媒介

埃及伊蚊Aedesaegypti

白蚊伊蚊Aedesalbopictus主要傳播媒介

埃及伊蚊

臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。

（一）急性發(fā)熱期

急性起病，首發(fā)高熱，畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃?？砂轭^痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。皮疹：于病程第3～6天出現(xiàn)充血性疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向：如皮下出血、瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。（一）急性發(fā)熱期急性起病，登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件

（二）極期極期出現(xiàn)在疾病的第3～8天。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征，往往提示極期的開(kāi)始。可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。具有極期的少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。（二）極期極期出現(xiàn)

（二）極期在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液、腹水和休克等。甚至發(fā)生多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。

部分病例發(fā)生皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等嚴(yán)重出血。（二）極期在血漿滲漏登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件

（三）恢復(fù)期極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開(kāi)始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，僅有急性發(fā)熱期和恢復(fù)期。（三）恢復(fù)期極期后的01234567891040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱012345

重癥病例的高危人群

1.老人或嬰幼兒；2.伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦。重癥病例的高危人群

1.老人或

重癥病例的臨床預(yù)警指征1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。重癥病例的臨床預(yù)警指征1.退熱

重癥病例的實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指征

1.

血小板快速下降（低于5萬(wàn)）；2.血細(xì)胞比容（HCT）升高（>20%)。重癥病例的實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指征

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例PLT減少，最低可降至5x109/L以下。2.尿常規(guī)：可見(jiàn)少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3.生化檢查：ALT

/AST輕中度升高，少數(shù)總膽紅素升高，血清白蛋白降低。乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天

影像學(xué)檢查

CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。

病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)

急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。急性期IgM陽(yáng)性，或IgM/IgG陰轉(zhuǎn)陽(yáng)可臨床診斷恢復(fù)期IgG較急性期升高4倍以上可確診；有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。

病原學(xué)及血清學(xué)

登革熱患者實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)機(jī)012345678910IgMIgG（初次感染）發(fā)病天數(shù)抗原NS1檢測(cè)

病毒培養(yǎng)或核酸檢測(cè)IgG（二次感染）登革熱患者實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)診斷

流行病學(xué)資料：居住或來(lái)自疫區(qū)，蚊叮咬史；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：NS1及病毒核酸、IgM/G抗體等排除其他診斷診斷流行病學(xué)資料：居住或來(lái)自疫區(qū)，蚊叮咬史；診斷分類

疑似診斷：流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等臨床診斷：疑似病例+IgM抗體陽(yáng)性。

實(shí)驗(yàn)室確診：疑似或臨床診斷患者加上以下之一：

急性期登革病毒NS1，病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或恢復(fù)期IgG抗體４倍以上升高等。診斷分類疑似診斷：

重癥登革熱的診斷

登革熱患者有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。重癥登革熱的診斷

治療原則及措施治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。治療措施：支持及對(duì)癥治療?？剐菘酥委煵l(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療治療原則及措施治療原則：登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:

1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過(guò)去史和家族史

2.體格檢查：全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和特異性檢查

第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估:第三步處理:

1.傳染病疫情報(bào)告

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療：A居家治療B住院治療C緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:一般治療及對(duì)癥治療

一般治療：1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；

對(duì)癥治療：1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。

門診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無(wú)改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。一般治療及對(duì)癥治療一般治療：重癥登革熱的治療

1.

重癥病例的早期識(shí)別及綜合救治是降低病死率的關(guān)鍵

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、ＨＣＴ、血小板及電解質(zhì)等。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

3.補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注?？山o于晶體液，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。重癥登革熱的治療1.重癥病例的早期識(shí)別及綜合救2014年廣州八院79例重癥登革熱特點(diǎn)年齡16-87歲，60歲以上占59%，80歲以上者占比20%；平均年齡58歲男36例，女性43例（占54%）；有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者占比70%；休克占62%；腦病及心衰等器官損害占比超過(guò)75%，病情進(jìn)展快血小板顯著降低，低于2×109/L占30%。病毒血清型I型和Ⅱ型，I型為主占80%以上2014年廣州八院79例重癥登革熱特點(diǎn)年齡16-87歲，

重癥登革熱病例分析病例一患者張某，女，43歲，農(nóng)民工，既往體健。因“反復(fù)發(fā)熱6天，陰道出血1天”于2014.9.4入院。入院時(shí)神志清，陰道出血、肝功能明顯損傷，血小板低下，PLT17*10E9/L。入院后12小時(shí)出現(xiàn)休克表現(xiàn)，意識(shí)喪失、無(wú)尿、全身明顯瘀斑，血壓60/30mmHg，考慮低血容量性休克，轉(zhuǎn)ICU治療。轉(zhuǎn)入后在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭、腎功能衰竭、持續(xù)昏迷、DIC、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等6個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂。給予CRRT、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、容量復(fù)蘇、抗感染、輸注血制品等治療措施，患者于2014.9.13神志轉(zhuǎn)清（昏迷8天），拔除氣管插管。重癥登革熱病例分析

病例一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2014-9-8WBC32.72*10E9/L,HB55G/L,PLT17*10E9/L。9-8BNP6840pg/ml，CK3405U/L,AST10387U/L,LDH9621U/L。肌紅蛋白519ng/ml，肌鈣蛋白0.248ng/ml。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波倒置。腎功能2014-9-5至今無(wú)尿，持續(xù)CRRT治療。

病例一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果2

診斷及轉(zhuǎn)歸

肝功能2014-9-12總膽紅素>800umol/L。凝血功能2014-9-8PT57秒PTA11.53%APTT>120秒D二聚體>20000。CT2014-9-10顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，雙肺多發(fā)感染，少量胸腔積液，雙下葉膨脹不全，腹膜炎，大量腹水。診斷：重癥登革熱并多臟器功能衰竭（呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、DIC、中樞）、乳酸酸中毒目前情況：患者仍存在肝、腎（2個(gè)器官）功能衰竭。

診斷及轉(zhuǎn)歸肝功能20登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+課件

病例分析二

李某，男，70歲，廣州市越秀區(qū)。反復(fù)發(fā)熱4天入院。2014-09-02下午15：30出現(xiàn)胸悶氣促、心慌、端坐呼吸，聽(tīng)診雙肺可聞及密集細(xì)濕羅音，查血壓210/120mmHg，考慮急性左心衰，予鎮(zhèn)靜利尿、抗心衰處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。診斷重癥登革熱。目前檢驗(yàn)：BNP6736pg/ml血小板46*10^9/L，登革熱IgM陽(yáng)性。病例分析二

病例分析三

鄭某，女，66歲，廣州人癥狀：嚴(yán)重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，腎功能衰竭入院。體征：

T38.6℃，R40次/分，HR140次/分，淺昏迷，球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細(xì)濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC9.2×109/L，PLT12×109/L；TBill212umol/L，ALB27g/L，AST1830U/L，Cr387umol/L，肌酐清除率15%，BNP及肌鈣蛋白陽(yáng)性；登革病毒核酸陽(yáng)性（RealtimePCR)：I型病例分析三鄭某，

病例分析四

李某，男，40歲。廣東中山人。癥狀：急起發(fā)熱4天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革熱。體征：T37.8℃，腎區(qū)叩擊痛實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC1.9，PLT71；BUN15.1mol/L，Cr392umol/L,尿蛋白3+。入院2天病情加重，無(wú)尿，Cr升至703umol/L，轉(zhuǎn)ICU行CRRT治療。病例分析

登革病毒IgM陽(yáng)性，免疫熒光試驗(yàn)DENV1陽(yáng)性彩超：示胸腔積液，脾大，脾厚57mm診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭病例特點(diǎn)：熱退后病情加重，嚴(yán)重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。治療：ICU監(jiān)護(hù)；CRRT等超濾及對(duì)癥治療轉(zhuǎn)歸：5天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。登革病毒IgM陽(yáng)性，免疫熒光試驗(yàn)DENV1陽(yáng)性

死亡病例分析

病例一患者鄭某，男，67歲，退休人員，廣州白云區(qū)。因“發(fā)熱4天，咯血、解血便、呼吸困難半天，暈厥1次”于2014-9-917：30入某院呼吸內(nèi)科。平素體質(zhì)良好。今年初曾因體檢發(fā)現(xiàn)“右上肺腫塊”，曾在廣州呼研所治療（具體診斷、治療情況不詳）。有胃潰瘍病史多年，間斷服藥治療（具體治療情況不詳）

9-9晨6時(shí)咳嗽加劇，并出現(xiàn)反復(fù)咯血，約100ml，到白云區(qū)第一人民醫(yī)院就診，就診過(guò)程中出現(xiàn)大汗，隨后暈倒，伴大小便失禁，持續(xù)約4分鐘后意識(shí)恢復(fù)，伴呼吸困難，嘔血、解少量暗紅色血便。血壓84/46mmHg，心率88次/分，呼吸稍急促，SPO286-92％（低流量吸氧），皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，可聞及中量濕羅音，以右肺明顯，雙肺可聞及散在哮鳴音，肢體無(wú)浮腫。病情加重轉(zhuǎn)入ＩＣＵ血常規(guī)：白細(xì)胞6.0×10^9/L，NEUT％84.6％，血紅蛋白149g/L，HCT0.464，血小板28×10^9/L；9-9晨6時(shí)咳嗽加劇，

入ICU后經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸（CPAP，PS15cmH2O，PEEP10cmH2O，F(xiàn)iO265％）完善病原檢查，送血清標(biāo)本至CDC深靜脈置管、高通量血濾液體復(fù)蘇、升壓、糾酸抗感染：泰能＋萬(wàn)古霉素抑酸、護(hù)胃、輸新鮮血漿入ICU后經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸（CPAP，

9-10晨患者體溫37.8-38℃，胃管內(nèi)未見(jiàn)血性引流液，氣道內(nèi)仍可